BANDUNG
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1444 H / 2023 M sebagai : TKH/DOKTER dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP : 3217124512840008
Nama : ILMA HITRIYAH RATMAN
Tempat Lahir : BANDUNG
Tanggal Lahir : 05-12-1984
Status : MENIKAH
KOMPLEK HEGAR ASRI RESIDENCE
Alamat :
BLOK E NO 2
Kode Pos : 40375
No. HP : 081322619049
Email : dr.ilmahitriyah@gmail.com
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. BANDUNG
Data Ijazah
S1/Setara
Nomor Ijazah : 13259/UNJANI/II/08.09
Jurusan : KEDOKTERAN UMUM
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 18-05-2009
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : S1 BIDANG KEDOKTERAN
Sertifikat Kegawatdaruratan
Tidak punya sertifikat kegawat daruratan
SK Petugas
Pengelola Kes. Haji Prov./Kab. : 2022
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 198412052014102002
Masa Kerja Pegawai : 8 TAHUN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Status Kelembagaan :
(SKPD)
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB./KOTA
Nama Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS CIMANGGUNG
Bagian : RAWAT JALAN
Sebagai : DOKTER UMUM
Mulai Tugas : 30-09-2014
JALAN RAYA SIMPANG
PARAKANMUNCANG NO 209 DESA
Alamat Unit Kerja :
SINDAGPAKUON KECAMATAN
CIMANGGUNG KABUPATEN SUMEDANG
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. SUMEDANG
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja UPTD PUSKESMAS
CIMANGGUNG terhitung tanggal ......................... s.d ........................., memiliki pengalaman dan kapasitas
melaksanakan tugas sebagai ..........................................................................................................................
(tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun
.................................... ....................................
Dilengkapi TTD
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 198412052014102002
Dilengkapi TTD dan materai 10.000
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ILMA HITRIYAH RATMAN
Nomor Registrasi : 1444202300025180
NIP/NRP : 198412052014102002
Jabatan :
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS CIMANGGUNG
Jenis Tenaga :
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..........................., ....................
Yang membuat pernyataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
* Coret yang tidak perlu
NIP / NRP : 198412052014102002
Dilengkapi TTD dan materai 10.000