Kategori : PPIH Provinsi : SUMATERA BARAT Kab/Kota : KAB.

SOLOK

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH
Arab Saudi 1444 H / 2023 M sebagai : PPIH/KESEHATAN MASYARAKAT dengan kelengkapan data
sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP 1302101707770004
Nama : YULSYAH HENDRA DUSKI
Tempat Lahir : SOLOK
Tanggal Lahir : 17-07-1977
Status : MENIKAH
JLN SOLOK KOTO BARU KM4 DEPAN
Alamat : PENGADILAN AGAMA KOTO BARU
KAB SOLOK
Kode Pos 27361
No. HP 082237716044
Email : hendsolok@gmail.com
Provinsi : SUMATERA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. SOLOK

Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : 072/99
Jurusan : KESEHATAN LINGKUNGAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 06-09-
1999 S1/Setara
Nomor Ijazah 000405
Jurusan : KESEHATAN MASYARAKAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 28-10-2013

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : S1 BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT

Sertifikat Kegawatdaruratan
Tidak punya sertifikat kegawat daruratan

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai 197707172006041007
Masa Kerja Pegawai : 18 TAHUN
SATUAN KERJA PERANGKAT
Status Kelembagaan : DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : RSUD PROVINSI
Nama Unit Kerja : RSUD M.NATSIR SOLOK
Bagian : PENUNJANG MEDIS
Sebagai : ADMINISTRASI
Mulai Tugas : 01-06-2004
Alamat Unit Kerja : KEL SIMP RUMBIO KOTA SOLOK
Provinsi : SUMATERA BARAT
Kabupaten/Kota : KOTA SOLOK

Mengetahui, Solok, 14 Desember 2022

Direktur RSUD M.Natsir Solok Atasan Langsung
Kepala Bidang Penunjang

dr. Elvi Fitraneti.Sp.PD.Finasim Ns. Rahmat, S.Kep, MKM

NIP : 19710514 200212 2 002 NIP : 197707131997031001

Pemohon

YULSYAH HENDRA DUSKI

NIP : 197707172006041007
* dilengkapi dengan materai 10.000

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MOHAMMAD NATSIR SOLOK
Jl.Simpang Rumbio Kota SolokTelp.(0755) 20003 Fax : (0755) 20003
Website : www. rsud.mnatsir@sumbarprov.go.id

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ns. Rahmat, S.Kep, MKM
NIP/NRP : 197707131997031001
Jabatan : KEPALA BIDANG PENUJANG
Instansi : RSUD M. NATSIR SOLOK
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : YULSYAH HENDRA DUSKI
Nomor Registrasi : 1444202300020270
NIP/NRP : 197707172006041007
Jabatan : ADMINISTRATOR KESEHATAN
Pangkat Golongan : Penata – III/c
Unit Kerja : RSUD M.NATSIR SOLOK

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya
pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Solok, 14 Desember 2022

Direktur RSUD M.Natsir Solok Atasan Langsung
Kepala Bidang Penunjang

dr. Elvi Fitraneti.Sp.PD.Finasim Ns. Rahmat, S.Kep, MKM

NIP : 19710514 200212 2002 NIP : 197707131997031001

Pemohon

YULSYAH HENDRA DUSKI

NIP : 197707172006041007
• dilengkapi dengan materai 10.000

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MOHAMMAD NATSIR SOLOK
Jl.Simpang Rumbio Kota SolokTelp.(0755) 20003 Fax : (0755) 20003
Website : www. rsud.mnatsir@sumbarprov.go.id

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ns. Rahmat, S.Kep, MKM
NIP/NRP : 197707131997031001
Jabatan : KEPALA BIDANG PENUJANG
Instansi : RSUD M. NATSIR SOLOK
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : YULSYAH HENDRA DUSKI
Nomor Registrasi : 1444202300020270
NIP/NRP : 197707172006041007
Jabatan : ADMINISTRATOR KESEHATAN
Pangkat Golongan : Penata – III/c
Unit Kerja : RSUD M.NATSIR SOLOK

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD M.NATSIR SOLOK
terhitung tanggal...........................s.d.........................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan
tugas sebagai............................................................................................................................(tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Solok, 14 Desember 2022

Mengetahui, Atasan Langsung
Direktur RSUD M.Natsir Solok Kepala Bidang Penunjang

dr. Elvi Fitraneti.Sp.PD.Finasim Ns. Rahmat, S.Kep, MKM

NIP : 19710514 200212 2002 NIP : 197707131997031001

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : YULSYAH HENDRA DUSKI
Nomor Registrasi : 1444202300020270
NIP/NRP : 197707172006041007
Jabatan : ADMINISTRATOR KESEHATAN
Unit Kerja : RSUD M.NATSIR SOLOK
Jenis Tenaga : KESEHATAN PPIH/KESEHATAN MASYARAKAT

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Solok, 14 Desember 2022

Yang membuat pernyataan

YULSYAH HENDRA DUSKI, SKM

NIP. 197717172006041007
Dilengkapi TTD dan materai 10.000
* Coret yang tidak perlu