PENDIDIKAN

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang Km.3 Salayo
Telp. (0755) 225
SURAT PERNYATAAN
Saya ang bertanda tangan di bawah:
Nama
: DAYU DWI NATALIA,.Amd Keb
NIP
: 19861113 201001 2 017
Pangkat / gol ruang
: Penata Tk. I / II.d
Jabatan
: Bidan Pelaksana
Puskesmas Selayo
Instansi
: Puskesmas Selayo kecamatan Kubung
Dupak yang diusulkan:

1.Juli
- Des 2014
2.Januari - Juni 2015
2.Juli
- Desember 2015
Dengan ini menyatakan dan berjanji sebagai berikut:
1. Tidak akan melalaikan dalam pembuatan DUPAK untuk selanjutnya.
2. Apabila dikemudian hari saya tetap lalai dalam pembuatan DUPAK,maka
saya bersedia menerima sanksi untuk tidak di proses DUPAK nya.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Diketahui oleh
Kepala Puskesmas Selayo
dr. ASRIZAL
NIP. 19580206 199011 1 001
Selayo, 25 Januari 2016

Yang menyatakan
DAYU DWI NATALIA, Amd Keb
NIP. 19861113 201001 2 017

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 225
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah:
Nama
NIP
: 19861113 201001 2 017
Pangkat / gol ruang
: Pengatur Tk. I / II.d
Jabatan
: Bidan Pelaksana
Puskesmas Selayo
Instansi
: Dinas Kesehatan Kabupaten Solok
Dengan ini menyatakan bahwa, jumlah nilai Usulan Dupak Jabatan

Fungsional Perawat Pelaksana saya adalah :
Periode Januari Juni 2014 berjumlah 80,028
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Yang membuat pernyataan
DAYU DWI NATALIA,.Amd Keb

NIP. 19861113 201001 2 017

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 225
SURAT REKOMENDASI
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Selayo memberikan

rekomendasi kepada :
Nama
NIP
: 19861113 201001 2 017
Pangkat, (Gol/Ruang)
: Pengatur Tk .I ( II-d )
Jabatan
: Bidan Pelaksana
Instansi
: Dinas Kesehatan Kab.Solok
Periode DUPAK yang akan dinilai :

-
Juli 2014 s/d Desember 2014
Januari 2015 s/d Juni 2015
Juli 2015 s/d Desember 2015
Untuk dinilai DUPAK nya dan dibuatkan PAK nya oleh Tim di Dinas Kesehatan
Kabupaten Solok.
Demikianlah rekomendasi ini dibuat atas kerja samanya diucapkan terima kasih..
Salayo, 25 Januari 2016

K E PALA
dr. A S R I Z A L
Pembina
NIP. 19580206 199011 1 001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 225
REKOMENDASI
Nomor: 827/
/TU-Kepeg/Rek/VI-015
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
NIP
Jabatan
Kubung
: dr.ASRIZAL
: 19580206 199011 1 001
: Pembina (IV/a )
: Kepala UPT Puskesmas Selayo Kecamatan
Dengan ini menerangkan, Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini:

Nama
NIP
Jabatan
: EFRIYANTI,SS.T
: 19730324 199303 2 003
: Penata TK I (III/d )
: Pranata Laboratorium kesehatan Muda
Pada Puskesmas Salayo
Bahwa:
1. yang bersangkutan adalah benar Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten
Solok yang bertugas pada Puskesmas Selayo Kecamatan Kubung Kabupaten
Solok sebagai Pranata laboratoriuk Kesehatan Muda pada Puskesmas Salayo ;
2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan untuk mengurus Surat Izin
Praktek sebagai Pelaksana Laboratoroium maka bersama ini kami memberikan
kepada yang bersangkutan rekomendasi dan izin untuk mengurus surat izin
Praktek sebagai Pelaksana laboratorium.
Demikianlah rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Salayo,03 Juni 2015
K E PALA
dr. A S R I Z A L
Pembina
NIP. 19580206 199011 1 001
Perihal : Permohonan perpanjangan

Izin Praktek Dokter (SIP)
an dr.SEPTINA SARI
Salayo,10 September
2015
Kepada:
Yth.Bpk.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Solok
diAROSUKA
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama
NIP
Jabatan
: dr.SEPTINA SARI
: 19720903 200312 2 004
: Pembina (IV/a )
: Dokter Madya Pada Puskesmas Salayo
Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan Surat izin Praktek Dokter

an.dr.Septina Sari yang berpraktek di Jln. Raya Solok Padang Km 7 Simpang
Perumnas Koto Baru Kec.kubung.:
Demikianlah rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Hormat,
dr. SEPTINA SARI
Pembina
NIP. 19720903 200312 2 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
SURAT PENGANTAR
No : 803 /
/TU Kepeg /I / 2016
Kepada Yth
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten solok
diAro Suka
No
1
Jenis surat yang dikirim

Banyaknya Keterangan
Bahan permohonan untuk 1 Rangkap Dengan Hormat,
mendapatkan PAK
a/n
Bersama surat ini kami
DAYU DWI NATALIA,.Amd
kirimkan
kepada
Bapak
Keb
bahan permohonan untuk
NIP. 19861113 201001 2 017
mendapatkan PAK .
a/n Dayu Dwi Natalia,Amd.
Keb
Nip. 19861113 201001 2 017
Demikianlah
disampaikan
agar
Bapak
dapat
memakluminya

K E PALA
dr. A S R I Z A L
NIP. 19580206 199011 1 001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
Nomor
Lampiran
Perihal
Telp. (0755) 22541
: 803 /
/ Tu-Kepeg / I / 2016
: 1 ( Satu ) berkas
: Permohonan Untuk mendapatkan
Penetapan Angka Kredit
An.Dayu Dwi Natalia,Amd Keb
Kepada Yth.
Bpk. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Solok
diArosuka
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak permohonan untuk mendapatkan
Penetapan Angka Kredit An.DAYU DWI NATALIA,.Amd. Keb Bidan Pelaksana Gol /
II-d, pada Puskesmas Salayo Kecamatan Kubung, periode :
Juli s/d Desember 2014
Januari s/d Juni 2015
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan bahan
kepegawaian sebagai berikut :
1. Surat Pengantar dari Kepala Puskesmas
2. Surat Pernyataan
3. Surat Rekomendasi
4. SK Terakhir
5. SK Fungsional
6. Ijazah Terakhir
7. PAK Lama
8. Foto copy Karpeg
9. Buku Catatan Harian
10. Laporan Kegiatan Harian
11. Laporan Bulanan
12. Dupak
13. Sertifikat Pelatihan
14. Surat Keterangan Aktif dari Organisasi
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
K E PALA
dr. A S R I Z A L
NIP. 19580206 199011 1 001
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang Km.3 Selayo
Telp. (0755) 22541
Selayo, 7 Nopember 2011

Perihal : Permohonan izin belajar
Program Khusus Diploma
IV Akademi Analis Kesehatan
Padang,Tahun ajaran 2011-2012
Kepada Yth.
Bapak Bupati kabupaten Solok
diArosuka
Melalui :Yth
Kabupaten solok
Di
Aro Suka
Dengan hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
: dr Sutri Haryani
Nip
: 19730614 200501 2 007
Pangkat/Golongan : Penata / IIIc
Jabatan
: Kepala Puskesmas Selayo
Unit kerja
: Puskesmas Selayo Kec Kubung
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat kiranya
member i izin belajar melanjutkan Pendidikan Diploma IV AAK Padang
Tahun ajaran 2011-2012.Kepada Saudara atas Nama:
Nama
: Efriyanti
NIP
: 19730324 199303 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I / IIIb
Jabatan
: Pelaksana Laboratorium
Unit Kerja
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak,semoga Bapak
dapat mengabulkannya.
Atas kesediaan Bapak memberikan izin saya ucapkan terima kasih banyak.
Selayo,7 Nopember 2011

Dr . Sutri Haryani
NIP. 19730614 200501 2 007
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 2254
SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI PIMPINAN UNIT KERJA
Yang bertanda tangan di bawah

Nama
NIP
Jabatan
Unit kerja
Alamat Unit kerja
: dr. Sutri Haryani

: 19730614 200501 2 007
: jln Lintas Solok - Padang KM.3 Selayo
Dengan ini menyatakan setuju bahwa saudara;

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Alamat Unit Kerja
: Efriyanti
: 19730324 199303 2 003
: Pelaksana laboratorium
: Puskesmas Selayo Kec kubung
: jln Lintas Solok Padang KM.3 Selayo
Untuk mengikuti pendidikan pada institusi / akademi :

PROGRAM
PADANG
KHUSUS DIPLOMA IV AKADEMI
ANALIS KESEHATAN
Demikianlah pernyataan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya
Selayo7 Nopember 2011

dr. Sutri Haryani

NIP.19730614 200501 2 007
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA SENDIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini:

`
Nama
NIP
Pangkat /Golongan
Jabatan
Unit Kerja
: Efriyanti
: 19730324 199303 2 003
: Penata Muda TK I / IIIb
M enyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menanggung biaya sendiri

yang di keluarkan selama mengikuti Pendidikan Diploma IV Akademi Analis Kesehatan Perintis Padang.tahun ajaran 2011-2012
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala dinas Kesehatan kabupaten Solok
dr.H.Asmairizal
NIP 19560512 198701 1 003

Hormat Saya
Efriyanti
NIP 19730324 199303 2 003
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
SURAT PENGANTAR
No: /TU Kepeg /III / 2012
Kepada Yth
Kabupaten solok
diAro Suka
No
1

Bahan
permohonanpenambahan gelar
a/n EFRIYANTI
NIP. 19730324 199303 2 003
Banyaknya
2 Rangkap
Keterangan
Dengan Hormat,
kirimkan kepada bapak
bahan
permohonan
penambahan gelar
a/n
EFRIYANTI
Nip. 19730324 199303
2 003
Demikianlah disampaikan
Agar Bapak dapat memakluminya
Selayo, 7 Maret 2012

dr. Sutri Haryani

NIP 19730614 200501 2 007

PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Jalan lintas solok padang KM 3 Selayo
Telp ( 0755 ) 22541
SURAT KETERANGAN AKTIF

No : / TU Kepeg / XI / 2011
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Sutri haryani , NIP 19730614 200501 2 007
Kepala Puskesmas Selayo Kecamatan Kubung Kabupaten solok,dengan ini menerangkan:
Nama
: Efriyanti
NIP
: 19730324 199303 2 003
Pangkat/Golongan
: Penata Muda TK I / IIIb
Jabatan
Al amat
; Puskesmas Selayo Kecamatan Kubung Kabupaten solok
Telah aktif melaksanakan tugas di Puskesmas Selayo terhitung mulai tanggal 1 maret
1993 ,sampai sekarang berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah
Departemen Kesehatan RI Propinsi Sumatera Barat No. KP.00.03.76.94
Demikianlah surat keterangan aktif ini di buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya

dr.Sutri haryani
NIP .19730614 200501 2 007
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
Perihal : Permohonan Pemakaian Gelar

a/n EFRIYANTI
NIP 19730324 199303 2 003
Puskesmas Selayo Kec Kubung
Kabupaten Solok
Kepada Yth.
diArosuka
Melalui :Yth
Kabupaten solok
Di
Aro Suka
Dengan hormat
Nama
: Efriyanti
Nip
: 19730324 199303 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I / III b
Jabatan
Unit kerja
memberikan pemakaian gelar pada SK terakhir saya sesuai dengan ijazah
terakhir yang saya miliki .Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak saya
lampirkan:
1. Foto copi SK NIP baru
2. Foto copi SK CPNS
3. Foto copi SK Gol II/a
4. Foto copi SK Gol II/b
5. Foto copi SK Gol II/c
6. Foto copi SK Gol II/d
7. Foto copi SK Gol III/a
8. Foto copi SK Gol III/b
9. Foto copi Karpeg
10. Foto copi Ijazah Terakhir
11. Foto cop SK Fungsional
12. Foto copi DP3 tahun 2010
13. Foto copi DP3 tahun 2011
14. Foto copi DUPAK terakhir
15. Foto copi Izin Belajar
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak,semoga Bapak
Atas kesediaan Bapak memberikan pemakaian gelar pada SK terakhir , saya
ucapkan terima kasih banyak.
Selayo,7 Maret 2012
Hormat saya
EFRIYANTI
NIP. 19730324 199303 2 003
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
SURAT PENGANTAR
No: /TU Kepeg /III / 2012
Kepada Yth
Kabupaten solok
diAro Suka
No
1

Bahan
permohonanpenambahan gelar
a/n EFRIYANTI
NIP. 19730324 199303 2 003
Banyaknya
2 Rangkap
Keterangan
Dengan Hormat,
bahan
permohonan
pemakaian gelar
a/n
EFRIYANTI
Nip. 19730324 199303
2 003

dr. Sutri Haryani

NIP 19730614 200501 2 007
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
SURAT PENGANTAR
No: /TU Kepeg / III / 2012
Kepada Yth
diArosuka
Melalui :Yth
Kabupaten solok
Di
Aro Suka
Dengan hormat
Nama
: dr Sutri Haryani
Nip
: 19730614 200501 2 007
Pangkat/Golongan : Penata / IIIc
Jabatan
Unit kerja
memberikan pemakaian gelar pada SK Terakhir sesuai dengan Ijazah terakhir
yang dimiliki atas Nama Saudara:
Nama
: Efriyanti
NIP
: 19730324 199303 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I / IIIb
Jabatan
Unit Kerja
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak kami lampirkan :

1. Foto copi SK NIP baru.
2. Foto copi SK CPNS
3. Foto copi SK II/a
4. Foto copi SK II/b
5. Foto copi SK II/c
6. Foto copi SK II/d
7. Foto copi SK III/a
8. Foto copi SK III/b
9. Foto copi Karpeg
10.Foto copi Ijazah Terakhir
11.Foto copi DUPAK terakhir
12.Foto copi SK Fungsional
13.Foto copi DP3 Tahun 2010
14.Foto copi DP3 Tahun 2011
15.Foto copi Surat Izin Belajar
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak,semoga Bapak
dapat mengabulkannya.Atas kesediaan Bapak mengabulkan permohonan ini,
kami ucapkan terima kasih banyak.
dr . Sutri Haryani
NIP. 19730614 200501 2 007
Hari ini ujung pendakian telah ku lalui

Secerah harapan telah ku genggam
Sepenggal asa telah ku raih
Sepercik keberhasilan telah ku dapati
Ini bukan akhir dari suatu perjalanan ku
Tapi awal dari perjuanganku yang masih panjang
Terima kasih ya Allah
Kau beri aku kesempatan tuk meraih masa depan ku
Walaupun penuh rintangan dan cobaan, tetapi itu ....
Kan ku jadikan hikmah dalam menggapai harapan
Seiring rasa syukur kepada Mu ya Allah
Ku persembahkan karya kecil ku kepada :
Yang tercinta Suami dan Ibunda........
Yang tersayang kedua anak-anak ku......
Yang telah memberikan dorongan materil dan moril
Yang tiada pernah mengharapkan balasan
Yang telah memberikan kasih dan sayang
Sebagai embun penyejuk dalam suka dan duka
Semoga keberhasilan ini merupakan
Awal perjalanan
Menuju masa depan
Yang lebih baik
Hanya kepada Mu lah ya Allah aku memohon
Amin...
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYO
Telp. (0755) 22541
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
SURAT PENGANTAR
No: /TU Kepeg /XI / 2012
Kepada Yth
Kabupaten solok
diAro Suka
No
1

Banyaknya
Bahan permohonan Bantuan 2 Rangkap
Biaya Penelitian
a/n EFRIYANTI
NIP. 19730324 199303 2 003
Keterangan
Dengan Hormat,
bahan
permohonan
Bantuan Biaya Penelitian
a/n EFRIYANTI
Nip. 19730324 199303
2 003

dr. Sutri Haryani

NIP 19730614 200501 2 007
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 2254
SURAT PENGANTAR
No: /TU Kepeg / XII/ 2014
Kepada Yth
Kabupaten solok
diAro Suka
No
1

Banyaknya
Bahan untuk mendapatkan 2 Rangkap
angka kredit ( PAK )
a/n Delvi Eriza.Amd.Fam
NIP. 19790107 201101 2 003
Keterangan
Dengan Hormat,
bahan permohonan untuk
mendapatkan angka kredit
( PAK ) a/n
Delvi
Eriza.Amd.Fam
Nip. 19790107 201101 2
003
Selayo, 18 Desember 2014

dr.Asrizal
NIP 19580206 199011 1 001
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
SURAT PENGANTAR
No: /TU Kepeg /XII/ 2014
Kepada Yth
Kabupaten solok
diAro Suka
No
1

Banyaknya
Bahan Permohonan pengusulan 2 Rangkap
naik pangkat
NIP. 19790107 201101 2 003
Keterangan
Dengan Hormat,
bahan
permohonan
pengusulan naik pangkat
Nip. 19790107 201101 2
003

dr.Asrizal
NIP 19580206 199011 1 001
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
PERMOHONAN IZIN BELAJAR

Kepada Yth.
di
Aro Suka
Melalui yth :
Kabupaten Solok
di
Aro Suka
Melalui yth :
Ibu Kepala Puskesmas Selayo
di
Selayo
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: EFRIYANTI
NIP
: 19730324 199303 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK I / III b
Unit Kerja
memberi izin belajar melanjutkan pendidikan Diploma IV AAK Perintis padang
Tahun ajaran 2011 2012. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak saya lampirkan :
1. Surat permohonan kepada Bupati
2. Surat persetujuan mengikuti pendidikan dari pimpinan unit kerja
3. Foto copy DP3 1 Tahun terakhir
4. Foto copy sah keputusan pangkat terakhir
5. Surat keterangan lulus ujian seleksi masuk dari lembaga pendidikan
6. daftar riwayat hidup
7. Surat pernyataan bersedia menanggung biaya sendiri
8. Izin belajar tahun 2009 - 2010
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak, semoga Bapak
Atas kesediaan bapak memberikan izin saya ucapkan terima kasih banyak.

Hormat saya
EFRIYANTI
NIP. 19730324 199303 2 003
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Nomor
Lampiran
Hal
Telp. (0755) 22541
: 800 / 337/IV/Dinkes /2009

Aro Suka, 30 April 2009
:: Permohonan Sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia
Yang Terhormat,
Kepala Biro Umum
Sekretariat Jendral Departemen Kesehatan
Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No.4-9
Jakarta 12950
Bersama ini kami sampaikan nama-nama pegawai pada instansi kami untuk
melamar sebagai petugas kesehatan haji indonesia tahun 1430 H/ 2009 M.
No
Nama
NIP
Unit Kerja
Dr.
HILDA
140 367 508 Puskesmas Selayo
Jabatan
Melamar
Sebagai
TKHI
Kepala Puskesmas
TKHI
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan saudara untuk proses lebih
lanjut (terlampir berkas lamaran masing-masing pelamar)
Atas perhatian dan bantuan saudara, kami ucapkan terima kasih.
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Solok
Dr. H. ASMAIRIZAL
NIP. 140 188 647

PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
Nomor
Lampiran
Perihal
Telp. (0755) 22541
:
/Tu-Kepeg /XII/ 2015
: 1 ( Satu ) berkas
An.EFRIYANTI,SS.T NIP 19730324 199303 2 003
Kepada Yth.
Kabupaten Solok
diArosuka
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak permohonan untuk mendapatkan Penetapan
Angka Kredit An.EFRIYANTI,SS.T NIP.19730324 199303 2 003 , Pranata laboratorium
Kesehatan Muda Gol / IIId, pada Puskesmas Salayo Kecamatan Kubung, periode :
Januari s/d. Juni 2015
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan bahan kepegawaian
sebagai berikut :
1.
Kegiatan harian
2.
Kegiatan Bulanan
3.
Dupak
4.
SK Terakhir
5.
SK Pertama Dalam Pengangkatan Jabatan Fungsional
6.
PAK Terakhir
7.
Surat Penugasan
8.
Surat Pernyataan
9.
Buku kegiatan Harian
Salayo, 30 Desember 2015

Kepala Puskesmas Salayo
dr. Asrizal
NIP. 19580206 199011 1 001
PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
SURAT PENUGASAN
No:
/TU Kepeg / I / 2015

Nama
: dr Asrizal
Nip
: 19580206 199011 1 001
Pangkat / golongan
: Pembina / IVa
Jabatan
: Kepala Puskesmas Salayo
Alamat
: Puskesmas Salayo
Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama
: Efriyanti
NIP
: 19730324 199303 2 003
Pangkat / golongan
: Penata / III d
Jabatan
: PLK Muda
Alamat
: Puskesmas Salayo
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Januari 2015 sesuai dengan
tupoksinya ,baik setingkat diatas jenjang jabatannya atau setingkat dibawah jenjang
jabatannya.
Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

dr.ASRIZAL
NIP. 19580206 199011 1 001
PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
SURAT PENUGASAN
No:
/TU Kepeg / II / 2015

Nama
: dr Asrizal
Nip
: 19580206 199011 1 001
Pangkat / golongan
: Pembina / IVa
Jabatan
Alamat
: Puskesmas Salayo

Nama
: Efriyanti
NIP
: 19730324 199303 2 003
Pangkat / golongan
: Penata Tk 1 / III d
Jabatan
: PLK Muda
Alamat
: Puskesmas Salayo
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 28 Februari 2015 sesuai dengan
tupoksinya, baik setingkat diatas jenjang jabatannya atau setingkat dibawah jenjang
jabatannya.
Salayo, 1 Februari 2015

dr Asrizal
NIP. 19580206 199011 1 001
PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
SURAT PENUGASAN
No:
/ TU Kepeg / III / 2015

Nama
: dr.Asrizal
Nip
: 19580206 199811 1 001
Pangkat / golongan
: Pembina / IV a
Jabatan
Alamat

: Puskesmas Salayo

Nama
: Efriyanti
NIP
: 19730324 199303 2 003
Pangkat / golongan
: Penata Tk I / III d
Jabatan
: PLK Muda
Alamat
: Puskesmas Salayo
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Maret 2015 sesuai dengan
jabatannya.
Salayo, 1 Maret 2015

dr. ASRIZAL
NIP. 19580206 199011 1 001
PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
SURAT PENUGASAN
No:
/ TU Kepeg / IV / 2015

Nama
: dr.Asrizal
Nip
: 19580206 199011 1 001
Pangkat / golongan
: Pembina/ IVa
Jabatan
Alamat
: Puskesmas Salayo

Nama
: Efriyanti
NIP
: 19730324 199303 2 003
Pangkat / golongan
Jabatan
: PLK Muda
Alamat
: Puskesmas Salayo
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 April 2015 sesuai dengan
jabatannya.
Salayo, 1 April 2015

dr. ASRIZAL
NIP. 19580206 199011 1 001
PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
SURAT PENUGASAN
No:
/ TU Kepeg / V/ 2015

Nama
: dr.Asrizal
Nip
: 19580206 199011 1 001
Pangkat / golongan
: Pembina / IVa
Jabatan
Alamat

: Puskesmas Seaayo

Nama
: Efriyanti
NIP
: 19730324 199303 2 003
Pangkat / golongan
Jabatan
: PLK Muda
Alamat
: Puskesmas Salayo
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Mei 2015 sesuai dengan tupoksinya,
baik setingkat diatas jenjang jabatannya atau setingkat dibawah jenjang jabatannya.
Salayo, 1 Mai 2015

dr. ASRIZAL
NIP. 19580206 199011 1001
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
SURAT PENUGASAN
No:
/TU Kepeg / VI / 2015

Nama
: dr Asrizal
Nip
: 19580206 199011 1 001
Pangkat / golongan
: Pembina / IVa
Jabatan
Alamat
: Puskesmas Salayo

Nama
: Efriyanti
NIP
: 19730324 199303 2 003
Pangkat / golongan
: Penata TK I / III d
Jabatan
: PLK Muda
Alamat
: Puskesmas Salayo
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Juni 2015 setingkat diatas jenjang
jabatannya dan setingkat dibawah jenjang jabatannya.
Salayo, 1 Juni 2015

dr. Asrizal
NIP. 19580206 199011 1 001
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
SURAT PENUGASAN
No:
/TU Kepeg / VII / 2015

Nama
: dr.Asrizal
Nip
: 19580206 199011 1 001
Pangkat / golongan
: Pembina / IVa
Jabatan
Alamat
: Puskesmas selayo

Nama
: Efriyanti,SS.T
NIP
: 19730324 199303 2 003
Pangkat / golongan
Jabatan
: PLK Pelaksana penyelia
Alamat
: Puskesmas Selayo
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Juli 2015, setingkat diatas jenjang
jabatannya dan setingkat dibawah jenjang jabatannya.
Selayo, 1 Juli 2015

dr. Asrizal
NIP. 19580206 199011 1 001
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541

Kepada
Nomor
/ / TU-Jamkes/III-2015
Lampiran :1 (satu) Lebar
Yth.1.Sdr.Wali Nagari Koto Baru

2.Sdr.Wali Nagari Selayo
Perihal
:Penyerahan kartu Pengganti jamkesmas
3.Sdr.Wali Nagari Koto Hilalang

4.Sdr.Wali Gantung Ciri
No:
/TU Kepeg / IX / 2014

Nama
: dr.Asrizal
Nip
: 19580206 199011 1 001
Pangkat / golongan
: Pembina /IVa
Jabatan
Alamat

: Puskesmas selayo

Nama
: Efriyanti
NIP
: 19730324 199303 2 003
Pangkat / golongan
: Penata / III c
Jabatan
: PLK Pelaksana Penyelia
Alamat
: Puskesmas Selayo
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 September 2014, setingkat diatas
jenjang jabatannya dan setingkat dibawah jenjang jabatannya.
Selayo, 1 September 2014

dr. Asrizal
NIP. 19580206 199011 1 001
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
SURAT PENUGASAN
No:
/TU Kepeg /VIII / 2015

Nama
: dr.Asrizal
Nip
: 19580206 199011 1 001
Pangkat / golongan
: Pembina / IVa
Jabatan
Alamat
: Puskesmas selayo

Nama
: Efriyanti,SS.T
NIP
: 19730324 199303 2 003
Pangkat / golongan
Jabatan
: PLK Muda
Alamat
: Puskesmas Selayo
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Agustus 2015, setingkat diatas
Selayo, 1 Agustus 2015

dr.Asrizal
NIP. 19580206 199011 1 001
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
SURAT PENUGASAN
No:
/TU Kepeg / IX / 2015
Nama
: dr.Asrizal
Nip
: 19580206 199011 1 001
Pangkat / golongan
: Pembina / IVa
Jabatan
Alamat
: Puskesmas selayo

Nama
: Efriyanti,SS.T
NIP
: 19730324 199303 2 003
Pangkat / golongan
: Penata Tk I / IIId
Jabatan
: PLK Muda
Alamat
: Puskesmas Selayo
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 September 2015, setingkat diatas
Selayo, 1 September 2015

dr.Asrizal
NIP. 19580206 199011 1 001
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
SURAT PENUGASAN
No:
/ TU Kepeg / X/ 2015

Nama
: dr.Asrizal
Nip
: 19580206 199011 1 001
Pangkat / golongan
: Pembina / IVa
Jabatan
Alamat
: Puskesmas salayo
Dengan ini menerangkan:

Nama
: Efriyanti,SS.T
NIP
: 19730324 199303 2 003
Pangkat / golongan
Jabatan
: PLK Muda
Alamat
: Puskesmas Salayo
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Oktober 2015, setingkat diatas
Salayo, 1 Oktober 2015

dr.Asrizal
NIP. 19580206 199011 1 001
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
SURAT PENUGASAN
No:
/TU Kepeg / XI / 2015

Nama
: dr.ASRIZAL
Nip
: 19580206 199011 1 001
Pangkat / golongan
: Pembina / IVa
Jabatan
Alamat
: Puskesmas salayo

Nama
: EFRIYANTI,SS.T
NIP
: 19730324 199303 2 003
Pangkat / golongan
Jabatan
: PLK Muda
Alamat
: Puskesmas Salayo
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Nopember 2015, setingkat diatas
Salayo, 1 Nopember 2015

dr.ASRIZAL
NIP. 19580206 199011 1 001
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
SURAT PENUGASAN
No:
/TU Kepeg / XII / 2015

Nama
: dr.ASRIZAL
Nip
: 19580206 199011 1 001
Pangkat / golongan
: Pembina / IVa
Jabatan
Alamat
: Puskesmas salayo

Nama
: EFRIYANTI,SS.T
NIP
: 19730324 199303 2 003
Pangkat / golongan
Jabatan
: PLK Muda
Alamat
: Puskesmas Salayo
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Desember 2015, setingkat diatas
Salayo, 1 Desember 2015

dr.ASRIZAL
NIP. 19580206 199011 1 001
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Nomor
Lampiran
Perihal
Telp. (0755) 22541
:
: 1 ( Satu ) berkas
: Usulan Kenaikan Pangkat PNS a/n EFRIYANTI.Amd.AK
NIP.19730324 199303 2 003
Kepada Yth.
Kabupaten Solok
diArosuka
Dengan hormat,
Menanggapi surat Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok No 800/298/TUKepeg/2014 tanggal 14 Mei 2014,perihal kenaikan pangkat PNS periode 1 April 2015
,bersama ini kami teruskan usulan kenaikan pangkat dari penata /Gol IIIc ke penata TK I
/Gol IIId, atas nama:
Nama
Nip
Pangkat/golongan
Istansi
: EFRIYANTI
: 19730324 199303 2 003
: Penata / IIIc
: Puskesmas Selayo
sebagai berikut :
1.
2.
` 3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Foto copi Karpeg

Kegiatan Harian
Pak baru
Dupak baru
Pak lama
Foto copi SK Pertama Dalam Pengangkatan Jabatan Fungsional
Foto copi SK Kenaikan Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan
Dilingkungan Pemerintah Kabupaten Solok
Foto copi SK CPNS
Foto copi SK PNS
Foto copi Pangkat terakhir
Foto copi DP3 thn 2013
Foto copi Konversi NIP baru
Foto copi Ijazah terakhir ( legalisir)
Foto copi Transkrip nilai ( legalisir)
Foto copi BAN- PT ( legalisir )
Foto copi izin Belajar

dr. ASRIZAL
NIP. 19580206 199011 1 001
B U K U K E G I ATAN H AR I AN
E F R I Y A N T I. Amd. AK
B U L A N : J U L I - D E S E M B E R 2014
P U S K E S M AS S E LAY O
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Nomor
Lampiran
Perihal
Telp. (0755) 22541
:
: 1 ( Satu ) berkas
: Usulan Kenaikan Pangkat PNS a/n Delvi Eriza.Amd.Farm
NIP.19790107 201101 2 003
Kepada Yth.
Kabupaten Solok
diArosuka
Dengan hormat,
Menanggapi surat Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok No 800/298/TUKepeg/2014 tanggal 14 Mei 2014,perihal kenaikan pangkat PNS periode 1 April 2015
,bersama ini kam teruskan usulan kenaikan pangkat dari pengatur /Gol IIc ke pengatur TK
I /Gol IId, atas nama:
Nama
Nip
Pangkat/golongan
Istansi
: Delvi Eriza. Amd.Farm

: 19790107 2001101 2 003
: Pengatur / IIc
: Puskesmas Selayo
sebagai berikut :
1.
2.
3.
4
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Foto copi Karpeg

Pak baru
Dupak baru
Pak lama
Foto copi SK Pertama Dalam Pengangkatan Jabatan Fungsional
Foto copi SK CPNS
Foto copi SK PNS
Foto copi DP3 thn 2013
Foto copi Ijazah terakhir ( legalisir)
SKP 2014
Demikaianlah kami sampaikan ,atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

dr. ASRIZAL
NIP. 19580206 199011 1 001
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
SURAT PENUGASAN
No:
/TU Kepeg / XII / 2013

Nama
: dr.Sutri haryani
Nip
: 197306114 200501 1 007
Pangkat / golongan
: Penata TK I/ IIId
Telp. (0755) 22541
Jabatan
Alamat
: Puskesmas selayo

Nama
: Delvi Eriza. Amd.Farm
NIP
: 19790107 201101 2 003
Pangkat / golongan
: Pengatur / IIc
Jabatan
: Asisten Apoteker
Alamat
: Puskesmas Selayo
Untuk melakukan penyimpanan dan pendistribusian obat tgl 1 s/d 31 Desember 2013,
setingkat diatas jenjang jabatannya dan setingkat dibawah jenjang jabatannya.

dr.Sutri Haryani
NIP. 19730614 200501 1 007

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
DATA KELENGKAPAN PERALATAN LABORATORIUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: dr. ASRIZAL
Pemilik Laboratorium
: Laboratorium Klinik Pratama Puskesmas Salayo
Alamat
: jln Raya Solok-Padang KM 3
Dengan ini menyatakan bahwa Laboratorium tersebut telah memiliki kelengkapan peralatan
sebagai berikut :
NO
I
A
1
2
3
4
5
JENIS PERALATAN
Peralatan Utama
Peralatan Pemeriksaan
Fotometer
Hematologiy Analyzer
Hemositometer set
Mikroskop Binokuler
Pipet Mikro 1-10, 10,
6
7
100-1000 ul
Sentrifus listrik
Tabung
laju
8
9
(wenstegreen set)
Telly Counter
Urinometer
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Peralatan Gelas
Batang pengaduk
Beker glass
Botol pencuci
Corong kaca
Erlemeyer,gelas
Gelas pengukur 1000 ml
Kaca objegglas
Kaca penutup (degglas)
Tabung reaksi (12 mm)
Tabung centrifuge tanpa skala
Termometer 0-50 Derajat Celcius
II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
PERALATAN PENUNJANG
Blood lanset dengan autoklik
Kaki tiga
Kertas lakmus
Kertas lensa
Kertas saring
Lampu spritus
Lemari es
Penjepit tabung dari kayu
Pensil kaca
Pipet tetes ( pipet pasteur)
Pot spesimen dahak ( mulut lebar )
Pot spesimen urine ( mulut lebar )
Rak pengering
14
15
16
17
18
19
Rak pewarna kaca preparat

Rak tabung reaksi
Rotator plate
Sengkelit/ose
Sikat tabung reaksi
Spuit Disposible
- 3 cc
- 5 cc
Stopwatch
Timer
Tip Pipet ( kuning dan biru )
Standar pengering tab reaksi
Standar wenstegreen
Haemometer
20
21
22
23
24
25
JUMLAH
KETERANGAN
1
1
2
1
10-100, 1,1,1,1
endap
2
darah 10
1
1
1
1
1
2
2
1
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
10
5
1
Sesuai kebutuhan
1
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
2
1
3
3
10
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
2
2
2
1
5
2
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1
1
Sesuai kebutuhan
1
1
1
Salayo, 22 Juni 2015

Kepala Pskesmas Salayo
dr.ASRIZAL
NIP. 19580206 199011 1 001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
DATA KELENGKAPAN BANGUNAN LABORATORIUM

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
: dr.ASRIZAL
Alamat
: Puskesmas Salayo Kec Kubung Kab Solok
Dengan ini menyatakan bahwa rencana kelengkapan gedung ini untuk :

Nama
Alamat
: Puskesmas Salayo Kec Kubung Kab Solok
Adalah sebagai berikut :

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Jenis Kelengkapan
Wastafel
Air mengalir/bersih
SPAL
Meja tembok untuk pemeriksaan
Kran air
Ventilasi
Penerangan
Daya listrik
Tata ruang
a.Ruang tunggu
b.Ruang administrasi
c. Ruang Kerja
10
d. Wc Pasien
Gedung
Keterangan

dr.ASRIZAL
NIP. 19580206 199011 1001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
PERYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI

PROGRAM PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: dr. ASRIZAL
: Klinik Pratama Puskesmas Salayo
Alamat
: Puskesmas Salayo
Dengan ini menyatakan bahwa:

Laboratorium Klinik Pratama Puskesmas Salayo bersedia mengikuti Program Pemantapan
Mutu Eksternal
Salayo,22 Juni 2015

Mengetahui
Penanggung jawab teknis
EFRIYANTI . Sst
Nip.19730324 199303 2 003
dr.ASRIZAL
Nip.19580206 199011 1 001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
SURAT PERYATAAN TENAGA TEKNIS

Nama
: EFRIYANTI,Sst
Alamat
: Puskesmas Salayo
Tempat dan tanggal lahir
: Gantung Ciri, 24 Maret 1973
Pendidikan
: D IV Analis Kesehatan
Tahun lulus
: 2012
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga teknis /administrasi pada:

Nama
Alamat
: jln Raya Solok-Padang km 3
Dimulai sejak Laboratorium Klinik Pratama Puskesmas Salayo tersebut melaksanakan

kegiatan.
Terlampir kami sampaikan fotocopi ijazah.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Salayo,22 Juni 2015
EFRIYANTI,Sst
Nip. 19730324 199303 2 003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
SURAT PERYATAAN TENAGA TEKNIS

Nama
: Yulia Roza Linda
Alamat
: Puskesmas Salayo
: Sulit Air,14 Juni 1977
Pendidikan
: SMAK ( Sekolah menengah Analis Kesehatan )
Tahun lulus
: 1996
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga teknis /administrasi pada:

Nama
Alamat

kegiatan.
Terlampir kami sampaikan fotocopi ijazah.
Salayo,22 Juni 2015
YULIA ROZA LINDA

Nip. 19770614 200212 2 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
SURAT PERYATAAN
PENANGGUNG JAWAB TEKNIS
Nama
: EFRIYANTI,Sst
Alamat
: Puskesmas Salayo
: Gantung Ciri, 24 Maret 1973
Pendidikan
: D IV Analis Kesehatan
Tahun lulus
: 2012
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab teknis pada:

Nama
Alamat

kegiatan dan tidak bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada Laboratorium Klinik lain
Terlampir kami sampaikan :
1.Fotocopi surat keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga teknis pada laboratorium
Puskesmas Salayo.
2. Fotocopi ijazah kesarjanaan
Salayo,22 Juni 2015
EFRIYANTI,Sst
Nip. 19730324 199303 2 003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
No
Lampiran
Perihal
Telp. (0755) 22541
:
: 1 ( Satu ) berkas
: Permohonan izin laboratorium
Yang terhormat
Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik
Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan laboratorium klinik dengan
kalsifikasi Pratama.
Nama
Alamat

: jln Raya Solok-Padang Km 3
Jorong Galanggang Tangah Nagari Salayo
Kecamatan Kubung
Kabupaten Solok
Penanggung jawab teknis
: EFRIYANTI,Sst
Dengan lampiran lengkap masing-masing rangkap satu :

1. Fotocopi akte pendirian badan hukum pemohon
2. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang di usulkan
3. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawah teknis
4. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis
5. Suratpernyataan kesediaan mengikuti Program pemantapan
6. Data kelengakapan bangunan
7. Data kelengkapan peralatan
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui
Salayo,22 juni 2015
dr.ASRIZAL
Nip. 19580206 199011 1 001
Tembusan kepada Yth
1.Direktur Bina pelayanan Penunjang Medik
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lampu spritus

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
DATA KELENGKAPAN PERALATAN LABORATORIUM

Nama
: dr. ASRIZAL
Alamat
: jln Raya Solok Padang
Dengan ini menyatakan bahwa laboratorium tersebut telah memiliki kelengkapan peralatan
sebagai berikut :
NO
I
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JENIS PERALATAN
PERALATAN UTAMA
Peralatan Pemeriksaan
Fotometer 5010
Hematologi analizer
Haemositometer
Haemometer
Mikroskop binokuler
Pipet Mikro 1-10 , 10 , 10-100 , 5 ,100-100 ul
Centrifuge listrik
Blood cell counter
Albuminometer
Tabung laju endap darah ( wenstegreen )
Timer
Rotator plate
Ves matic ( Laju endap darah )
Standar laju endap darah
Hand tally
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Peralatan Gelas
Beker glass 50 ml
Beker glass 250 ml
Beker glass 500 ml
Erlemeyer 100 ml
Erlemeyer 250 ml
Erlemeyer 500 ml
Gelas ukur 25 ml
Gelas ukur 50 ml
Gelas ukur 100 ml
Gelas ukur 250 ml
Gelas ukur 1000 ml
Petridis
Corong kecil
Corong besar
Objegglas
Degglas
Tabung centrifuge tanpa skala
JUMLAH
KETERANGAN
1
1
3
2
1
1,1,1,2,1
2
1
1
15
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
5
II
1
2
3
4
PERALATAN PENUNJANG
Blood lancet
Blood lancet dengan autoklik
Lemari es
Lampu Spritus
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Torniquit
Tip pipet ( kuning dan biru )
Kertas lakmus
Kertas lensa
Kertas saring
Penjepit tabung dari kayu
Kaki tiga
Pipet plastik
Standar pengering tab reaksi
Sikat tab reaksi
Sngkelit/ose
Rak tab reaksi
Rak pewarna kaca preparat
Pot spesimen dahak ( mulut lebar )
Pot spesimen urine ( mulut lebar )
Spuit Disposible :
- 3 cc
- 5 cc
Pensil kaca
21
Sesuai kebutuhan
1
1
2
1
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
2
1
10
2
2
5
3
2
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
dr. ASRIZAL
NIP. 19730324199303 2 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
BERITA ACARA PEMBAYARAN KEKURANGAN PAJAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: EFRIYANTI
NIP
: 19730324 199303 2 003
Unit kerja
: Puskesmas Salayo
Jabatan
: Bendahara JKN tahun 2014

Dengan ini menyatakan bahwa untuk pembayaran instal dan servis laptop sebanyak
Rp.70,000,- (Tujuh puluh ribu rupiah) pada bulan Maret Tahun 2015 ,Pajak PPh pasal 23
belum dipungut dan belum disetorkan sebanyak Rp.1400,-(Seribu empat ratus rupiah),
karena ketidak tahuan Bendahara.
Untuk itu pada tanggal 30 Juni tahun 2015 pajak tersebut sudah dipungut dan
disetorkan ,dan dibukukan pada laporan bulan Juni 2015.
Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dapat dimaklumi
Diketahui oleh
dr.Asrizal
Nip.19580206 199011 1 001

Bendahara JKN
Efriyanti
Nip.19730324 199303 2 003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
BERITA ACARA PEMBAYARAN KEKURANGAN PAJAK
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
: EFRIYANTI
NIP
: 19730324 199303 2 003
Unit kerja
: Puskesmas Salayo
Jabatan
: Bendahara JKN tahun 2014
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pembayaran Pembelian ATK sebesar Rp 2,292,500, pada bulan April
2015,pemungutan dan penyetoran
pajak PPN pasal 22 yang seharusnya
Rp.208,409,-(Dua ratus delapan ribu empat ratus sembilan rupiah) baru di pungut
dan disetorkan sebesar Rp.186,636,- (seratus delapan puluh enam ribu enam ratus
tiga enam rupiah) pada bulan April 2015, jadi selisih pajak PPN pasal 22 adalah
sebesar Rp.21,773,-( Dua puluh satu ribu tujuh ratus tujuh tiga rupiah),telah
dipungut dan disetorkan pada tanggal 30 Juni 2015, dan dibukukan pada laporan
Juni 2015.
2. Pembayaran
Pembelian
ATK
sebesar
Rp
2,292,500,
pada
bulan
April
2015,pemungutan dan penyetoran pajak PPh pasal 22 yang seharusnya Rp.31,261,-,(Tiga puluh satu ribu dua ratus enam satu rupiah) baru di pungut dan disetorkan
sebesar Rp.27,995,- (Dua puluh tujuh ribu sembilan ratus sembilan lima rupiah ) pada
bulan April 2015, jadi selisih pajak PPh pasal 22 adalah sebesar Rp.3,266,-( Tiga ribu
dua ratus enam enam rupiah),telah dipungut dan disetorkan pada tanggal 30 Juni
2015, dan dibukukan pada laporan Juni 2015.
3. Pembayaran Pembelian PMT TB Paru sebesar Rp 3,360,000, pada bulan April
2015,pemungutan dan penyetoran pajak PPN pasal 22 yang seharusnya Rp.305,454,(Tiga ratus lima ribu empat ratus lima empat rupiah) baru di pungut dan disetorkan
sebesar Rp.272,727,- (Dua ratus tujuh puluh dua ribu tujuh ratus dua tujuh rupiah)
pada bulan April 2015, jadi selisih pajak PPN pasal 22 adalah sebesar Rp.32,727.( Tiga puluh dua ribu tujuh ratus dua tujuh rupiah),telah dipungut dan disetorkan pada
tanggal 30 Juni 2015, dan dibukukan pada laporan Juni 2015.
4. Pembayaran Pembelian PMT TB Paru sebesar Rp 3,360,000, pada bulan April

2015,pemungutan dan penyetoran pajak PPh pasal 22 yang seharusnya Rp.45,818,(Empat puluh lima ribu delapan ratus delapan belas rupiah) baru di pungut dan
disetorkan sebesar Rp.40,909,- (Empat puluh ribu sembilan ratus sembilan rupiah)
pada bulan April 2015, jadi selisih pajak PPh pasal 22 adalah
sebesar Rp.4,909,-( Empat ribu sembilan ratus sembilan rupiah),telah dipungut dan
disetorkan pada tanggal 30 Juni 2015, dan dibukukan pada laporan Juni 2015
5. Untuk pembayaran instal dan servis laptop sebanyak Rp.930,000,- (Sembilan ratus
tiga puluh ribu rupiah) pada bulan April Tahun 2015 ,Pajak PPh pasal 23 belum
dipungut dan belum disetorkan sebanyak Rp.18,600,-(Delapan belas ribu enam ratus
rupiah), karena ketidak tahuan Bendahara.
Untuk itu pada tanggal 30 Juni tahun 2015 pajak tersebut sudah dipungut dan
disetorkan dan dibukukan pada laporan Juni 2015.
Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dapat dimaklumi
Diketahui oleh
dr.Asrizal
Nip.19580206 199011 1 001

Bendahara JKN
Efriyanti
Nip.19730324 199303 2 003
Nomor
Lampiran
: -
Perihal
: Izin Penelitian
Telp. (0755) 22541
/TU-Kepeg/IV/2011
Selayo, 18 April 2011
Kepada Yth.
Bapak/ Ibu Ka. Program Studi
Akademi Analis Kesehatan Perintis
diPadang
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat Bapak / ibu No :156/STIKES YP/ IV/2011. tanggal 15
April 2011 perihal yang sama pada pokok surat diatas, dengan ini kami sampaikan
bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan memberikan izin kepada :
Nama
: EFRIYANTI
Nim
: 09103084101316
Untuk melaksanakan penelitian di Puskesmas dalam rangka membuat Karya Tulis

Ilmiah dengan judul :
Perbandingan pemeriksaan mikroskopis BTA Metode konsentrasi .
Dengan Metode langsung
Dengan catatan :
Semua penelitian yang di lakukan di wilayah kerja puskesmas selayo semata
mata digunakan untuk kepentingan ilmu pengetahuan dan tidak untuk di
perluas pada pihak lain
Segala hal yang menyangkut pembiayaan atas penelitian adalah tanggung ja
wab si peneliti.
Setelah penelitian selesai meninggalkan satu exemplar Karya tulis Ilmiah untuk pertinggal di puskesmas.
Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerja sama yang baik kami
Ucapkan terima kasih.
Selayo,18 April 2011
Kepala Puskesmas,
dr. H I L D A
NIP. 140367508
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
No
: / Hc Selayo/I/2015
Lampiran : Perihal : Perbaikan laporan Kapitasi JKN
Selayo,30 Januari 2015
Kepada yth :
Bapak. Kepala Dinas Pendapatan Pengelola
Keuangan dan Aset
di
Aro Suka
Dengan Hormat,
Berdasarkan surat Bapak tanggal 26 Januari 2015, perihal pengembalian SP2B
FKTP yang kurang lengkap,maka dengan ini kami sampaikan laporan keuangan
Kapitasi JKN yang telah kami lengkapi sebagai berikut :
1.BKU bulan Juli 2014, biaya transfer sebesar Rp. 5.000,- tidak lagi dimasukkan
kedalam anggaran belanja.
2.Pada BKU bulan November 2014, dana Non Kapitasi memang masuk kedalam
Rekening Kapitasi JKN.
(Klaim persalinan Bidan Jorong bulan Feb Mei - Juni 2014 )
3. Laporan telah dilengkapi sampai bulan Desember 2014.
4. Rekening koran Bulan Juli November 2014, memang tidak sesuai dengan jum
lah kepersertaan BPJS di FKTP Selayo, tiap bulan ada selisih Rp.10.000,( Biaya Kliring )
5. Pendapatan dari jasa bunga Rekening Giro Kapitasi JKN tidak lagi dicatat se
bagai pendapatan di laporan BKU.
6. Jumlah Transfer dari BPJS di bulan Oktober telah sesuai dengan Rekening
Koran.
7. Rekening koran bulan Desember 2014 , memang tidak sesuai dengan jumlah
Kepesertaan BPJS di FKTP selayo,selisih Rp.3.026.000,Demikianlah perbaikan laporan Kapitasi JKN ini kami sampaikan,atas perhatian
Bapak, kami ucapkan terima kasih banyak.

dr. ASRIZAL
Nip. 19580206 199011 1 001
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Telp. (0755) 22541
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Lampiran
Perihal
Telp. (0755) 22541
: 1 ( Satu ) berkas
An. Efriyanti NIP 19730324 19303 2 003
Kepada Yth.
Kabupaten Solok
diArosuka
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak permohonan untuk mendapatkan Penetapan
Angka Kredit An. Efriyanti NIP.19730324 199303 2 003, Gol. III.a, Pelaksana Analis
Kesehatan pada Puskesmas Selayo Kecamatan Kubung, periode :
Januari sd. Juni 2009.
Juli sd. Desember 2009
sebagai berikut :
1
2
3
4
5
6
Kegiatan harian
Kegiatan Bulanan
Kegiatan Semester
SK Terakhir
SK Pertama Dalam Pengangkatan Jabatan Fungsional
PAK Terakhir

Kepala Puskesmas
dr. H I L D A
NIP. 140367508

PENDIDIKAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENDIDIKAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

Telp. (0755) 225

: DAYU DWI NATALIA,.Amd Keb

: 19861113 201001 2 017

Pangkat / gol ruang

: Penata Tk. I / II.d

: Puskesmas Selayo kecamatan Kubung

Dupak yang diusulkan:

Selayo, 25 Januari 2016

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

Telp. (0755) 225

: DAYU DWI NATALIA,.Amd Keb

: 19861113 201001 2 017

Pangkat / gol ruang

: Pengatur Tk. I / II.d

: Dinas Kesehatan Kabupaten Solok

Dengan ini menyatakan bahwa, jumlah nilai Usulan Dupak Jabatan

DAYU DWI NATALIA,.Amd Keb

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

Telp. (0755) 225

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Selayo memberikan

: DAYU DWI NATALIA,.Amd Keb

: 19861113 201001 2 017

: Dinas Kesehatan Kab.Solok

Periode DUPAK yang akan dinilai :

Juli 2014 s/d Desember 2014

Januari 2015 s/d Juni 2015

Juli 2015 s/d Desember 2015

Salayo, 25 Januari 2016

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

Telp. (0755) 225

Dengan ini menerangkan, Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini:

Perihal : Permohonan perpanjangan

Yang bertandatangan di bawah ini:

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan Surat izin Praktek Dokter

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

Telp. (0755) 22541

Jenis surat yang dikirim

Salayo, 25 Januari 2016

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

Telp. (0755) 22541

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

Telp. (0755) 22541

Selayo, 7 Nopember 2011

Selayo,7 Nopember 2011

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

Telp. (0755) 2254

Yang bertanda tangan di bawah

: dr. Sutri Haryani

Dengan ini menyatakan setuju bahwa saudara;

Untuk mengikuti pendidikan pada institusi / akademi :

KHUSUS DIPLOMA IV AKADEMI

Demikianlah pernyataan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Selayo7 Nopember 2011

dr. Sutri Haryani

Yang bertanda tangan di bawah ini:

M enyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menanggung biaya sendiri

Selayo,7 Nopember 2011

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

Telp. (0755) 22541

Jenis surat yang dikirim

Selayo, 7 Maret 2012