RSK. Dr.

Sitanala Tangerang
Jl. Dr. Sitanala No. 99 Tangerang
Telepon. (021) 552309 Fax. (021) 5523111
SURAT PENGANTAR HEMODIALISIS
( TRAVELING DIALISISI )
Nama Pasien / Name
Umur / Age
Alamat / Address
Diagnosisi / Diagnosa

:
:
:
RT
:

...........
Hemodialisis Pertama

:Tgl

Bln

Hemodialisis Terakhir
Frequensi Hemodialisis

:Tgl
:

Bln
1x/mgg

Tahun
2x/mgg

3x/mgg

.......
Mesin Hemodialisis

Fresinius

B.Braun

Lain-

lain
.. .....
Dialiset
:
Jenis Dialisat
:
Kecepatan Aliran Dialisat (QD) :
Kecepatan Aliran Darah (QB) :

Bicarbonat
500cc/mnt
150cc/mnt

Asetat
300cc/mnt
150-200cc/mnt

200-250cc/mnt
Lama Hemodialisis

2-3 jam

5 jam
Ultrafiltrasi
UF Profiling
Natrium Profiling
Heparinisasi

:
:
:
:

Dosis Standar

LMWH...........
Akses Vaskular

Tahun

Bulan

RW
ESRD

KOTA
Acut on CKD

Femoral

Pre Op

Tahun

3-<4 jam

4 jam

.......

.......

Dosis Minimal

AV-Shunt

Subclavaria Catheter

Jugular Catheter

HbsAg
Anti HCV
Anti HIV
Penyulit HD
Berat Badan Kering
Tekanan Darah

:
Positif
:
Positif
:
Positif
:
:
Kg
:Sistolik

mmHg
Hasil Laboratorium Terakhir

:Hb

Albumin
Obat- Obatan

Transfusi Darah Terakhir

:Tanggal

Lain lain

Negatif
Negatif
Negatif
mmHg

Ureum

Diastolik
Kreatinin

Bulan

Tahun

Tangerang,
20

dr.