Surat Pernyataan Tanggung Jawab Pengajuan SPJ

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGAJUAN SPJ-SPP
Sehubungan dengan Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) tanggal ................... yang kami
ajukan sebesar Rp. 1.875.200,- (Satu juta delapan ratus tujuh puluh lima ribu dua ratus rupiah)
Pembayaran Belanja Makanan dan Minuman Rapat Program Pemenuhan Upaya Kesehatan
Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk
UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Sub Kegiatan Pengelolaan Jaminan
Kesehatan Masyarakat Tahun Anggaran 2024, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya
bahwa :
1. Jumlah Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) tersebut diatas dipergunakan untuk keperluan
membayar kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-OPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Karangasem.
2. Bukti-bukti pengeluaran terlampir dalam Surat Pertanggungjawaban (SPJ) tersebut

adalah Sah dan Benar sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami, selaku Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM
Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem.
Amlapura,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
I Wayan Merta, SKM.,MAP

NIP. 196607211986031006
ajukan sebesar Rp. 462.000,- (Empat Ratus Enam Puluh Dua Ribu Rupiah) Pembayaran Belanja
Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan
Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Sub Kegiatan Pengelolaan Jaminan Kesehatan
Masyarakat Tahun Anggaran 2024, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Amlapura,

NIP. 196607211986031006
ajukan sebesar Rp. 1.205.600,- (Satu juta dua ratus lima ribu enam ratus rupiah) Pembayaran
Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan
Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Fasilitas Kesehatan
Lainnya Tahun Anggaran 2023, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Amlapura,

NIP. 196607211986031006
Sehubungan dengan Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) tanggal ................... yang

kami ajukan sebesar Rp. 1.534.000,- (Satu juta lima ratus tiga puluh empat ribu rupiah)
Pembayaran Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas Program Pemenuhan Upaya Kesehatan
Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk
UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan Operasional Pelayanan
Fasilitas Kesehatan Lainnya Tahun Anggaran 2023 , dengan ini menyatakan dengan sebenarnya
bahwa :

Amlapura,
I Ketut Subawa, SH.MAP

NIP. 19651228 199203 1 012

kami ajukan sebesar Rp. 3.000.000,- (Tiga juta rupiah) Belanja Pemeliharaan Komputer-
Komputer Unit-Personal Computer Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan Pengelolaan Jaminan Kesehatan

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

kami ajukan sebesar Rp. 980.000,- (Sembilan ratus delapan puluh ribu rupiah) Pembayaran
Belanja Makanan dan Minuman Rapat Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

kami ajukan sebesar Rp. 2.640.000,- (dua juta enamratus empat puluh ribu rupiah) Belanja
Makanan dan Minuman Rapat Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya
Kesehatan Masyarakat Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Tahun Anggaran 2023, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

kami ajukan sebesar Rp. 1.250.000,- (Satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah) Belanja
Kesehatan Masyarakat Kegiatan Penerbitan Izin Rumah Sakit Kelas C, D dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan Peningkatan Mutu
Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tahun Anggaran 2023, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

kami ajukan sebesar Rp. 1.682.100,00,- (Satu Juta Enam Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Seratus
Rupiah) Pembayaran Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas Program Pemenuhan Upaya
Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan Operasional
Pelayanan Fasilitas Kesehatan Lainnya Tahun Anggaran 2023 , dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
ajukan sebesar Rp. 319.200,- (Tiga ratus sembilan belas ribu dua ratus rupiah) Pembayaran
Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan
Dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan Pelaksanaan Akreditasi Fasilitas
Kesehatan di Kabupaten/Kota Tahun Anggaran 2023, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
Sehubungan dengan Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) tanggal ...................

yang kami ajukan sebesar Rp. 2.314.200,- (Dua Juta Tiga Ratus Empat Belas Ribu Dua Ratus
Rupiah) Pembayaran Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas Program Pemenuhan Upaya
Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Penerbitan Izin Rumah Sakit
Kelas C, D dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan
Peningkatan Mutu Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tahun Anggaran 2023, dengan sebenarnya
bahwa :

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

yang kami ajukan sebesar Rp. 2.050.000,- (dua juta lima puluh ribu rupiah) Pembayaran Belanja
Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan Pelaksanaan Akreditasi Fasilitas
Kesehatan di Kabupaten/Kota Tahun Anggaran 2023, dengan sebenarnya bahwa :
Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

yang kami ajukan sebesar Rp. 2.300.000, (Dua juta tiga ratus ribu rupiah) Pembayaran Belanja
Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Benda Pos Program Pemenuhan Upaya Kesehatan
UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan Pengelolaan Jaminan
bahwa :
1. Jumlah Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) tersebut diatas dipergunakan untuk
keperluan membayar kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-OPD Dinas
Kesehatan Kabupaten Karangasem.

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

yang kami ajukan sebesar Rp. 11.880.000,- (Sebelas juta delapan ratus delapan puluh ribu
rupiah) Pembayaran Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak Program
Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan
Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah
Kabupaten/Kota Sub Kegiatan Pengadaan Obat, Vaksin Tahun Anggaran 2023, dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

yang kami ajukan sebesar Rp. 3.750.000,- (Tiga juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah)
Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Penerbitan Izin Rumah Sakit Kelas C,
D dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan
Peningkatan Mutu Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tahun Anggaran 2023, dengan ini menyatakan
dengan sebenarnya bahwa :

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

yang kami ajukan sebesar Rp. 1.500.000,- (Satu juta lima ratus ribu rupiah) Pembayaran Belanja
Kesehatan Masyarakat Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

yang kami ajukan sebesar Rp. 1.369.900,- (Satu juta tiga ratus enam puluh sembilan ribu
sembilan ratus rupiah) Pembayaran Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas Program
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelaksanaan Akreditasi Fasilitas Kesehatan di Kabupaten/Kota Tahun Anggaran
2023, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

yang kami ajukan sebesar Rp. 225.000,- (Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah) Pembayaran

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

kami ajukan sebesar Rp. 15.755.000,- (Lima belas juta tujuh ratus lima puluh lima ribu rupiah)
Pembayaran Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota Program Pemenuhan Upaya
Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Penyediaan Layanan
Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan
Pelaksanaan Akreditasi Fasilitas Kesehatan di Kabupaten/Kota Tahun Anggaran 2023, dengan
ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

kami ajukan sebesar Rp. 900.000,- (Sembilan Ratus Ribu rupiah) Pembayaran Belanja
Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak Program Pemenuhan Upaya Kesehatan
bahwa :

Amlapura,
NIP. 19651228 199203 1 012

kami ajukan sebesar Rp. 1.212.200,- (Satu juta dua ratus dua belas ribu dua ratus rupiah)
Pembayaran Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer Program Pemenuhan
Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Penyediaan Layanan
Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun Anggaran 2023, dengan ini menyatakan
2. Bukti-bukti pengeluaran terlampir dalam Surat Pertanggungjawaban (SPJ) tersebut adalah

Sah dan Benar sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami, selaku Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem.
Amlapura,
NIP. 19651228 199203 1 012

kami ajukan sebesar Rp. 1.980.000,- (Satu juta sembilan ratus delapan puluh ribu rupiah)
Pembayaran Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor
Lainnya Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Fasilitas Kesehatan Lainnya Tahun
Anggaran 2023, sesuai pesanan dan nota terlampir :

Amlapura,
NIP. 19651228 199203 1 012

kami ajukan sebesar Rp. 2.128.000,- (Dua juta seratus dua puluh delapan ribu rupiah)
Pembayaran Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover Program Pemenuhan
Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Penyediaan Layanan
Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun Anggaran 2023, dengan ini menyatakan

Amlapura,
NIP. 19651228 199203 1 012

kami ajukan sebesar Rp. 3.980.000,- (Tiga Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah)
2039800
Pembayaran Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor Program

Sub Kegiatan Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun Anggaran 2023 , sesuai
pesanan dan nota terlampir
Pembayaran Belanja Modal Alat Komunikasi Telephone Program Pemenuhan Upaya

Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Penyediaan Layanan
Operasional Pelayanan Fasilitas Kesehatan Lainnya Tahun Anggaran 2023, dengan ini

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

kami ajukan sebesar Rp. 29.900.000,- ( Dua Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah )
Pembayaran Belanja Modal Komputer Unit Lainnya Program Pemenuhan Upaya Kesehatan
UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan Operasional Pelayanan
Fasilitas Kesehatan Lainnya Tahun Anggaran 2023, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya
bahwa :
Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

kami ajukan sebesar Rp. 6.000.000,- (Enam juta rupiah) Pembayaran Belanja Modal Peralatan
Personal Computer Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Fasilitas Kesehatan Lainnya

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

kami ajukan sebesar Rp. 16.000.000,- ( Enam belas juta rupiah ) Pembayaran Belanja Sewa
Bangunan Gedung Tempat Pertemuan Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan Pelaksanaan Akreditasi Fasilitas
Kesehatan di Kabupaten/Kota Tahun Anggaran 2023, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

kami ajukan sebesar Rp. 563.200,- ( Lima Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Dua Ratus Rupiah)
Pembayaran Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas Program Pemenuhan Upaya Kesehatan
Kesehatan Masyarakat Bulan Januari dan Pebruari Tahun Anggaran 2023, dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

kami ajukan sebesar Rp. 1.925.000,- (Satu Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah)
UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Sub kegiatan Pengelolaan Jaminan
bahwa:

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

kami ajukan sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta Rupiah) Pembayaran Belanja Pembayaran
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Benda Pos Program Pemenuhan Upaya Kesehatan
UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Sub kegiatan Pengelolaan Jaminan
bahwa:

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

kami ajukan sebesar Rp. 1.140.000,- (Satu Juta Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah) Pembayaran
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Sub kegiatan Pengelolaan Jaminan Kesehatan
Masyarakat An. I Ketut Subawa, SH.,MAP, dkk Tahun Anggaran 2022 dengan ini menyatakan
dengan sebenarnya bahwa:

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

kami ajukan sebesar Rp. 825.000,- (Delapan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah) Pembayaran
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Sub kegiatan Pengelolaan Jaminan Kesehatan
Masyarakat Tahun Anggaran 2022 dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

kami ajukan sebesar Rp. 938.800,- (Sembilan ratus tiga puluh delapan ribu delapan ratus rupiah)
Pembayaran Belanja Jasa Tenaga Kesehatan, Belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja Bagi Non
ASN, dan Belanja Iuran Jaminan Kematian Bagi Non ASN Program Pemenuhan Upaya
Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penyediaan Layanan
Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Sub Kegiatan
Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakar Tahun Anggaran 2022 Berupa tenaga Kontrak pada
Dinas Kesehatan , SMA/Diploma Kesehatan, Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja Bagi Non ASN
dan Belanja Iuran Jaminan Kematian Bagi Non ASN bulan Maret 2022, dengan ini menyatakan
dengan sebenarnya bahwa:

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
ajukan sebesar Rp. 640500,- (Enam ratus empat puluh ribu lima ratus rupiah ) Pembayaran
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer Program Pemenuhan Upaya
Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Sub Kegiatan
Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat berupa belanja Tinta /Reffill Epson Colour Original
dan Epson Black Original Tahun Anggaran 2021, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya
bahwa:

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

kami ajukan sebesar Rp. 500.000,- (Lima ratus ribu rupiah ) Pembayaran Belanja Makanan dan
Minuman Rapat Pada Kegiatan Kepesertaan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat
(JPKM), Program Upaya Kesehatan Masyarakat Tahun Anggaran 2020, di Dinas Kesehatan
Kabupaten Karangasem, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

kami ajukan sebesar Rp. 240.000,- (Dua ratus empat puluh ribu rupiah ) Pembayaran Belanja
Jasa Transaksi Keuangan Pada Kegiatan Kepesertaan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Masyarakat (JPKM), Program Upaya Kesehatan Masyarakat Tahun Anggaran 2020 di Dinas
Kesehatan Kabupaten Karangasem, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
Sehubungan dengan Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) tanggal ................... .......... yang
kami ajukan sebesar Rp. 3.950.000.,- (Tiga juta sembilan ratus lima puluh ribu rupiah) untuk
keperluan Pembayaran Belanja Cetak Pada Kegiatan Penyediaan Barang Cetakan dan
Penggandaan, Program Pelayanan Administrasi Perkantoran berupa Belanja Cetak Dinas
Kesehatan di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem Tahun Anggaran 2020, dengan ini


Amlapura,
I Nengah Widiasari,S.KM,M.Kes
NIP. 19660328 198903 1 009
kami ajukan sebesar Rp.1.231.818.000,- (Satu Milyar Dua Ratus Tiga Puluh Satu Juta Delapan
Ratus Delapan Belas Ribu Rupiah) untuk keperluan Pembayaran Belanja Iuran Peserta PBI
Daerah Kabupaten Karangasem (KKS) untuk bulan Maret 2020. Pada Kegiatan Kepesertaan
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM), Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Tahun Anggaran 2020 di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem, dengan ini menyatakan

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp.13.200.000,- (Tiga belas juta dua ratus ribu rupiah) untuk keperluan
Pembayaran Belanja Cetak Pada Kegiatan Pelayanan pencegahan dan penanggulangan penyakit
menular, Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular Tahun Anggaran 2020 di
Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Amlapura,
Ni Made Dwindahari, SKM.MAP

NIP. 19701026 199603 2 004
kami ajukan sebesar Rp.540.000,- (Lima ratus empat puluh ribu) untuk keperluan Pembayaran
Belanja Pembayaran Belanja Perangko, Materai dan Benda Pos Lainnya Pada Kegiatan
Kepesertaan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM), Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Tahun Anggaran 2020 di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem, dengan ini

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp.6.000.000,- (Enam juta rupiah) untuk keperluan Pembayaran Belanja
Pembayaran Belanja Perangko, Materai dan Benda Pos Lainnya Pada Kegiatan Kepesertaan
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM), Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Tahun Anggaran 2020 di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem, dengan ini menyatakan

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp.1.992. 800,- (Satu juta sembilan ratus sembilan puluh dua ribu delapan
ratus rupiah) untuk keperluan Pembayaran Belanja Pembayaran Belanja Alat Tulis Kantor Pada
Kegiatan Kepesertaan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM), Program Upaya
Kesehatan Masyarakat Tahun Anggaran 2020 di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem,
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp.960.000,- (Sembilan ratus enam puluh ribu rupiah) untuk keperluan
Pembayaran Belanja Pembayaran Belanja Alat Tulis Kantor Berbasis IT Pada Kegiatan


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp.14.300.000,- (Empat belas juta tiga ratus ribu rupiah) untuk keperluan
Pembayaran Belanja Billboard Berupa Pembuatan Banner Konvergensi dengan Lintas Program,
Lintas Sektor dan Organisasi Profesi terkait Penurunan AKI AKN (DAK Jampersal) dan Poster
Konvergensi dengan Lintas Program, Lintas Sektor dan Organisasi Profesi terkait Penurunan
AKI AKN (DAK Jampersal) - Jampersal Pada Kegiatan Pembinaan Pelayanan Kesehatan Ibu
dan Anak, Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak Tahun Anggaran 2020
di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


Amlapura,
I Wayan Merta,S.KM, MAP

NIP. 19660721 198603 1 006
kami ajukan sebesar Rp. 4.200.000,- (Empat juta dua ratus ribu rupiah) untuk keperluan
Pembayaran Belanja Billboard Pada Kegiatan Penanggulangan Kekurangan Energi
Protein(KEP),Anemia Gizi Besi,Gangguan Akibat Kekurangan Yodium(GAKY),Kurang
Vitamin A Dan Kekurangan Zat Gizi Mikro Lainnya,Program Perbaikan Gizi Masyarakat Tahun
Anggaran 2020 berupa Roll Banner Stunting (BOK Kab) BOK di Dinas Kesehatan Kabupaten
Karangasem dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


Amlapura,

NIP. 19660721 198603 1 006
kami ajukan sebesar Rp.1.440.000,- (Satu juta empat ratus empat puluh ribu rupiah) untuk
keperluan Pembayaran Belanja Alat Tulis Kantor Berbasis IT Pada Kegiatan Peningkatan
Pelayanan Kesehatan Tradisional, Alternatif dan Komplementer,Program Pengembangan Obat
Asli Indonesia Tahun Anggaran 2020 di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem, dengan ini


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp.1.999.800,- (Satu juta sembilan ratus sembilan puluh sembilan ribu
delapan ratus rupiah) untuk keperluan Pembayaran Belanja Foto Copy Pada Kegiatan


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp.300.000,- (Tiga ratus ribu rupiah) untuk keperluan Pembayaran Belanja
Billboard Pada Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat, Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Tahun Anggaran 2020 berupa Spanduk Pelaksanaan Workshop PPI (DAK
Akreditasi) - DAK AKREDITASI di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem, dengan ini


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp.1.000.000,- (Satu juta rupiah) untuk keperluan Pembayaran Belanja
Billboard Pada Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat,Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Tahun Anggaran 2020, berupa Sepanduk-Spanduk Peningkatan Kesehatan
Masyarakat di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
Masyarakat Tahun Anggaran 2020, berupa Spanduk Pelaksanaan Workshop Pemahaman
Standar (DAK Akreditasi) - DAK AKREDITASI di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem,


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp.3.000.000,- (Tiga juta rupiah) untuk keperluan Pembayaran Belanja
Pemeliharaan Peralatan dan Mesin Pada Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat,Program
Upaya Kesehatan Masyarakat Tahun Anggaran 2020 berupa Belanja Pemeliharaan Komputer -
pemeliharaan komputer Peningkatan Kesehatan Masyarakat di Dinas Kesehatan Kabupaten
Karangasem, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
Pemeliharaan Peralatan dan Mesin Pada Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat,Program
Upaya Kesehatan Masyarakat Tahun Anggaran 2020 berupa Belanja Pemeliharaan
Laptop(Peningkatan Kes Masy) – Belanja Pemeliharaan Laptop Peningkatan Kesehatan
Masyarakat di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp.1.970.000,- (Satu juta sembilan ratus tujuh puluh ribu rupiah) untuk
keperluan Pembayaran Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin Pada Kegiatan Kepesertaan
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM),Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Tahun Anggaran 2020 berupa Belanja Pemeliharaan Laptop (JPKM) di Dinas Kesehatan
Kabupaten Karangasem , dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp. 2.000.000,- (Dua juta rupiah) untuk keperluan Pembayaran Belanja
Pemeliharaan Peralatan dan Mesin Pada Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan
Tradisional, Alternatif dan Komplementer,Program Pengembangan Obat Asli Indonesia Tahun
Anggaran 2020 berupa Belanja Pemeliharaan Laptop (Kestrad) - Pemeliharaan Laptop
Pelayanan Tradisional di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem, dengan ini menyatakan


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
Masyarakat Tahun Anggaran 2020 berupa Spanduk Pelaksanaan Workshop PPI (DAK
Akreditasi) - DAK AKREDITASI di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem, dengan ini


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp. 3.000.000,- (Tiga juta rupiah) untuk keperluan Pembayaran Belanja
Cetak Pada Kegiatan Peningkatan Kualitas Air dan Lingkungan,Program Pengembangan
Lingkungan Sehat Tahun Anggaran 2020 berupa Cetak Sertifikat/Kartu Rumah/Piagam/Buku
Pedoman di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :


Amlapura,

NIP. 19660721 198603 1 006
kami ajukan sebesar Rp.1.916.700,- (Satu juta sembilan ratus enam belas ribu tujuh ratus rupiah)
untuk keperluan Pembayaran Belanja Alat Tulis Kantor Pada Kegiatan Peningkatan Kesehatan
Masyarakat, Program Upaya Kesehatan Masyarakat Tahun Anggaran 2020 berupa ATK
Pelaksanaan Workshop PPI di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem , dengan ini


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp.6.000.000,- (Enam juta rupiah) untuk keperluan Pembayaran Belanja
Billboard Pada Kegiatan Peningkatan survellance Epidemiologi dan penanggulangan
wabah,Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular Tahun Anggaran 2020
berupa Banner Sistem Kewaspadaan Dini Penyakit Potensi KLB (BOK Kabupaten), Buku
Panduan Tatalaksana Penyakit Japanese Encephalitist ( JE ) 1 bh x 12 pusk (BOK Kabupaten)
di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Amlapura,

NIP. 19701026 199603 2 004
kami ajukan sebesar Rp.1.970.000,- (Satu juta sembilan ratus tujuh puluh ribu rupiah) untuk
keperluan belanja ATK Pelaksanaan Workshop Pemahaman Standar (DAK Akreditasi), pada Kegiatan
Peningkatan Kesehatan Masyarakat, Program Upaya Kesehatan Masyarakat, pada Bidang Yankes dan
SDK Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem tahun Anggaran 2020, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp.2.000.000,- (Dua juta rupiah) untuk keperluan Pembayaran Belanja
Makanan dan Minuman Rapat Pada Kegiatan Kepesertaan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Masyarakat (JPKM), Program Upaya Kesehatan Masyarakat Tahun Anggaran 2020, di Dinas Kesehatan
Kabupaten Karangasem, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp.2.000.000,- (Dua juta rupiah) untuk keperluan Pembayaran Belanja
Makanan dan Minuman Rapat Pada Kegiatan Kepesertaan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Masyarakat (JPKM), Program Upaya Kesehatan Masyarakat Tahun Anggaran 2020, di Dinas Kesehatan
Kabupaten Karangasem, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp.990.000,- (Sembilan ratus sembilan puluh ribu rupiah) untuk keperluan
Pembayaran Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin Pada Kegiatan Pelayanan pencegahan
dan penanggulangan penyakit menular,Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit
Menular berupa Pemeliharaan Komputer (Pajak Rokok) Tahun Anggaran 2020 di Dinas
Kesehatan Kabupaten Karangasem, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Amlapura,

NIP. 19701026 199603 2 004
Sehubungan dengan Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) tanggal ................... .......... yang kami
ajukan sebesar Rp. 414.000,- (Empat ratus empat belas ribu rupiah) untuk keperluan
Pembayaran Belanja Cetak Pada Kegiatan Pelayanan Vaksinasi Bagi Balita dan Anak
Sekolah,Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular Tahun Anggaran 2020
berupa Cetak Leaflet Imunisasi (BOK Kabupaten)-BOK di Dinas Kesehatan Kabupaten
Karangasem , dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Amlapura,

NIP. 19701026 199603 2 004
kami ajukan sebesar Rp. 300.000.,- (Tiga ratus ribu rupiah) untuk keperluan Pembayaran
Belanja Cetak Pada Kegiatan Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan, Program Pelayanan
Administrasi Perkantoran berupa Belanja Cetak Dinas Kesehatan di Dinas Kesehatan Kabupaten
Karangasem Tahun Anggaran 2020, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


Amlapura,
NIP. 19660328 198903 1 009
kami ajukan sebesar Rp. 12.000.000,- ( Dua belas juta rupiah ) untuk keperluan Pembayaran
Belanja Jasa Publikasi/Penerangan Pada Kegiatan Penyediaan Bahan bacaan dan Peraturan
Perundang-undangan,Program Pelayanan Administrasi Perkantoran Tahun Anggaran 2020
berupa Belanja Penyediaan Bahan Bacaan dan Peraturan Perundang - undangan - Jasa Publikasi
melalui media cetak dan elektronik - Belanja Jasa Publikasi Melalui Cetak dan Elektronik Dinas
Kesehatan di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem , dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :

Amlapura,
NIP. 19660328 198903 1 009
kami ajukan sebesar Rp.1.000.000,- (Satu juta rupiah) untuk keperluan Pembayaran Belanja
Billboard Pada Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat,Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Tahun Anggaran 2020 berupa Belanja Spanduk - Spanduk Peningkatan Kesehatan
Masyarakat di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem , dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

kami ajukan sebesar Rp.10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah) untuk keperluan Pembayaran
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor Program Penunjang Urusan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah, Sub
kegiatan Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan berupa Barang Cetakan - UKK Tahun
Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


Amlapura,
I Nengah Widiasari, SKM.M.Kes

NIP. 19660328 198903 1 009
kami ajukan sebesar Rp.31.540.000,- ( Tiga puluh satu juta lima ratus empat puluh ribu rupiah )
untuk keperluan Pembayaran Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan
Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah
Kabupaten/Kota, Sub kegiatan Pengadaan Obat, Vaksin berupa belanja Cetak Tahun Anggaran
2022 di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem , dengan ini menyatakan dengan sebenarnya
bahwa :


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

kami ajukan sebesar Rp.5.250.000,- (Lima juta dua ratus lima puluh ribu rupiah) untuk
keperluan Pembayaran Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor Program
Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota, Sub kegiatan Operasional Pelayanan Fasilitas Kesehatan Lainnya Tahun
Anggaran 2022 berupa Fotocopy Antar Jemput Pasien di Dinas Kesehatan Kabupaten


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012

kami ajukan sebesar Rp.92.000,- (Sembilan puluh dua ribu rupiah) untuk keperluan
Pembayaran Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor Program Pemenuhan
Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penyediaan Layanan
Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Sub kegiatan
Operasional Pelayanan Fasilitas Kesehatan Lainnya Tahun Anggaran 2022 berupa Belanja
Spanduk Koordinasi PIS - PK di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem , dengan ini


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp. 8.982.000,- (Delapan juta sembilan ratus delapan puluh dua ribu
rupiah) untuk keperluan Pembayaran Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis
Kantor Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat,
Anggaran 2022 berupa ATK Antar Jemput Pasien, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya
bahwa :


Amlapura,
NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp.10.650.000,- (Sepuluh juta enam ratus lima puluh ribu rupiah) untuk
keperluan Pembayaran Belanja Jasa Iklan/Reklame,Film, dan Pemotretan Program Penunjang
Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah,
Sub kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor Tahun Anggaran 2022 berupa Belanja Jasa
Iklan/Reklame, Film, dan Pemotretan (Media Cetak dan Elektronik), dengan ini menyatakan

Amlapura,

NIP. 19660328 198903 1 009
kami ajukan sebesar Rp. 1.130.400,- (Satu juta seratus tiga puluh ribu empat ratus rupiah) untuk
keperluan Pembayaran Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover Program
Kabupaten/Kota, Sub kegiatan Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun Anggaran
2022 berupa Belanja Kertas dan Cover, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp. 1.748.450,- (Satu juta tujuh ratus empat puluh delapan ribu empat ratus
lima puluh rupiah ) untuk keperluan Pembayaran Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
Alat Tulis Kantor Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan
Masyarakat, Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota, Sub kegiatan Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun
Anggaran 2022 berupa Belanja Alat Tulis Kantor, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya
bahwa :


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp. 6.000.000,- (Enam juta rupiah ) untuk keperluan Pembayaran Belanja
Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer Program Pemenuhan Upaya Kesehatan
UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Sub kegiatan Operasional Pelayanan
Fasilitas Kesehatan Lainnya Tahun Anggaran 2022 berupa Belanja Tinta/Toner Printer Antar
Jemput Pasien, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp. 2.400.000,- (Dua juta empat ratus ribu rupiah ) untuk keperluan
Pembayaran Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer Program Pemenuhan
Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun Anggaran 2022 berupa Belanja Tinta/Refill,

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp. 1.250.000,- (Satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah ) untuk
Kabupaten/Kota, Sub kegiatan Investigasi Awal Kejadian Tidak Diharapkan (Kejadian Ikutan
Pasca Imunisasi dan Pemberian Obat Massal) Tahun Anggaran 2022 berupa ATK Spanduk
(BOK), dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Amlapura,

NIP. 19701026 199603 2 004
kami ajukan sebesar Rp.5.655.000,- (Lima juta enam ratus lima puluh lima ribu rupiah) untuk
keperluan Pembayaran Belanja Jasa Iklan/Reklame,Film, dan Pemotretan Program Penunjang
Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah,
Sub kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor Tahun Anggaran 2022 berupa Belanja Jasa

Amlapura,

NIP. 19660328 198903 1 009
kami ajukan sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua juta lima ratus ribu rupiah ) untuk keperluan
Pembayaran Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor Program Pemenuhan
Investigasi Awal Kejadian Tidak Diharapkan (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi dan Pemberian
Obat Massal) Tahun Anggaran 2022 berupa ATK Spanduk (BOK), dengan ini menyatakan

Amlapura,

NIP. 19701026 199603 2 004
kami ajukan sebesar Rp. 2.400.100,- (Dua juta empat ratus ribu seratus rupiah ) untuk
Kabupaten/Kota, Sub kegiatan Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun Anggaran
2022 berupa Belanja Alat Tulis Kantor, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp. 3.000.000,- (Tiga juta rupiah ) untuk keperluan Pembayaran Belanja
Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor Program Pemenuhan Upaya Kesehatan
UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Sub kegiatan Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) Tahun Anggaran 2022
berupa Cetak Spanduk Informasi Covid-19, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Amlapura,

NIP. 19701026 199603 2 004
kami ajukan sebesar Rp.4.975.000,- (Empat juta sembilan ratus tujuh puluh lima ribu rupiah)
untuk keperluan Pembayaran Belanja Jasa Iklan/Reklame,Film, dan Pemotretan Program
Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Kegiatan Administrasi Umum
Perangkat Daerah, Sub kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor Tahun Anggaran 2022
berupa Belanja Jasa Iklan/Reklame, Film, dan Pemotretan (Media Cetak dan Elektronik), dengan

Amlapura,

NIP. 19660328 198903 1 009
kami ajukan sebesar Rp.524.650,- (Lima ratus dua puluh empat ribu enam ratus lima puluh
rupiah) untuk keperluan Pembayaran Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis
Kantor Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat,
Kegiatan Penerbitan Izin Rumah Sakit Kelas C, D dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota, Sub kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tahun
Anggaran 2022 berupa belanja ATK di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem , dengan ini


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp.2.400.000,- (Dua juta empat ratus ribu rupiah) untuk keperluan
Lainnya Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat,
Kabupaten/Kota, Sub kegiatan Penyelenggaraan Kabupaten/Kota Sehat Tahun Anggaran 2022
berupa Belanja Cetak Struktur Organisasi di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem , dengan


Amlapura,
I Wayan Merta,SKM.MAP
NIP. 19660721 198603 1 006
kami ajukan sebesar Rp.1.200.000,- (Satua juta dua ratus ribu rupiah) untuk keperluan
Lainnya Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat,
Kabupaten/Kota, Sub kegiatan Penyelenggaraan Kabupaten/Kota Sehat Tahun Anggaran 2022
berupa Belanja Cetak Papan Nama di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem , dengan ini


Amlapura,
NIP. 19660721 198603 1 006
kami ajukan sebesar Rp.1.930.000,- (Satu juta sembilan ratus tiga puluh ribu rupiah) untuk
Kabupaten/Kota, Sub kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Tahun Anggaran
2022 berupa Belanja Cetak Sertifikat di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem , dengan ini


Amlapura,
NIP. 19660721 198603 1 006
kami ajukan sebesar Rp.13.200.000,- (Tiga belas juta dua ratus ribu rupiah) untuk keperluan
Pembayaran Belanja Jasa Iklan/Reklame,Film, dan Pemotretan Program Penunjang Urusan
kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor Tahun Anggaran 2022 berupa Belanja Jasa


Amlapura,

NIP. 19660328 198903 1 009
Pemeliharaan Komputer-Komputer Unit-Personal Computer Program Pemenuhan Upaya
Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun Anggaran 2022 berupa Belanja
Pemeliharaan Laptop di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem , dengan ini menyatakan


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp. 4.225.000,- (Empat juta dua ratus dua puluh lima ribu rupiah) untuk
keperluan Pembayaran Belanja Pemeliharaan Komputer-Komputer Unit-Komputer Unit Lainnya
Anggaran 2022 berupa Belanja Pemeliharaan Komputer, Printer di Dinas Kesehatan Kabupaten


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp.21.114.000,- (Dua puluh satu juta seratus empat belas ribu rupiah)
untuk keperluan Pembayaran Pembayaran Belanja Makanan dan Minuman Pada Fasilitas
Pelayanan Urusan Kesehatan Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya
Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Sub kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi
Masyarakat Tahun Anggaran 2022 berupa Belanja Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Balita
Kurang Gizi di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem , dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :


Amlapura,
NIP. 19660721 198603 1 006
kami ajukan sebesar Rp. 5.755.000,- (Lima juta tujuh ratus lima puluh lima ribu rupiah) untuk
keperluan Pembayaran Belanja Pemeliharaan Komputer-Komputer Unit-Komputer Unit Lainnya
Anggaran 2022 berupa Belanja Pemeliharaan Komputer, Printer di Dinas Kesehatan Kabupaten


Amlapura,

NIP. 19651228 199203 1 012
kami ajukan sebesar Rp.47.965.000,- (Empat puluh tujuh juta sembilan ratus enam puluh lima
rupiah) untuk keperluan Pembayaran Belanja Makanan dan Minuman Pada Fasilitas Pelayanan
Urusan Kesehatan Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan
Masyarakat, Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota, Sub kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
Tahun Anggaran 2022 berupa Belanja Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Balita Kurang
Gizi di Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem , dengan ini menyatakan dengan sebenarnya
bahwa :


Amlapura,
NIP. 19660721 198603 1 006
kami ajukan sebesar Rp.5.500.000,- (Lima juta lima ratus ribu rupiah) untuk keperluan
Pembayaran Belanja Jasa Iklan/Reklame,Film, dan Pemotretan Program Penunjang Urusan
kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor Tahun Anggaran 2022 berupa Belanja Jasa


Amlapura,

NIP. 19660328 198903 1 009
kami ajukan sebesar Rp.37.400.000,- (Tiga puluh tujuh juta empat ratus ribu rupiah) untuk
keperluan Pembayaran Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas Program Pemenuhan Upaya
Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular Tahun Anggaran 2022, Berupa
BBM Pelarut, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Amlapura,

NIP. 19701026 199603 2 004
kami ajukan sebesar Rp.28.492.000,- (Dua puluh delapan juta empat ratus sembilan puluh dua
ribu rupiah) untuk keperluan Pembayaran Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas Program
Kabupaten/Kota, Sub kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Tahun Anggaran 2022, Berupa BBM Pelarut, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya
bahwa :

Amlapura,

NIP. 19701026 199603 2 004
kami ajukan sebesar Rp15.755.000,- (Limabelas Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Lima Ribu
Rupiah ) untuk keperluan Pembayaran Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan
Sub Kegiatan Pelaksanaan Akreditasi Fasilitas Kesehatan di Kabupaten/Kota Tahun Anggaran
2023, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Amlapura,

NIP. 19701026 199603 2 004

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Pengajuan SPJ

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Pengajuan SPJ

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGAJUAN SPJ-SPP

2. Bukti-bukti pengeluaran terlampir dalam Surat Pertanggungjawaban (SPJ) tersebut

I Wayan Merta, SKM.,MAP

2. Bukti-bukti pengeluaran terlampir dalam Surat Pertanggungjawaban (SPJ) tersebut

I Wayan Merta, SKM.,MAP

2. Bukti-bukti pengeluaran terlampir dalam Surat Pertanggungjawaban (SPJ) tersebut

I Wayan Merta, SKM.,MAP

Sehubungan dengan Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) tanggal ................... yang

4. Bukti-bukti pengeluaran terlampir dalam Surat Pertanggungjawaban (SPJ) tersebut

I Ketut Subawa, SH.MAP

Sehubungan dengan Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) tanggal ................... yang

6. Bukti-bukti pengeluaran terlampir dalam Surat Pertanggungjawaban (SPJ) tersebut

I Ketut Subawa, SH.MAP

Sehubungan dengan Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) tanggal ................... yang

8. Bukti-bukti pengeluaran terlampir dalam Surat Pertanggungjawaban (SPJ) tersebut

I Ketut Subawa, SH.MAP

Sehubungan dengan Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) tanggal ................... yang

10. Bukti-bukti pengeluaran terlampir dalam Surat Pertanggungjawaban (SPJ) tersebut

I Ketut Subawa, SH.MAP

Sehubungan dengan Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) tanggal ................... yang

12. Bukti-bukti pengeluaran terlampir dalam Surat Pertanggungjawaban (SPJ) tersebut

I Ketut Subawa, SH.MAP

Sehubungan dengan Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) tanggal ................... yang

14. Bukti-bukti pengeluaran terlampir dalam Surat Pertanggungjawaban (SPJ) tersebut

I Ketut Subawa, SH.MAP

16. Bukti-bukti pengeluaran terlampir dalam Surat Pertanggungjawaban (SPJ) tersebut

I Ketut Subawa, SH.MAP

Sehubungan dengan Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) tanggal ...................

2. Bukti-bukti pengeluaran terlampir dalam Surat Pertanggungjawaban (SPJ) tersebut

I Ketut Subawa, SH.MAP

Sehubungan dengan Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) tanggal ...................

I Ketut Subawa, SH.MAP