No.

RM : ………………………………………
Jalan Raya Solo – Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo 57527 Nama : ………………………………………
Telp. (0271) 593814 – 592192 Fax. (0271) 590084
Tgl. Lahir : ………………………………………
(Tempelkan label identitas pasien)

ASESMEN AWAL HEMODIALISIS

Tanggal : ……………………………………………….…. Jam : ……………………………..
Diagnosis Medis : ………………….e.c……………….. Tipe dialiser : …………………… / …………………….
Hemodialisis ke : ………………………………………. Riw. Alergi obat : Tidak Ya
No mesin : ………………………………………. Cara bayar : Umum BPJS
Asuransi Lain, Pekerjaan………………………..…
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. KELUHAN UTAMA : Sesak Nafas Mual,Muntah Gatal Lain lain …………………………………..
2. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Baik Sedang Buruk Lain – lain …………….
Tekanan Darah Pre HD : …………………….mmHg Post HD : …………………………….mmHg
Nadi Reguler Irregular Frekuensi …………..(x / menit)
Respirasi Normal Kusmaul Dyspnea Ronchi Frek …………x/ menit
Konjungtiva Tidak anemis Anemis Lain – lain ……………….
Ekstremitas Tidak edema Dehidrasi Oedema Oedema Anasarka Pucat & dingin
Berat badan Pre HD : ………….kg BB HD y.l : ……….kg BB kering : …………. kg Post HD : ……………kg
Akses vaskular AV – fistula Femoral HD kateter : Subclavikula Jugular Femoral Lainnya …………………
Kesadaran Compos mentis Lainnya ……………….
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
(dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir>1 tahun)
Adakah keyakinan budaya/ tradisi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan diberikan Ya Tidak
Kendala komunikasi Tidak ada Ada ,jelaskan ………………………………………………
Yang merawat dirumah Tidak ada Ada, jelaska …………………………………………………
Kondisi saat ini Tenang Gelisah Takut terhadap tindakan Marah Mudah tersinggung
SKRINING GIZI AWAL
(Malnutrition Screening Tools)
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan
SKOR SKOR PASIEN
terakhir?
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/ kesulitan menerima makanan? SKOR SKOR PASIEN
Tidak 0
Ya 1
skor≥2,
pasien
berisiko
Bila malnutrisi,
konsul ke Ahli
Gizi

ASESMEN NYERI
Nyeri : Tidak Ya Skor : ……………………………………
ASESMEN RISIKO JATUH
Skor : ……………………………………
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Kelebihan volume cairan Gangguan keseimbangan elektrolit Gangguan pertukaran gas
Perfusi jaringan renal tidak efektif Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Gangguan rasa nyaman nyeri
Resiko tinggi terjadi clotting ; perdarahan ; infeksi
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 MONITORING DIALISIS
Tanda Vital QB/ Ultrafiltration VP TMP Heparin
Waktu Keterangan Paraf
TD N S P (cc/min) UFG UFR UFV (mmHg) (mmHg) (cc)

1. VOLUME PRIMING 3. CAIRAN KELUAR 5. Transfusi HD : ………..cc(total)

…………………………… cc Urine ………………… cc no.Batch …………….. ………cc
2. CAIRAN MASUK Muntah ………………… cc no.Batch …………….. ………cc
Sisa Priming ………. ………………… cc Ultrafiltration ………………… cc no.Batch …………….. ………cc
Cairan Drips …………………………..cc Total Cairan Keluar ……………… cc
Transfusi ……………… ……………….cc 4. TOTAL BALANCE
Sonde …………….…… ……………….cc 6. Golongan darah : Rh : +/-
………………………. cc 7. Tusuk cimino :
Minum …………..……… ……………...cc
Wash out ……………… ……………...cc ya tidak, karena…………..
Total Cairan Masuk .…………………. cc
EVALUASI KEPERAWATAN :

Perawat

(……………………………….……….)
Tanda tangan & nama terang

PENGKAJIAN DOKTER
ANAMNESIS :
1. Riwayat penyakit sekarang :

2. Riwayat penyakit dahulu :

Penyulit selama HD :
Masalah Akses Perdarahan First Use Syndrome Sakit Kepala Mual & Muntah Kram otot Hiperkalemi
Hipotensi Hipertensi Nyeri Dada Aritmia Gatal – Gatal Demam Menggigil/Dingin
Lain – Lain …………………………………….
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Kesadaran : BB : kg TB : cm
Tek. Darah : mmhg Nadi : x/mnt RR : x/mnt Suhu : ⁰C BB kering : Kg

Pemeriksaan Penunjang :

INSTRUKSI MEDIS :
Inisiasi Akut Rutin Pre – Op SLED …………….. Dialisat : Asetat Bicarbonate
TD : ………jam QB : …………ml/ mnt QD : ……….ml/ mnt UF Goal : …… ml Conductivity ………………..
Prog Profilling : Na : …………… UF : …………… Bicarbonat : …………………. Temperatur …………………

Heparinisasi
Dosis sirkulasi ………………….IU LMVH : ………………………
Dosis awal : ………………….. IU Tanpa heparin, penyebab : …………..
Dosis maintenance : Program bilas NaCl 0,9 % 100 cc/ jam
Continue ………….. IU /jam
Intermitten ………. IU / jam

Dokter

(………………………………...)
Tanda tangan dan nama terang