PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN

Jl. Ahmad Yani No. 43 Kuala Kurun (74511) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390, 314545 Fax (0537) 31390, 31495
Email : rsudkualakurun@yahoo.co.id
: rsudkualakurun@yahoo.co.id
KUALA KURUN

RM 01
RINGKASAN RIWAYAT MASUK DAN KELUAR

Diisi dengan huruf cetak dan gunakan (√) pada kolom pilihan

Nama : NOMOR REKAM MEDIK

Jenis Kelamin
Kelamin : □ Laki-
Laki-laki □ Perempuan Tgl. Lahir : Umur : ....Tahun, .... Bulan, ....Hari

 Alamat : Status : □ Kawin □ Belum Kawin

Kawin : □ Janda □ Duda □ Cerai
 Askes : □: □Ya
JKN/KIS YaNoNo.................................
………………………………… Kelas.......
Kelas..
Kasus Polisi : □ Ya □ Tidak Pekerjaan :
: □: □
JKN/KIS
 Askes Tidak
Tidak □ Lainnya………………..
Lainn□G ya………………..
akin/Jamkesda
Suku : □ Da
Dayak □ Ja Jawa  Agama/Kepercayaan : Dirawat di RSUD Kuala Kurun Yang Ke :
□ Ba
Batak □ Ba Banjar   □ Islam □ Hindu □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8 □ 9 □ ......
□ ............... □ Kristen Protestan □ Bu d h a
Warga Negara : □ WNI □ Katolik □ ............ Dirawat terakhir :
□ WNA Tanggal Bulan Tahun
Pendidikan : □ Tidak Sekolah □ SD □ SMP □ SMA □ Diploma ..... □ Sarjana ......
Nama Ayah / Suami : Umur : Nama Ibu / Istri : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Nama
Nama Kelu
Keluar
arga
ga Terd
Terdek
ekat
at :
Jenis Perawatan :
 Alamat :
□ Umum □ Melahirkan □ Bayi Lahir Hidup
Telp.
Telp. Yang
Yang bisa dihub
dihubung
ungii :
Cara Masuk Rawat Inap : □ Data
Datang
ng Sendi
endiri
ri □ Ruj
Rujukan
ukan Puske
uskesm
smas
as □ UGD
UGD □ PONEK
ONEK □ Rawa
Rawatt Jala
Jalan
n
Bagian / UPF Waktu Tanggal Bulan Tahun
□ Penyakit Dalam □ THT □ Unit Terapi Radium Masuk Tanggal Bulan Tahun
□ Bedah □ Mata □ JCU/ CCU Jam : Bulan W IB
Keluar  Tanggal Bulan Tahun
□ Kebidanan & Kandungan□
Kandungan □ Kulit & Kelamin □ UPJ Jam : Bulan W IB
□ Kehatan Anak □ Psikiatri □ Geriatri LamaDirawat : Hari
Nama & TTD Petugas TPP Nama & TTD Perawat ruangan Nama & TTD Dokter jaga Bagian/Bangsal
Rawat Inap : yang menerima :
Ruang Perawatan : Kelas Perawatan : Sebab Rawat Pindah Ruangan :
□ Bougenville □ Utama □ 1Bougenville
……………….
□ Kemuning □ VIP □ Kemuning
Jam :
□ Alamanda □I □ Alamanda
2……………….
□ Perinatal □ II □ Perinatal
Jam:
□ Dahlia □ III □ Dahlia
□ Nusa Indah □ Tanpa Kelas ……………….
□ 3Nusa Indah
□ HCU □ Jam:
□ HCU
DIAGNOSA UTAMA (Hanya ada satu diagnosa utama) KODE ICD 10
   )
   R   t
   I    a
   H   k
   K   g
   n
   A   i
   s KOMPLIKASI KODE ICD 10
   A   i
   S   D
   O    n
   N   a
   g
   G    n PENYAKIT-PENYAKIT LAIN KODE ICD 10
   A    a
   I    J
   D   (

OPERASI / TINDAKAN I KODE ICD 9 CM

   I GOLONGAN OPERASI
   S □ Kecil □ Sedang □ Besar 
   A
   R
   E OPERASI / INDAKAN II KODE ICD 9 CM
   P GOLONGAN OPERASI
   O
□ Kecil □ Sedang □ Besar 

Transfusi : cc P.A Golongan Darah:

Jenis Anestesi
Anestesi : Infeksi
Infeksi Nosokomial
Nosokomial:: KB
Imunisasi yang pernah didapat : □ BCG □ DPT □ Polio □ TFT □ DT □ Campak
Imun
Imunis
isas
asii yang
yang dipe
dipero
role
leh
h sela
selama
ma dir
diraw
awat
at : □ BCG □ DPT □ Polio □ TFT □ DT □ Campak
Keadaan
Keadaan Waktu Keluar
Keluar : □ Sembuh □ Perbaikan □ Meninggal □ Lain-lain .......................
Meninggal : □ Sebelum 48 jam □ Sesudah 48 Jam □ Sebab Kematian ..................................
Cara Keluar : □ Atas Persetujuan □ Pulang APS □ Lari □ Rujukan Ke...................

Tanda Tangan dan Nama Terang Dokter:

UNTUK YANG MENINGGAL KETERANGAN KEMATIAN HARUS DIISI DI FORMULIR S EBAB KEMATIAN RM 01 A K

Revisi 1 RSUD KK 2016