PENGKAJIAN AWAL IDENTITAS PASIEN

PASIEN RAWAT JALAN Nama :

Tgl Lahir :
No RM :
PUSKESMAS GAMPING II
Alamat :
Patran, Banyuraden, Gamping
(DIISI DOKTER) No HP :

UNIT :…………………….…………………………Tanggal :………………………..…………………..JAM :

………………………………………….

FORM ISIAN DOKTER

ANAMNESIS (S)
1. Keluhan Utama :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.
PEMERKSAAN FSK UMUM (O)
1. Keadaan Umum …………………………… Kesadaran :…………………………………………………………..
2. Kepala Normal Abnormal……………………………………………………….
3. Mata Normal Abnormal……………………………………………………….
4. THT Normal Abnormal……………………………………………………….
5. Leher Normal Abnormal……………………………………………………….
6. Paru Normal Abnormal……………………………………………………….
7. Jantung Normal Abnormal……………………………………………………….
8. Abomen Normal Abnormal……………………………………………………….
9. Ekstremitas Normal Abnormal……………………………………………………….
10. Kulit Normal Abnormal……………………………………………………….
11.
PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSA (A) :

RENCANA TERAPI DAN RUJUKAN (P):

EDUKASI PASIEN : Penerima informasi

Telah diinformasikan kepada pasien/ Keluarga mengenai :
 Hasil Pemeriksaan
Tindakan medis, pengobatan dan risikonya (………………………………………………)
Komplikasi yang mungkin terjadi Tanda tangan & Nama terang
Tanda tangan & Nama Terang Dokter

(……………………………………………….)

PENGKAJIAN AWAL IDENTITAS PASIEN

PASIEN RAWAT JALAN Nama :

Tgl Lahir :
PUSKESMAS GAMPING II No RM :
Patran, Banyuraden, Gamping Alamat :
(DIISI PERAWAT) No HP :

UNIT :…………………….…………………………Tanggal :………………………..…………………..JAM :………………………………………….

FORM ISIAN PERAWAT Autoanamnesis Alloanamnesis dengan………………………………………..
1. Keluhan Utama……………………………………………………. 8. ASSESMEN NYERI :
2. Riwayat Kesehatan sekarang……………………………..... Apakah pasien merasakan nyeri :
……………………………………………………………………………. Ya Tidak
3. Riwayat Kesehatan dahulu…………………………………… Pencetus :…………………………………………….
……………………………………………………………………………. Kualitas :
4. Riwayat Alergi…………………………………………………….. Tekanan Terbakar Melilit
5. Riwayat Kelahiran (khusus pasien anak) Tertusuk Diiris Mencengkeram
Spontan Riwayat vaksinasi : Lokasi :………………………………………………………………………
Operasi BCG Skala nyer I (1-10) :……………………………………………………
Cukup bulan Hepatitis
Kurang bulan DPT Waktu : Intermiten Hilang timbul
BB lahir :…………….gr Campak 9. ASSESMEN RISIKO JATUH :
PB lahir :……….….cm Polio
lain-lain…………………. a. Apakah cara berjalan pasien saat akan duduk di
kursi tampak tidak seimbang (sempoyongan)?
6. TANDA VITAL Ya Tidak
 TD : mmHg  Nadi : x/m b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau
 RR : x/m  TB : cm meja atau benda lain sebagai penopang saat akan
 Suhu : °C  BB : kg duduk?
7. Riwayat Psikososialkultur dan Pengetahuan Ya Tidak
Pengetahuan tentang penyakit ini N
Tahu Tidak Tahu
Hasil Kajian Penilaian/ Pengkajian
o
Perawatan/tindakan yang dilakukan
1 Tidak berisiko Tidak ditemukan poin a dan b
Mengerti 2
Adakah nilai keyakinan/pantangan? Ditemukan pada salah satu poin a
2 Risiko rendah
…………………………………………………………………………………. atau b
Kendala komunikasi
3 Risiko tinggi Ditemukan keduanya poin a dan b
………………………………………………………………………………….
Yang merawat di rumah
………………………………………………………………………………….
Kebiasaan : Rokok
Alkohol
Olahraga
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN : EDUKASI PASIEN :
Bersihkan jalan nafas tidak efektif Menganjurkan pesien untuk minum obat teratur
Perubahan nutrisi kurang/lebih cairan Menganjurkan pasien untuk makan teratur
Keseimbangan cairan dan elektrolit Menganjurkan pasien untuk minum hangat
Gangguan komunikasi verbal Menganjurkan pasien untuk minum lebih kurang 8 gelas
Pola nafas tidak efektif Menganjurkan pasien untuk tidak minum dingin
Risiko infeksi/sepsis Menganjurkan pasien untuk membatasi minum
Gangguan integritas kulit/jaringan Menganjurkan pasien untuk cukup istirahat
Gangguan pola tidur Menganjurkan pasien untuk kontrol teratur setelah obat habis
Nyeri Menganjurkan pasien untuk membatasi aktifitas
Intoleransi aktifitas …………………………………………………………………………….
Konstipasi/diare
Cemas
Hipertermi/hipotermi
Lain-lain …………………………………………………
Perawat yang melakukan pengkajan

(……………………………………….)