PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN PAMEKASAN

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-GU

Nomor : / 1.02.01/GU/2019

Sehubunga denga surat Perintah Membayar Ganti Uang (SPM-GU) nomor

/BL/GU/2019 tanggal yang kami ajukan sebesar Rp. 42.305.000,- (EMPAT PULUH
DUA JUTA TIGA RATUS LIMA RIBU RUPIAH). Untuk keperluan SKPD Dinas
Kesehatan Kabupaten Pamekasan Tahun Anggaran 2019 dengan ini menyatakan
dengan sebanarnya bahwa:
1. Jumlah Ganti Uang (GU) tersebut di atas akan di pergunakan untuk keperluan
guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.
2. Jumlah Ganti Uang (GU) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai
pengeluaran - pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus
dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan
SPM-GU SKPD kami.

Pamekasan, 2019

Pengguna Anggaran

dr. FARID ANWAR, M.Kes

NIP. 19610712 198803 1 012