ALAMAT : …………………………………
KOMUNIKASI INTERPORSONAL
Petugas harus mampu menjadi pendengar Pengobatan kusta memerlukan waktu yang
yang baik, siap mendengarkan semua keluhan lama sehingga seringkali penderita bosan,
penderita dan memberikan dukungan serta untukitu perlu diingatkan kembali tentang
informasi yang positif sehingga membuat pentingnya minum obat secara teratur
penderita penuh harapan. sampai dengan selesai.
Karena stigma dimasyarakat maka penderita cacat kusta akan menarik diri dari pergaulan dan tidak
mau berobat ke pelayanan kesehatan karena takut diketahui orang lain. Oleh karena itu dalam
berkomuniksasi dengan penderita cacat kusta diperlukan empati petugas untuk dapat menggali
informasi dari penderita.
Informasi yang perlu digali : keluhan yang masih dirasakan, adanya bercak mati rasa dikulit, riwayat
terjadinya luka atau kecacatan, dan riwayatpengobatan yang sudah diberikan sebelumnya.
Informasi yang perlu diberikan : penyebab timbulnya kecacatan, kecacatan tidak dapat kembali seperti
semula, perawatan diri sesuai jenis kecacatannya, kapan harus periksa / kontrol kembali.
KLASIFIKASI
PROPINSI : ……………………………………..
KABUPATEN / KOTA : ..…………………………………..
PB MB
KECAMATAN : ………………………………………. MDT MULAI TANGGAL : ………………………..
PUSKESMAS : ………………………………………. RFT TANGGAL : ………………………..
TERDAFTAR TANGGAL : ………………………………………. RFC TANGGAL : ………………………..
NO. REGESTER : ………………………………………. DEFAULT / MENINGGAL TGL :………………………
DIPINDAHKAN TANGGAL :…………………….
CARA PENEMUAN
PENDERITA BARU PENDERITA MASUK KEMBALI
SUKARELA Relaps
PEMERIKSAAN KONTAK SERUMAH Ganti tipe
PEMERIKSAAN KONTAK INTENSIF Masuk Kembali stk default
SURVEI ANAK SEKOLAH Pindahan
LEC / RVS Darimana : ……………………………
LAIN-LAIN
RIWAYAT PENYAKIT
KELAINAN KULIT DIKETAHUI SEJAK : <6 bl 6-11 bl 1 th 2 th >3 th
CARDINAL SIGN
KUSTA
Jumlah bercak,
penebalan saraf
& gangguan fungsi
atau
BTA Observasi
3-6 Bulan
RUJUK
PENGOBATAN
Dosis :
Tipe PB < 5 th 5-<10 th 10-<15 th > 15 th Cara minum
Rifampicin Sesuai berat
300 mg/bl 450 mg/bl 600 mg/bl Didepan petugas
DDS berat 25 mg/hr 50 mg/hr 100 mg/hr Didepan petugas
badan 25 mg/hr 50 mg/hr 100 mg/hr Dirumah
Fixed duration :
MB : 12 dosis dalam waktu 12-18 bulan
PB : 6 dosis dalam waktu 6-9 bulan
6
KEADAAN CACAT
WAKTU TANGGAL KEADAAN CACAT (WHO ; 0 / 1 / 2) SCORE
PEMERIK- MATA TANGAN KAKI UMUM
SAAN KANAN KIRI KANAN KIRI KANAN KIRI
AWAL MDT
RFT
RFC
Tk Cacat Kelainan
Tingkat 0 Tidak ada kelainan (semua normal)
Tingkat I Mati rasa pada telapak tangan/kaki serta lemah tahanan pada pergelangan
tangan, ibu jari dan jari kelingking.
Tingkat II Lagopthalmus, clawing, mutilasi/absorbsi, ulcus, lemah gerak pada pergelangan
tangan, ibu jari dan jari kelingking serta droop hand & droop foot.
PENGOBATAN MDT
TAHUN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
20…..
20…..
20…..
20…..
20….
7
PEMERIKSAAN KONTAK SERUMAH (diperiksa setiap tahun)
N NAMA U S PEMERIKSAAN
O KONTAK M E 20….. 20….. 20….. 20….. 20….. KET
U X Tgl Hsl Tgl Hsl Tgl Hsl Tgl Hsl Tgl Hsl
R
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tulislah pada kolom hasil bila :
Ternyata kusta : PB atau MB, Suspect: S dan jika Bukan kusta : -
Keterangan :
Kolom No. 1. Reaksi yang keberapa
2. Tanggal saat menentukan reaksi
3. Tipe reaksi (ringan atau berat)
4. Gejala saat penderita mengalami reaksi
5. Pengobatan
8
PEMANTAUAN KECACATAN PASCA RFT
(setiap 3 bulan)
9
Tanggal Mata Tangan Kaki Keterangan
Lagop- Nyeri Kekuatan Otot Gangguan rasa Nyeri saraf Perge- Gangguan rasa
thalmus Ulna Jari V Ibu Perge- raba (titik) Pere- Tibi- Langan Raba (titik)
Jari langan neous alis
Ka/Ki Ka/Ki Ka/Ki Ka/Ki Ka/Ki Kanan Kiri Ka/Ki Ka/Ki Ka/Ki Kanan Kiri
10
CARA PENGISIAN KARTU PENCEGAHAN KECACATAN
(POD / PREVENTION OF DISABILITY)
Terasa
Ulkus
Kulit pecah
11
PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD)
KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba
12
PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD)
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba
KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba
13
PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD)
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba
KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba
14
PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD)
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba
KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba
15
PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD)
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba
KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba
16
PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD)
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba
KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba
17
PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD)
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba
KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba
18
PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD)
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba
KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba
19
PENCATATAN PENCEGAHAN KECACATAN (POD)
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Kanan Kiri Kanan Kiri
MATA : MATA :
Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya Lagopthalmus Tidak / Ya Tidak / Ya
TANGAN : TANGAN :
Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya Nyeri tekan ulnaris Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P Jari ke V K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P Ibu jari K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa raba Rasa raba
KAKI : KAKI :
Nyeri tekan Nyeri tekan
Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Pereneous Tidak / Ya Tidak / Ya
Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya Saraf Tibialis Tidak / Ya Tidak / Ya
Kekuatan otot : Kekuatan otot :
Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P Pergelangan K/LT/LG/P K/LT/LG/P
Rasa Raba Rasa Raba
20
PENATALAKSANAAN REAKSI KUSTA
1. ISTIRAHAT / IMMOBILISASI.
2. SYMPTOMATIS
6. KURANG GIZI
21
FORM EVALUASI PENGOBATAN PREDNISON
Mulai MDT/RFT tanggal :……………………
Anamnese Riwayat terjadinya Reaksi : …………………………………………………………………………………………
…………………...……………………………………………………………………………………………………………………
Indikasi Pemberian Prednison Saran
Kesimpulan pemeriksaan: Pemberian prednison :
1. Adakah bercak yang pecah / nodule ( dosis tunggal)
yang pecah ? Tidak / Ya - 40 mg selama 2 Minggu
2. Adakah nyeri tekan pada saraf ? Tidak / Ya - 30 mg selama 2 Minggu
3. Apakah kekuatan otot berkurang dalam - 20 mg selama 2 Minggu
waktu kurang dari 6 bulan terakhir ? Tidak/Ya - 15 mg selama 2 Minggu
4. Apakah rasa raba berkurang dalam waktu - 10 mg selama 2 Minggu
kurang dari 6 bulan terakhir ? Tidak/Ya - 5 mg selama 2 Minggu
5. Apakah ada lagophthalmus baru terjadi Perawatan diri baru diberikan bila keadaan
dalam waktu kurang dari 6 bulan terakhir ? Tidak/Ya penderita sudah membaik
6. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf tepi ? Tidak/Ya
22
Tangan Kaki
Tanggal Mata Nyeri Kekuatan Otot Nyeri saraf Keku- Dosis Ket
Lagoph Gangguan Rasa atan Gangguan Rasa Obat &
saraf Jari 5 Ibu pergel Pero Tib.
thalmus Raba (titik) otot Raba (titik) lamanya
ulnar jari neus Pos
Ka Ka Ka Ka Ka Kanan Kiri Ka Ka Ka Kanan Kiri
Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki
23
Tangan Kaki
Tanggal Mata Nyeri Kekuatan Otot Nyeri saraf Keku- Dosis Ket
Lagoph Gangguan Rasa atan Gangguan Rasa Obat &
saraf Jari 5 Ibu pergel Pero Tib.
thalmus Raba (titik) otot Raba (titik) lamanya
ulnar jari neus Pos
Ka Ka Ka Ka Ka Kanan Kiri Ka Ka Ka Kanan Kiri
Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki
24
FORM EVALUASI PENGOBATAN PREDNISON
Mulai MDT/RFT tanggal :……………………
Anamnese Riwayat terjadinya Reaksi : …………………………………………………………………………………………
…………………...……………………………………………………………………………………………………………………
Indikasi Pemberian Prednison Saran
Kesimpulan pemeriksaan: Pemberian prednison :
7. Adakah bercak yang pecah / nodule ( dosis tunggal)
yang pecah ? Tidak / Ya - 40 mg selama 2 Minggu
8. Adakah nyeri tekan pada saraf ? Tidak / Ya - 30 mg selama 2 Minggu
9. Apakah kekuatan otot berkurang dalam - 20 mg selama 2 Minggu
waktu kurang dari 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya - 15 mg selama 2 Minggu
10. Apakah rasa raba berkurang dalam waktu - 10 mg selama 2 Minggu
kurang dari 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya - 5 mg selama 2 Minggu
11. Apakah ada lagophthalmus baru terjadi Perawatan diri baru diberikan bila keadaan
dalam waktu kurang dari 6 bulan terakhir ? Tidak / Ya penderita sudah membaik
12. Adakah Bercak Reaksi disekitar saraf tepi ? Tidak / Ya
25
Tangan Kaki
Tanggal Mata Nyeri Kekuatan Otot Nyeri saraf Keku- Dosis Ket
Lagoph Gangguan Rasa atan Gangguan Rasa Obat &
saraf Jari 5 Ibu pergel Pero Tib.
thalmus Raba (titik) otot Raba (titik) lamanya
ulnar jari neus Pos
Ka Ka Ka Ka Ka Kanan Kiri Ka Ka Ka Kanan Kiri
Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki
26
Tangan Kaki
Tanggal Mata Nyeri Kekuatan Otot Nyeri saraf Keku- Dosis Ket
Lagoph Gangguan Rasa atan Gangguan Rasa Obat &
saraf Jari 5 Ibu pergel Pero Tib.
thalmus Raba (titik) otot Raba (titik) lamanya
ulnar jari neus Pos
Ka Ka Ka Ka Ka Kanan Kiri Ka Ka Ka Kanan Kiri
Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki Ki
27