NEUROBLASTOMA

01.27 Referat No comments

NEUROBLASTOMA


Oleh
Berliani Hijriawati
Dosen Pembimbing
dr.Nunik Agustriani, Sp.B, Sp.BA



BAGIAN/SMF BEDAH ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
RS. DR. SARDJITO
YOGYAKARTA
2013

HALAMAN PENGESAHAN

Referat

NEUROBLASTOMA

Oleh :

Berliani Hijriawati

Telah dibacakan pada Forum Pertemuan Ilmiah Mingguan Bagian Ilmu Bedah Anak

Pada tanggal:

____________________________

Dosen Pembimbing :

dr.Nunik Agustriani, Sp.B, Sp.BA


BAGIAN/SMF BEDAH ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
RS. DR. SARDJITO
YOGYAKARTA
2013
NEUROBLASTOMA
Definisi
Neuroblastoma adalah tumor neuroblastik dari sel neural crest primordial yang terdapat
disepanjang sistem saraf simpatis. Neuroblastoma adalah malignancy solid ekstrakranial yang
paling umum pada kanak kanak dan tumor malignant yang paling umum pada pasien usia lebih
muda dari umur 1 tahun. Selain itu, neuroblastoma mewakili 7% sampai 10% dari semua
keganasan didiagnosis pada pasien anak-anak lebih muda dari 15 tahun dan bertanggung jawab
untuk sekitar 15% dari semua kematian kanker pediatrik. Namun, neuroblastoma adalah penyakit
heterogen. Tumor dapat regresi spontan atau matur, atau dapat sangat agresif, malignant fenotip.
Presentasi neuroblastoma tergantung dari lokasi anatomis di sistem saraf simpatis dimana tumor
primer berkembang dan status metastase. Neuroblastoma ini merupakan tumor yang paling
sering pada dekade awal kehidupan, sekitar 80% pada anak-anak dibawah usia 4 tahun
1
.
Penyakit lokal berkaitan dengan sistem saraf simpatis, mencapai dasar tengkorak sampai
pelvis. Presentasi yang paling umum adalah massa abdomen, dengan 35% kasus yang timbul dari
sel adrenergik pada medulla adrenal, 35% pada ganglia paraspinal, 20% pada mediastinum
posterior, dan 5% pada pelvis dan 5% dileher
2
.
Epidemiologi
Ini pada umumnya merupakan tumor solid pada anak kurang dari 4 tahun. Insidensinya
neuroblastoma 10,5/juta anak dibawah umur 15 tahun. Usia rata-rata yang ditunjukkan adalah 23
bulan, dengan puncaknya 0-4 tahun. Umumnya terjadi pada laki-laki daripada perempuan
(1,2:1), tidak ada predileksi ras atau geografi. Merupakan penyakit familial
2
.

Embriologi
Glandula adrenal berkembang dari dua sel yang asalnya berbeda. Kortek adrenal dibentuk dari
sel yang berasal dari mesoderm sedangkan medula adrenal berkembang dari sel neural crest.
Sel neural crest dibentuk dari migrasi ventrolateral dari sel neuro-ectodermal yang berasal dari
tabung saraf sekitar minggu ke 3 perkembangan. Sel neural crest ini dibagi menjadi 2
kelompok sel yang menimbulkan ganglia sensoris dari kranial dan saraf tulang belakang serta
migrasi ke berbagai posisi lain dalam tubuh untuk menimbulkan melanosit dan ganglia simpatik.
Kortek adrenal dibentuk pertama, biasanya selama minggu ke 6 perkembangan. Minggu ke 7 sel
neural crest dari ganglia simpatik bermigrasi membentuk massa pada sisi medial dari
perkembangan kortek. Selama beberapa bulan berikutnya sampai kelahiran janin, korteks akan
tumbuh dan berdiferensiasi mengelilingi sekitar massa sel puncak saraf. Ketika mereka
dikelilingi, sel-sel diferensiasi ke dalam sel-sel sekretori dari medula adrenal. Pada sekitar usia 1
tahun akhir dari pembentukan glandula adrenal menunjukkan 3 lapisan korteks adrenal
mengelilingi sel matur dari medulla adrenal
3
.

Gambar 1. Alur diferensiasi sel neural crest

Patologi
Neuroblastoma adalah tumor embrional dari sistem saraf simpatis. Tumor ini muncul
selama fetal atau kehidupan awal postnatal dari sel sympathetic (sympathogonia) berasal dari
neural crest. Secara histologi,gambaran dari neuroblastoma tidak spesifik, sel tumor bulat biru
kecil dengan sel-sel yang seragam, dengan inti hiperkromatik padat dan sitoplasma minimal.
Menurut klasifikasi International Neuroblastoma Pathology Classification System (INPC), tumor
diklasifikasikan baik dan kurang baik, tergantung pada derajat diferensiasi neuroblast, berisi
Schwannian stroma, indeks mitosis-karyorrhexis, dan usia saat diagnosis
4
.

Gambar 1. Karakteristik gambaran histologi dari neuroblastoma




Klasifikasi
Pada tahun 1984, Shimada dan rekan pertama kali mengembangkan klasifikasi age-linked
sistem dari tumor neuroblastik berdasarkan morfologi tumor yang dibagi kelompok menurut
prognosis yaitu histologi baik dan histologi tidak baik. Sistem Klasifikasi Shimada berdasarkan
1. Mitosis karyorexis indeks (MKI)
2. Umur anak
3. Derajat diferensiasi
4. Stroma rich atau stroma poor
Prognosis baik meliputi infant, low MKI, stroma rich tumor, tumor diferensiasi baik atau tumor
dengan diferensiasi derajat campuran
5
.

MKI didefinisikan jumlah sel tumor yang mitosis atau karyorrhexis per 5000 sel
neuroblastik (low MKI < 100 sel, intermediate 100-200 sel, high>200 sel)
Biologi Molekuler
Isi DNA
Sel manusia normal berisi 2 copy masing-masing 23 kromosom. Sel diploid normal
mempunyai 46 kromosom. Mayoritas (55%) dari neuroblastoma primer adalah triploid atau
near triploid/hyperdiploid dan berisi antara 58 dan 80 kromosom. Sisanya (45%) adalah near
diploid (35-57 kromosom) atau near-tetraploid (81-103 kromosom). DNA index dari tumor
adalah rasio dari jumlah kromosom yaitu diploid kromosom (46), dengan DNA index 1, sel near
triploid mempunyai DNA index 1,26-1,76.
4

Amplifikasi MYCN
MYCN onkogen menghasilkan onkoprotein, yang merupakan faktor transkripsi yang
mungkin menyebabkan pertumbuhan tidak teratur saat ekspresi berlebihan. Amplifikasi MYCN
(>10 copi/sel) dihubungkan dengan metastasis penyakit, perkembangan penyakit yang cepat dan
hasil yang buruk dan sebagai penanda prognostik melebihi semua tanda sitogenetik lainnya.
Amplifikasi berasal dari lengan distal dari kromosom 2 (2p24) dan diisi MYCN proto-onkogen.
MYCN berhubungan dengan nukleus protein dalam perkembangan sistem saraf dan jaringan
lain. Target ekspresi MYCN adalah perkembangan neuroblastoma.
Secara keseluruhan, 25% neuroblastoma pada anak mempunyai amplifikasi MYCN, 40%
dengan penyakit advance tetapi hanya 5-10% dengan penyakit low stage. Pasien dengan
amplifikasi MYCN diterapi secara intensif dengan strategi multimodalitas apapun luasnya
penyakit dan terlepas dari usia.
4

Perubahan kromosom
Perilaku tumor yang agresif dapat dikaitkan dengan penghapusan kromosom 1p36.3 atau
11q23.
Gejala klinis
Pasien dengan neuroblastoma biasanya menunjukkan gejala dan tanda menurut lokasi
primer dan perluasan dari penyakit, meskipun sering asimptomatik. Karena 75% dari
neuroblastoma terjadi pada kavum abdomen (50% pada glandula adrenal, 25% di
retroperitoneum), massa abdomen dideteksi saat pemeriksaan fisik, dengan keluhan nyeri perut.
Lokasi primer yang lain termasuk mediatinum posterior (20%), regio cervical (1%), dan pelvis
(4%). Distress respirasi atau disfagia mungkin refleksi dari tumor regio toraks. Perubahan
defekasi dan buang air kecil disebabkan kompresi dari spinal cord dari tumor paraspinal. Tumor
pada leher atau toraks bagian atas dapat menyebabkan Horner sindrom (ptosis,miosis dan
anhidrosis), enophtalmus, dan heterochromia iris. Ataksia cerebral akut diobservasi, ditandai
sindrom dancing eye, opsoklonus, myoclonus dan chaotic nistagmus. Dua sampai tiga kasus
terjadi pada bayi dengan tumor primer di mediastinum. Tanda dan gejala lain akibat dari sekresi
katekolamin dan vasoactive intestinal polypeptide meliputi diare, penurunan berat badan, dan
hipertensi.
2,4

Penyebaran neuroblastoma menurut umur dan stadium tampak pada tabel 3. Lebih dari
40% pasien dengan penyakit metastase. Pada pasien yang lebih tua, neuroblastoma mempunyai
pola metastasis penyakit ke bone marrow, limfonodi, dan tulang. Manifestasi metastase ke tulang
(nyeri tulang) atau anemia (infiltrasi bone marrow). Otak, spinal cord, jantung, paru-paru
merupakan lokasi yang jarang untuk metastasis. Metastasis juga dihubungkan dengan racoon
eyes, hasil dari penyebaran plexux vena retro-orbital




Diagnosis
Laboratorium
Lactate Dehydrogenase
Walaupun tidak spesifik,serum lactate dehydrogenase (LDH) dapat menentukan signifikansi
prognostik. Nilai serum LDH yang tinggi menandai aktivitas proliferasi atau luasnya tumor.
Nilai LDH > 1500 IU/L dihubungkan dengan prognosis yang buruk. LDH dapat digunakan
untuk monitor aktivitas penyakit atau respon terapi.
4

Ferritin
Nilai yang tinggi dari serum ferritin (>150 ng/mL) juga merupakan gambaran besarnya tumor
atau cepatnya pembesaran tumor. Peningkatan serum feritin sering pada stadium advance dan
mengindikasikan prognosis yang buruk. Nilai ini sering kembali normal selama remisi klinis.
4

Neuron Spesific Enolase
Neuron spesific Enolase (NSE) adalah suatu isoenzim enolase glikolitik dan terdapat didalam
neuron pada jaringan saraf pusat dan perifer. Pada neuroblastoma, NSE berasal dari jaringan
tumor dan nilai level serum biasanya berhubungan erat dengan kondisi klinis pasien. Sayangnya
nilai yang tinggi pada NSE, tidak selalu spesifik untuk neuroblastoma, dan bisa juga terdapat
pada pasien dengan tumor wilms, limfoma, hepatoma. Batas nilai teratas untuk serum NSE
berkisar 14.6 ng/mL. Kadar NSE paling tinggi terdapat pada neuroblastoma yang meluas dan
sudah metastasis, dibandingkan pada yang terlokalisir. Nilai serum yang lebih tinggi dari
100ng/mL, biasanya berhubungan dengan stadium lanjut yang memiliki prognostik buruk.
4

Katekolamin dan Metabolitnya
Ketika sel-sel neuroblast yang berasal dari neural crest ini berubah bentuk menjadi neoplastik,
mereka ditandai dengan tidak sempurnanya sintesis dari katekolamin dan prekursornya, seperti
epinefrin (E), norepinefrin (NE), 3,4 dihydroxyphenilalanine (DOPA) dan dopamin (DA), dan
juga metabolitnya seperti vanillymaandellic acid (VMA), homovanillic acid (HVA),
methoxydopamine (MDA), dan methanephrine (MN), normethanephrine (NME) dan 3
methoxytyramine (3MT). Neuroblastoma kekurangan enzim phenylethanolamine N-
methyltranferase, yang mengubah noreepinefrin menjadi epinefrin. Sel-sel neuroblastoma tidak
memiliki kantong-kantong penyimpanan katekolamin, seperti layaknya sel-sel normal, sehingga
katekolamin ini dilepaskan kedalam sirkulasi yang secara cepat mengalami degradasi menjadi
VMA dan HVA. VMA dan HVA dapat dinilai dari urin, dan keduanya sangat berguna untuk
diagnosis dan memonitor aktivitas penyakit.
1

Hasil metabolit katekolamin urin meningkat 90-95% pada pasien neuroblastoma.
Biasanya nilai urin tampung 24 jam dinilai, tetapi saat ini, urin sewaktu dengan menggunakan
sensitivitas assay dapat juga digunakan dan memiliki sensitivitas yang sejajar. Nilai normal
untuk VMA dalam urin 0.35 mmol/24 jam, sedangkan nilai normal untuk HVA dalam urin
adalah 0,40 mmol/24 jam.
Sayangnya, katekolamin dan metabolitnya ini, sangat tidak mungkin mendeteksi adanya
kekambuhan selama perawatan pasien neuroblastoma yang sedang diterapi. Pada beberapa kasus
dengan diagnosis kekambuhan, metabolit-metabolit ini hanya meningkat 55%, jika dibandingkan
saat awal presentasi, lebih dari 90% sensitifitasnya. Oleh karena itu, adanya relaps penyakit ini
atau perkembangannya, tidak dapat dideteksi secara reliable hanya dengan petanda tumor saja.
1

Pemeriksaan Radiologi
Radiography
Rontgen dada dapat digunakan untuk memperlihatkan massa mediastinum posterior, biasanya
neuroblastoma di toraks pada anak.


Ultrasonography
Walaupun ultrasonography merupakan modalitas yang lebih sering digunakan pada penilaian
awal dari suspek massa abdomen, sensitivitas dan akurasinya kurang dibandingkan computed
tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) untuk diagnosis neuroblastoma.
Modalitas lain biasanya digunakan setelah screening dengan USG untuk menyingkirkan
diagnosis banding. Gambaran USG neuroblastoma lesi solid, heterogen.
4

Computed Tomography (CT)
CT umumnya digunakan digunakan sebagai modalitas untuk evaluasi neuroblastoma. Itu dapat
menunjukkan kalsifikasi pada 85% kasus neuroblastoma. Perluasan intraspinal dari tumor dapat
dilihat pada CT dengan kontras. Secara keseluruhan, CT dengan kontras dilaporkan akurasinya
sebesar 82% dalam mendefinisikan luasnya neuroblastoma. Dengan akurasi mendekati 97%
ketika dilakukan dengan bone scan.CT Scan adalah metode yang menggambarkan massa
abdomen yang dapat dilakukan tanpa pembiusan, yang juga menunjukkan bukti daerah invasi,
bungkus vaskuler, limfadenopati, dan kalsifikasi, yang sangat sugestif dari diagnosis, khususnya
berkaitan dengan membedakan antara neuroblastoma dan tumor wilms.
4

Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI adalah modalitas imaging yang lebih sensitif untuk diagnosis dan staging dari
neuroblastoma. MRI lebih akurat daripada CT untuk mendeteksi penyakit stadium 4. Sensitivitas
MRI adalah 83%, sedangkan CT 43%. Spesifitas MRI 97% sedangkan CT 88%. MRI adalah
modalitas pilihan untuk menentukan keterlibatan sumsum tulang belakang.
4

Scintigraphy
Metaiodobenzylguanidine (MIBG) merupakan imaging pilihan untuk mengevaluasi penyebaran
ke tulang dan bone marrow oleh neuroblastoma. Isotop 123 dari I-metaiodobenzylguanidine
(
123
I-MIBG) selektif diambil sel tumor mensekresi katekolamin (ditunjukkan lebih dari 90%).
4






Bone Marrow Examination
Biopsi bone marrow adalah metode rutin dan penting untuk mendeteksi penyebaran bone
marrow pada neuroblastoma. Aspirasi dan biopsi harus dilakukan, meskipun kedepannya
mempunyai diagnosis yang lebih baik.untuk mengumpulkan informasi yang akurat, diambil
spesimen dari lokasi multiple direkomendasikan.
Staging Tumor
Terdapat dua sistem primer yang digunakan untuk staging neuroblastoma. Klasifikasi Evans
digunakan oleh the former Children Cancer Group (CCG) dan klasifikasi St Jude Childrens
Research hospital digunakan institusi POG. Klasifikasi Evans meliputi luasnya tumor, sesuai
radiography. Klasifikasi The Jude menggambarkan staging surgicopatologi, penyebaran
limfonodi. Kedua sistem staging mempunyai nilai prognosis, dibuatlah sistem yang diterima,
International Neuroblastoma Staging system (INSS). Evaluasi dari tumor primer dan penyebaran
lokasi metastasis pada INSS tergantung dari pemeriksaan imaging (CT atau MRI).
7




MIBG Scanning juga di rekomendasi untuk evaluasi awal memonitor respon terapi.

Faktor risiko dan terapi berdasarkan faktor biologi
Penatalaksanaan neuroblastoma pada anak tidak hanya berdasarkan dari stadium
tetapi juga berdasar pembagian risiko sesuai klinis dan variabel biologi. Faktor biologi yang
berpengaruh saat ini adalah status MYCN, ploidy (untuk infants), klasifikasi histopatologi.


Kelompok Risiko
Kelompok risiko Prediksi angka bertahan hidup 3 tahun
Risiko rendah >90%
Risiko sedang 70-90%
Risiko tinggi <30%

a. Kelompok risiko rendah
Stadium 1 ( localized resectable neuroblastoma)
Stadium 2 < 1 tahun
Stadium 4S
Kemoterapi adjuvant biasanya tidak diperlukan untuk kelompok pasien ini kecuali pada kasus
pada kasus penyakit stadium 4S yang mengancam kehidupan.
b. Kelompok risiko sedang
Stadium penyakit 3/4/4S , umur < 1 tahun dan gambaran histologi baik
Stadium 3, lebih dari 1 tahun dengan non-MYCN dan gambaran histologi baik.
Empat agen kemoterapi (Cyclophosphamide, doxorubicin, Carboplatin, Etoposide)
diberikan 4 atau 8 siklus berdasarkan gambaran histologi. Pembedahan dilakukan setelah
kemoterapi. Jika penyakit timbul kembali, radioterapi dapat dipertimbangkan.

c. Kelompok risiko tinggi
Penyakit stadium 2A/2B, umur > 1 tahun dan mempunyai amplifikasi MYCN, gambaran
histologi tidak baik.
Stadium 3/4/4S ,umur < 1 tahun dan amplifikasi MYCN
Stadium 3 pada anak > 1 tahun dengan amplifikasi MYCN atau non MYCN amplified dan
gambaran histologi yang tidak baik.
Stadium 4 pada anak > 1 tahun

Induksi kemoterapi multiagen untuk remisi tumor, dan meningkatkan kemungkinan reseksi. Jika
respon buruk, kemoterapi lini kedua digunakan.

Pengobatan
Kelompok Risiko rendah
Semua Pasien INSS Stadium 1:
1. Pembedahan tumor primer dengan observasi kekambuhan penyakit. Event free survival (EFS) 3
tahun sebanyak 94%, overall survival (OS) 99%.
Semua pasien dengan INSS stadium 2A, stadium 2B tanpa amplifikasi MYCN:
1. Pembedahan tumor primer tanpa kerusakan organ vital. Observasi setelah pembedahan hanya
didapatkan pasien dengan > 50% reseksi tumor primer.
2. Untuk pasien < 50%: kemoterapi 4 siklus dengan dosis sedang menggunakan carboplantin,
etoposide, cyclophosphamide, dan doxorubicin. Agen dan dosis kemoterapi terdapat pada tabel
dibawah. Protokol COG ANBL0531 menurunkan kemoterapi sampai 2 siklus. Selama 3 tahun
yang bergejala 85%, keseluruhan survival 99%
Pasien dengan INSS penyakit stadium 4S:
Mayoritas pasien dengan INSS stadium 4S masuk kelompok risiko rendah dengan EFS 86% dan
OS 92%
1. Mayoritas tumor 4S akan regresi spontan, meskipun pasien kurang dari 2 bulan mempunyai
insidensi tinggi gagal nafas dan disfungsi hati oleh karena infiltrasi diffuse tumor ke hati.
2. Tidak ada komplikasi yang mengancam jiwa, tidak ada indikasi pengobatan.
3. Reseksi bedah dari tumor primer biasanya tidak diperlukan, meskipun biopsi lokasi primer atau
lokasi metastasis dibutuhkan untuk kepastian karakteristik biologik
4. Kemoterapi dimanfaatkan pada pasien dengan komplikasi yang mengancam kehidupan seperti
gangguan pernafasan dan disfungsi hati berat. Penelitian menunjukkan bahwa secara singkat
ciclophosphamide oral dosis rendah (5mg/kg/hari selama 5 hari setiap 2-3 minggu) atau sampai 4
siklus untik kemoterapi risiko sedang (siklus 1-4, tabel 22-10) sering menginduksi remisi.
Kemoterapi harus dihentikan jika didapatkan hasil remisi sebelum mencapai 4 siklus kemoterapi.
Radioterapi dosis rendah dapat juga dimanfaatkan (150 cGy dua sampai tiga kali di 2/3 anterior
hati melalui por oblik lateral.
5. Pasien stadium 4 S dengan biologik tidak baik jarang menjadi calon untuk perawatan yang lebih
intensif.

Kelompok risiko sedang

Pengobatan
Pembedahan diindikasikan seperti yang dijelaskan dibawah modalitas pengobatan umum
sebelumnya. Tabel dibawah menjelaskan induksi kemoterapi berbagai tingkat respon dari
Pediatric Oncologi Group (POG), the Childrens Cancer Group (COG), dan the European
Neuroblastoma Study Group (ENSG). Baru-baru ini COG, berdasarkan tahap klinis INSS, umur,
dan biologis meliputi MYCN, Shimada histopatologi, dan ploidi, telah mengembangkan rejimen
kemoterapi yang dirancang untuk memelihara atau meningkatkan kelangsungan hidup untuk
meminimalkan morbiditas akut dan jangka panjang. Rejimen ini menggunakan empat agen yang
paling aktif dalam neuroblastoma (carboplatin, etoposid, siklofosfamid, dan doxorubicin).
Pasien dengan neuroblastoma berisiko sedang dan biologi yang menguntungkan mendapatkan
satu saja dari empat siklus kemoterapi, dan pasien dengan biologi tidak menguntungkan
mendapatkan dua program (delapan siklus). Masing-masing siklus diberikan setiap 3 minggu.
Untuk detail kemoterapi, sesuai dengan skema ini:










Tabel. Induksi regimen kemoterapi dan respon dari Pediatric Oncology Group, Childrens
Cancer Group, dan European Neuroblastoma Study Group


Pengobatan untuk pasien berisiko sedang
Favorable Biology
Untuk anak umur < 1 tahun atau berat 12 kg, dosis kemoterapi diberikan miligram per
kilogram. Masing-masing 4 siklus diberikan dengan interval 3 minggu.
1. Carboplatin 560 mg/m
2
atau 18 mg/kg IV lebih dari 1 jam untuk 1 hari
2. Etoposide 120 mg/m
2
atau 4 mg/kg IV lebih dari 2 jam sehari untuk 3 hari
3. Cyclophosphamide 1000 mg/m
2
atau 33 mg/kg lebih dari 1 jam sehari untuk 1 hari
4. Doxorubicin 30 mg/m
2
atau 1 mg/kg IV lebih dari 60 menit perhari untuk 1 hari.






Variasi obat yang diberikan:

Pengobatan untuk pasien berisiko sedang
Unfavorable Biology
Pasien ini menerima tambahan 4 siklus kemoterapi:



Kelompok risiko tinggi

Pengobatan
Pembedahan diindikasikan dilakukan dibawah modalitas pengobatan,dengan probabilitas
ketahanan hidup jangka panjang kelompok pasien kurang dari 15%. Secara keseluruh angaka
ketahanan hidup ditingkatkan menjadi 43-50% dengan penatalaksanaan yang komprehensif:
1. Induksi kemoterapi
2. Terapi konsolidasi dosis tinggi dengan stem sel autolog
3. Terapi untuk penyakit residual minimal:
a. Radiasi untuk lokasi tumor
b. Agen nonsitotoksik

Induksi kemo terapi
Karena neuroblastoma sensitif kemoterapi, tujuan induksi terapi adalah untuk mereduksi secara
maksimal pada tumor primer dan lokasi metastasis. Durasi induksi terapi pada masing-masing
protokol kira-kira 4-5 bulan.

Terapi konsolidasi
Fase terapi berikutnya adalah konsolidasi. Tujuannya untuk menghilangkan setiap tumor yang
tersiasa dengan agen sitotoksik myeloablative dan penyelamatan sel induk. 3 tahun survival rate
pada pasien yang diberikan rejimen myeloablative diikuti oleh penyelamatan stem sel jauh lebih
unggul (38-50%) dengan kemoterapi saja (15%). Hal ini terutama berlaku untuk pasien berisiko
sangat tinggi seperti usia lebih dari 1 tahun dan amplifikasi MYCN penyakit metastasis.

Tabel. Regimen konsolidasi dan 3 tahun ketahanan hidup dari Recent Pediatric Oncology Group,
Childrens cancer group. And European Neuroblastoma Study group






Monitoring Post Operasi
Monitoring rutin pasien selama mengikuti kelengkapan terapi, mendeteksi risiko kekambuhan
penyakit. Daftar yang direkomendasikan:

Faktor risiko untuk kekambuhan:
1. Kekambuhan lokal pada lokasi primer:
a. Reseksi inkomplit pada tumor primer. Pengangkatan tumor secara pembedahan pada tumor
primer penting untuk prognosis jangka panjang.
2. Kambuh pada bone marrow:
a. Sumsum tulang berisi >0,1%
b. Keterlibatan sumsum tulang pada saat diagnosis awal
3. Kambuh pada tulang:
a. Keterlibatan tulang pada saat diagnosis awal.
6














Daftar Pustaka

1. Sandoval JA, Malkas LH, Hickey RJ. Clinical significance of serum biomarkers in pediatric
solid mediastinal and abdominal tumors. Int J Mol Sci 2012; 13:1126-53
2. Traunecker H, Hallet A, A review and update on neuroblastoma, Elsivier, 2011, 103-8
3. Rutigliano D.N, Quanglia, Neuroblastoma and other adrenal tumor, In: Carachi R, Grosfeld J.L,
Azmy A.F, editors. The surgery of childhood tumors, 2008,11:202-19
4. Ricafort R. Tumor markers in infancy and childhood. Pediatric in Review 2011, 306-8
5. Square R, Haider N, Neuroblastoma, Handbook of pediatric surgery, 2010,391-8
6. Lanzkowsky P, manual of pediatric hematology and oncology, 2005, 540-46











Print-Friendly
Neuroblastoma
Neuroblastoma is a malignant (cancerous) tumor that develops from nerve tissue. It usually
occurs in infants and children.
Causes
Neuroblastoma can occur in many areas of the body. It develops from the tissues that form the
sympathetic nervous system. This is the part of the nervous system that controls body functions,
such as heart rate and blood pressure, digestion, and levels of certain hormones.
Most neuroblastomas begin in the abdomen in the adrenal gland or next to the spinal cord, or in
the chest. Neuroblastomas can spread to the bones. These include the face, skull, pelvis,
shoulders, arms, and legs. It can also spread to the bone marrow, liver, lymph nodes, skin, and
around the eyes (orbits).
The cause of the tumor is not known. Neuroblastoma is commonly diagnosed in children before
age 5. Each year there are around 700 new cases in the United States. The disorder occurs in
approximately 1 out of 100,000 children and is slightly more common in boys.
In most patients, the tumor has spread when it is first diagnosed.
Symptoms
The first symptoms are usually fever, a general sick feeling (malaise), and pain. There may also
be loss of appetite, weight loss, and diarrhea.
Other symptoms depend on the site of the tumor, and may include:
Bone pain or tenderness (if the cancer has spread to the bones)
Difficulty breathing or a chronic cough (if the cancer has spread to the chest)
Enlarged abdomen (from a large tumor or excess fluid)
Flushed, red skin
Pale skin and bluish color around the eyes
Profuse sweating
Rapid heart rate (tachycardia)
Brain and nervous system problems may include:
Inability to empty the bladder
Loss of movement (paralysis) of the hips, legs, or feet (lower extremities)
Problems with balance
Uncontrolled eye movements or leg and feet movements (called opsoclonus-myoconus
syndrome, or "dancing eyes and dancing feet")
Exams and Tests
Signs vary, depending on the location of the tumor.
Examination of the abdomen with the hands (palpation) may reveal a lump or mass.
The liver may be enlarged, if the tumor has spread to the liver.
Adrenal gland tumors can cause high blood pressure and a fast heart rate.
Lymph nodes may be swollen.
X-ray or other imaging tests are done to locate the main (primary) tumor and to see where it has
spread. These include:
Bone scan
Bone x-rays
Chest x-ray
CT scan of chest and abdomen
MRI scan of chest and abdomen
Other tests include:
Biopsy of tumor
Bone marrow biopsy
CBC (complete blood count) showing anemia or other abnormality
Coagulation studies, erythrocyte sedimentation rate (ESR)
Hormone tests (blood tests to check levels of hormones such as catecholamines)
MIBG scan
Urine 24-hour test for catecholamines, homovanillic acid (HVA), and vanillymandelic acid (VMA)
Treatment
Treatment depends on:
Location of the tumor
How much and where the tumor has spread
The patient's age
In certain cases, surgery alone is enough. Often, though, other therapies are needed. Anticancer
medicines (chemotherapy) may be recommended if the tumor has spread. Radiation therapy may
also be used.
High-dose chemotherapy, followed by autologous stem cell transplantation, is being studied for
use in children with very high-risk tumors.
Support Groups
You can ease the stress of illness by joining a cancer support group. Sharing with others who
have common experiences and problems can help you and your child not feel alone.
Outlook (Prognosis)
Outcome varies. In very young children, the tumor may go away on its own, without treatment.
Or, the tissues of the tumor may mature and develop into a non-cancerous (benign) tumor called
a ganglioneuroma, which can be surgically removed. In other cases, the tumor spreads quickly.
Response to treatment also varies. Treatment is often successful if the cancer has not spread. If it
has spread, neuroblastoma is harder to cure. Younger children often do better than older children.
Children treated for neuroblastoma may be at risk of getting a second, different cancer in the
future.
Possible Complications
Spread (metastasis) of the tumor
Damage and loss of function of involved organ(s)
When to Contact a Medical Professional
Call your health care provider if your child has symptoms of neuroblastoma. Early diagnosis and
treatment improves the chance of a good outcome.
Open References
References
Dome JS, Rodriguez-Galindo C, Spunt SL, Santana VM. Pediatric solid tumors. In: Niederhuber
JE, Armitage JO, Doroshow JH, et al., eds. Abeloff's Clinical Oncology. 5th ed. Philadelphia, Pa:
Elsevier Churchill Livingstone; 2013:chap 95.
National Cancer Institute: PDQ neuroblastoma treatment. Bethesda, Md: National
CancerInstitute. Date last modified 9/6/2013. Available at:
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/neuroblastoma/HealthProfessional. Accessed
November 8, 2013.
BACK TO TOP
Images
Tog

Neuroblastoma in the liv...
illustration
Related Information

Pulse
Tumor
Metastasis
Acute kidney failure
Review Date: 10/30/2013
A.D.A.M. content is best viewed in IE9 or above, Fire Fox and Google Chrome browser.











ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) NEUROBLASTOMA
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Neuroblastoma merupakan tumor lunak, padat yang berasal dari sel-sel crest neuralis yang
merupakan prekusor dari medula adrenal dan sistem saraf simpatis. Neuroblastoma dapat timbul
di tempat terdapatnya jaringan saraf simpatis. Meninfestasi klinis neuroblastoma berkaitan
dengan lokasi timbulnya tumor dan metastasisnya. Kebanyakan pasien saat datang sudah stadium
lanjut. Penyakit ini memiliki kekhasan dapat remisi spontan dan transformasi ke tumor jinak,
terutama pada anak dalam usia 1 tahun. Terapi meliputi operasi, radioterapi, kemoterapi dan
terapi biologis. Survival 5 tahun untuk stadium I dan II pasca terapi kombinasi adalah 90%
lebih, stadium III kira-kira 40%-50%, stadium IV berprognosis buruk yaitu hanya 15%-20%.
Neuroblastoma adalah tumor padat ekstrakranial pada anak yang paling sering, meliputi 8-10%
dari seluruh kanker masa kanak-kanak, dan merupakan neoplasma bayi yang terdiagnosis adalah
2 tahun, 90% terdiagnosis sebelum 5 tahun. Insiden tahunan 8,7 perjuta anak, atau 500-600 kasus
baru tiap tahun di Amerika Serikat. Insiden sedikit lebih tinggi pada laki-laki dan pada kulit
putih. Ada kasus-kasus keluarga dan neuroblastoma telah didiagnosis pada penderita dengan
neurofibrogematosis, nesidioblastosis dan penyakit Hischrung.
Angka ketahanan hidup bayi dengan penyakit neuroblastoma yang berstadium rendah melebihi
90% dan bayi dengan penyakit metastasis mempunyai angka ketahanan hidup jangka panjang
50% atau lebih. Anak dengan penyakit stadium stadium rendah umumnya mempunyai prognosis
yang sangat baik, tidak tergantung umur. Makin tua umur penderita dan makin menyebar
penyakit, makin buruk prognosisnya. Meskipun dengan terapi konvensional atau CST yang
agresif, angka ketahanan hidup bebas penyakit untuk anak lebih tua dengan penyakit lanjut
jarang melebihi 20%.
Mengingat penyakit neuroblastoma adalah penyakit yang perlu diwaspadai dan dapat dicegah
kemunculannya, maka sebagai calon perawat sangat penting untuk mengetahui tentang apakah
neuroblastoma dan bagaimana kita melakukan asuhan keperawatan yang baik dan benar pada
anak dengan neuroblastoma.
Oleh karena itu, kami menyusun makalah neuroblastoma ini sebagai bahan acuan pembelajaran
bidang neurologi pada anak. Diharapkan dengan adanya makalah ini, dapat membantu proses
belajar mahasiswa dan akhirnya mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan dengan
bauk dan benar pada anak dengan gangguan neuroblastoma.

1.2 Tujuan
1. Menjelaskan definisi neuroblastoma
2. Menjelaskan etiologi neuroblastoma
3. Menjelaskan patofisiologi neuroblastoma
4. Menjelaskan manifestasi klinis neuroblastoma
5. Menjelaskan stadium dari neuroblastoma
6. Menjelaskan pemeriksaan diagnostik neuroblastoma
7. Menjelaskan penatalaksanaan neuroblastoma
8. Menjelaskan komplikasi neuroblastoma
9. Menjelaskan prognosis neuroblastoma
10. Menjelaskan WOC neuroblastoma

1.3 Manfaat
Meningkatkan pengetahuan calon perawat tentang neuroblastoma untuk memudahkan mereka
ketika praktik di rumah sakit.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Neuroblastoma adalah tumor embrional dari system saraf otonom yang mana sel tidak
berkembang sempurna. Neuroblastoma umumnya terjadi bayi usia rata-rata 17 bulan. Tumor ini
berkembang dalam jaringan sistem saraf simpatik, biasanya dalam medula adrenal atau ganglia
paraspinal, sehingga menyebabkan adanya sebagai lesi massa di leher, dada, perut, atau panggul.
Insiden neuroblastoma adalah 10,2 kasus per juta anak di bawah 15 tahun. Yang paling umum
kanker didiagnosis ketika tahun pertama kehidupan (Jhon, 2010).
Neuroblastoma merupakan tumor lunak, padat yang berasal dari sel-sel crest neuralis yang
merupakan prekusor dari medula adrenal dan sistem saraf simpatis. Neuroblastoma dapat timbul
di tempat terdapatnya jaringan saraf simpatis. Tempat tumor primer yang umum adalah
abdomen, kelenjar adrenal atau ganglia paraspinal toraks, leher dan pelvis. Neuroblastoma
umumnya bersimpati dan seringkali bergeseran dengan jaringan atau organ yang berdekatan
(Cecily & Linda, 2002)
Neuroblastoma adalah tumor padat ekstrakranial pada anak yang paling sering, meliputi 8-10%
dari seluruh kanker masa knak-kanak, dan merupakan neoplasma bayi yang terdiagnosis adalah 2
tahun, 90% terdiagnosis sebelum 5 tahun.Neuroblastoma berasal dari sel krista neuralis sistem
saraf simpatis dan karena itu dapat timbul di manapun dari fossa kranialis posterior sampai
koksik. Sekitar 70% tumor tersebut timbul di abdomen, 50% dari jumlah itu di kelenjar adrenal.
Dua pulu persen lainnta timbul di toraks, biasanya di mediastinum posterior. Tumor itu paling
sering meluas ke jaringan sekitar dengan invasi lokal dan ke kelenjar limfe regional melalui
nodus limfe. Penyebaran hematogen ke sumsum tulang, kerangka, dan hati sering terjadi.
Dengan teknik imunologik sel tumor dapat dideteksi dalam darah tepi pada lebih dari 50% anak
pada waktu diagnosis atau relaps. Penyebaran ke otak dan paru pada kasus jarang (Nelson,
2000).
Neuroblastoma adalah tumor ganas yang berasal dari sel Krista neurak embronik, dapat timbul
disetiap lokasi system saraf simpatis, merupakan tumor padat ganas paling sering dijumpai pada
anak. Insiden menempati 8% dari tumor ganas anak, atau di posisi ke-4. Umumnya ditemukan
pada anak balita, puncak insiden pada usia 2 tahun. Lokasi predeileksi di kelenjar adrenal
retroperitoneal, mediastrinum, pelvis dan daerah kepala-leher. Tingkat keganasan neuroblastoma
tinggi, sering metastasis ke sumsum tulang, tulang, hati, kelenjar limfe, dll (Willie, 2008).
Tumor ini biasanya tidak memungkiri asalnya, dengan mengeluarkan hormon katekolamin.
Tekanan darah tinggi yang merupakan akibat tumor ini jarang menimbulkan keluhan, tetapi
dapat berfungsi sebagai zat penanda tumor: di dalam air kemih dapat dilihat hormon yang
dikeluarkan, sehingga diagnosis tumor menjadi jelas. Dengan dapat dipastikan, apakah tumornya
neuroblastoma atau nefroblastoma (Wim De Jong, 2005)
2.2 Etiologi
Kebanyakan etiologi dari neuroblastoma adalah tidak diketahui. Ada laporan yang menyebutkan
bahwa timbulnya neuroblastoma infantile (pada anak-anak) berkaitan dengan orang tua atau
selama hamil terpapar obat-obatan atau zat kimia tertentu seperti hidantoin, etanol, dll. (Willie ,
2008).
Kelainan sitogenik yang terjadi pada neuroblastoma kira-kira pada 80% kasus, meliputi
penghapusan (delesi) parsial lengan pendek kromosom 1, anomali kromosom 17, dan ampifilatik
genomik dari oncogen N-Myc, suatu indikator prognosis buruk (Nelson, 2000).
2.3 Manifestasi Klinis
Menurut Cecily & Linda (2002), gejala dari neuroblastoma yaitu:
Gejala yang berhubungan dengan massa retroperitoneal, kelenjar adrenal, paraspinal.
1. Massa abdomen tidak teratur,tidak nyeri tekan, keras, yang melintasi garis tengah.
2. Perubahan fungsi usus dan kandung kemih
3. Kompresi vaskuler karena edema ekstremitas bawah
4. Sakit punggung, kelemahan ekstremitas bawah
5. Defisit sensoris
6. Hilangnya kendali sfingter
Gejala-gejala yang berhubunngan dengan masa leher atau toraks.
1. Limfadenopati servikal dan suprakavikular
2. Kongesti dan edema pada wajah
3. Disfungsi pernafasan
4. Sakit kepala
5. Proptosis orbital ekimotik
6. Miosis
7. Ptosis
8. Eksoftalmos
9. Anhidrosis
Menurut Willie (2008) manifestasi klinis dari neuroblastoma berbeda tergantung dari lokasi
metastasenya:
o Neuroblastoma retroperitoneal
Massa menekan organ dalam abdomen dapat timbul nyeri abdomen, pemeriksaan menemukan
masa abdominal yang konsistensinya keras dan nodular, tidak bergerak, massa tidak nyeri dan
sering melewati garis tengah. Pasien stadium lanjut sering disertai asites, pelebaran vena dinding
abdomen, edema dinding abdomen.
o Neurobalstoma mediastinal
Kebanyakan di paravertebral mediastinum posterior, lebih sering di mediastinum superior
daripada inferior. Pada awalnya tanpa gejala, namun bila massa besar dapat menekan dan timbul
batuk kering, infeksi saluran nafas, sulit menelan. Bila penekanan terjadi pada radiks saraf
spinal, dapat timbul parastesia dan nyeri lengan.
o Neuroblastoma leher
Mudah ditemukan, namun mudah disalahdiagnosis sebagai limfadenitis atau limfoma maligna.
Sering karena menekan ganglion servikotorakal hingga timbul syndrome paralisis saraf simpatis
leher(Syndrom horner), timbiul miosis unilateral, blefaroptosis dan diskolorasi iris pada mata.
o Neuroblastoma pelvis
Terletak di posterior kolon presakral, relative dini menekan organ sekitarnya sehingga
menimbulkan gejala sembelit sulit defekasi, dan retensi urin.
o Neuroblastoma berbentuk barbell
yaitu neuroblastoma paravertebral melalui celah intervertebral ekstensi ke dalam canalis
vertebral di ekstradural. Gejala klinisnya berupa tulang belakang kaku tegak, kelainan
sensibilitas, nyeri. Dapat terjadi hipomiotonia ekstremitas bawah bahkan paralisis.
2.4 Stadium
Beberapa system penentuan stadium staging, system kelompok evans dan kelompok Onkologi
Pediatrik (Pediatrik Oncology Group POG ). System klasifikasi stadium neuroblastoma terutama
memakai system klasifikasi stadium klinis neuroblastoma internasional (INSS).
Klasifikasi stadium INSS :
o Stadium I
Tumor terbatas pada organ primer, secara makroskopik reseksi utuh, dengan atau tanpa residif
mikroskopik. Kelenjar limfe regional ipsilateral negative.
o Stadium IIA
Operasi tumor terbatas tak dapat mengangkat total, kelenjar limfe regional ipsilateral negative.
o Stadium IIB
Operasi tumor terbatas dapat ataupun tak dapat mengangkat total, kelenjar limfe regional
ipsilateral positif.
o Stadium III
Tumor tak dapat dieksisi, ekspansi melewati garis tengah, dengan atau tanpa kelenjar limfe
regional ipsi atau tanpa kelenjar limfe regional ipsilateral positif.
o Stadium IV :
Tumor primer menyebar hingga kelenjar limfe jauh, tulang, sumsum tulang, hati, kulit atau organ
lainnya.
o Stadium IVS
Usia <1 tahun, tumor metastasis ke kulit,hati, sumsum tulang, tapi tanpa metastasis
tulang(Willie, 2008).
System Pediatric Oncologic group (POG) membagi stadium neuroblastoma menjadi :
o Stadium A
Tumor yang direseksi sacara kasar.
o Stadium B
Tumor local tidak direseksi.
o Stadium C
Metastasis ke kelenjar limfe intraktivita yang tidak berdekatan
o Stadium D
Metastasis di luar kelenjar limfe
o Stadium Ds
Bayi dengan adrenal kecil terutama dengan penyakit metastasis terbatas pada kulit, hati dan
sumsum tulang
o Stadium D Neonatus
Telah diketahui dengan mengalami remisi spontan. Keterlibatan sumsum tulang pada stadium ini
merupakan factor prognosis yang buruk (Nelson, 2000).

2.5 Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik pada neuroblastoma menurut Suriadi dan Rita (2006), antara lain :
a) Foto abdomen bisa memperlihatkan klasifikasi tumor. Tumor adrenalis menggeser ginjal,
tetapi biasanya tidak merubah system pelvicalyces pada urogram intravena atau pemeriksaan
ultrasonografi.
b) Peningkatan kadar kartekolamin urina (VMA dan VA) mengkonfirmasi diagnosis pada
90% kasus dan juga merupakan indicator rekuensi yang sensitive. Kadang-kadang timbul
metastasis tulang (Thomas, 1994)
c) CT Scan untuk mengetahui keadaan tulang pada tengkorak, leher, dada dan abdomen.
d) Punksi sumsum tulang untuk mengetahui lokasi tumor atau metastase tumor.
e) Analisa urine untuk mengetahui adanya Vanillymandelic acid (VMA) homovillic acid
(HVA), dopamine, norepinephrine.
f) Analisa kromosom untuk mengetahui adanya gen N myc.
g) Meningkatnya ferritin, neuron spesific enolase (NSE), ganglioside (GDZ).
2.6 Penatalaksanaan
Menurut Cecily (2002), International Staging System untuk neuroblastoma menetapkan definisi
standar untuk diagnosis, pertahapan, dan pengobatan serta mengelompokkkan pasien
berdasarkan temuan-temuan radiografik dan bedah, ditambah keadaan sumsum tulang.
Tumor yang terlokalisasi dibagi menjadi tahap I, II, III, tergantung cirri tumor primer dan status
limfonodus regional. Penyakit yang telah mengalami penyebaran dibagi menjadi tahap IV dan IV
(S untuk spesial ), tergantung dari adanya keterlibatan tulang kortikal yang jauh, luasnya
penyakit sumsum tulang dan gambaran tumor primer.
Anak dengan prognosis baik umumnya tidak memerlukan pengobatan, pengobatan minimal, atau
banyak reseksi. Reseksi dengan tumor tahap I. Untuk tahap II pembedahan saja mungkin sudah
cukup, tetapi kemoterapi juga banyak digunakan dan terkadang ditambah dengan radioterpi
lokal. Neuroblastoma tahap IVS mempunyai angka regresi spontan yang tinggi, dan
penatalaksanaannya mungkin hanya terbatas pada kemoterapi dosis rendah dan observasi ketat.
Neuroblastoma tahap II dan IV memerlukan terapi intensif, termasuk kemoterapi, terapi radiasi,
pembedahan, transplantasi sumsum tulang autokolog atau alogenik, penyelamatan sumsum
tulang, metaiodobenzilquainid (MIBG), dan imunoterapi dengan antibody monklonal yang
spesifik terhadap neuroblastoma.
Pengobatan terdiri atas penggunaan kemoterapi multiagens secara simultan atau bergantian.
1. Siklofosfamid menghambat replikasi DNA.
2. Doksorubisin mengganggu sintesis asam nukleat dan memblokir transkripsi DNA.
3. VP-16 menghentikan metaphase dan menghambat sintesis protein dan asam nukleat.
Jenis terapi :
a) Neuroblastoma berisiko rendah
Perawatan untuk pasien neuroblastoma beresiko rendah meliputi:
a) Operasi yang diikuti oleh watchful waiting (penungguan yang diawasi dengan ketat).
b) Watchful waiting sendirian untuk bayi-bayi tertentu.
c) Operasi diikuti oleh kemoterapi, jika kurang dari separuh dari tumor yang dikeluarkan atau
jika gejala-gejala serius tidak dapat dibebaskan dengan operasi.
d) Terapi radiasi untuk merawat tumor-tumor yang menyebabkan persoalan-persoalan serius
dan tidak merespon secara cepat pada kemoterapi.
e) Kemoterapi dosis rendah.
b) Neuroblastoma beresiko sedang
Perawatan untuk pasien neuroblastoma berisiko sedang mungkin meliputi :
a) Kemoterapi.
b) Kemoterapi yang diikuti oleh operasi dan/atau terapi radiasi.
c) Terapi radiasi untuk merawat tumor-tumor yang menyebabkan persoalan-persoalan yang
serius dan tidak merespon secara cepat pada kemoterapi.
c) Neuroblastoma beresiko tinggi
a) Kemoterapi dosis tinggi yang diikuti oleh operasi untuk mengeluarkan sebanyak mungkin
tumor.
b) Terapi radiasi pada tempat tumor dan, jika diperlukan, pada bagian-bagian lain tubuh
dengan kanker.
c) Transplantasi sel induk (Stem cell transplant).
d) Kemoterapi yang diikuti oleh 13-cis retinoic acid.
e) Percobaan klinik dari monoclonal antibody therapy setelah kemoterapi.
f) Percobaan klinik dari terapi radiasi dengan yodium ber-radioaktif sebelum stem cell
transplant.
g) Percobaan klinik dari stem cell transplant yang diikuti oleh 13-cis retinoic acid.
2.7 Komplikasi
Komplikasi dari neuroblastoma yaitu adanya metastase tumor yang relatif dini ke berbagai organ
secara limfogen melalui kelenjar limfe maupun secara hematogen ke sum-sum tulang, tulang,
hati, otak, paru, dan lain-lain. Metastasis tulang umumnya ke tulang cranial atau tulang panjang
ekstremitas. Hal ini sering menimbulkan nyeri ekstremitas, artralgia, pincang pada anak.
Metastase ke sum-sum tulang menyebabkan anemia, hemoragi, dan trombositopenia (Willie,
2008)
2.8 Prognosis
Kelangsungan hidup 5 tahun 60%. Kadang-kadang dilaporkan pemulihan spontan(Thomas,
1994).
Identifikasi factor prognosis spesifik adalah penting untuk perencanaan terapi. Prediktor paling
menonjol bagi keberhasilan adalah umur dan stadium penyakit. Anak yang berusia kurang dari
satu tahun agak lebih baik daripada anak berumur lebih tua dengan stadium penyakit yang sama.
Angka ketahanan hidup bayi dengan penyakit berstadium rendah melebihi 90% dan bayi dengan
penyakit metastasis mempunyai angka ketahanan hidup jangka panjang 50% atau lebih. Anak
dengan penyakit stadium stadium rendah umumnya mempunyai prognosis yang sangat baik,
tidak tergantung umur. Makin tua umur penderita dan makin menyebar penyakit, makin buruk
prognosisnya. Meskipun dengan terapi konvensional atau CST yang agresif, angka ketahanan
hidup bebas penyakit untuk anak lebih tua dengan penyakit lanjut jarang melebihi 20% (Nelson,
2000)
Factor yang terpenting dalam prognosis neuroblastoma adalah ada tidaknya ampilifikasi
oncogen N-myc.
1. ampilifikasi oncogen N-myc di atas 10 kopi menunjukkan prognosis buruk dan terapi
perlu diperkuat.
2. Pasien stadium III tanpa ampilifikasi oncogen N-myc digunakan terapi kombinasi agresif
dan survival dapat mencapai 50%
3. Pasien stadium I/II dan IVS tanpa ampilifikasi oncogen N-myc dapat memiliki survival
mencapai 90% lebih (Willie, 2008







Neuroblastoma
A. Insiden


1. Sekitar 500 kasus / tahun
2. Kebanyakan tumor padat umum <1 tahun
3. Kedua tumor padat yang paling umum dari masa bayi (otak)
B. Etiologi
1 Neural crest cell adalah sel asal
2 Lokasi
a. Medula adrenal b. Rantai simpatis
c. Organ Zuckerkandl
C. Patologi
1 Peningkatan nuklir / rasio sitoplasma
2 Homer-Wright-Rosets (Pseudo)
3 EM menunjukkan bahan eosinophilic adalah jaringan saraf
4. klasifikasi Shimada - berdasarkan stroma, usia, dan MKI A. Biokimia
1 92% mensekresi VMA atau HVA; 10% mensekresi asetilkolin dan lebih ganas
2 Juga dapat menunjukkan ketinggian enolase, ferritin, gangliosida, dan LDH-sering ketika
penyakit disebarluaskan
Biologi molekuler B.
1 Kromosom penghapusan sering hadir (Ip)
2 n-myc onkogen pada kromosom 2 dapat diperkuat; prognosis buruk
Indeks 3 DNA; indeks 1 memiliki prognosis yang lebih buruk
4. trk protoonkogen - amplifikasi yang baik prognostik faktor C. Presentasi
klinis
1 Mempengaruhi jenis kelamin sama
2. Peaks sekitar tahun kedua kehidupan
3. Biasanya massa
4. Nodul subkutan
5. Mata Raccoon ini
6. Opsomyoclonus
D. Diagnosis
1. CT scan
2. Spidol Kimia
3. Sumsum tulang
5. Scan tulang
H. Diagnosis banding (kecil rumor sel biru)
1. Wilms tumor
2. Ewings Non-osseus
3. Rhabdomyosarcoma
4. PNET
I. Staging (Evans, POG, Internasional)
1. Stadium I: tumor terbatas pada organ asal
2. Tahap II: tumor melampaui organ asal tetapi tidak di garis tengah
3. Tahap III: tumor melintasi garis tengah
4. Stadium IV: disebarluaskan penyakit
5. Tahap IV-s: sebaliknya Tahap I dengan metastasis di hati, kulit, atau sumsum tulang tanpa
keterlibatan korteks tulang

J. Pengobatan
1 Operasi pengangkatan jika memungkinkan
2 Kemoterapi - Cyclophosphamide, melphanlan, vincristine, dacarbaxine,
cysplatin, adriamisin, etoposid
3 Terapi radiasi - radiosensitif 5. BMT -
jangka panjang hasil mendekati 40% faktor
prognosis K.
1 N-myc
2 feritin serum
Enolase 3 Neuron-spesifik
4. Umur - faktor yang paling penting
5. Tahap
6 Indeks
DNA K.
Kelangsungan
Hidup
1 Tahap I: 100%
2 Tahap II: 78%
3 Tahap III: 43%
4. Stadium IV: 15%
5. Prognosis bervariasi sesuai dengan umur




Neuroblastoma
Apa itu neuroblastoma?
Neuroblastoma adalah tumor kanker yang dimulai di jaringan saraf bayi dan anak yang
sangat muda. Sel-sel yang abnormal sering ditemukan pada jaringan saraf yang hadir dalam
bayi yang belum lahir dan kemudian berkembang menjadi tumor terdeteksi. Neuroblastoma
jarang terjadi pada anak yang lebih tua dari 10 tahun, namun, hal itu terjadi kadang-kadang
pada orang dewasa.
Tumor biasanya dimulai di jaringan kelenjar adrenal yang ditemukan di perut, tetapi juga
dapat dimulai pada jaringan saraf di leher, dada, atau sumsum tulang belakang. Kelenjar
adrenal ditempatkan di atas ginjal. Kelenjar ini mengeluarkan hormon dan zat penting lainnya
yang diperlukan untuk fungsi normal dalam tubuh.
Di AS, sekitar 700 anak yang didiagnosis dengan neuroblastoma setiap tahun. Hal ini sering
hadir pada saat lahir, tetapi tidak terdeteksi sampai tumor mulai tumbuh dan menekan organ
sekitarnya. Kebanyakan anak yang terkena neuroblastoma telah didiagnosa sebelum usia 5.
Dalam kasus yang jarang terjadi, neuroblastoma dapat dideteksi sebelum kelahiran dengan
USG janin. Ini adalah kanker tumor yang paling umum padat pada bayi.
Sel kanker neuroblastoma dapat menyebar (metastasis) dengan cepat ke area lain dari tubuh
(misalnya, kelenjar getah bening, hati, paru-paru, tulang, sistem saraf pusat, dan sumsum
tulang). Sekitar dua-pertiga dari semua anak didiagnosis dengan neuroblastoma akan
memiliki beberapa penyakit metastasis.
Apa yang menyebabkan neuroblastoma?
Satu-satunya faktor risiko yang telah ditetapkan untuk neuroblastoma adalah faktor
keturunan, meskipun sebagian besar neuroblastomas tidak diwariskan. Penelitian terbaru
menunjukkan bahwa variasi genetik tertentu dua kali lipat risiko penyakit ini. Juga, memiliki
variasi tertentu meningkatkan kemungkinan bahwa seorang anak akan mengembangkan
bentuk yang lebih agresif dari penyakit.
Usia rata-rata saat diagnosis dalam kasus terkait genetik lebih muda dari kasus-kasus yang
tidak diwariskan. Kanker yang hadir dalam beberapa bidang yang berbeda dari tubuh
sekaligus merupakan tanda bahwa mungkin kanker diturunkan secara genetik.
Apa saja gejala neuroblastoma?
Berikut ini adalah gejala yang paling umum dari neuroblastoma. Namun, setiap anak
mungkin mengalami gejala yang berbeda. Gejala neuroblastoma bervariasi tergantung pada
ukuran, lokasi, dan penyebaran tumor. Gejala mungkin termasuk:
Massa abdomen baik dirasakan selama pemeriksaan atau dilihat sebagai perut
bengkak
Menyakitkan, benjolan kebiruan dapat dilihat di bawah kulit pada bayi
Kesulitan bernapas karena tumor di dada atau perut
Tumor di wajah atau kepala dapat menyebabkan pembengkakan dan memar daerah
sekitar mata dan gerakan mata yang tidak terkontrol atau mata melotot
Kompresi ginjal atau kandung kemih oleh tumor dapat menyebabkan perubahan
dalam buang air kecil
Keterlibatan sumsum tulang dapat hadir sebagai nyeri, kelelahan, pincang, lumpuh,
atau kelemahan
Diare dapat hadir; diare disebabkan oleh zat yang diproduksi oleh tumor (peptida usus
vasoaktif atau VIP)
Demam
Tekanan darah tinggi dan peningkatan denyut jantung dapat terjadi tergantung pada
lokasi tumor dan organ kompres tumor
Gejala neuroblastoma mungkin mirip kondisi lain atau masalah medis. Selalu berkonsultasi
dengan dokter anak Anda untuk diagnosis.
Bagaimana neuroblastoma didiagnosis?
Selain pemeriksaan medis dan fisik lengkap, prosedur diagnostik untuk neuroblastoma
mungkin termasuk yang berikut:
Darah dan tes urine. Ini termasuk hitung darah lengkap, kimia darah, ginjal dan tes
fungsi hati, dan tes urine 24 jam yang dapat mendeteksi zat yang dikeluarkan oleh
tumor.
Pemeriksaan saraf. Ini adalah bagian dari ujian fisik yang digunakan untuk
memeriksa otak, sumsum tulang belakang, dan fungsi saraf.
. Studi pencitraan Beberapa ini dilakukan untuk mengevaluasi tumor primer dan
menentukan sejauh / lokasi dari setiap metastasis, termasuk:
o Computed tomography scan (juga disebut CT atau CAT scan). Sebuah
prosedur pencitraan diagnostik yang menggunakan kombinasi sinar-X dan
teknologi komputer untuk menghasilkan horisontal, atau aksial, gambar
(sering disebut irisan) dari tubuh. CT scan menunjukkan gambar rinci dari
setiap bagian dari tubuh, termasuk tulang, otot, lemak, dan organ. CT scan
lebih rinci dari sinar-X umumnya.
o Magnetic resonance imaging (MRI). Sebuah prosedur diagnostik yang
menggunakan kombinasi magnet besar, radiofrequencies, dan komputer untuk
menghasilkan gambar detil dari organ dan struktur dalam tubuh.
o X-ray. Sebuah tes diagnostik yang menggunakan balok energi
elektromagnetik terlihat untuk menghasilkan gambar dari jaringan internal
tulang, dan organ ke film.
o USG (juga disebut sonografi). Sebuah teknik pencitraan diagnostik yang
menggunakan gelombang suara frekuensi tinggi dan komputer untuk membuat
gambar pembuluh darah, jaringan, dan organ. Ultrasound digunakan untuk
melihat organ-organ internal saat mereka berfungsi, dan untuk menilai aliran
darah melalui berbagai pembuluh.
o Scan tulang. Gambar atau sinar-X yang diambil dari tulang setelah
radionucleotide (kimia dengan sejumlah kecil tag radioaktif) telah disuntikkan
yang diserap oleh jaringan tulang. Ini digunakan untuk mendeteksi tumor dan
kelainan tulang.
o MIBG (metaiodobenzylguanidine) scan. Sejumlah kecil bahan radioaktif
yang disebut MIBG disuntikkan ke pembuluh darah dan perjalanan melalui
aliran darah. Sel neuroendokrin tumor mengambil bahan radioaktif dan dapat
dilihat pada gambar. Scan dapat diambil selama beberapa hari.
Tulang aspirasi sumsum dan / atau biopsi. Sebuah prosedur yang melibatkan
mengambil sejumlah kecil cairan sumsum tulang (aspirasi) dan / atau padat jaringan
sumsum tulang (disebut biopsi inti), biasanya dari tulang pinggul, diperiksa untuk
nomor tersebut, ukuran, dan kematangan sel-sel darah dan / atau sel-sel abnormal.
Biopsi tumor primer dan / atau lesi metastasis
Mendiagnosis neuroblastoma juga melibatkan pementasan dan mengklasifikasikan penyakit
yang menentukan pilihan pengobatan dan prognosis. Staging adalah proses untuk
menentukan apakah kanker telah menyebar dan, jika demikian, seberapa jauh. Ada berbagai
sistem pementasan yang dapat digunakan untuk neuroblastoma. Selalu berkonsultasi dengan
dokter anak Anda untuk informasi tentang pementasan. Salah satu metode pementasan
neuroblastoma adalah sebagai berikut:
Tahap 1 ini melibatkan tumor yang tidak menyeberangi garis tengah tubuh, benar-
benar dioperasi (removable dengan operasi), dan belum menyebar ke area lain dari
tubuh. Kelenjar getah bening tertutup dalam tumor mungkin mengandung sel-sel
neuroblastoma, tapi kelenjar getah bening di luar tumor bebas dari kanker.
Tahap 2A. Ini melibatkan tumor yang tidak menyeberangi garis tengah tubuh, tetapi
tidak benar-benar dioperasi. Tahap ini tumor belum menyebar ke area lain dari tubuh,
dan kelenjar getah bening pada sisi yang sama dengan tumor tidak memiliki sel-sel
tumor ini.
Tahap 2B. Ini melibatkan tumor yang mungkin atau mungkin tidak benar-benar
dioperasi, belum menyebar ke area lain dari tubuh, tetapi kelenjar getah bening pada
sisi yang sama dari tumor memiliki sel-sel tumor ini. Kelenjar getah bening di sisi
berlawanan dari tumor harus negatif untuk sel tumor dalam tahap ini penyakit.
Tahap 3 ini melibatkan tumor yang melintasi garis tengah tubuh dan tidak
sepenuhnya dioperasi; itu mungkin telah menyebar ke kelenjar getah bening di
dekatnya. Tahap ini juga termasuk tumor yang tidak melewati garis tengah, tapi
kelenjar getah bening yang berada di dekatnya atau di seberang juga mengandung sel-
sel tumor. Sebuah tumor pada tahap ini juga dapat ditemukan di bagian tengah tubuh,
tetapi berkembang ke arah kedua belah pihak dan tidak bisa sepenuhnya dihilangkan
dengan operasi.
Tahap 4. ini melibatkan tumor yang telah menyebar ke kelenjar getah bening jauh,
sumsum tulang, hati, kulit, dan / atau organ lain (kecuali sebagaimana didefinisikan
dalam tahap 4S).
. Tahap 4S (juga disebut "khusus" neuroblastoma) Seorang anak lebih muda dari
12 bulan dan memiliki tumor yang mungkin telah metastasis (menyebar) ke hati, kulit,
dan / atau sumsum tulang (termasuk keterlibatan sumsum tulang minimal; sumsum
tulang yang lebih luas Keterlibatan harus diklasifikasikan sebagai stadium 4). Tumor
adalah pada 1 sisi tubuh dan terlokalisir. Ini mungkin telah menyebar ke kelenjar
getah bening pada sisi yang sama dari tubuh.
Pengobatan untuk neuroblastoma
Pengobatan khusus untuk neuroblastoma akan ditentukan oleh dokter anak Anda didasarkan
pada:
Usia anak Anda, kesehatan secara keseluruhan, dan sejarah medis
Tingkat penyakit
Toleransi anak Anda untuk obat tertentu, prosedur, atau terapi
Harapan untuk perjalanan penyakit
Pendapat Anda atau preferensi
Pengobatan mungkin termasuk (sendiri atau dalam kombinasi):
Bedah (untuk tumor dan / atau reseksi metastasis, dan pengangkatan kelenjar getah
bening yang terlibat)
Kemoterapi
Terapi radiasi
Terapi biologis
Terapi Target
Sumsum tulang dan darah perifer transplantasi sel induk
Terapi retinoid
Perawatan suportif (untuk sisi efek pengobatan)
Berkelanjutan tindak lanjut perawatan (untuk menentukan respon terhadap
pengobatan, penyakit berulang, dan efek akhir pengobatan)
Pilihan pengobatan harus didiskusikan dengan dokter anak Anda.
Prospek jangka panjang untuk anak dengan neuroblastoma
Prognosis sangat tergantung pada:
Luasnya penyakit.
Ukuran dan lokasi tumor.
Sebuah tidaknya metastasis.
Tanggapan tumor terhadap terapi.
Usia dan kesehatan secara keseluruhan anak Anda.
Toleransi anak Anda dari obat tertentu, prosedur, atau terapi.
Perkembangan baru dalam pengobatan.
Seperti halnya kanker, prognosis dan kelangsungan hidup jangka panjang dapat sangat
bervariasi dari individu ke individu. Perhatian medis yang segera dan terapi agresif adalah
penting untuk prognosis terbaik. Berkelanjutan perawatan tindak lanjut sangat penting untuk
anak didiagnosis dengan neuroblastoma. Efek samping radiasi dan kemoterapi, serta
kekambuhan penyakit, dapat terjadi pada korban neuroblastoma. Metode baru yang terus-
menerus ditemukan untuk meningkatkan pengobatan dan untuk mengurangi efek samping.