BAGIAN ILMU BEDAH REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN AGUSTUS 2021

UNIVERSITAS HALU OLEO

MALIGNANT PERIPHERAL NERVE SHEATH TUMOR

Oleh:

Nurdiyana Salim, S.Ked

K1A1 15 099

Supervisor Pembimbing:

dr. Muchammad Saiful, Sp.B., Onk (K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HALU OLEO

KENDARI

2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Dengan ini, saya yang bertandatanganan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Nurdiyana Salim, S.Ked

Stambuk : K1A1 15 099
Judul : Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor

Telah menyelesaikan dan memprentasikan tugas Referat dalam rangka tugas

kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran, Universitas
Halu Oleo.

Kendari, Agustus 2021

Pembimbing,

dr. Muchammad Saiful, Sp.B., Onk (K)

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST) adalah lesi mesenkim

ganas yang jarang terjadi yang menyumbang 5% sampai 10% dari semua sarkoma
jaringan lunak.1,2 Lebih lanjut, 50-60% pasien dengan MPNST dikaitkan dengan
neurofibromatosis tipe 1 (NF1); lainnya diinduksi radiasi atau sporadis. Sifat
MPNST sangat agresif dengan tingkat kekambuhan lokal yang tinggi dan
prognosis yang buruk.1
Insiden MPNST pada pasien NF1 adalah 1: 3.500, dibandingkan dengan
insidensi pada populasi umum 1: 100.000. Pasien NF1 juga cenderung
mengembangkan tumor otak astrositik, pheochromocytoma, dan leukemia
myeloid, di antara beragam tumor jinak dan ganas lainnya. 10,11 Faktor risiko
utama lain untuk pengembangan MPNST adalah paparan radiasi. Diperkirakan
3% sampai 10% dari semua pasien MPNST memiliki riwayat klinis paparan
radiasi sebelumnya. 5 Periode latensi untuk MPNST terkait radiasi biasanya lebih
dari 15 tahun. 12 Usia rata-rata diagnosis di antara pasien MPNST sporadis adalah
41 tahun, sedangkan pasien MPNST terkait NF1 umumnya lebih muda (usia rata-
rata 28 tahun). 13 Meskipun jarang, MPNST terkait NF1 di masa kanak-kanak
memang terjadi. 14 Insiden MPNST sporadis kira-kira sama antara pria dan
wanita, 15 sedangkan MPNST terkait NF1 agak lebih umum pada pria.2
Tumor ini terkenal karena agresivitas dan kecenderungannya untuk
bermetastasis ke organ yang jauh, terutama paru dan tulang. Kontrol lokal tumor
paling baik dicapai dengan reseksi bedah radikal dan radioterapi adjuvan. Namun,
hal ini tidak mencegah perkembangan awal dari metastasis jauh.3
Operasi reseksi adalah terapi utama untuk MPNST, sedangkan radiasi dan
kemoterapi sistemik juga banyak digunakan meskipun efeknya tidak pasti.
Operasi terapi radikal yang dikombinasikan dengan terapi adjuvan telah
diterapkan beberapa dekade terakhir.1

3
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Definisi
Malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST) merupakan
kelompok tumor yang jarang ditemukan dan berasal dari sel-sel yang berbeda
yang ditemukan di selubung saraf perifer termasuk sel Schwan, fibroblas
perineural atau fibroblas.4,5,6 MPNST sebelumnya dikenal sebagai schwannoma
malignan, neurofibrosarkoma, sarcoma neurogenik atau neurilemoma maligna.4
MPNST bersifat invasif lokal, dan sering mengalami kekambuhan dan
metastasis. MPNST dapat memberikan gambaran seperti neurofibroma sampai
menyerupai fibrosarkoma karena merefleksikan morfologi berbagai sel
penyusun selubung saraf.

B. Epidemiologi
Insidensi MPNST yang dilaporkan 1:1000000 pertahun, mewakili 5-
10% dari seluruh tumor soft tissue maligna. 2,8 MPNST tidak memiliki
kecenderungan gender dan biasanya terjadi antara dekade ke-3 dan ke-6
kehidupan.7 Lima sampai sepuluh persen dari keseluruhan sarkoma jaringan
lunak merupakan MPNST. Seperempat sampai setengah kasus MPNST
terjadi pada NF-1 (neurofibromatosis tipe 1). MPNST biasanya terjadi pada
usia 20-50 tahun dengan puncak insiden pada dekade ke-3, dan jarang terjadi
pada anak-anak. Insiden antara pria dan wanita relatif seimbang. Tumor ini
paling sering mengenai bagian proksimal ekstremitas superior dan inferior,
serta punggung, tetapi dapat juga ditemukan pada jaringan lunak di tempat
lain
Faktor resiko yang paling penting adalah Neurofibromatosis tipe 1
(NF1) yang berjumlah sekitar setengah dari jumlah kasus. Lokasi gejala
terutama di ekstremitas proksimal dan pelvis. Insidensi antara pria dan wanita
sama, diagnosis paling sering usia 20-50 tahun. Pernah dilaporkan 10-20%

4
 kasus decade kedua kehidupan dan juga pernah dilaporkan pada bayi usia 11
bulan.4

C. Etiologi
Etiologi masih belum diketahui, namun insidensi lebih tinggi pada
pasien dengan riwayat paparan radiasi. Studi Loree dkk. Mendeskripsikan
bahwa empat pasien NF1 yang menjalani terapi radiasi kepala dan leher,
dua diantaranya berkembang menjadi MPNST. Hampir 50% MPNST
adalah pasien NF1, menunjukkan kecenderungan tumor ini berasal dari
neurofibroma sebelumnya. Studi potong lintang sebelumnya melaporkan
sekitar 1 - 2% pasien NF1 berkembang menjadi MPNST. Pasien NF1
memiliki resiko10% seumur hidup berkembang menjadi MPNST.4
Perkembangan MPNST berhubungan dengan akibat genetik yang
dihasilkannnya, seperti keterlibatan p53 dan p16. Aktivitas gen NF1 bukan
penyebab terikat terjadinya MPNST, namun sebagai predisposisi terjadinya
MPNST. Analisis 25 jaringan tumor menunjukkan mutasi kedua salinan gen
NF1, terutama gen tumor supresor p53 dan duapenekan tumor lainnya,
p16INK4a dan p14ARF. Studi pada tikus menunjukkan bahwa p53 dan gen
NF1 keduanya harus benar-benar tidak aktif dan memicu kaskade kejadian
biologis lain yang memulai berkembangnya MPNST.4

D. Gambaran Klinis
Secara umum, presentasi klinis MPNST adalah tipikal dari sarkoma
jaringan lunak. MPNST muncul sebagai massa yang membesar selama
beberapa bulan. Lokasinya paling umumnya di dekat akar saraf dan kumpulan
ekstremitas dan panggul, termasuk: saraf skiatik, pleksus brakialis, dan
pleksus sakralis. Oleh karena itu, sebagian besar dari MPNST terjadi di
bagian proksimal ekstremitas atas dan bawah. Gejala termasuk nyeri,
parestesia, dan defisit neurologis. Nyeri onset baru pada yang sudah ada
neurofibroma terutama pasien NF1, harus segera dievaluasi untuk MPNST.2

5
 Secara klinis MPNST biasanya berupa massa yang teraba, membesar,
bias mencapai ukuran 2-6 cm, disertai nyeri atau gejala neurologis, sangat
agresif dengan karakteristik pertumbuhan yang cepat dan infiltratif dan
penyebaran secara hematogen. Keluhan nyeri bervariasi. Pembesaran yang
cepat lebih sering terjadi pada kasus yang berkaitan dengan NF1. MPNST
bias mengakibatkan gejala klinis, termasuk nyeri radikular, paresthesia, dan
kelemahan motorik. Sebagian besar MPNST terjadi di pertemuan dengan
saraf perifer yang besar seperti di saraf skiatika, pleksus brakialis dan
sakralis.4
Ukuran lebih dari 5 cm memerlukan pembedahan karena
keganasannya. potensi dan risiko metastasis ke paru-paru. Pleura dan tulang
metastasis jarang. MRI adalah modalitas pencitraan pilihan. Tumor > 5 cm,
invasi bidang lemak, heterogenitas, margin yang tidak jelas dan sekitarnya
edema sangat sugestif dari MPNST. dada HRCT dan pra-pemindaian tulang
operatif diperlukan sebagai bagian dari pemeriksaan metastatik. FDG-PET
bekerja dengan menilai kadar glukosa intraseluler dalam sel tumor yang
sangat metabolik. Aspirasi jarum halus dan biopsi jarum inti memainkan
peran penting peran penting dalam staging penyakit. FNA lebih disukai dalam
kasus di mana dicuriggai kekambuhai.7

E. Diagnosis
MPNST bersifat invasif lokal, dan sering mengalami kekambuhan dan
metastasis. MPNST dapat memberikan gambaran seperti neurofibroma
sampai menyerupai fibrosarkoma karena merefleksikan morfologi berbagai
sel penyusun selubung saraf. Menurut Enzinger dan Weiss, suatu sarkoma
digolongkan ke dalam MPNST apabila memenuhi satu dari tiga kriteria
berikut: (1) Tumor berasal dari saraf tepi; (2) tumor yang berasal dari tumor
jinak selubung saraf sebelumnya (preexisting benign nerve sheath tumor),
biasanya neurofibroma; atau (3) tumor menunjukkan kumpulan gambaran
histologik yang dapat ditemukan pada tumor yang timbul lebih dulu dan
secara umum diterima bila menyerupai diferensiasi sel Schwann pada
mikroskop cahaya.

6
 Gambaran ini meliputi: (1) fasikulus-fasikulus yang lebih padat dan
lebih longgar yang berselang-seling memberikan gambaran marble-like
pattern, (2) sel-sel berbentuk kumparan ramping asimetris dengan inti
buckled ireguler, atau (3) pemeriksaan imunohistokimia atau mikroskop
elektron menunjukkan diferensiasi sel Schwann dalam konteks tumor yang
menunjukkan gambaran fibrosarcomatous. Terdapat pula gambaran yang
kurang spesifik namun sering ditemukan pada tumor-tumor sel Schwann,
berupa nuclear palisading, struktur whorled, pemadatan perivaskular
(perivascular crowding), dan kadang-kadang elemen heterolog (seperti tulang
rawan, tulang keras, dan otot lurik)
Kriteria sugestif suatu MPNST adalah suatu massa yang besar dengan
diameter lebih dari 5 cm, dengan kompresi struktur sekitarnya, gambaran
lebih nonhomogen disebabkan adanya perdarahan maupun nekrosis, invasi
kestruktur lemak sekitarnya, keterlibatan limfonodi, destruksi tulang
sekitarnya dan edema perilesi.4 Sarkoma yang timbul dari selubung saraf tepi
dengan mudah didiagnosis sebagai MPNST jika tumor jelas memiliki elemen
saraf atau muncul dalam konteks NF1.8

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Histopatologi
MPNST terbentuk dari sel-sel neuroektodermal, yaitu muncul
dari akar saraf, pleksus, saraf kranial, dan saraf tepi. MPNST intracranial
muncul dari sel precursor multipoten parenkim otak. Adanya unsure saraf
yang tidak ambigu atau adanya tumor pada pasien dengan mutasi NF1
menimbulkan kecurigaan terhadap MPNST.9
Gambaran umum MPNST adalah satu dari fasikula seluler yang
padat di antara daerah miksoid. Susunan membentuk putaran area
intermiks yang padat dan miksoid membentuk pola menyerupai marmer.
Sel-sel bias berbentuks pindel dengan kontur yang sangat irregular, bisa
juga bentuk bulat atau fusiform. Nukleus sel membentuk pagar
ditemukan < 10% kasus dan bahkan hanya fokal. Sugestif malignansi,

7
bila terdapat gambaran invasi jaringan sekitarnya, invasi struktur
vaskular, nucleus pleomorfik, nekrosis, dan aktivitas mitotic.4
MPNST pada sediaan sitologi (fine needle aspiration
biopsy/FNAB) paling sering memberikan gambaran berupa sebaran dan
kelompok sel atau fasikulus sel dalam berbagai proporsi. Latar belakang
fibriler bisa ditemukan dalam kelompok-kelompok sel maupun dalam
bentuk fasikulus. Sel-sel dominan memberikan gambaran spindel dengan
inti elongated, wavy maupun berbentuk koma, inti tapered pointed atau
rounded end. Sel yang terfiksasi dengan baik menunjukkan tonjolan-
tonjolan sitoplasma bipolar yang tipis. Inti hiperkromatik, sering dengan
anak inti yang prominen. Kadang-kadang dapat ditemukan sel-sel tumor
yang pleomorfik maupun sel raksasa berinti banyak. Jaringan heterolog
6,7

jarang ditemukan pada FNAB.

Sebagian besar MPNST didiagnosis sebagai spindle cell sarcoma
atau pleomorphic sarcoma pada FNAB. Pada kasus ini FNAB
didiagnosis sebagai suatu spindle cell neoplasm dengan atipia, belum
menyingkirkan suatu keganasan. Secara makroskopis, tumor ini biasanya
besar, diameter rerata 5 cm. Pada irisan tampak fleshy, opak, berwarna
putih abu-abu dengan fokus-fokus perdarahan dan nekrosis. Pada bentuk
klasik, MPNST timbul sebagai massa fusiform atau massa eksentrik pada
saraf besar. Penebalan saraf pada proksimal maupun distal dari massa
tumor utama memperlihatkan adanya penyebaran sel-sel neoplastik pada
epineurium dan perineurium 1,2

8
 Wanita usia 23 tahun dengan riwayat NF1 sebelumnya dengan
keluhan massa yang membesar dan nyeri di kaki kiribawah dan
ukuran mssa membesar dengan cepat dalam dua bulan. Gambar MRI
menujukkan tumor tibia kiri dengan hasil histology menunjukkan
tumor selubung saraf perifermaligna pleksiform.4

2. Radiologi
Deteksi MPNST dan diferensiasinya dari neurofibroma jinak
menjadi tantangan klinis, karena gejala dari 2 kondisi ini, termasuk
ukuran tumor, nyeri, dan defisit neurologis, menunjukkan tumpang tindih
yang cukup besar. Baik CT dan MRI digunakan untuk menentukan
ukuran tumor anatomi dan invasi lokal dari PNST.2

Modalitas pencitraan MPNST pilihan adalah MRI untuk melihat

lesi primer dan CT scan toraks untuk menyingkirkan pulmonal
metastasis. Pemeriksaan pencitraan toraks merupakan bagian penting dari
setiap evaluasi sarkoma stadium awal. MPNST paling mungkin
metastasis keparu-paru, kemudian tulang dan pleura. CT scan toraks
merupakan modalitas pencitraan yang lebih disukai untuk menilai
metastasis jauh. Pemindaian tulang bias diperoleh untuk membantu
mengidentifikasi metastasis ketulang. Pada beberapa kasus, MPNST
memiliki karakteristik pencitraan dasar dengan tumor-tumor jinak seperti
neurofibroma dan schwannoma. Bentuknya fusiform dan orientasi lesi
longitudinal kearah saraf. Perbedaan yang penting adalah ukuran tumor

9
 besar (> 5 cm), invasi kejaringan lemak sekitarnya, heterogen, batas
tumor tidak jelas, dan edema sekitarnya lesi lebihsugestif MPNST.4

MRI MPNST, gadolinium-enchanced aksial.10

PET scan potongan aksial (kanan) dan korespondensi CTscan (kiri). Massa pada CT
(A) menunjukkan pola uptake 18FDG yang hetergen (B), region yang terang
menunjukkan aktivitas metabolic tinggi.4

G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan MPNST terutama adalah reseksi komplit dengan
batas tepi tumor negatif, walaupun sering menimbulkan gejala deficit
fungsional disebabkan pengangkatan perlengketan saraf perifer yang terlibat.
Bahkan setelah tindakan reseksi komplit bedah mikro, angka rekurensi local
masih mencapai 20-38%. Faktor prognostic yang tidak diinginkan, seperti;
batas tumor positif, tumor residu, dan lokasi rekurensi di kepala dan leher.
Oleh karena itu, radiasi neoadjuvant atau adjuvant merupakan terapi yang
direkomendasikan pada high grade soft tissue sarcoma. Terapi radiasi telah
menjadi bagian integral control penyakit lokal pada sebagian besar soft tissue

10
sarcoma dan bias diberikan pada kasus MPNST pre-operatif, intraoperatif,
dan post- operatif.4
Harus ditekankan bahwa radioterapi tidak meningkatkan
kelangsungan hidup secara keseluruhan pada pasien, tetapi mengurangi risiko
kekambuhan.9

Gambar 4. Sistem stadium sarkomajaringanlunakmenurut The American Joint

Committee on Cancer (AJCC) edisi ke-6.4

Berbeda dengan reseksi bedah dan terapi radiasi, kemoterapi biasanya

terbatas untuk pengelolaan MPNST metastatik atau pada pasien dengan tumor
yang tidak dapat direseksi. Regimen pengobatan biasanya terdiri dari
doksorubisin agen tunggal atau kombinasi doksorubisin dan ifosfamid.
Kemoterapi diindikasikan pada kasus high-grade untuk menangani MPNST yang
menujukkan bukti metastasis ataupun berpotensi metastasis ke organ lain. Namun,
hal ini masih diperdebatkan karena hasil terapi masih kurang optimal karena kasus
MPNST yang relative jarang dan algoritma penanganannya masih sangat beragam.4
Kedua terapi radiasi adjuvant neoadjuvant dan pasca operasi telah
digunakan untuk mengontrol MPNST.  Berbagai modalitas terapi radiasi yang
diberikan termasuk radiasi sinar eksternal, brachytherapy, terapi proton, dan
kombinasi dari eksternal radiasi sinar dan brachytherapy. Total dosis median
sporadis dan NF1- tumor terkait adalah 58,5 Gy dan 59,4 Gy, terapi radiasi
ajuvan efektif dalam mencapai kontrol lokal dan meningkatkan kelangsungan
hidup secara keseluruhan di antara pasien dengan MPNST. Berbagai

11
 penelitian lain juga merekomendasikan penggunaan intraoperatif atau postop-
terapi radiasi ajuvan eratif untuk mengobati MPNST.2 

H. Prognosis
Rekurensi MPNST bias lokal dan metastasis jauh. Angka rekurensi
lokal MPNST pernah dilaporkan kisaran 40-65% dan angka rekurensi jauh
sama kisaran 40-68%. Angka survival 5 tahun dilaporkan kisaran 16-52%.
Angka survival lebih panjang memilki korelasi dengan eksisi bedah secara
komplit, ukuran tumor <5 cm, dan stadium low grade. Sebuah studi terbaru
menunjukkan angka survival secara keseluruhan 84% pada pasien yang
diterapi di pusat pelayanan sarcoma. Modalitas terapi adjuvant dan
neoadjuvant seperti kemoterapi dan radiasi telah berkontribusi luas
meningkatkan diagnosis awal dan terapi yang agresif.4
Saat ini, standar perawatan klinis untuk MPNST derajat tinggi lokal
adalah pembedahan reseksi dan radiasi ajuvan. Diperkirakan 40% hingga
65% pasien MPNST mengalami kekambuhan lokal dan 30% hingga 60%
mengalami metastasis, dengan situs umum terutama terletak di paru-paru. 
Meskipun kemoterapi diberikan untuk mengelola MPNST metastatik secara
sistemik, tingkat kelangsungan hidup tetap rendah.  Secara umum, diagnosis
MPNST membawa prognosis yang buruk. Untuk semua pasien dengan
tinggigrade MPNST, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun secara
keseluruhan berkisar dari 20% hingga 50% dan kematian tingkat hingga
75%.2

12
 BAB III
KESIMPULAN

MPNST termasuk jenis tumor yang sulit di terapi karena agresifitasnya

dan keterbatasan metode diagnostik serta terapetik yang tersedia untuk kasus
ini. Tetapi saat ini kemajuan metode pencitraan seperti MRI dan PET
membuat deteksi kasus MPNST dapat ditemukan lebih dini. Penatalaksanaan
MPNST juga membutuhkan evaluasi multidisiplin untuk memberikan terapi
optimal.
Gambaran klinis MPNST biasanya berupa massa yang teraba, membesar,
bias mencapai ukuran 2-6 cm, disertai nyeri atau gejala neurologis, sangat
agresif dengan karakteristik pertumbuhan yang cepat dan infiltratif dan
penyebaran secara hematogen. Keluhan nyeri bervariasi. Pembesaran yang
cepat lebih sering terjadi pada kasus yang berkaitan dengan NF.
Terapi radiasi merupakan faktor prognostik untuk kontrol lokal atau
survival. Terapi radiasi MPNST cukup efektif untuk kontrol lokal dan bisa
diberikan pre-operatif, intraoperatif, dan post-operatif. Terapi radiasi adjuvant
memberikan hasil penurunan angka rekurensi lokal penyakit yang signifikan
secara statistik. Radioterapi juga bermanfaat untuk menurunkan angka
metastasis jauh atau angka kelangsungan hidup secara keseluruhan.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cai Z, Tang X, Liang H et al. Prognosis and risk factors for malignant
peripheral nerve sheath tumor: a systematic review and meta-analysis.World
Journal of Surgical Oncology. 2020.
2. James AW, Shurell E, Singh A et al. Malignant Peripheral Nerve Sheath
Tumor. Surgical Oncology University of California. 2016.
3. Meshikhes AN, Duhaileb MA, Amr SS. Malignant peripheral nerve sheath
tumor with extensive osteosarcomatous and chondrosarcomatous
differentiation: A case report. International Journal of Surgery Case Reports.
2016.
4. Dhamiyati W, Dwidanarti SR, Nurmalia. Peranan Radiologi dan Radioterapi
pada Penatalaksanaan Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor. Jurnal
Radiologi Indonesia. 2018.
5. Rawal G, Zaheer S, Ahluwalia C, Dhawan I. Malignant peripheral nerve
sheath tumor of the transverse colon with peritoneal metastasis: a case
report. Journal of Medical Case Reports. 2019.
6. Samsuddin MF, Omar MA. Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor:
Treat or Not Treat?. Asian Journal of Neurosurgery. 2019.
7. Senthilkumar AC, Sridharan S, Mahendra B, Chander V. Malignant
peripheral nerve sheath tumour—A case report. International Journal of
Surgery Case Reports. 2019.
8. Kim A, Stewart DR, Reilly K. Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumors
State of the Science: Leveraging Clinical and Biological Insights into
Effective Therapies. Hindawi. 2017.
9. Czarnecka AM, Sobczuk P, Zdzienicki M. Malignant peripheral nerve
sheath tumour (MPNST). Oncology in Clinical Practice. 2018.
10. Abdolkarimi B, Zareifar S, Shokripoor M. Successful Treatment of Primary
Intracranial Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor in Irian Child: Case
Report. Journal of Neurology and Neuroscience. 2016.

14