PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOPAAH
Jl. Raya Sopaah Kec. Pademawu (69323) Kab. Pamekasan
Hp. 085259850063, E-mail: pkmsopaah@gmail.com, Web: pkmsopaah.pamekasankab.go.id
___________________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AMBARWATI, SST. SH. MSi.
NIP : 196604241990012001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sopaah
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama : dr. Retno Wahyuni Puspitosari
NIP : 198309242009032001

2. Nama : Ach. Zainal Hasan, A.Md.Kep

NIP : 198308312019021001

3. Nama : Femi Feri Andini, A.Md.AK

NIP : 199608182019022003

yang bersangkutan di atas, setelah mengikuti pelatihan Penanggulangan KLB dan

Wabah untuk Tim Gerak Cepat (TGC) di puskesmas akan tetap bekerja sebagai Tim
Gerak Cepat Puskesmas minimal 2 (dua) tahun setelah pernyataan ini dibuat.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pamekasan, 07 Oktober 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS SOPAAH

KABUPATEN PAMEKASAN

AMBARWATI, SST. SH. MSi.

Pembina
NIP. 196604241990012001