Anemia pada Penyakit Ginjal

Kronik dan Strategi

Penatalaksanaannya

Bambang Djarwoto
Spesialis Penyakit Dalam,
Konsultan Ginjal – Hipertensi
FK UGM/ RSUP DR SARDJITO
YOGYAKARTA
 Tujuan
• Apa
• Mengapa
 Patient Family Right
 Care Of Patient : Kepercayaan  angka DO ↘
 Derajat Anemia
ANEMIA

RINGAN SEDANG BERAT

Hb > 10 - <12 g/dl Hb > 8 - < 10 g/dl Hb < 8 g/dl
 APA PENYEBAB ANEMIA?
• Pabriknya rusak  Sumsum tulang.
– Anemia Aplastik.
• Bahan baku jelek  EPO, Fe, Asam folat, vit.B12.
– Anemia Defisiensi.
• Terjadi perdarahan.
• Umur eritrosit pendek akibat penghancuran yang berlebihan.
– Anemia Hemolitik.
 ERITROPOIESIS

EPO
Asam Folat
Vit.B12
Feritin

Transferin

IKA-02
 EPO=ERITROPOIETIN

• Suatu hormon yang dihasilkan oleh ginjal (90%) dan hati

(10%).
• Fungsi : merangsang produksi dan pematangan sel darah
merah di sumsum tulang.
 MENGAPA PENDERITA GAGAL GINJAL
MENGALAMI ANEMIA?

Produksi Eritrosit 
Fungsi Ginjal 

Produksi EPO 
ANEMIA

Eritroblas 
Sumsum tulang
 Diabetes and Hypertension:
The Leading Causes of ESRD
Primary Diagnosis For Patients Who Start Dialysis

Other Glomerulonephritis
10% 13%
No of Patients
700 Diabetes Hypertension Projection
50.1% 27% 95% CI
600
Number of
500
Dialysis 400
Patients
300 520,240
281,355
200
243,524
100 R2 = 99.8%

0 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

United States Renal Data System. Annual data report. 2000.

USRDS, 2004
 Rencana Kerja Berdasarkan Stadium PGK
Stadium Deskripsi LFG (ml/men. Aksi
/1,73 m2)
1 Kerusakan ginjal  90 Diagnosis dan pengo-
dengan LFG normal batan, Terapi penyakit
penyerta
Penghambatan progresi-
fitas,
2 Kerusakan ginjal 60-89 Penurunan risiko PKV
dengan penurunan
ringan LFG
3 Penurunan sedang 30-59 Perkiraan progresifitas
LFG
4 Penurunan berat 15-29 Evaluasi & pengobatan
LFG Komplikasi
5 Gagal ginjal <15 Terapi pengganti ginjal
(atau dialisis)

LFG: laju filtrasi glomerulus; PKV: penyakit kardiovaskuler

PANDUAN 1 Konsensus PERNEFRI

Pasien dengan kreatinin serum >2 mg/dL dan

atau TKK (Tes Klirens Kreatinin)/LFG (Laju
Filtrasi Glomerulus) <50 mL/menit
mempunyai faktor prognosis yang buruk
sehingga memerlukan penanganan yang
khusus dan sebaiknya dirujuk ke dokter
spesialis penyakit dalam/konsultan ginjal
hipertensi.
 KAPAN PASIEN GGK
DIKATAKAN ANEMIA?

Berdasarkan konsensus :
Bila Hb < 10 g/dL.
DATA ANEMIA PADA GGK

50-75% Penderita GGK mengalami

ANEMIA SEDANG - BERAT

(T.C.Chuan.news letter.vol.12 (3) July,1993.)

 The Cardio-Renal Anaemia Syndrome
A vicious circle

Hypoxia
CKD Anaemia
Serum EPO production
Apoptosis

Cardiaco
Fluid utput
Renal retention Sympathetic activity
vasoconstriction Hypoxia TNF-α
Uraemia

CHF

CHF=congestive heart failure Adapted from Silverberg et al. Kidney Int Suppl. 2003;(87):S40-S47
 Impact of Stable Hb Maintenance
Greater mortality risk with Hb outside 11.0−12.9 g/dL
5 12000
n=58 058 incident Unadjusted
and prevalent patients Case mix
All-cause mortality hazard ratio

Case mix & MICS 10000

Number of patients
3
8000

2 6000

4000

1 2000

0.8 0

MICS=malnutrition-inflammation Hb level (6 months)

complex syndrome Regidor et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17:1181-1191
 Hb Increases Improve Quality of Life
CKD patients not on dialysis
LASA overall QoL score (mm) Overall KDQ score
6 2
5 6

6 2
0 5

Overall QoL 2
5
4
5
2
5 Overall KDQ 3
0
7 8 9 10 11 12 13 14 2
4
n=1326 patients not on dialysis Hb level (g/dL) 2
5 questionnaire
KDQ=kidney disease Lefebvre et al. Curr Med Res Opin. 2006;22:1926-1937
Bagaimana menanggulangi anemia?

• Transfusi darah
(tidak dianjurkan)

• Terapi dengan hormon

eritropoietin rekombinan
 TRANSFUSI DARAH
• Transfusi darah dapat diberikan pada kondisi khusus :
– Perdarahan akut dengan gejala gangguan
hemodinamik.
– Hb < 7g/dL.
– Hb < 8g/dL dengan gangguan hemodinamik.
– Defisiensi besi dan akan menggunakan EPO, tetapi
belum tersedia preparat besi i.m / i.v.
• Target Hb dengan transfusi : 7-9 g/dL.
• Hindari transfusi bagi calon reseptor transplantasi.
 Indikasi
• Anemia pada pasien Gagal Ginjal Kronik
(hemodialisa/CAPD/pre-dialisa)

• Anemia pada pasien dewasa yang menjalani kemoterapi

• Anemia pada calon pasien operasi elektif (diperkirakan

kehilangan darah 900-1800ml)

• Terapi anemia pada pasien HIV yang diterapi dengan AZT

dan membutuhkan transfusi
 FREKUENSI PERIKSA Hb
• Sebelum target Hb tercapai :
– Hb diperiksa tiap 2 minggu.
– Cadangan besi tubuh tiap bulan.
• Setelah target tercapai :
– Hb diperiksa tiap bulan.
– Cadangan besi tubuh tiap 3 bulan.
 SAMPAI KAPAN TERAPI?

• Karena kondisi ginjal tidak bisa kembali

semula, maka hormon eritropoietin tubuh
juga akan selalu kurang, sehingga perlu koreksi
dengan epoetin alfa secara kontinu.
• Dosis dapat disesuaikan bila target Hb telah
tercapai.
 EFEK SAMPING
• Ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar pasien
• Efek samping yang paling sering ditemukan adalah peningkatan tekanan
darah (dose dependent)
– Biasanya bisa dikontrol dengan anti hipertensi
– Monitor tekanan darah terutama diawal terapi
– Bila terjadi biasanya pada 4 bulan pertama setelah itu stabil
– Lebih sering pada
• Pasien dengan riwayat hipertensi
• Mulai diterapi pada Hb sangat rendah
• Mendapatkan dosis terlalu tinggi
• Usia muda
• Headache
• Efek samping yang lebih ringan-jarang: seperti gejala menyerupai flu,
kedinginan, myalgia, pusing-pusing, kemerahan kulit

Produk Informasi Eprex, 2010

 Dosis Epoetin alfa – FDA, 2012
TANPA DIALISIS
DIALISIS Hb <10 g/dL, turun dgn cepat
Hb <10 g/dL Reaksi transfusi harus dihindari

Dosis awal dewasa 50-100 U/kgBB 3 kali seminggu, IV/SC

Dosis awal anak 50 U/kgBB 3 kali seminggu, IV/SC
Dosis maintenance dewasa rata-rata 75 U/kgBB 3 kali seminggu, IV/SC
Dosis maksimal 500 unit/kgBB 3 kali seminggu, IV/SC

Kondisi Anjuran penyesuaian dosis

Tidak boleh naikkan dosis lebih cepat daripada 4 minggu sekali
Hb ↑ > 1 g/dL dalam 2 minggu ↓ dosis 25%
Hb ↑ ≤ 1 g/dL setelah 4 minggu ↑ dosis 25%
Tidak ada respons setelah 12 minggu Gunakan dosis efektif minimal
Hb mencapai 11 g/dL Hentikan terapi

Epogen® prescribing information - Amgen, update 05.2012

 Metode pemberian?
• Intravena - pasien HD
• Subkutan - pasien non-HD dan PD - lebih “ideal”
Epo Subkutan
Indikasi Pasien tanpa dialisis atau
peritoneal dialysis
Dosis yang diperlukan utk 80-120 U/kgBB/minggu,
pertahankan Hb dibagi 2-3 kali
(rata-rata 6000 U/minggu)
Dosis lebih kecil
Waktu paruh eliminasi 5-24 jam
Kadar puncak dlm darah Lebih lambat tercapai, juga
lebih lambat turun
Epo Intravena
Pasien hemodialisis
120-180 U/kgBB/minggu,
dibagi 3 kali
(rata-rata 9000 U/minggu)
Dosis lebih besar
4-13 jam
Lebih cepat tercapai, juga
lebih cepat turun
 Dosis Epoetin alfa – Pernefri, 2012
Hb <10 g/dL
Dosis epoetin awal dewasa 2000-5000 U 2 kali seminggu
atau 80-120 U/kgBB/minggu, SC
Dosis CERA awal dewasa 0,6 mcg/kgBB atau 50-75 mcg tiap 2 minggu

Epoetin alfa dan beta sama-sama boleh digunakan

Kondisi Anjuran penyesuaian dosis
Kontrol Hb setiap 4 minggu sekali
Hb ↑ > 1,5 g/dL dalam 4 minggu ↓ dosis 25%
Hb sudah mencapai 12-13 g/dL
Target Hb belum mencapai 10-12 g/dL ↑ dosis 25%
Hb fase koreksi 13 g/dL Hentikan terapi
Hb fase maintenance 12 g/dL

CERA: continuous erythropoietin receptor activator Pernefri, 2012

FDA black box warning on ESAs
Issue date: 24.06.2011 - http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm259639.htm

Tidak dianjurkan karena potensi bahaya

melebihi potensi manfaat

Risiko kematian
Risiko infark miokard atau stroke
Risiko tromboembolisme atau trombosis
 Kontraindikasi
• Riwayat alergi dengan erythropoietin
– Riwayat alergi merupakan kontraindikasi mutlak
semua jenis obat, termasuk hormon

• Hipertensi tidak terkontrol

– Harus dikendalikan dulu sebelum mulai terapi
Bagaimana memberikan ESA
apabila pasien hipertensi?
 Hipertensi dan epoetin
Pernefri, 2012

• Epoetin dapat meningkatkan tekanan darah

– Terutama bila Hb naik terlalu cepat
– Penggunaan ESA dosis tinggi

• Prinsip utama
– Kendalikan tekanan darah dengan obat antihipertensi
sebelum mulai terapi epoetin

• Perhatikan
– Dosis obat antihipertensi mungkin perlu ditingkatkan
 Hipertensi dan epoetin
• Batasan tekanan darah yang boleh diberikan
epoetin

– Hipertensi ringan masih diperbolehkan dapat epoetin

– Pernefri 2012  hati-hati pada tekanan darah
>180/110 mmHg
– Mersey Renal Unit, Inggris  180/105 mmHg
– GroupHealth  180/100 mmHg
 Kontraindikasi
• Hipersensitif terhadap zat aktif atau salah satu bahan
pembuat
• Hipertensi yang tidak terkontrol
– Berapa limit untuk tiap pasien mungkin berbeda-beda
sesuai dengan riwayat kesehatan.
– Sistolik > 180 mmHg, Diastolik > 110 mmHg.
• Pasien bedah yang untuk alasan apapun tidak dapat
menerima profilaksis antitrombotik .
• Pasien yang menunjukkan gejala PRCA setelah terapi dengan
Epo lain, sebaiknya tidak menerima dan Epo lain.

Produk Informasi Eprex 2010

Kecelakaan Diawali
dari Pelanggaran
arjaty
 Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor
Eksternal diluar
Faktor Staf Faktor Tugas RS Faktor Tim
Faktor Pasien

Faktor
Faktor
Organisasi
Faktor Lingkungan
&
Komunikasi Kerja
KET: Manajemen
Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor

RCA : Root Cause Analysis

Siapa orang Paling PENTING di Ruang HD?
 KESIMPULAN
• Penyebab utama anemia pada GGK adalah defisiensi EPO, selain
juga adanya defisiensi Fe, asam folat dan vitamin B12 serta
adanya gizi kurang.
• Mengandung Erithropoietin yang dapat merangsang produksi sel
darah merah. Paling mirip dengan Epo endogen dalam tubuh.
• Transfusi darah hanya dilakukan pada kondisi khusus saja.
• Peningkatan Hb dapat meningkatkan kualitas hidup dan
mencegah pembesaran bilik jantung kiri.
• Kunci keberhasilan terapi anemia pd GGK selain EPO, pemberian
Fe, asam folat dan vitamin B12 serta adanya pengelolaan gizi yang
baik juga penting.