[Type here]

Nama Pasien : _________________

Tanggal lahir : ________________
Umur : __________ tahun
No. Rekam Medis: ___I___I___I___I___I____
RUMAH SAKIT YPK MANDIRI (Mohon diisi atau tempelkan label jika ada)
Jl. Gereja Theresia No.22 Jakarta 10350
Telp.(021)3909725, Fax(021)3903806

PENGKAJIAN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN

RAWAT JALAN ORTHOPEDI

Tanggal Kunjungan : Jam :

Dokter Bedah :
Asal Pasien :  Umum  Rujukan…………………..…  Lainnya………………
Hamil :  Tidak  Ya , G…., P…., A….
Riwayat Alergi Obat :  Tidak  Ya
Anamnesis
Keluhan Utama:
Kanan : Kiri:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Yang Diderita:

Obat-Obatan Yang Sedang Dikonsumsi:

Kondisi Umum :

Tekanan Darah : mmHg Nadi: x/m Suhu: C RR: x/m

BB: Kg BMI : Kg/M2 Kondisi Nutrisi : Obesitas / Overweight / Normoweight/ Underweight
Kondisi Fisik Yang Didapat:

Status Lokalis Keterangan

 [Type here]

Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium Radiologi

Pemeriksaan Lainnya :

Diagnosa Kerja Diagnosa Banding

Permasalahan
Terapi / Pengobatan Tindakan / Rencana Tindakan
Rencana Tindak Lanjut:
o Kontrol :
o Rawat Inap, Indikasi Rawat Inap :
o Lainnya :
Edukasi awal tentang diagnosis, rencana, tujuan Nama & TTD Nama & TTD
terapi kepada: Dokter / DPJP Pasien / Keluarga
o Pasien
o Keluarga Pasien, Nama
……………………………………………..
hubungan dengan pasien
………………………………………………….
o Tidak dapat memberi Edukasi Kepada Pasien atau
Keluarga,
karena……………………………………………………
……………………………

Jakarta, …………………………., 20

Dokter Pemeriksa / DPJP

( )