PEMERINTAH KOTA SOLOK

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KTK
Jl. Pandan Puti Kelurahan KTK Kota Solok Telp. (0755) 22324

email : puskesmas_ktk@yahoo.co.id

SURAT IZIN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas KTK Kecamatan Lubuk Sikarah
Kota Solok, dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : Susy Wardaningsih, .

NIP : 19760927 200312 2 004
Pangkat/ Golongan : Pengatur TK I/ II d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Pendidikan : D III Kebidanan
Tahun Lulus : 2012
Alamat Rumah : Jln. Kuini I No 4 Komplek Taruko Permai Simpang Rumbio

Untuk melaksanakan Bidan Praktek Mandiri (BPM) dengan alamat Jln. Kuini I No 4
Komplek Taruko Permai Simpang Rumbio Kecamatan Lubuk Sikarah Kota Solok

Demikianlah surat izin kami berikan kepada yang bersangkutan untuk Kelengkapan
Permohonan Izin Bidan Praktek Mandiri (BPM).

Solok, 03 Mei 2016

Kepala Puskesmas KTK

dr. Pepy Ledy soffiany

NIP. 19790810 200701 2 006