BEKASI
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1444 H / 2023 M sebagai : TKH/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP : 3216114802770005
Nama : YUMI DIAN LESTARI
Tempat Lahir : BEKASI
Tanggal Lahir : 08-02-1977
Status : MENIKAH
PERUMAHAN TAMAN PERMATA INDAH,
RT 007/RW 008, BLOK G3 NO 35, DESA
Alamat :
WARINGI JAYA, KEDUNG WARINGIN ,
BEKASI
Kode Pos : 17540
No. HP : 085731137308
Email : yumidianlestari@gmail.com
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. BEKASI
Data Ijazah
S2
Nomor Ijazah : 00647/MAGISTER/2014
Jurusan : PERAWAT MEDIKAL BEDAH
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 31-10-2014
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : S2 BIDANG KEPERAWATAN
Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTCLS : 2017 / 1793/GT/BTCLS/XII/20177
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PEGAWAI SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 0408027702
Masa Kerja Pegawai : 4 TAHUN
Status Kelembagaan : KLINIK / RUMAH SAKIT SWASTA
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : KLINIK SWASTA
Nama Unit Kerja : DOSEN KEPERAWATAN
Bagian : RAWAT JALAN
Sebagai : PERAWAT RAWAT JALAN
Mulai Tugas : 01-09-2018
PERUMAHAN TAMAN PERMATA INDAH,
Alamat Unit Kerja : BLOK G3 NO 34, DESA WARINGIN JAYA,
KEDUNG WARINGIN, BEKASI
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. BEKASI
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja DOSEN KEPERAWATAN
terhitung tanggal ......................... s.d ........................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan
tugas sebagai .......................................................................................................................... (tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun
.................................... ....................................
Dilengkapi TTD
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 0408027702
Dilengkapi TTD dan materai 10.000
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : YUMI DIAN LESTARI
Nomor Registrasi : 1444202300029263
NIP/NRP : 0408027702
Jabatan :
Unit Kerja : DOSEN KEPERAWATAN
Jenis Tenaga :
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..........................., ....................
Yang membuat pernyataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
* Coret yang tidak perlu
NIP / NRP : 0408027702
Dilengkapi TTD dan materai 10.000