Kategori : PPIH Provinsi : JAWA TIMUR Kab/Kota : KAB.

MADIUN

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1445 H / 2024 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH
Arab Saudi 1445 H / 2024 M sebagai : PPIH/PERAWAT IGD / UGD / EMERGENCY UNIT dengan
kelengkapan data sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP 3519103011780001
Nama : SUNARTO SUGENG PRAYITNO
Tempat Lahir : MADIUN
Tanggal Lahir : 30-11-1978
Status : MENIKAH
: BABADAN LOR RT 19 RW 4
Alamat KEC.BALEREJO KAB.MADIUN
Kode Pos 63152
No. HP 081232377343
Email : soen745@gmail.com
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : KAB. MADIUN

Data Ijazah
S1
Nomor Ijazah : 073/DIVKAR/2011
Jurusan : KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 30-12-2011

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : KEPERAWATAN

Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 PPGD : 2019 / 7764118117
#2 ACLS : 2021 / 350625828/8/2021

SK Petugas
Petugas Kesehatan Arab Saudi : TKH 2017

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : ASN
NIP/NRP/Nomor Pegawai 197811302007011004
Masa Kerja Pegawai : 16 TAHUN
 : ORGANISASI PERANGKAT DAERAH
Status Kelembagaan (OPD)
Jenis Satuan Kerja : RUMAH SAKIT
Unit Kerja : RSUD KAB./KOTA
Nama Unit Kerja : RS Umum Daerah Caruban
Bagian : HCU / ICU
Sebagai : PERAWAT HCU / ICU
Mulai Tugas : 01-01-2007
Alamat Unit Kerja : JL.A YANI KM 2 CARUBAN MADIUN
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : KAB. MADIUN

Mengetahui, ..........................., ....................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

drg. FARID AMIRUDIN DANANG SASONGKO, S.Kep.Ners

NIP.196806282002121002 NIP.197208101998031012
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Pemohon

SUNARTO SUGENG PRAYITNO

NIP.197811302007011004
* dilengkapi dengan materai 10.000

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN
Jl. A.Yani km. 2 Telp/Fax. ( 0351 ) 387184 email:rscaruban@gmail.com
CARUBAN 63153

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DANANG SASONGKO, S.Kep.Ners
NIP/NRP : 197208101998031012
Jabatan : Kasi Keperawatan
Instansi : RSUD Caruban Kabupaten Madiun
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : SUNARTO SUGENG PRAYITNO
Nomor Registrasi : 1445202400041778
NIP/NRP : 197811302007011004
Jabatan : Penata Anestesi Ahli Pertama
Pangkat Golongan : III b
Unit Kerja : RSUD Caruban Kabupaten Madiun

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin
dan kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1445 H / 2024 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

drg. FARID AMIRUDIN DANANG SASONGKO, S.Kep.Ners

NIP.196806282002121002 NIP.197208101998031012
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)

Pemohon

SUNARTO SUGENG
PRAYITNO
NIP.197811302007011004
* dilengkapi dengan materai 10.000

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Dilengkapi TTD dan materai 10.000
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN
Jl. A.Yani km. 2 Telp/Fax. ( 0351 ) 387184 email:rscaruban@gmail.com
CARUBAN 63153

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DANANG SASONGKO, S.Kep.Ners
NIP/NRP : 197208101998031012
Jabatan : Kasi Keperawatan
Instansi : RSUD Caruban Kabupaten Madiun
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : SUNARTO SUGENG PRAYITNO
Nomor Registrasi : 1445202400041778
NIP/NRP : 197811302007011004
Jabatan : Penata Anestesi Ahli Pertama
Pangkat Golongan : III b
Unit Kerja : RSUD Caruban Kabupaten Madiun

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RS UMUM DAERAH CARUBAN
terhitung tanggal...........................s.d.........................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan
tugas sebagai............................................................................................................................(tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, ..........................., ....................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

drg. FARID AMIRUDIN DANANG SASONGKO, S.Kep.Ners

NIP.196806282002121002 NIP.197208101998031012
Dilengkapi TTD dan Cap Basah
Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SUNARTO SUGENG PRAYITNO
Nomor Registrasi : 1445202400041778
NIP/NRP : 197811302007011004
Jabatan : Penata Anestesi Ahli Pertama
Unit Kerja : RSUD Caruban Kabupaten Madiun
Jenis Tenaga : PNS

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1445 H / 2024 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

..........................., ....................
Yang membuat pernyataan

SUNARTO SUGENG PRAYITNO

* Coret yang tidak perlu NIP.197811302007011004
Dilengkapi TTD dan materai 10.000