PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG
JL. Pangeran Natadirja KM. 7 Kota Bengkulu Kode Pos 38225
Telepon (0736) 347930

FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL PERAWAT GIGI

Rincian Data Perawat Gigi

a. Data Pribadi
Nama Lengkap :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Alamat Rumah :
No. Telp : Rumah : HP :
Kantor :
e-Mail :
Jenjang Karier Saat Ini (bila ada) :

b. Data Pendidikan (Diisi dengan pendidikan formal pada jenjang tertinggi)

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi

Pendidikan

c. Data Pekerjaan Sekarang dan yang lalu

Unit Kerja Pindah / Rotasi / Mutasi Jabatan

Mulai (bln/tahun) Sampai (bln/tahun)

Bengkulu,

( )
Bukti Pendukung

BUKTI PENDUKUNG Kelengkapan Bukti

(STR, SIP, Ijasah, Sertifikat Pelatihan)
Ada Tidak
STR ;
SIP ;
Ijasah ;
Sertifikat Pelatihan :
1.
2.
3.
4.

Rekomendasi Peserta Kredensial / Re-Kredensial

□Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen
Nama

□Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan

persyaratan sehingga peserta diminta untuk Tanda Tangan
melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen
Tanggal

Tim Kredensial

Nama

Tanda Tangan

Tanggal
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG
JL. Pangeran Natadirja KM. 7 Kota Bengkulu Kode Pos 38225
Telepon (0736) 347930

RINCIAN KEWENANGAN PERAWAT GIGI

Rincian kewenangan klinis diberikan kepada tenaga perawat gigi untuk menjalankan prosedur/tindakan
dalam rangka menjamin kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar perawat gigi bersikap,
bertindak, dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi
perawat gigi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian kewenangan klinis ini diberikan kepada :
Nama :
Kualifikasi :
Kode pengisian kewenangan klinis

Adapun rincian untuk prosedur/tindakan Perawat Gigi secara mandiri adalah sebagai berikut :

Parameter Penilaian Penilaian

Mandiri Kredensial

1. Mampu melakukan asuhan keperawatan gigi

terhadap pasien tindakan spesifik
2. Mampu melakukan penumpatan satu bidang
3Mampu melakukan pencabutan gigi sulung dengan
topikal anastesi
4. Mampu memberikan pertolongan pertama pada
kegawatdaruratan pasien kedokteran gigi
5. Mampu merujuk pasien
6. Mampu melakukan hygiene pelayanan kesehatan gigi
7. Mampu sebagai mitra dokter gigi
8. Mampu melaksanakan administrasi pelayanan
kesehatan gigi
9. Mampu mengelola pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut
10.Mampu melaksanakan program promotif dan
preventif di sekolah dan fasilitas kesehatan lain
11.Mampu menyuluh dalam upaya meningkatkan
derajat kesehatan gigi dan mulut
12.Mampu melakukan pelatihan kader

13.Mampu membuat dan menggunakan media

komunikasi untuk promosi kesehatan gigi dalam upaya
meningkatkan derajat kesehatan gigi dan mulut
14.Mampu mencegah terjadinya penyakit pada jaringan
kers gigi/penyanggah gigi
15.Mampu mengidentifikasi masalah kesehatan gigi dan
mulut di masyarakat

NILAI KREDENSIAL
1) Nilai 1 : Tidak disetujui karena tidak kompeten atau bukan
kewenangannya1
2) Nilai 2 : Disetujui untuk melakukan di bawah
supervisi
3) Nilai 3 : Disetujui berwenang penuh / melakukan secara
mandiri
REKOMENDASI TIM KREDENSIAL PKM JALAN GEDANG

Disetujui
Parameter Disetujui Tidak
Dengan
disetujui
catatan
1. Mampu melakukan asuhan keperawatan
gigi terhadap pasien tindakan spesifik
2. Mampu melakukan penumpatan satu
bidang
3Mampu melakukan pencabutan gigi sulung
dengan topikal anastesi
4. Mampu memberikan pertolongan pertama
pada kegawatdaruratan pasien kedokteran
gigi
5. Mampu merujuk pasien
6. Mampu melakukan hygiene pelayanan
kesehatan gigi
7. Mampu sebagai mitra dokter gigi
8. Mampu melaksanakan administrasi
pelayanan kesehatan gigi
9. Mampu mengelola pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut
10.Mampu melaksanakan program promotif
dan preventif di sekolah dan fasilitas
kesehatan lain
11.Mampu menyuluh dalam upaya
meningkatkan derajat kesehatan gigi dan
mulut
12.Mampu melakukan pelatihan kader

13.Mampu membuat dan menggunakan

media komunikasi untuk promosi kesehatan
gigi dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan gigi dan mulut
14.Mampu mencegah terjadinya penyakit
pada jaringan kers gigi/penyanggah gigi
15.Mampu mengidentifikasi masalah
kesehatan gigi dan mulut di masyarakat

Demikianlah rincian kewenangan klinis ini ditetapkan dengan berorientasi pada pedoman kompetensi
perawat gigi dan mempertimbangkan situasi serta kondisi UPTD Puskesmas Jalan Gedang.
Kewenangan klinis perawat gigi ini secara berkala akan di evaluasi.

DIKELUARKAN DI : BENGKULU
PADA TANGGAL : 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG

Izhar Supriyadi, SKM

NIP. 197001241989121001