Resep hemodialisa akut

Dr. Victoria
Pelatihan Hemodialisa RSCM-FKUI
Oktober – Desember 2017

Q
• Setiap pasien memiliki keadaan yang berbeda-beda,
sehingga resep hemodialisa akan berubah sesuai dengan
keadaan itu
• Berikut ini resep hemodialisis akut, pasien dewasa dg
berat badan 70 kg.
• Resep hemodialisa akut (tidak untuk HD inisial)
• Komposisi Dialisat
Bicarbonat : 25 mM
Sodium : 145 mM
Potassium : 3,5 mM
Calcium : 1,5 mM (3,0 mEq/L)
Magnesium : 0,375 mM (0,75 mEq/L)
Dextrose : 5,5 mM (100mg/dL)
Phosphate : -
 Menentukan lamanya dialisa dan kecepatan aliran darah

Mengurangi jumlah dialisis untuk sesi pertama dan kedua

• Untuk dialisa inisiasi , tu. SUN predialisa >125mg/dl (44 mmol/L)
• Target URR <40%
• Lama = 2 jam
• Qb = 150-200 ml/mnt
• Disequilibrium syndrome
→ bila sesi dialisa inisial lebih lama dan Qb yang besar
→ Keadaan letargy, kejang dan koma, selama atau setelah dialisa
→ Kadar SUN predialisa tinggi, meningkatkan resiko disequilibrium synd
• Lamanya sesi dialisa kedua dpt ditingkatkan menjadi 3 jam asalkan kadar
SUN predialisa <100mg/dl (36mmol/L)
• Lamanya single dialysis treatment jarang melebihi 6 jam, kecuali tujuan
dialisis adalah untuk terapi overdosis obat.
• SLED (Sustained Low Efficiency Dialysis)= Qb dan Qd lambat, serta
durasi hemodialisa lama, untuk pembuangan cairan yang lebih aman.
 Frekuensi dialisa dan dosis untuk terapi berikutnya, serta adekuasi
dialisis

• Sesi dialisa akut 3-4 jam akan menghasilkan Kt/V hanya 0,9
• Dengan level Kt/V yang rendah ini, apabila dilakukan dialisa 3x seminggu maka akan
meningkatkan angka kematian
• Salah satu pilihannya adalah melakukan dialisa setiap hari (6x atau 7x per mimggu) pada
pasien GGA, selama 3-4 jam
• Shciffl (2002)
- Dialisa 6x seminggu – angka kematian menurun pada GGA
- Lama dialisa 4-6 jam untuk menghasilkan Kt/V 1,2-1,3
• Studi VA/NIH (2008)
- Membandingkan hasil dialisa pasien akut antara frekuensi dialisa 3x atau 6x seminggu
- Tidak ditemukan perbedaan hasil
- Kelompok yang di dialisa 3x seminggu mencapai Kt/V ≥ 1,3
• KDIGO workgroup on AKI (2012)
→ menyarankan bahwa ketika mencoba untuk mempertahankan pasien akut dengan
jadwal 3x seminggu, maka setiap HD harus mencapai Kt/V ≥ 1,3

• Adekuasi dialisis --- Kt/V atau URR

• Rendahnya SUN predialisis tidak bisa digunakan sebagai penentuan untuk
mengurangi dialisis.
• Kebanyakan pasien GGA cenderung memiliki penurunan produksi urea,
karena kurangnya intake protein dan atau gangguan sintesis urea di hati.
• Karena itu, pada pasien dengan kadar SUN yang rendah, tidak
mencerminkan rendahnya toxin uremic.
 MEMILIH DIALISER
MEMBRAN DIALIZER
• Tidak ada rekomendasi yang mendukung penggunaan membran
high-flux untuk dialisis akut.
• Reaksi anafilaksis dapat terjadi dan tergantung dari membran
material dan mode sterilisasi
 MEMILIH DIALISER
Ultrafiltration coefficient (Kuf)
• Koefisien ultrafiltrasi (Kuf) yaitu performa ginjal buatan (dializer) untuk
mentranslokasikan solution (cairan) dan solute (toksin) melalui membran
semipermeabel berdasarkan perbedaan tekanan.
• Performa dialisis di sebut Low flux - High flux
• Low flux = Kuf <10 ml/mmHg/jam
• High flux = Kuf >20 ml/mmHg/jam
 Memilih dialiser
DIALYZER UREA CLEARANCE
• Untuk 2 sesi pertama dialisa, sebaiknya hindari penggunaan high-efficiency
dializer, walaupun ini dapat digunakan selama kecepatan aliran darahnya
rendah.
• Dialiser dengan KoA Urea sekitar 500-600 ml/mnt direkomendasikan untuk
sesi inisial, untuk mengurangi resiko dari ketidaksengajaan overdialisis dan
resiko meningkatnya disequilibrium sindrom
 MEMILIH CAIRAN DIALISAT
Contoh :
Bicarbonat : 25 mM
Sodium : 145 mM
Potassium : 3,5 mM
Calcium : 1,5 mM (3,0 mEq/L)
Magnesium : 0,375 mM (0,75 mEq/L)
Dextrose : 5,5 mM (100 mg/dL)
Phospat : (-)

Sangatlah penting untuk diketahui bahwa untuk pasien akut komposisi cairan
dialisat harus disesuaikan.
 Konsentrasi bicarbonat

• Pasien ICU seringnya relatif alkalosis.

• Apabila kadar bikarbonat plasma predialisis 28 mM atau lebih, atau jika
pasiennya alkalosis respiratorik, penyesuaian cairan dialisat yang mengandung
kadar bicarbonat yang rendah (20-28 mM) sebaiknya digunakan.
• Alkalemia (pH >7,50) mungkin lebih berbahaya daripada asidemia
• Bahaya alkalemia termasuk kalsifikasi soft tissue dan cardiac aritmia
• Untuk pasien dengan asidosis yang berat, larutan dialisis bikarbonat tingkat
20-25 mM biasanya digunakan. Target nilai bikarbonat plasma postdialisis 15-
20 mmol / L.
 Kadar natrium cairan dialisat
• HIPONATREMIA
• Hiponatremia umum terjadi pada pasien dengan sakit parah yang
memerlukan dialisis akut, terutama karena pasien tersebut sering
mendapatkan cairan infus dan beberapa obat yang mampu menurunkan
kadar natrium.
• Hiponatremia sering terlihat menyertai hiperglikemia berat pada diabetes.
• Pada peningkatan setiap 100 mg/dl glukosa plasma akan menurunkan
kadar natrium 1,6 mmol/L  adanya pergeseranosmotik air dari
intraseluler ke ekstraseluler.
a. Kadar natrium serum predialisis ≥130 mmol/L

• Target yang diinginkan ≥ 140 mmol/L

• Larutan natrium dialisis harus berada dalam kisaran 140-145
mM.
 b.  Kadar natrium serum predialisis ≤130 mmol/L

• Tingkat aman maksimum koreksi konsentrasi natrium serum pada pasien

hiponatremik berat berkisar antara 6-8 mmol / L per 24 jam.
• Pasien dengan hiponatremia berat sebaiknya diatur tingkat larutan natrium
dialisis serendah mungkin (tidak lebih rendah dari 130 mM), lama dialisis
tdk lebih dari 1 jam dan Qb 50-100 mL/mnt
• Dapat dilakukan pengecekan kadar natrium 30-60 menit setelah dialisis
berjalan , untuk mencegah peningkatan secara cepat kadar natrium .
 HIPERNATREMIA
• Lebih jarang dibandingkan hiponatremia
• Ketika kadar natrium dialisat lebih dari 3-5 mM lebih rendah di banding kadar plasma, tiga
komplikasi bisa terjadi pada dialisis mengunakan dialisat ini :
- Kontraksi osmotik dari volume plasma, terjadi saat air bergeser dari darah yang
dialisis (mengandung lebih sedikit natrium daripada sebelumnya ) ke interstitium
yang relatif hyperosmotic, menyebabkan hipotensi.
- Kecenderungan kram otot meningkat

- Edema serebral dan memperburuk sindrom disekuilibrium

Hipernatremia...
• Risiko sindrom disekuilibrium adalah yang paling penting. Penggunaan larutan dialisis
rendah natrium seharusnya dihindari dalam situasi di mana tingkat SUN predialisis
tinggi (misalnya >100 mg / dL [36 mmol / L]).
• Yang paling aman adalah mengunakan cairan dialisa mendekati kadar natrium plasma.
 Kadar kalium cairan dialisat
• Range kadar kalium dialisat pada keadaan akut adalah 2,0-
4,5mM

• Koreksi terhadap kejadian asidosis metabolik juga

memperbaiki kadar kalium dalam darah (normal atau bahkan
subnormal)
Kadar Kalium predialisis Kadar Kalium dialisat
< 4.5 mmol/L ≥ 4.0 mM

> 5.5 mmol/L 2.0 mM

2.5 – 3.5 mM
(pada pasien beresiko aritmia)

> 7.0 mmol/L < 2.0 mM

 a.  Potassium rebound
• Adanya rebound kadar kalium meningkat 1-2 jam setelah
dialisis, biasanya terjadi kalau pasien menggunakan suplement
kalium sebelum dialisis
 b. Hiperkalemia Akut

• Pasien tersebut harus segera diobati dengan infus kalsium klorida atau
kalsium glukonat dan / atau glukosa dan insulin intravena, sementara
pengaturan untuk hemodialisis darurat sedang dilakukan.
• Terapi lain adalah albuterol intravena atau inhalasi.
C. Pemindahan Kalium dan larutan dialisis
glukosa
• Penghilangan Kalium selama dialisis menggunakan larutan dialisis
bebas glukosa dapat 30% lebih besar dari pada pembuangan
kalium menggunakan larutan glukosa 200 mg / dL (11 mmol / L),
karena dengan larutan dialisis bebas glukosa, dapat terjadi
translokasi potasium intradialitik dalam sel (Ward, 1987).
• Penggunaan larutan dialisis yang mengandung glukosa 100 mg /
dL (5,5 mmol / L) mungkin merupakan pilihan terbaik
 Kadar kalsium cairan dialisat

• Kadar kalsium yang direkomendasikan untuk dialisis akut adalah 1,5 -

1.75 mM (3.0-3.5 mEq/L)
• Ada beberapa bukti bahwa tingkat larutan kalsium dialisis <1,5 mM (3,0
mEq / L) mempengaruhi hipotensi selama dialisis (van der Sande, 1998).
 Kadar magnesium cairan dialisat
• Kadar Magnesium cairan dialisat biasanya sekitar 0,25-0,75 mM (0,5-1,5 mEq/L).
• Magnesium adalah vasodilator
• Pada dialisa akut, tekanan darah dapat dipertahankan dengan baik adalah pada
kadar magnesium 0,375 mM (0,75 mEq/L), dibandingkan dengan kadar 0,75 mM
• Kadar magnesium yang rendah 0,25mM (0,50 mEq/L), dapat menyebabkan
hipotensi intradialitik, tu. Bila kadar kalsium cairan dialisat yang rendah juga
digunakan
 Kadar dextrose cairan dialisat
• Cairan dialisat untuk dialisa akut seharusnya selalu
mengandung Dextrose 100-200 mg/dL (5,5-11 mmol/L)
• Pasien sepsis, diabetes, dan pasien pengguna obat beta-blocker
sangat beresiko mengalami hipoglikemia berat selama dialisa
→ Penambahan dextrose pada cairan dialisat
 Kadar Fosfat cairan dialisat
• Fosfat tidak terdapat pada cairan dialisat, karena pasien gagal
ginjal biasanya memiliki nilai serum fosfat yang tinggi

• Dengan luas permukaan dializer yang besar dapat

mengeluarkan fosfat dalam jumlah besar pada proses dialisis
 Memilih kecepatan dan suhu larutan
dialisis

• Untuk dialisis akut, kecepatan larutan dialisis adalah 500 mL/mnt

• Suhu larutan dialisis biasanya 35°C - 37°C
• Rentang bawah suhu harus digunakan pada pasien rawan hipotensi
 Ultrafiltration orders
• Kebutuhan pembuangan cairan bisa berkisar antara 0-5 kg per sesi
dialisis.
 Pedoman untuk ultrafiltration orders
• Pada pasien oedem paru jarang membutuhkan pengangkutan lebih dari 4L
cairan selama sesi awal. Sisa cairan sebaiknya dibuang selama sesi kedua
keesokan harinya.
• Jika tidak ada oedem pedal atau anasarca, tidak perlu mengeluarkan lebih
dari 2-3 L selama sesi dialisis.
• Pada pasien dengan GGA, sangat penting untuk menghindari hipotensi
setiap saat termasuk saat dialisis.
TERIMA KASIH