KARTU PENDERITA

NAMA PENDERITA : ………………………………… PUSKESMAS : ………………………………………

USIA : ………… th KECAMATAN : ……………………………………….

JENIS KELAMIN :L/K KAB / KOTA : ………………………………………

TIPE MH : MB / PB PROPINSI : BALI

ALAMAT : …………………………………

1
 KOMUNIKASI INTERPORSONAL

Dengan Penderita Baru : Dengan Penderita Saat Kunjungan Ulang :

Petugas harus mampu menjadi pendengar
yang baik, siap mendengarkan semua keluhan
penderita dan memberikan dukungan serta
informasi yang positif sehingga membuat
penderita penuh harapan.
Pengobatan kusta memerlukan waktu yang
lama sehingga seringkali penderita bosan,
untukitu perlu diingatkan kembali tentang
pentingnya minum obat secara teratur
sampai dengan selesai.

a. Informasi yang digali difokuskan kepada : a. Informasi yang perlu digali :

 Keluhan yang dirasakan
 Riwayat penyakit
 Riwayat pengobatan yang sudah
diberikan sebelumnya
 Adanaya anggota keluaraga atau
tetangga yang mempunyai gejala
serupa
b. Informasi yang perlu diberikan :
b. Informasi yang perlu disampaikan :
 Penyakit kusta ; gejala, peyebab, cara
penularan
 Obat ; cara minum, peyimpanan dan
efek samping
 Tanda-tanda yang harus diwaspadai
 Kapan harus periksa / kontrol kembali
 Perlunya pemeriksaan anggota
keluarga lainnya
 Keluhan yang masih dirasakan
 Perubahan dan permasalahan yang
terjadi setelah mendapat
pengobatan
 Cara minum obat
 Efek samping yang mungkin terjadi
 Pentingnya minum obat sampai
habis
 Efek samping obat
 Bercak kulit akan hilang setelah 1
atau 2 tahun dan kemungkinan
tidak akan hilang sempurna
 Perubahan kulit akibat obat akan
hilang setelah pengobatan selesai
 Selalu memantau tanda-tanda yang
perlu diwaspadai

Dengan Penderita Cacat Kusta :

Karena stigma dimasyarakat maka penderita cacat kusta akan menarik diri dari pergaulan dan tidak
mau berobat ke pelayanan kesehatan karena takut diketahui orang lain. Oleh karena itu dalam
berkomuniksasi dengan penderita cacat kusta diperlukan empati petugas untuk dapat menggali
informasi dari penderita.

Informasi yang perlu digali : keluhan yang masih dirasakan, adanya bercak mati rasa dikulit, riwayat
terjadinya luka atau kecacatan, dan riwayatpengobatan yang sudah diberikan sebelumnya.

Informasi yang perlu diberikan : penyebab timbulnya kecacatan, kecacatan tidak dapat kembali seperti
semula, perawatan diri sesuai jenis kecacatannya, kapan harus periksa / kontrol kembali.

2
 KLASIFIKASI
PROPINSI : BALI
KABUPATEN / KOTA : ..…………………………………..
PB MB
KECAMATAN : ………………………………………. MDT MULAI TGL : ………………………..
PUSKESMAS : ………………………………………. RFT TANGGAL : ………………………..
TERDAFTAR TANGGAL : ………………………………………. RFC TANGGAL : ………………………..
NO. REGESTER : ………………………………………. DEFAULT / MENINGGAL TGL : ……………………
DIPINDAHKAN TANGGAL : ……………………

KETERANGAN TENTANG PENDERITA

NAMA PENDERITA : …………………………………….. ALAMAT : ………………………………………….
NAMA IBU KANDUNG : …………………………………….. DESA : ………………………………………….
JENIS KELAMIN : L/P KECAMATAN : ………………………………………………
UMUR : …………..th KAB / KOTA : ………………………………………………
TEMPAT LAHIR : ………………..………………………. PEKERJAAN : ………………………………………………

CARA PENEMUAN
PENDERITA BARU PENDERITA MASUK KEMBALI
SUKARELA RELAPS
PEMERIKSAAN KONTAK SERUMAH GANTI TIPE
PEMERIKSAAN KONTAK INTENSIF DEFAULTER
SURVEI ANAK SEKOLAH PINDAHAN
LEC / RVS DARIMANA : ……………………………
LAIN-LAIN

RIWAYAT PENYAKIT
KELAINAN KULIT DIKETAHUI SEJAK : <6 bl 6-11 bl 1 th 2 th >3 th

BENTUK KULIT PERMULAAN : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PERNAH BERGAUL DENGAN PENDERITA : YA TIDAK

PERNAH BEROBAT SEBELUMNYA : YA TIDAK

BILA ADA JAWABAN “YA” BERI KETERANGAN : ………………………………..………………………………………

3
 KEADAAN SEKARANG (TANGGAL ……………………….)
PEMERIKSAAN KULIT DAN SARAF TEPI
GAMBARKAN KELAINAN-KELAINAN PADA GAMBAR TUBUH

SIMBOL (TANDA KELAINAN)

1. Hipopigmentasi/eritema : 10. Madarosis (alis rontok) :

2. 1Hipo/Anestesi (mati rasa) : 11. Hidung pelana :
3. Tanda no.1 dan 2 : 12. Kontraktur :
4. Infiltrat : 13. Mutilasi :
5. Plaque : 14. Atropi :
6. Nodulus : 15. Drop (lunglai) :
7. Penebalan saraf : 16. Genekomastia :
8. Ulkus : 17. Kelainan lain, sebutkan………
9. Lagopthalmus : Lo …. Mm

4
 KEADAAN CACAT
WAKTU TANGGAL KEADAAN CACAT (WHO ; 0 / 1 / 2) SCORE
PEMERIK- MATA TANGAN KAKI UMUM
SAAN KANAN KIRI KANAN KIRI KANAN KIRI
AWAL MDT
RFT
RFC

PEMERIKSAAN LAB. PENGOBATAN

TANGGAL TGL. ………….. TGL. …………… JENIS OBAT BULANAN HARIAN
KANAN/ KIRI KANAN/ KIRI RIFAMPICIN
CUPING TELINGA LAMPREN
TANDA DI KULIT 1 DDS
TANDA DI KULIT 2 LAMPREN
Anak < 10 th
Berat badan : ……… Kg

PENGOBATAN MDT
TAHUN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
20…..
20…..
20…..

PEMERIKSAAN KONTAK SERUMAH (DIPERIKSA 1 TAHUN SEKALI)

N NAMA UMUR SEX PEMERIKSAAN
O KONTAK 20….. 20….. 20….. 20….. 20….. KET
TGL HASIL TGL HASI TGL HASIL TGL HASIL TGL HASIL
L

Tulislah pada kolom hasil bila :

- Ternyata kusta : PB atau MB
- Suspect :S
- Bukan kusta :-

5
 CATATAN REAKSI RINGAN MAUPUN BERAT
NO TANGGA TIPE REAKSI GEJALA REAKSI PENGOBATAN
L (I ATAU II)
1 2 3 4 5

Keterangan :
Kolom No. 1. Reaksi yang keberapa
2. Tanggal saat menentukan reaksi
3. Tipe reaksi (ringan atau berat)
4. Gejala saat penderita mengalami reaksi
5. Pengobatan

PEMANTAUAN KECACATAN TAHUNAN SETELAH RFT

Tanggal Mata Tangan Kaki Keterangan
Dan Lagop- Nyeri Kekuatan Otot Gangguan rasa Nyeri saraf Perge- Gangguan rasa
tahun thalmus Ulna Jari V Ibu Perge- raba (titik) Pere- Tibi- Langan Raba (titik)
Jari langan neous alis
Ka/Ki Ka/Ki Ka/Ki Ka/Ki Ka/Ki Kanan Kiri Ka/Ki Ka/Ki Ka/Ki Kana Kiri
n

6
 PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD)
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba

KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba

KESIMPULAN PEMERIKSAAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN

1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya
2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya
3. Adakah kemunduran kekuatan otot 3. Adakah kemunduran kekuatan otot
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6
bulan terakhir ? Tidak / Ya bulan terakhir ? Tidak / Ya
5. Adakah lagopthalmus terjadi 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf
saraf tepi ? Tidak / Ya tepi ? Tidak / Ya
Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan
perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip
penanganan reaksi penanganan reaksi
Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ?
Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?

7
 PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD)
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba

KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba

KESIMPULAN PEMERIKSAAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN

1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya
2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya
3. Adakah kemunduran kekuatan otot 3. Adakah kemunduran kekuatan otot
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6
bulan terakhir ? Tidak / Ya bulan terakhir ? Tidak / Ya
5. Adakah lagopthalmus terjadi 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf
tepi ? Tidak / Ya tepi ? Tidak / Ya
Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan
perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip
penanganan reaksi penanganan reaksi
Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ?
Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?

8
 PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD)
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba

KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba

KESIMPULAN PEMERIKSAAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN

1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya
2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya
3. Adakah kemunduran kekuatan otot 3. Adakah kemunduran kekuatan otot
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6
bulan terakhir ? Tidak / Ya bulan terakhir ? Tidak / Ya
5. Adakah lagopthalmus terjadi 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf
saraf tepi ? Tidak / Ya tepi ? Tidak / Ya
Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan
perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip
penanganan reaksi penanganan reaksi
Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ?
Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?

9
 PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD)
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba

KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba

KESIMPULAN PEMERIKSAAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN

1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya
2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya
3. Adakah kemunduran kekuatan otot 3. Adakah kemunduran kekuatan otot
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6
bulan terakhir ? Tidak / Ya bulan terakhir ? Tidak / Ya
5. Adakah lagopthalmus terjadi 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf
tepi ? Tidak / Ya tepi ? Tidak / Ya
Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan
perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip
penanganan reaksi penanganan reaksi
Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ?
Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?

10
 PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD)
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba

KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba

KESIMPULAN PEMERIKSAAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN

1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya
2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya
3. Adakah kemunduran kekuatan otot 3. Adakah kemunduran kekuatan otot
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6
bulan terakhir ? Tidak / Ya bulan terakhir ? Tidak / Ya
5. Adakah lagopthalmus terjadi 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf
tepi ? Tidak / Ya tepi ? Tidak / Ya
Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan
perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip
penanganan reaksi penanganan reaksi
Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ?
Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?

11
 PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD)
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba

KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba

KESIMPULAN PEMERIKSAAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN

1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 1. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya
2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 2. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya
3. Adakah kemunduran kekuatan otot 3. Adakah kemunduran kekuatan otot
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 4. Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6
bulan terakhir ? Tidak / Ya bulan terakhir ? Tidak / Ya
5. Adakah lagopthalmus terjadi 5. Adakah lagopthalmus terjadi sebelum
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf 6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf
tepi ? Tidak / Ya tepi ? Tidak / Ya
Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan
perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip
penanganan reaksi penanganan reaksi
Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ?
Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?

12
 PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD)
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba

KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba

KESIMPULAN PEMERIKSAAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN

7. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 7. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya
8. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 8. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya
9. Adakah kemunduran kekuatan otot 9. Adakah kemunduran kekuatan otot
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
10.Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 10.Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6
bulan terakhir ? Tidak / Ya bulan terakhir ? Tidak / Ya
11.Adakah lagopthalmus terjadi 11.Adakah lagopthalmus terjadi sebelum
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
12.Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf 12.Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf
tepi ? Tidak / Ya tepi ? Tidak / Ya
Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan
perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip
penanganan reaksi penanganan reaksi
Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ?
Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?

13
 PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD)
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba

KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba

KESIMPULAN PEMERIKSAAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN

7. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya 7. Adakah bercak/nodul yang pecah ? Tidak / Ya
8. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya 8. Adakah nyeri raba pada saraf tepi ? Tidak / Ya
9. Adakah kemunduran kekuatan otot 9. Adakah kemunduran kekuatan otot
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
10.Adakah mati rasa > 2 titik sebelum 6 10. Adakah mati rasa > 2 titik
bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
11.Adakah lagopthalmus terjadi 11. Adakah lagopthalmus terjadi
sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya sebelum 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya
12.Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf 12. Adakah Bercak Reaksi disekitar
tepi ? Tidak / Ya saraf tepi ? Tidak / Ya
Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan Kalau ada jawaban “Ya” berarti ada reaksi berat dan
perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip perlu ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip
penanganan reaksi penanganan reaksi
Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ? Apakah penderita diajari cara MERAWAT DIRI ?
Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ? Apakah penderita telah MERAWAT DIRI ?

14
 FORM EVALUASI PENGOBATAN PREDNISON
Mulai MDT/RFT tanggal :……………………
Anamnese Riwayat terjadinya Reaksi :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………...……………………………………………………………………………………………………………………
Indikasi Pemberian Prednison Saran
Kesimpulan pemeriksaan: Pemberian prednison :
1. Adakah bercak yang pecah / nodule ( dosis tunggal)
yang pecah ? Tidak/Ya - 40 mg selama 2 Minggu
2. Adakah nyeri tekan pada saraf ? Tidak / Ya - 30 mg selama 2 Minggu
3. Apakah kekuatan otot berkurang dalam - 20 mg selama 2 Minggu
waktu kurang dari 6 bulan terakhir ? Tidak/Ya - 15 mg selama 2 Minggu
4. Apakah rasa raba berkurang dalam waktu - 10 mg selama 2 Minggu
kurang dari 6 bulan terakhir ? Tidak/Ya - 5 mg selama 2 Minggu
5. Apakah ada lagophthalmus baru terjadi Perawatan diri baru diberikan bila keadaan
dalam waktu kurang dari 6 bulan terakhir ? Tidak/Ya penderita sudah membaik
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf tepi ? Tidak/Ya
Pengamatan dan tindak lanjut pengobatan reaksi (Follow up)
Petunjuk cara mengisi
Kolom 2 : berapa mm celah Kolom 2 – 13 : hanya diisi kelainan yang ada
Kolom 3,9 10 : (++) bila nyeri spontan atau bila diraba sangat nyeri; Kolom 4,5,6,11 :diisi LT, LG, P
(+) bila digulirkan nyeri ;
( +) bila ditekan nyeri. Kolom 14 : diisi kelainan organ kulit yang ada
Kolom 7,8,12,13 : ( hari I ) beri tanda pada titik yang mati rasa. Kolom 15 : diisi jenis obat, dosis & lama(hari) pemberian
Tangan Kaki
Tanggal Mata Kekuatan Otot Nyeri saraf Keku- Dosis Ket
Nyeri
Lagoph Jari 5 Ibu pergel Gangguan Rasa Pero Tib. atan Gangguan Rasa Obat &
Thalam
saraf lamanya
jari Raba (titik) neus Pos otot Raba (titik)
us ulnar
Ka Ka Ka Ka Ka Kanan Kiri Ka Ka Ka Kanan Kiri
Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki

15
 Tangan Kaki
Tanggal Mata Kekuatan Otot Nyeri saraf Keku- Dosis Ket
Nyeri
Lagoph Jari 5 Ibu pergel Gangguan Rasa Pero Tib. atan Gangguan Rasa Obat &
Thalam
saraf lamanya
jari Raba (titik) neus Pos otot Raba (titik)
us ulna
Ka Ka Ka Ka Ka Kanan Kiri Ka Ka Ka Kanan Kiri
Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki

16
17