FORMULIR ASESMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI GAWAT DARURAT

Nama pasien : RM
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Tanggal lahir : - Usia :
Pekerjaan : No NIK/ SIM/ Passport:
Alamat rumah : No HP :

Tiba di Ponek : Tanggal / / Pukul : WIB

Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya ……………
Rujukan :  Tidak  Ya
 RS ……………..  puskesmas  Dokter  Bidan
Diagnosa rujukan :
1. ALUR PASIEN DATANG DAN TERAPI YANG DIBERIKAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. KELUHAN UTAMA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Spiritual, kultural dan sosial
Agama :  Islam  Katoli  Protestan  Hindu  Budha 
Lainnya …………… Suku :  Jawa  Sunda  Batak  Betawi 
Lainnya ……………………………... Pekerjaan :  PNS  Swasta  IRT  Pelajar 
Lainnya …………………………….. Tingkat pendidikan :  TK  SD  SMP 
SMA  Perguruan tinggi
Pengkajian Fungsional
a. Sensorik
Penglihatan :  Normal  Kabur  Kacamata  Lensa mata
Penciuman :  Normal  Tidak
Pendengaran :  Normal  Tuli Kanan/Kiri  Alat Bantu Dengar Kanan/Kiri
b. Kognitif :  Orientasi Penuh  Bingung  Pelupa  Tidak Dimengerti
c. Motorik
Aktifitas sehari-hari :  Mandiri  Bantuan Sebagian  Bantuan Total
Berjalan :  Tidak Ada Kesulitan  Perlu Bantuan  Kelumpuhan
 a. Riwayat Penyakit Lalu :  Tidak  Ya, Penyakit …………………………………………………...
 Pernah dirawat :  Tidak  Ya, Diagnosa …………………………………………..........
Kapan ……………………… Di …………………………………
 Pernah dioprasi :  Tidak  Ya, Jenis oprasi …………………… Kapan ………………
 Masih dalam pengobatan :  Tidak  Ya, Obat ………………………………………….................
b. Riwayat penyakit keluarga :  Tidak  Ya, Obat …….……………………………..
c. Riwayat Alergi :  Tidak  Ya, Sebutkan …….……………………….
d. Riwayat pemakaian alat kontrasepsi :  Tidak  Ya, Sebutkan …….……………………….
e. Riwayat pernikahan :  Tidak  Ya, Jenis …….…….……………………….
 Status pernikahan :  Single  Menikah, ...... Kali
 Cerai  Janda
f. Riwayat penyakit ginekologi :  Tidak  Ya, ……..…….………………………………
g. Riwayat hamil ini
 Hari pertama haid terakhir …………… ………………….. Taksiran partus ……………………………....
 Asuhan antenatal :  Tidak  Ya, Sebutkan …….……………………………………………..
 Frekuensi :  1x  2x  3x  > 3x
 Imunisasi TT :  Tidak  Ya, …….. Kali
4. RIWAYAT KEHAMILAN PERSALINAN DAN NIFAS

No Tgl/th Tempat Umur Jenis Anak Nifas Keadaan

partus partus kehamilan persalinan Penolonng Penyulit JK BB PB sekarang

5. RESIKO CEDERA / JATUH (isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak  Ya, Jika ya, gelang resiko jatuh warna kuning harus dipakai
6. PEMERIKSAAN FISIK
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

TERAPI TATALAKSANA

7. TINDAK LANJUT
Rawat :  R. Biasa  R. Isolasi  ICU
 Pulang, kontrol ………………  Menolak rawat  Rujuk  Meninggal
8. KONSULTASI
Dokter konsultasi : ………………………………………… Jam : ………. WIB

Verifikasi DPJP
Tanggal : Pukul : Tanggal : Pukul :

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas