RSUD. Dr. H. ABDUL MOELOK RM. 1.

12 / HD / 2016
PROVINSI LAMPUNG

Nama :

PENGKAJIAN AWAL PASIEN HEMODIALISIS No. RM :

Tgl. Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

Tgl : Jam :
Jenis pasien :  Rawat Jalan  Traveling HD  Post MRS  Rujukan ………………

1. KEADAAN UMUM :
 Baik  Sedang  Buruk
TD : ……….. mmHg Nadi : ……….. x/menit P : ……….. x/menit Suhu : ……….. 0C

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit lalu :  Tidak  Ya,Penyakit ………………………………………………………..........
 Pernah dirawat :  Tidak  Ya,Diagnosa ……………… Kapan : …………….. Di : …….......
 Pernah di operasi :  Tidak  Ya,Jenis operasi : ……………… Kapan : ……………………….
 Masih dalam pengobatan :  Tidak  Ya,Obat …………………………………………………………
b. Riwayat penyakit keluarga :
 Tidak  Ya ( Hipertensi,  Jantung,  Paru,  DM,  Ginjal,  Lainnya …………..)
c. Ketergantungan terhadap :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Obat–obatan  Rokok  Alkohol  Lainnya …………………...
d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) :
 Tidak  Ya, Sebutkan ………………………………………………………………………………………
e. Riwayat alergi :  Tidak  Ya :  Obat …………….  Makanan ……………  Lainnya ………
Reaksi: ………………………………………………………………………………
3. STATUS SOSIAL EKONOMI
Status Sosial :
Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Tidak Baik  Baik
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ................................... Hubungan : ................................ Telepon : ........................................
Status Ekonomi :
 Asuransi  Jaminan  Biaya sendiri  Lainnya , sebutkan…......................

4. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa  Lainnya ……………
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya, Sebutkan…………..…. Bahasa Isyarat :  Tidak  Ya
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat – obatan / Terapi  Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan……………….  Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, Sebutkan ………………………………………………………………………………………………………

5. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi form monitoring pencegahan jatuh)

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan) ?
 Tidak  Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
 Tidak  Ya
Hasil :  Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)  Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
 Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
 Diberitahukan ke dokter  Tidak  Ya, jam : …………………………………
RM. 1. 12 / HD / 2016
Nama :

No. RM :

Tgl. Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

6. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan …………………………………………
Alat Bantu jalan, sebutkan ………………………………………………………………………………………………...

7. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya

1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggangunggu Berat
8 – 10 : nyeri berat, konsul Tim Nyeri

No Pain Moderate Pain Wost

Posible Pain

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 : tidak nyeri
Pengkajian 0 1 2 Nilai
1 – 3 : Nyeri ringan

Tersenyum/tidak Terkadang 4 – 6 : nyeri sedang

Sering menggerakkan dagu
Wajah ada ekspresi meringis/menarik 7 – 10 : nyeri berat sekali
dan mengatupkan rahang
khusus diri
Gerakan Tidak Kaki dibuat
Kaki
Normal/Relaksasi tenang/tegang menendang/menarik diri
Tidur, posisi Gerakan
Melengkungkan
Aktifitas normal,mudah menggeliat,
punggung/kaku
bergerak berguling,kaku
Mengerang,
Tidak Menangis Menangis terus-
Menangis merengek-
Bangun/Tidur) menerus,terisak,menjerit
rengek
Tenang bila
Bersuara normal dipeluk,
Bersuara Sulit untuk menenangkan
tenang digendong atau
diajak bicara

□ Nyeri Kronis, Lokasi : ………………Frekuensi : …………. Durasi ………….

□ Nyeri Akut Lokasi : ………………Frekuensi : …………. Durasi ………….
□ Score Nyeri (0-10) : ……………...

Nyeri Hilang
□ Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur
□ Lainnya,
sebutkan…………………………………………………………………………………………....................
.

Pengkajian Awal Pasien Hemodialisa Halaman 1 dari 4 Halaman

 RM. 1. 12 / HD / 2016
Nama :

No. RM :

Tgl. Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

8. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
1.
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak  Ya ( DM  Ginjal  Hati  Jantung
 Paru  Stroke  Kanker  Penurunan Imunitas  Geriatri  Lain-lain …………….)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut
oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi :  Tidak  Ya, tanggal & jam ……………………

9. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

NO MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

 Disusun Rencana Keperawatan

Pengkajian Awal Pasien Hemodialisa Halaman 2 dari 4 Halaman

 RM. 1. 12 / HD / 2016
Nama :

DATA MEDIS No. RM :

(Diisi oleh Dokter) Tgl. Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

1. KELUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

3. PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran :  Composmentis  Apatis Tekanan Darah : .............. mmHg Suhu Tubuh : ......oC
Pernapasan : ..........x/menit Nadi : ............ x/menit TB : .............. cm BB : ….… kg
IMT : ………….....

1. PEMERIKSAAN FISIK
Mata :  Anemia  Ikterus  Reflex Pupil………….....  Oedema Palpebra
THT :  Tonsil………….....  Pharing………….....  Lidah………….....  Bibir………….....
Leher :  JVP………….....  Pembesaran Kelenjar………….....  Kaku Kuduk.+ / -
Thoraks :  Simetris / Asimetris .................................................................................................
- Cordiovaskuler :  S1,S2………….....reguler / Ireguler  Murmur…………..........
 Lainnya .................................................................................................
- Pulmo :  Suara nafas…………....  Ronchi………….....  Wheezing…………......
 Lainnya ..............................................................................................................
Abdomen :  Distensi: + / -  Meteorismus: + / -
 Peristaltic:  Normal  Meningkat Menurun Ascites: + / -
 Nyeri tekan: + / - Lokasi: ....................................................................................
- Hepar : ...............................................................................................................................
- Lien : ...............................................................................................................................
Extremitas :  Hangat / Dingin  Edema., pada ...................................................

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

3. TERAPI TINDAKAN

4. RESEP HD
Jenis HD :  Reguler  Elektif  Cito  Antar Waktu  Traveling HD
BB kering : …………kg Frekuensi : …………x/minggu Lama HD : ………… Jam HD : …………
Luas membrance dialyzer : ………… m 2
Dialisat Flow: ………… ML / mnt
Jenis Akses Vaskuler : …………
Ukuran Jarum
Heparinisasi : Dosis Awal ………… unit Dosis Pemeliharaan ………… unit / jam

5. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS

NO MASALAH / DIAGNOSA MEDIS RENCANA / TATA LAKSANA MEDIS

Perawat Yang Melakukan Pengkajian Dokter Pemeriksa

Pengkajian Awal Pasien Hemodialisa Halaman 3 dari 4 Halaman

(……………………………….....………….) ( ………………………………………………… )
Pengkajian Awal Pasien Hemodialisa Halaman 4 dari 4 Halaman