KOMITE MEDIK RS ATTUROTS AL ISLAMY

FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL

Nama Calon :

NIP/PTT :-

Kompetensi : DokterUmum/ Dokter Gigi/ DokterSpesialis :

Penilai

I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang
dilegalisir
2. Fotokopi ijazah dokter spesialis/subspesialis
yang dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter
umum
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru
(tiga sertifikat)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku
6. Curriculum vitae

II. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokter umum dan
spesialis)
N KOMPONEN PENILAIAN
O SANGAT BAIK KURANG BURUK
BAIK BAIK
1. Pengetahuan medis
2. Keterampilan medis
3. Etika Profesi
III. KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
1. Surat Keterangan Sehat Ada/tidak
2. Riwayat Penyakit yang
pernah diderita

Penilai,

…………………..

Skor Nilai
Sangat baik : 85-100
Baik : 75-84
Kurang baik : 60-74
Buruk : <60