BAB 1

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Neuroblastomas adalah kanker embrional dari sistem saraf simpatik perifer
dengan manifestasi klinis yang heterogen, mulai dari tumor yang mengalami
regresi spontan sampai tumor yang sangat agresif dan tidak responsif terhadap
terapi multimodal sangat intensif. Etiologi dari kebanyakan kasus tidak diketahui.
Meskipun kemajuan signifikan dalam pengobatan anak-anak dengan
neuroblastoma, outcome pasien dengan neuroblastoma agresif tetaplah jelek
Neuroblastoma merupakan tumor lunak, padat yang berasal dari sel-sel
crest neuralis yang merupakan prekusor dari medula adrenal dan sistem saraf
simpatis. Neuroblastoma dapat timbul di tempat terdapatnya jaringan saraf
simpatis. Meninfestasi klinis neuroblastoma berkaitan dengan lokasi timbulnya
tumor dan metastasisnya. Kebanyakan pasien saat datang sudah stadium lanjut.
Penyakit ini memiliki kekhasan dapat remisi spontan dan transformasi ke tumor
jinak, terutama pada anak dalam usia 1 tahun. Terapi meliputi operasi, radioterapi,
kemoterapi dan terapi biologis. Survival 5 tahun untuk stadium I dan II pasca
terapi kombinasi adalah 90% lebih, stadium III kira-kira 40%-50%, stadium IV
berprognosis buruk yaitu hanya 15%-20%.
Neuroblastoma menjadi tumor padat ekstrakranial pada anak yang paling
sering, meliputi 8-10% dari seluruh kanker masa kanak-kanak, dan merupakan
neoplasma bayi yang terdiagnosis adalah 2 tahun, 90% terdiagnosis sebelum 5
tahun. Insiden tahunan 8,7 perjuta anak, atau 500-600 kasus baru tiap tahun di
Amerika Serikat. Insiden sedikit lebih tinggi pada laki-laki dan pada kulit putih.
Ada kasus-kasus keluarga dan neuroblastoma telah didiagnosis pada penderita
dengan neurofibrogematosis, nesidioblastosis dan penyakit Hischrung.
Angka ketahanan hidup bayi dengan penyakit neuroblastoma yang
berstadium rendah melebihi 90% dan bayi dengan penyakit metastasis
mempunyai angka ketahanan hidup jangka panjang 50% atau lebih. Anak dengan
penyakit stadium stadium rendah umumnya mempunyai prognosis yang sangat
baik, tidak tergantung umur

1
 BAB 2
RESUME KASUS

Pasien masuk Ruang Melati RSUD A.W Sjahranie pada tanggal 25 Maret
2017 melalui IGD RSUD A.W Sjahranie Samarinda.

Identitas Pasien :

Nama Pasien : An. NA

Umur Pasien : 3 Tahun 8 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Sudomulyo, Kecamatan Desa Umbai, Kutai Timur
Tanggal masuk : 25 Maret 2017
Orang tua
- Ayah : Tn. S
o Usia : 41 Tahun
o Pekerjaan : Swasta
- Ibu : Ny. R
o Usia : 33 Tahun
o Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Anamnesis :
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 04 April 2017 di
ruang melati.
1. Keluhan Utama
Pucat
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar ibunya ke IGD RS AW Sjahranie atas rujukan dari
Puskesmas di Muara Wahau pada tanggal 25 Maret 2017 oleh karena Hb
anaknya 5.0 dan tidak ada sarana transfusi di puskesmas tersebut. Ibunya
mengatakan bahwa anaknya tampak pucat sejak 3 hari SMRS dan semakin
pucat di sertai pegal-pegal badan dan sering capek sejak 1 hari SMRS.

2
 Keluhan serupa sering pasien alami setiap tiga bulannya. Ibu mengatakan
bahwa anaknya telah rutin menerima transfusi darah merah setiap 3 bulan
sejak anaknya didiagnosis anemia aplastik pada bulan September 2016 oleh
dr. Spesialis Anak di RS AWS Sjahranie. Riwayat BAB darah disangkal,
riwayat perdarahan gusi dan lainnya disangkal. Ibu mengatakan anaknya juga
mengalami demam namun tidak tinggi dan menghilang apabila dikompres
dengan air hangat. Keluhan batuk pilek tidak ada.
Selain pucat ibunya juga mengeluhkan adanya benjolan pada kepala
anaknya. Benjolan pada kepala sebanyak 6 buah dengan ukuran bervariasi
setiapnya dan 2 benjolan lainnya di leher. Benjolan tampak tidak ada
kemerahan, teraba keras, berbatas tegas, immobile dan tidak nyeri dengan
penekanan. Ibu mengatakan bahwa benjolan tersebut tumbuh sejak akhir
bulan Januari 2017 ini, benjolan tidak semakin membesar maupun bertambah
kecil ataupun bertambah jumlahnya. Benjolan terbesar berukuran 6x4 cm dan
benjolan terkecil berukuran 2x3 cm tepat di belakang telinga. Tidak ada
benjolan yang tumbuh dibagian tubuh lainnya. Ibu mengatakan tidak pernah
tumbuh benjolan serupa sebelumnya dan tidak ada riwayat jatuh pada
anaknya sebelumnya. Tidak ada keluhan pada BAB maupun BAK. Tidak ada
riwayat batuk lama pada anaknya maupun dalam keluarganya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan pucat, pegal-pegal badan dan mudah capek pernah dialami
sebelumnya oleh pasien dengan Hb terendah 3.2 pada bulan Desember 2016
dan menerima transfusi darah. Keluhan benjolan pada kepala maupun tubuh
bagian lainnya tidak pernah dialami pasien. Riwayat trauma pada kepala dan
badan disangkal. Riwayat kejang-kejang disangkal. Riwayat alergi tidak ada.
4. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa di keluarga. Tidak ada
riwayat yang mengidap penyakit keganasan dalam keluarga Tidak ada
riwayat alergi dalam keluarga.

3
5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Selama hamil ibu pasien rutin ANC dan dinyatakan tidak memiliki
penyakit selama kehamilan. Pasien lahir spontan di bidan dengan usia
kehamilan 9 bulan. Berat badan lahir 2700 gram dan panjang badan 40 cm.
6. Riwayat Makanan dan Minuman
Pasien merupakan bayi ASI Eksklusif dengan frekuensi delapan kali
sehari dengan lamanya setiap menyusui sekitar 10-15 menit.
7. Riwayat Imunisasi

Imunisasi
I II III IV Booster I Booster II
BCG + //////////// //////////// //////////// //////////// ////////////
Polio + + + + - -
Campak + //////////// //////////// //////////// + ////////////
DPT + + + //////////// - -
Hepatitis B + + + ////////// - -

Pertumbuhan dan perkembangan anak

BB Lahir : 2700 gram BB sekarang : 10 kg

PB Lahir : 40 cm PB sekarang : 84 cm
Gigi : Ibu lupa Berdiri : 1 tahun
Tersenyum : Ibu lupa Berjalan : 1 tahun 3 bulan
Miring : Ibu lupa Berbicara 2 suku kata : Ibu lupa
Tengkurap : Ibu lupa Masuk TK :-
Duduk : Ibu lupa Masuk SD :-
Merangkak : Ibu lupa Sekarang kelas :-

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis, GCS E4V5M6

4
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Frekuensi Nadi : 102x / menit
Frekuensi Napas : 23x / menit
Suhu Badan : 37,3OC (axillar)

Antropometri
BB : 10 kg
PB : 83 cm
Status gizi : Gizi baik

Status generalisata
Kepala
a. Rambut : warna hitam, tidak mudah tercabut, terdapat benjolan berbentuk
loncong, konsistensi padat, berbatas tegas, immobile, tidak nyeri dengan
penekanan dan tidak hiperemis. Benjolan sebanyak 4 buah. Benjolan terbesar
berkuran 6x4 cm dan ukuran terkecil 2x1 cm.
b. Mata : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), pupil isokor diameter
3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)
c. Hidung : nafas cuping hidung (-/-) , secret (-/-)
d. Mulut : mukosa basah, tidak pucat, faring tidak hiperemis, lidah tidak kotor
Leher
a. KGB : Teraba benjolan pada leher sebelah kanan sebanyak 2 buah dengan
ukuran terbesar 2x3cm. dan ukuran terkecil 2x1 cm. Benjolan teraba keras,
berbatas tegas, immobole, tidak nyeri dengan penekanan dan idak hiperemis.

Thorax
Paru
- Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, retraksi (-)
- Palpasi : Fremitus raba dextra = sinistra, pelebara ICS (-)
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Bronkia, rhonki +/-, wheezing -/-

5
Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tampak pada ICS 5 midklavikula line sinistra
- Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midklavikula sinistra
- Perkusi : normal pada batas jantung
- Auskultasi : s1 s2 tunggal, regular, murmur -, gallop
Abdomen
- Inspeksi : tampak cembung, distended (-)
- Auskultasi : bising usus (+), kesan normal
- Palpasi : soefl, nyeri tekan (-)
- Perkusi : timpani di empat kuadran
Ekstremitas
- Akral hangat, CRT < 2 detik.
- Edema (-/-)

Pemeriksaan Penunjang:
No Parameter 25 Mar 2017 27 Mar 28 Mar 31 Mar 04 Apr
2017 2017 2017 2017
Darah Lengkap
1. Leukosit 12. 28 (6.00- 7.00 6.45 6.27 7.07
17.00)
2. Eritrosit 1.28 (3.90- 3.14 4.17 4.09 4.51
5.90)
3. Hemoglobin 3.8 (11.5-13.5) 9.5 12.7 12.7 13,0
4. Hematokrit 13.1 (34.0- 30.0 39.8 39.9 43.5
40.0)
5. MCV 102.2 (81.0- 95.3 95.5 97.7 96.4
99.0)
6. MCH 29.5 (27.0- 30.3 30.5 31.2 28.8
31.0)
7. MCHC 28.8 (33.0- 31.7 31.9 31.9 29.9
37.0)
8. Trombosit 92.000 131.000 61.000 97.000 138.000
(150.000-
450.000)
Kimia Klinik
9. Glukosa 111 (74-127 82 134 - -
Sewaktu
6
 mg/dl)
10. Natrium 133 (135-155 142 - - -
mmol/L)
11. Kalium 3.8 (3,6- 6.0 - - -
5,5mmol/L
12. Chloride 103 (98-108 109 - - -
mmol/L)
Hemostatis
13. APTT Pasien 7.17 (22.8- 7.45 - 25.0 -
34.6)
14. PT Pasien 14.0 (9.9-12.6) 99 - - -
15. INR 112 (75.00- 32 - 1.15 -
100)

Pemeriksaan Ultrasonografi
Interpretasi Hasil :
- Liver ukuran normal, tampak
lesihipoectoic lobulated ukuran
3x4 cm.
- Gallblader ukuran normal,
batu/sludge negatif
- Lien, Pankreas ukuran normal,
ectoparenkhim homogen
nodul/kista negatif.
- Ginjal kanan ukuran normal,
ectoparenkim homogen, tampak
lesi hipoechoic positif.
- Ginjal kiri ukuran normal
ectoparenkim homogen, tak
tampak nodul/kista.
- Tampak multiple lesi hipoechoic
dipara aorta dan diinferior buli.
- Efusi pleura kanan minimal.
Kesan:
Multiple limfoma di liver, ginjal kanan, para aorta dan inferior buli.
7
Evaluasi Darah Tepi
- Eritrosit : Normokrom anisositosis, polikromasi (+), mikrosferosit (+),
normoblast (+).
- Leukosit : Kesan jumlah normal, limfositosis, metamielosit (+), sel blast (+)
5%.
- Trombosit : Kesan jumlah menurun
Kesan: Bisitopenia dengan limfositosis e.c suspek anemia hemolitik, DD
keganasan leukosit (leumia?), adakah ikterik?, splenomegali?
Saran: Retikulosit, BMP, Coombs tes, monitoring DL

Pemeriksaan Patologi
Makroskopis: FNAB tumor colli multiple diameter rata-rata 1 cm, kenyal,
aspirat dengan sedikit darah.
Mikroskopis: sediaan apusan sangat selular terdiri dari sel-sel pleomorfik inti
bulat kromatin halus dengan beberapa anak inti sitoplasma sedikit, tersusun padat
membentuk pola rossete latar belakang limfosit mature.
Kesimpulan: Small round blue cell tumor
Dd/ - Neuroblastoma, Ekstraskeletal ewing sarcoma, lymphoma
Jika memungkinkan biopsi eksisi nodul colli untuk konfirmasi histoPA dan
pewarnaan dengan histokimia.

Hasil Pemeriksaan BMP (Bone Morrow Puncture)

A. Darah Lengkap:
- Hemoglobin : 12.7 gr/dl
- Lekosit : 5.240 /l
- Trombosit : 65.000 /l
- Eritrosit : 4.33 juta/mm3
- HCT : 38%
- MCV : 88
- MCH : 29 pg
- MCHC : 33 g/dl
- Retikulosit : 0.7%
8
 - DDR (Malaria): Negatif
- Hitung jenis : eos/ bas/stab/segmen/lim/mon
2 / 1 / 3 / 43 / 49/3
- Evaluasi Darah Tepi:
o Eritrosit : Normokrom normositik, anisositosis, normoblast 2/100
o Lekosit : Kesan jumlah normal, limfositosis relatif, limfosit atipikal
(+) 4%, sel blast (-).
o Trombosit : Kesan jumlah menurun.

B. BMP:
- Selularitas : Hiposeluler
- Rasio M:E : 2:1
- Sistem Eritropoesis : Aktivitas menurun
- Sistem Granulopoesis : Aktivitas sedikit menurun
- Sistem Megakariopoesis : Aktivitas sangat menurun
- Cadangan Fe : Negatif
- Pemeriksaan sitokimia : positif (baik)
- Lain-lain : Terdapat infiltrasi sel-sel limfosit matur 30% (n=11-26%),
terdapat proliferasu sel-sel limfoblast 3%.

Kesimpulan:
Gambaran darah tepi dari sumsum tulang menunjukkan suatu keadaan anemia
aplastik. Untuk saat ini diagnosis leukimia belum ditegakkan.
Saran:
Monitoring DL dan BMP ulang 2-3 bulan
Biosi lymph nodi jika ada pembesaran RES.

Diagnosis di IGD :
- Anemia pro evaluasi

9
Penatalaksanaan di IGD :
- Cek HDT ulang
- Transfusi PRC 5 cc/kgbb/hari :45 cc/hari
- Sanmol infus 3x100 mg
- Injeksi cefotaxim 3x300 mgIv
- IVFD D5 1/2 NS 900cc/24 jam

Lembar Follow Up

Tanggal Pemeriksaan Terapi

25 Maret 2017 S: - Cek HDT ulang
Pucat, nyeri sendi, cepat lelah
- Transfusi PRC 5
O: cc/kgbb/hari :45 cc/hari
Ku: Sedang
- Sanmol infus 3x100 mg
TD:90/60 mmHg
N:102x/menit, reguler, kuat - Injeksi cefotaxim 3x300
angkat
mgIv
RR:23x/Menit
T:37.30C - IVFD D5 1/2 NS 900cc/24
Anemis (+/+), ikterik (-/-),
jam
sianosis (-/-), benjolan pada
kepala (+), benjolan pad
aleher (+)
Thorax : Retraksi (-), wh (-/-),
rh (-/-)
Abdomen : BU (+) N
Ekstremitas : Akral hangat,
CRT<2

A: Anemia Pro evaluasi

27 Maret 2017 S: - Transfusi PRC 100 cc (1x)

Pucat (+), lemas
- Sanmol infus 3x100 mg
O: - Injeksi cefotaxim 3x300
N:89x/menit, reguler, kuat
mgIv
angkat
RR:22x/Menit - IVFD D5 1/2 NS 900cc/24
T:36.40C
jam
K/L: an +/+, ikt -/-, benjolan
pada kepala (+) benjolan pada
leher (+), paha kaki kiri
10
 bengkak
Thorax : Retraksi (-), wh (-/-),
rh (-/-)
Abdomen : soefl, distensi (-)
BU (+) N
Ekstremitas : Akral hangat,
CRT<2

A: Anemia pro evaluasi

28 Maret 2017 S: P:
Pucat (+), lemas - Sanmol infus 3x100 mg
- Injeksi cefotaxim 3x300
O:
N:103x/menit, reguler, kuat mgIv
angkat
- IVFD D5 1/2 NS 900cc/24
RR:22x/Menit
T:36.70C jam
K/L: an -/-, ikt -/-, benjolan
- Pro BMP
pada leher (+), paha kaki kiri
bengkak
Thorax : Retraksi (-), wh (-/-),
rh (-/-)
Abdomen : soefl, distensi (-)
BU (+) N
Ekstremitas : Akral hangat,
CRT<2

A: Anemia pro evaluasi

29 Maret 2017 S: P:
Pucat (-) - Sanmol infus 3x100 mg
- Injeksi cefotaxim 3x300
O:
N:103x/menit, reguler, kuat mgIv
angkat
- IVFD D5 1/2 NS 900cc/24
RR:22x/Menit
T:36.70C jam
K/L: an -/-, ikt -/-, benjolan
- Rencana FNAB benjolan di
pada leher (+), paha kaki kiri
bengkak leher
Thorax : Retraksi (-), wh (-/-),
rh (-/-)
Abdomen : soefl, distensi (-)
BU (+) N
Ekstremitas : Akral hangat,
CRT<2
11
 A: Anemia aplastik
Dd suspek neuroblastoma

30 Maret 2017 S: P:
Pucat (-), demam (-) - Sanmol infus 3x100 mg
- Injeksi cefotaxim 3x300
O:
N:103x/menit, reguler, kuat mgIv
angkat
- IVFD D5 1/2 NS 900cc/24
RR:22x/Menit
T:36.70C jam
K/L: an -/-, ikt -/-, benjolan
- Tunggu hasil BMP dan
pada leher (+), paha kaki kiri
bengkak FNAB
Thorax : Retraksi (-), wh (-/-),
rh (-/-)
Abdomen : soefl, distensi (-)
BU (+) N
Ekstremitas : Akral hangat,
CRT<2

A: Suspek keganasan
Neuroblastoma

31 Maret 2017 S: P:
Pucat (-), demam (-) - Sanmol infus 3x100 mg
- Injeksi cefotaxim 3x300
O:
N:103x/menit, reguler, kuat mgIv
angkat
- IVFD D5 1/2 NS 900cc/24
RR:22x/Menit
T:36.70C jam
K/L: an -/-, ikt -/-, benjolan
- Tunggu hasil BMP
pada leher (+), paha kaki kiri
bengkak
Thorax : Retraksi (-), wh (-/-),
rh (-/-)
Abdomen : soefl, distensi (-)
BU (+) N
Ekstremitas : Akral hangat,
CRT<2

A: Suspek AML

01 April 2017 S: P:
Pucat (-), demam (-)
12
 - Sanmol infus 3x100 mg
O:
- Injeksi cefotaxim 3x300
N:103x/menit, reguler, kuat
angkat mgIv
RR:22x/Menit
- IVFD D5 1/2 NS 900cc/24
T:36.70C
K/L: an -/-, ikt -/-, benjolan jam
pada leher (+), paha kaki kiri
- Tunggu hasil BMP
bengkak
Thorax : Retraksi (-), wh (-/-),
rh (-/-)
Abdomen : soefl, distensi (-)
BU (+) N
Ekstremitas : Akral hangat,
CRT<2

A: Suspek Neuroblastoma

03 April 2017 S: P:
Benjolan di kepala dan leher - Sanmol infus 3x100 mg
(+)
- Injeksi cefotaxim 3x300
O: mgIv
N:103x/menit, reguler, kuat
- IVFD D5 1/2 NS 900cc/24
angkat
RR:22x/Menit jam
T:36.70C
- R/ Biopsi cairan di leher
K/L: an -/-, ikt -/-, benjolan
pada leher (+), paha kaki kiri sebelumnya konsul ke Sp.
bengkak
BA
Thorax : Retraksi (-), wh (-/-),
rh (-/-)
Abdomen : soefl, distensi (-)
BU (+) N
Ekstremitas : Akral hangat,
CRT<2

A: Anemia aplastik
Dd suspek neuroblastoma

04 April 2017 S: P:
Pucat (-), demam (-) - Sanmol infus 3x100 mg
- Injeksi cefotaxim 3x300
O:
N:103x/menit, reguler, kuat mgIv
angkat
- IVFD D5 1/2 NS 900cc/24
RR:22x/Menit
13
 T:36.70C jam
K/L: an -/-, ikt -/-, benjolan
- Jawaban konsul bedah anak :
pada leher (+)
Thorax : Retraksi (-), wh (-/-), Soft tumor colli D et Frontal
rh (-/-)
Sinistra. Suspek
Abdomen : soefl, distensi (-)
BU (+) N limfadenopati dd limfoma
Ekstremitas : Akral hangat,
dan malignancy. Setuju
CRT<2
untuk biopso insisi under
A: Anemia aplastik
GA, cek Dl, PT/APTT,
Dd suspek neuroblastoma
HbsAG, 112. Usul USG
abdomen untuk evaluasi
kemungkinan problem intra
uterine
- Rencana dilakukan biopsi
benjolan di leher under GA

05 April 2017 S: P:
Pucat (-), demam (-) - Sanmol infus 3x100 mg
- Injeksi cefotaxim 3x300
O:
N:103x/menit, reguler, kuat mgIv
angkat
- IVFD D5 1/2 NS 900cc/24
RR:22x/Menit
T:36.70C jam
K/L: an -/-, ikt -/-, benjolan
- Rencana dilakukan biopsi
pada leher (+)
Thorax : Retraksi (-), wh (-/-), benjolan di leher under GA
rh (-/-)
tanggal 06 April 2017
Abdomen : soefl, distensi (-)
BU (+) N
Ekstremitas : Akral hangat,
CRT<2

A: Anemia aplastik
Dd suspek neuroblastoma, dd
limfadenopati, limfoma

14
 BAB 3
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Neuroblastoma adalah tumor embrional dari sistem saraf otonom yang
mana sel tidak berkembang sempurna. Neuroblastoma umumnya terjadi bayi usia
rata-rata 17 bulan. Tumor ini berkembang dalam jaringan sistem saraf simpatik,
biasanya dalam medula adrenal atau ganglia paraspinal, sehingga menyebabkan
adanya sebagai lesi massa di leher, dada, perut, atau panggul. Insiden
neuroblastoma adalah 10,2 kasus per juta anak di bawah 15 tahun. Yang paling
umum kanker didiagnosis ketika tahun pertama kehidupan (Jhon, 2010).
Neuroblastoma merupakan tumor lunak, padat yang berasal dari sel-sel
crest neuralis yang merupakan prekusor dari medula adrenal dan sistem saraf
simpatis. Neuroblastoma dapat timbul di tempat terdapatnya jaringan saraf
simpatis. Tempat tumor primer yang umum adalah abdomen, kelenjar adrenal atau
ganglia paraspinal toraks, leher dan pelvis. Neuroblastoma umumnya bersimpati
dan seringkali bergeseran dengan jaringan atau organ yang berdekatan (Cecily &
Linda, 2002)
Neuroblastoma adalah tumor padat ekstrakranial pada anak yang paling
sering, meliputi 8-10% dari seluruh kanker masa knak-kanak, dan merupakan
neoplasma bayi yang terdiagnosis adalah 2 tahun, 90% terdiagnosis sebelum 5
tahun.Neuroblastoma berasal dari sel krista neuralis sistem saraf simpatis dan
karena itu dapat timbul di manapun dari fossa kranialis posterior sampai koksik.
Sekitar 70% tumor tersebut timbul di abdomen, 50% dari jumlah itu di kelenjar
adrenal. Dua pulu persen lainnta timbul di toraks, biasanya di mediastinum
posterior. Tumor itu paling sering meluas ke jaringan sekitar dengan invasi lokal
dan ke kelenjar limfe regional melalui nodus limfe. Penyebaran hematogen ke
sumsum tulang, kerangka, dan hati sering terjadi. Dengan teknik imunologik sel
tumor dapat dideteksi dalam darah tepi pada lebih dari 50% anak pada waktu
diagnosis atau relaps. Penyebaran ke otak dan paru pada kasus jarang (Nelson,
2000).

15
 Neuroblastoma adalah tumor ganas yang berasal dari sel Krista neurak
embronik, dapat timbul disetiap lokasi system saraf simpatis, merupakan tumor
padat ganas paling sering dijumpai pada anak. Insiden menempati 8% dari tumor
ganas anak, atau di posisi ke-4. Umumnya ditemukan pada anak balita, puncak
insiden pada usia 2 tahun. Lokasi predeileksi di kelenjar adrenal retroperitoneal,
mediastrinum, pelvis dan daerah kepala-leher. Tingkat keganasan neuroblastoma
tinggi, sering metastasis ke sumsum tulang, tulang, hati, kelenjar limfe, dll
(Willie, 2008).
Tumor ini biasanya tidak memungkiri asalnya, dengan mengeluarkan
hormon katekolamin. Tekanan darah tinggi yang merupakan akibat tumor ini
jarang menimbulkan keluhan, tetapi dapat berfungsi sebagai zat penanda tumor: di
dalam air kemih dapat dilihat hormon yang dikeluarkan, sehingga diagnosis tumor
menjadi jelas. Dengan dapat dipastikan, apakah tumornya neuroblastoma atau
nefroblastoma (Wim De Jong, 2005)

2.2 Etiologi
Kebanyakan etiologi dari neuroblastoma adalah tidak diketahui. Ada
laporan yang menyebutkan bahwa timbulnya neuroblastoma infantile (pada anak-
anak) berkaitan dengan orang tua atau selama hamil terpapar obat-obatan atau zat
kimia tertentu seperti hidantoin, etanol, dll. (Willie , 2008).
Kelainan sitogenik yang terjadi pada neuroblastoma kira-kira pada 80%
kasus, meliputi penghapusan (delesi) parsial lengan pendek kromosom 1, anomali
kromosom 17, dan ampifilatik genomik dari oncogen N-Myc, suatu indikator
prognosis buruk (Nelson, 2011).
Beberapa faktor resiko yang berpengaruh terhadap kemunculan dari
neuroblastoma adalah sebagai berikut (American Cancer Society, 2012) :
a. Gaya Hidup
Gaya hidup yang berhubungan dengan faktor risiko seperti berat
badan, aktivitas fisik, diet, dan penggunaan tembakau memainkan peran utama
dalam kanker dewasa. Namun faktor-faktor ini biasanya memakan waktu
bertahun-tahun untuk mempengaruhi risiko kanker, dan dapat berpengaruh
banyak peran dalam kanker pada anak, termasuk neuroblastoma. Tidak ada
16
 faktor lingkungan (seperti eksposur selama kehamilan ibu atau pada awal
masa kanak kanak) diketahui dapat meningkatkan kesempatan untuk
mendapatkan neuroblastoma.
b. Usia
Neuroblastoma paling sering terjadi pada anak-anak yang sangat muda,
tetapi hal ini sangat jarang terjadi pada orang di atas usia 10 tahun.
c. Keturunan
Pada sekitar 1% sampai 2% dari semua neuroblastomas, anak mungkin
telah mewarisi peningkatan risiko terjadinya neuroblastoma. Namun mayoritas
dari neuroblastomas tampaknya tidak diwariskan. Anak-anak dengan bentuk
keluarga dari neuroblastoma (mereka yang memiliki kecenderungan
diwariskan kepada mengembangkan kanker ini) biasanya datang dari keluarga
dengan satu atau lebih anggota yang terkena dampak yang memiliki
neuroblastoma saat bayi. Usia rata-rata pada diagnosis kasus keluarga adalah
awal dari usia untuk sporadis (tidak mewarisi) kasus. Anak-anak dengan
neuroblastoma keluarga dapat berkembang 2 atau lebih dari kanker ini di
berbagai organ (misalnya, dalam kedua kelenjar adrenal atau lebih dari satu
ganglion simpatik).
Sangatpenting untuk membedakan neuroblastomas yang dimulai di
lebih dari satu organ dari neuroblastomas yang telah dimulai pada satu organ
dan kemudian menyebar ke orang lain (metastasis neuroblastomas). Ketika
tumor berkembang di beberapa tempat sekaligus itu menunjukkan suatu
bentuk familial yang mungkin berarti bahwa anggota keluarga yang lain harus
mempertimbangkan konseling genetik dan pengujian. Metastasis dapat terjadi
dengan baik.

2.3 Epidemiologi

Neuroblastoma adalah tumor yang paling umum pada bayi dan anak,
mewakili 6% sampai 10% dari semua kanker pada anak dan 15% dari semua
penyebab kematian anak akibat kanker di Amerika Serikat (Kim & Chung, 2009).
Sekitar 600 kasus baru didiagnosa setiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 8-10%

17
dari keganasan pada anak dan sepertiga pada bayi. Neuroblastoma menyumbang
lebih dari 15% dari kematian akibat kanker pada anak-anak. Usia rata-rata anak-
anak di diagnosis neuroblastoma adalah 22 bulan, dan 90% dari kasus yang
didiagnosis pada usia 5 tahun (Zage & Ater, 2011) Meskipun penelitian ilmu yang
luas sedang berlangsung secara klinis dan dasar, neuroblastoma tetap tumor
misterius dengan etiologi tidak diketahui dan perjalanan klinis tidak terduga (Kim
& Chung, 2009).

2.4 Patofisiologi
Neuroblastomas timbul dari primordial sel pial neural, yang bermigrasi
selama embriogenesis untuk membentuk medula adrenal dan ganglia simpatik.
Sebagai Hasilnya, neuroblastomas terjadi di medula adrenal atau di mana saja
sepanjang simpatik ganglia, terutama di retroperitoneum dan mediastinum
posterior. Nomenklatur luas neuroblastomas didasarkan pada spektrum
diferensiasi selular. Neuroblastoma merupakan tumor yang ganas dan buruk,
sedangkan ganglioneuroma merupakan tumor yang jinak dan tidak berbahaya.
Ganglioneuroblastoma mewakili keduanya karena memiliki diferensiasi buruk
dari neuroblasts dan sel ganglion matang.
d. Histologi
Neuroblastomas terdiri dari neuroblasts kecil mature, sel seragam
padat, inti dan sitoplasma yang sedikit hyperchromati. Diferensiasi sel
memiliki penampilan sel ganglion lebih matang dengan baik didefinisikan dan
nukleolus eosinofilik sitoplasma (Kim & Chung, 2009). Banyaknya neuropil
juga merupakan ciri khas dari pembedaantumor. Klasifikasi Shimada telah
banyak digunakan untuk mengkarakterisasi dan memprediksi perilaku tumor,
dengan mempertimbangkan usia pasien bersama dengan fitur histologis seperti
tingkat schwannian stroma, diferensiasi selular, dan indeks mitosis-
karyorrhexis.
Klasifikasi Shimada diubah pada tahun 1999 sebagai Klasifikasi
Internasional dari Patologi Neuroblastoma, berguna untuk memprediksi
perilaku biologis dan prognosis tumor (Kim & Chung, 2009). Indikator
prognosis yang menguntungkan adalah usia kurang dari 1 tahun, klinis tahap

18
 1, 2, nonamplification 4S, dan N-myc.Faktor prognosis baik lainnya adalah
diferensiasi dan indeks mitosis karyorrhexis yang rendah (Didefinisikan
sebagai kurang dari 100 mitosis atau sel karyorrhectic per 5000 sel).

e. Sitogenetik
Kelainan sitogenetika telah diidentifikasi di neuroblastoma. Di
beberapa hal tertentu, hilangnya heterzygosity (LOH) pada kromosom 1
(wilayah penghapusan 1p36) terjadi pada lebih dari 70% dari tumor .
Cacat ini sangat berkorelasi dengan amplifikasiN-myc dan prognosis tidak
menguntungkan. Penghapusan kromosom 11q dan 14q juga umum
ditemukan di neuroblastoma. Laporan terbaru menunjukkan bahwa LOH
1p36 dan LOH 11q yang tidak seimbang terkait dengan hasil buruk pada
pasien yang memiliki neuroblastoma, menunjukkan penambahan
sitogenetika ini sebagai penanda untuk variabel prognostik, yang saat ini
digunakan (Kim & Chung, 2009).
Meskipun fitur kromosom umum neuroblastoma menunjukkan
keberadaan gen penekan tumor, namun hal tersebut tidak ditemukan
hingga sekarang. Selain itu, DNA indeks neuroblastomas berkorelasi
dengan chemosensitivity dan prognosis keseluruhan. Kehadiran
hyperdiploid konten DNA dikaitkan dengan stadium tumor awal dan
peningkatan prognosa (Kim & Chung, 2009). Tumor dengan konten
diploid DNA yang ditemukan pada sekitardua pertiga dari stadium lanjut
neuroblastomas dan sering resisten terhadap pilihan kemoterapi (NCI,
2013).
2.5 Manifestasi Klinis
Neuroblastoma dapat menyerang setiap situs jaringan sistem saraf
simpatik. Sekitar setengah dari tumor neuroblastoma timbul di kelenjar adrenal,
dan sebagian besar sisanya berasal dari ganglia simpatis paraspinal.
Metastaseditemukan lebih sering pada anak pada usia > 1 tahun dari saat di
diagnosis, terjadi melalui invasi lokal, hematogen, atau limfogen. Organ yang
paling umum dituju oleh proses metastasis ini adalah kelenjar getah bening
regional atau yang jauh, tulang panjang dan tengkorak, sumsum tulang, hati, dan

19
kulit. Metastasis ke paru-paru dan otak jarang terjadi, terjadi pada kurang dari 3%
kasus.
Neuroblastoma dapat menyerupai gangguan lain sehingga sulit untuk
mendiagnosa. Tanda-tanda dan gejala dari neuroblastoma mencerminkan lokasi
tumor dan luasnya penyakit. Proses Metastasis dapat menyebabkan berbagai tanda
dan gejala, termasuk demam, iritabel, kegagalan dalam masa berkembang, nyeri
tulang, sitopeni, nodul kebiruan pada subkutan , proptosis orbital, dan ekimosis
periorbital. Penyakit lokal dapat bermanifestasi sebagai massa asimptomatik atau
sebagai gejala yang muncul terkait massa, termasuk kompresi sumsum tulang
belakang, obstruksi usus, dan sindrome vena cava superior.

Gambar 1.Metasmate periorbital dari neuroblastoma dengan proptosis dan

ekimosis (Nelson, 2011)

Menurut Cecily & Linda (2002), gejala dari neuroblastoma yaitu: a)

Gejala yang berhubungan dengan massa retroperitoneal, kelenjar adrenal,
paraspinal.
1. Massa abdomen tidak teratur,tidak nyeri tekan, keras, yang melintasi garis
tengah.
2. Perubahan fungsi usus dan kandung kemih
3. Kompresi vaskuler karena edema ekstremitas bawah
4. Sakit punggung, kelemahan ekstremitas bawah
5. Defisit sensoris
6. Hilangnya kendali sfingter

20
b) Gejala-gejala yang berhubunngan dengan masa leher atau toraks.

1. Limfadenopati servikal dan suprakavikular

2. Kongesti dan edema pada wajah
3. Disfungsi pernafasan
4. Sakit kepala
5. Proptosis orbital ekimotik
6. Miosis
7. Ptosis
8. Eksoftalmos
9. Anhidrosis

Menurut Willie (2008) manifestasi klinis dari neuroblastoma berbeda

tergantung dari lokasi metastasenya:
Neuroblastoma retroperitoneal
Massa menekan organ dalam abdomen dapat timbul nyeri abdomen,
pemeriksaan menemukan masa abdominal yang konsistensinya keras dan nodular,
tidak bergerak, massa tidak nyeri dan sering melewati garis tengah. Pasien
stadium lanjut sering disertai asites, pelebaran vena dinding abdomen, edema
dinding abdomen.
Neurobalstoma mediastinal
Kebanyakan di paravertebral mediastinum posterior, lebih sering di
mediastinum superior daripada inferior. Pada awalnya tanpa gejala, namun bila
massa besar dapat menekan dan timbul batuk kering, infeksi saluran nafas, sulit
menelan. Bila penekanan terjadi pada radiks saraf spinal, dapat timbul parastesia
dan nyeri lengan.
Neuroblastoma leher
Mudah ditemukan, namun mudah disalahdiagnosis sebagai limfadenitis
atau limfoma maligna. Sering karena menekan ganglion servikotorakal hingga
timbul syndrome paralisis saraf simpatis leher(Syndrom horner), timbiul miosis
unilateral, blefaroptosis dan diskolorasi iris pada mata.

21
Neuroblastoma pelvis
Terletak di posterior kolon presakral, relative dini menekan organ sekitarnya
sehingga menimbulkan gejala sembelit sulit defekasi, dan retensi urin.
Neuroblastoma berbentuk barbell
yaitu neuroblastoma paravertebral melalui celah intervertebral ekstensi ke
dalam canalis vertebral di ekstradural. Gejala klinisnya berupa tulang belakang
kaku tegak, kelainan sensibilitas, nyeri. Dapat terjadi hipomiotonia ekstremitas
bawah bahkan paralisis.

Gambar 2. Manifestasi Klinis Neuroblastoma (Maris, 2010)

Karena neuroblastomas paling banyak terjadi di retroperitoneum atau

posterior mediastinum, gejala awal biasanya tidak spesifik (malaise umum, berat
badan menurun, demam yang tidak jelas). Intra-abdominal neuroblastomas sering
hadir sebagai maasa asimptomatik yang terdeteksi secara kebetulan oleh orang tua
atau dokter anak selama kunjungan klinik rutin. Tumor panggul dapat
memampatkan rectosigmoid usus atau kandung kemih, sehingga terjadi sembelit
atau retensi urin (Kim & Chung, 2009).

22
 Secara khusus, neuroblastoma toraks biasanya hadir dengan gejala
nonspesifik dan terdeteksi sebagai massa insidental pada rontgen dada rutin yang
diambil karena adanya gangguan nafas ringan. Perdarahan spontan dapat terjadi
pada tumor, sehingga onset akut nyeri perut dengan malaise karena anemia. Pada
pemeriksaan, massa yang relatif tetap dalam perut mungkin teraba. Metastasis
hematogen sering hadir pada saat diagnosis.
Nyeri tulang dengan perubahan yang cepat dalam tingkat aktivitas dapat
meramalkan tulang metastasis. Periorbital ecchymosis atau proptosis sebagai
akibat keterlibatan tengkorak dapat menimbulkan kekeliruan yang dikaitkan
dengan trauma. Nyeri lebam dengan warna kebiruan yang berbeda pada bayi yang
memiliki penyakit stadium 4S disebut blueberry muffin dan menunjukkan kondisi
yang menguntungkan dengan potensi tumor regresi secara spontan (American
Cancer Society, 2012).Massa serviks yang kronis pada bayi dan anak,
limfadenopati rutin, dapat mewakili primer atau metastasis neuroblastoma.
Sebuah tumor paraspinal melalui foramina vertebralis dan kompresi sumsum
tulang belakang, menghasilkanmotorik defisit dan paraplegia progresif.

Syndromes

Pada kesempatan langka, pasien yang memiliki neuroblastoma dapat hadir dengan
paraneoplastic sindrom. Opsomyoclonus ditandai dengan gerakan anggota badan
yang menyentak dan cepat, serta gerakan mata yang tak terarah. Gejala-gejala ini
secara klasik digambarkan sebagai "mata menari, menari kaki "dan dianggap
sebagai hasil dari respon cerebellar untuk antibodi,sering terlihat di tahap awal
tumor, biasanya bertahan meskipun pengobatan terhadap tumor berhasil, sehingga
terjadi keterlambatan perkembangan. Dehidrasi dan hipokalemia akibat diare
sekretorik adalah ciri gejala vasoaktif neuroblastoma mensekresi usus polipeptida.
Secara umum, sindrom ini terjadi lebih umum dengan ganglioneuroblastoma dan
ganglioneuroma, dan gejala hilang setelah reseksi tumor.

23
2.6 Stadium

Beberapa system penentuan stadium staging, sistem kelompok evans dan

kelompok Onkologi Pediatrik (Pediatrik Oncology Group POG ). Sistem
klasifikasi stadium neuroblastoma terutama memakai sistem klasifikasi stadium
klinis neuroblastoma internasional (INSS).

Stadium Karakteristik
Stadium 1 Tumor terbatas pada organ primer, secara makroskopik reseksi
utuh, dengan atau tanpa residif mikroskopik. Kelenjar limfe
Stadium 2A regional ipsilateral negatif.
Operasi tumor terbatas tak dapat mengangkat total, kelenjar limfe
Stadium 2B regional ipsilateral negatif
Operasi tumor terbatas dapat ataupun tak dapat mengangkat total,
Stadium 3 kelenjar limfe regional ipsilateral positif
Tumor tak dapat dieksisi, ekspansi melewati garis tengah, dengan
atau tanpa kelenjar limfe regional ipsi atau tanpa kelenjar limfe
Stadium 4 regional ipsilateral positif
Tumor primer menyebar hingga kelenjar limfe jauh, tulang,
Stadium 4S sumsum tulang, hati, kulit atau organ lainnya
Usia <1 tahun, tumor metastasis ke kulit,hati, sumsum tulang, tapi
tanpa metastasis tulang
.
Tabel 1. Klasifikasi Stadium INSS (NCI, 2013)

System Pediatric Oncologic group (POG) membagi stadium neuroblastoma

menjadi :
o Stadium A
Tumor yang direseksi sacara kasar.
o Stadium B
Tumor local tidak direseksi.
o Stadium C
Metastasis ke kelenjar limfe intraktivita yang tidak berdekatan
24
 o Stadium D
Metastasis di luar kelenjar limfe
o Stadium Ds
Bayi dengan adrenal kecil terutama dengan penyakit metastasis terbatas pada
kulit, hati dan sumsum tulang
o Stadium D Neonatus
Telah diketahui dengan mengalami remisi spontan. Keterlibatan sumsum tulang
pada stadium ini merupakan factor prognosis yang buruk (Nelson, 2000).

2.7 Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik pada neuroblastoma menurut Suriadi dan Rita (2006),
antara lain :
a. Foto abdomen bisa memperlihatkan klasifikasi tumor. Tumor adrenalis
menggeser ginjal, tetapi biasanya tidak merubah system pelvicalyces pada
urogram intravena atau pemeriksaan ultrasonografi.
b. Peningkatan kadar kartekolamin urina (VMA dan VA) mengkonfirmasi
diagnosis pada 90% kasus dan juga merupakan indicator rekuensi yang
sensitive. Kadang-kadang timbul metastasis tulang.
c. CT Scan untuk mengetahui keadaan tulang pada tengkorak, leher, dada dan
abdomen.
d. Punksi sumsum tulang untuk mengetahui lokasi tumor atau metastase tumor.
e. Analisa urine untuk mengetahui adanya Vanillymandelic acid (VMA)
homovillic acid (HVA), dopamine, norepinephrine.
f. Analisa kromosom untuk mengetahui adanya gen N myc.
g. Meningkatnya ferritin, neuron spesific enolase (NSE), ganglioside (GDZ).

2.8 Penatalaksanaan
Menurut Cecily (2002), International Staging System untuk neuroblastoma
menetapkan definisi standar untuk diagnosis, pertahapan, dan pengobatan serta
mengelompokkkan pasien berdasarkan temuan-temuan radiografik dan bedah,
ditambah keadaan sumsum tulang.

25
 Tumor yang terlokalisasi dibagi menjadi tahap I, II, III, tergantung cirri
tumor primer dan status limfonodus regional. Penyakit yang telah mengalami
penyebaran dibagi menjadi tahap IV dan IV (S untuk spesial ), tergantung dari
adanya keterlibatan tulang kortikal yang jauh, luasnya penyakit sumsum tulang
dan gambaran tumor primer.
Anak dengan prognosis baik umumnya tidak memerlukan pengobatan,
pengobatan minimal, atau banyak reseksi. Reseksi dengan tumor tahap I. Untuk
tahap II pembedahan saja mungkin sudah cukup, tetapi kemoterapi juga banyak
digunakan dan terkadang ditambah dengan radioterpi lokal. Neuroblastoma tahap
IVS mempunyai angka regresi spontan yang tinggi, dan penatalaksanaannya
mungkin hanya terbatas pada kemoterapi dosis rendah dan observasi ketat.
Neuroblastoma tahap II dan IV memerlukan terapi intensif, termasuk
kemoterapi, terapi radiasi, pembedahan, transplantasi sumsum tulang autokolog
atau alogenik, penyelamatan sumsum tulang, metaiodobenzilquainid (MIBG), dan
imunoterapi dengan antibody monklonal yang spesifik terhadap neuroblastoma.
Pengobatan terdiri atas penggunaan kemoterapi multiagens secara simultan
atau bergantian.
1. Siklofosfamid menghambat replikasi DNA.
2. Doksorubisin mengganggu sintesis asam nukleat dan memblokir
transkripsi DNA.
3. VP-16 menghentikan metaphase dan menghambat sintesis protein dan
asam nukleat.

Jenis terapi :

a) Neuroblastoma berisiko rendah

Perawatan untuk pasien neuroblastoma beresiko rendah meliputi:
a. Operasi yang diikuti oleh watchful waiting (penungguan yang diawasi
dengan ketat).
b. Watchful waiting sendirian untuk bayi-bayi tertentu.
c. Operasi diikuti oleh kemoterapi, jika kurang dari separuh dari tumor
yang dikeluarkan atau jika gejala-gejala serius tidak dapat dibebaskan
dengan operasi.
26
 d. Terapi radiasi untuk merawat tumor-tumor yang menyebabkan
persoalan-persoalan serius dan tidak merespon secara cepat pada
kemoterapi.
e. Kemoterapi dosis rendah.
b) Neuroblastoma beresiko sedang
Perawatan untuk pasien neuroblastoma berisiko sedang mungkin meliputi :
a. Kemoterapi.
b. Kemoterapi yang diikuti oleh operasi dan/atau terapi radiasi.
c. Terapi radiasi untuk merawat tumor-tumor yang menyebabkan
persoalan-persoalan yang serius dan tidak merespon secara cepat pada
kemoterapi.
c) Neuroblastoma beresiko tinggi
a. Kemoterapi dosis tinggi yang diikuti oleh operasi untuk mengeluarkan
sebanyak mungkin tumor.
b. Terapi radiasi pada tempat tumor dan, jika diperlukan, pada bagian-
bagian lain tubuh dengan kanker.
c. Transplantasi sel induk (Stem cell transplant).
d. Kemoterapi yang diikuti oleh 13-cis retinoic acid.
e. Percobaan klinik dari monoclonal antibody therapy setelah kemoterapi.
f. Percobaan klinik dari terapi radiasi dengan yodium ber-radioaktif
sebelum stem cell transplant.
g. Percobaan klinik dari stem cell transplant yang diikuti oleh 13-cis
retinoic acid.
Sebuah modalitas gabungan operasi, kemoterapi, dan radioterapi
berdasarkan stadium penyakit dan umur pasien pada presentasi digunakan untuk
neuroblastoma.

Bedah

Tujuan dari intervensi bedah adalah reseksi lengkap dari tumor. Jika
reseksi lengkap tidak layak, maka tujuannya adalah untuk melakukan biopsi
tumor. Reseksi tumor primer dinilai menggunakan pencitraan, dengan
mempertimbangkan ukuran tumor, ekstensi kedekatan struktur seperti sumsum
27
tulang belakang, keterlibatan kelenjar getah nodal; dan kemungkinan
penyembuhan setelah bedah. Untuk tahap 1, 2A atau penyakit 2B, eksisi lengkap
merupakan tujuan terapi utama, namun, ahli bedah harus menggunakan penilaian
bedah suara untuk menghindari komplikasi yang dapat dicegah seperti cedera
pada struktur yang berdekatan atau kehilangan darah. Misalnya, dumbbell tumor
dengan komponen intraspinal mungkin lebih baik dikelola bertahap, dengan
kemoterapi adjuvan atau penghapusan awal tumor intraspinal diikuti oleh reseksi
bedah lengkap (Thiele, 2012).

Untuk tahap lanjutan 3 dan 4, intervensi bedah awal harus dibatasi biopsi
jaringan, yang didiagnosis bersama dengan analisis biomarker sitogenetik dan
tumor. Menunda reseksi bedah sampai ajuvan kemoterapi diberikan telah
mengakibatkan penurunan morbiditas dan tingkat reseksi lengkap. Untuk bayi
yang telah stadium penyakit 4S, reseksi bedah dari tumor primer tidak
menunjukkan manfaat signifikan bagi kelangsungan hidup pasien secara
keseluruhan karena tumor ini sering ditemukan menunjukkan diferensiasi dan
regresi spontan bahkan tanpa pengobatan khusus (Kim & Chung, 2009).

Kemoterapi
Kemoterapi adalah pengobatan utama untuk stadium lanjut neuroblastoma.
Ketika digunakan dalam kombinasi dan berdasarkan sinergi obat, mekanisme
kerja, dan resistensi obat potensi tumor, pengobatan kemoterapi telah efektif
untuk pasien yang memiliki luas primer, berulang, atau metastasis neuroblastomas
(Henry, 2012). Agen umum digunakan sekarang adalah cyclophosphamide,
iphosphamide, vincristine, doxorubicin, cisplatin, carboplatin, etoposid, dan
melphalan. Peningkatan kelangsungan hidup jangka panjang dicatat dengan lebih
intens pada terapi kombinasi dengan mengorbankan toksisitas (Kim & Chung,
2009). Pencarian untuk mengintensifkan efek samping kemoterapi telah
menyebabkan penurunan sumsum tulang-ablatif. Terapi dengan iradiasi total
tubuh atau melphalan diikuti oleh transplantasi sumsum tulang untuk pasien yang
memiliki penyakit berisiko tinggi

28
Radioterapi
Secara umum, neuroblastoma dianggap radiosensitive. Ada sedikit
manfaat radioterapi untuk tahap 1 dan 2 tumor meskipun ada sisa (Henry, 2012).
Radioterapi, bagaimanapun, telah terbukti mengurangi tingkat kekambuhan lokal
untuk neuroblastomas resiko tinggi. Iradiasi lokal ke hati ditunjukkan pada bayi
yang memiliki neuroblastoma stadium 4S dan gangguan pernapasan akibat
hepatomegali.
Iradiasi lesi intraspinal kurang ideal karena seiring kerusakan tubuh
vertebral mengakibatkan hambatan pertumbuhan dan scoliosis. Kombinasi
radioterapi dan kemoterapi telah digunakan baru-baru ini untuk stadium lanjut
penyakit untuk meningkatkan resectability. Penggunaan lain dari radioterapi
untuk radiasi total tubuh, untuk mencapai ablasi sumsum tulang sebelum
transplantasi sumsum. Target MIBG pengobatan, digunakan secara luas di Eropa,
menunjukkan manfaat dalam pengobatan stadium lanjut neuroblastomas sebagai
lini pertama terapi dan untuk neuroblastomas refraktori, Namun, sejumlah
komplikasi seperti terjadinya keganasan sekunder dan tiroid disfungsi telah
dilaporkan (Henry, 2012).
Neuroblastoma resiko tinggi terus menunjukkan respon yang jelek untuk
modalitas pengobatan gabungan dan tetap sulit bagi kelompok tumor untuk
mencapai kontrol lokal. Baru-baru ini, agresif bedah pengobatan dengan iradiasi
lokal dan kemoterapi myeloablative dengan penyelamatan sel induk telah
menunjukkan kontrol lokal yang sangat baik di neuroblastomas resiko tinggi.

2.7 Komplikasi
Komplikasi dari neuroblastoma yaitu adanya metastase tumor yang relatif
dini ke berbagai organ secara limfogen melalui kelenjar limfe maupun secara
hematogen ke sum-sum tulang, tulang, hati, otak, paru, dan lain-lain. Metastasis
tulang umumnya ke tulang cranial atau tulang panjang ekstremitas. Hal ini sering
menimbulkan nyeri ekstremitas, artralgia, pincang pada anak. Metastase ke sum-
sum tulang menyebabkan anemia, hemoragi, dan trombositopenia (Willie, 2008).

29
2.8 Prognosis
Kelangsungan hidup 5 tahun 60%. Kadang-kadang dilaporkan pemulihan
spontan.Identifikasi factor prognosis spesifik adalah penting untuk perencanaan
terapi. Prediktor paling menonjol bagi keberhasilan adalah umur dan stadium
penyakit. Anak yang berusia kurang dari satu tahun agak lebih baik daripada anak
berumur lebih tua dengan stadium penyakit yang sama. Angka ketahanan hidup
bayi dengan penyakit berstadium rendah melebihi 90% dan bayi dengan penyakit
metastasis mempunyai angka ketahanan hidup jangka panjang 50% atau lebih.
Anak dengan penyakit stadium stadium rendah umumnya mempunyai prognosis
yang sangat baik, tidak tergantung umur. Makin tua umur penderita dan makin
menyebar penyakit, makin buruk prognosisnya. Meskipun dengan terapi
konvensional atau CST yang agresif, angka ketahanan hidup bebas penyakit untuk
anak lebih tua dengan penyakit lanjut jarang melebihi 20% (Nelson, 2000)
Factor yang terpenting dalam prognosis neuroblastoma adalah ada tidaknya
ampilifikasi oncogen N-myc.
1. ampilifikasi oncogen N-myc di atas 10 kopi menunjukkan prognosis buruk
dan terapi perlu diperkuat.
2. Pasien stadium III tanpa ampilifikasi oncogen N-myc digunakan terapi
kombinasi agresif dan survival dapat mencapai 50%
3. Pasien stadium I/II dan IVS tanpa ampilifikasi oncogen N-myc dapat
memiliki survival mencapai 90% lebih (Willie, 2008)

30
 BAB 4
PEMBAHASAN

Perbandingan antara teori dan data pasien

1. Anamnesis

Teori Kasus

Neuroblastoma dapat menyerang setiap Ibunya mengatakan bahwa anaknya tampak

situs jaringan sistem saraf simpatik. Sekitar pucat sejak 3 hari SMRS dan semakin pucat di
setengah dari tumor neuroblastoma timbul di sertai pegal-pegal badan dan sering capek sejak 1
kelenjar adrenal, dan sebagian besar sisanya hari SMRS. Keluhan serupa sering pasien alami
berasal dari ganglia simpatis paraspinal. setiap tiga bulannya. Ibu mengatakan bahwa
Metastaseditemukan lebih sering pada anak anaknya telah rutin menerima transfusi darah
pada usia > 1 tahun dari saat di diagnosis, merah setiap 3 bulan sejak anaknya didiagnosis
terjadi melalui invasi lokal, hematogen, atau anemia aplastik pada bulan September 2016 oleh
limfogen. Organ yang paling umum dituju oleh dr. Spesialis Anak di RS AWS Sjahranie.
proses metastasis ini adalah kelenjar getah Riwayat BAB darah disangkal, riwayat
bening regional atau yang jauh, tulang panjang perdarahan gusi dan lainnya disangkal. Ibu
dan tengkorak, sumsum tulang, hati, dan kulit. mengatakan anaknya juga mengalami demam
Tanda-tanda dan gejala dari namun tidak tinggi dan menghilang apabila
neuroblastoma mencerminkan lokasi tumor dan dikompres dengan air hangat. Keluhan batuk
luasnya penyakit. Proses Metastasis dapat pilek tidak ada.
menyebabkan berbagai tanda dan gejala,
termasuk demam, iritabel, kegagalan dalam
masa berkembang, nyeri tulang, sitopeni, nodul
kebiruan pada subkutan , proptosis orbital, dan
ekimosis periorbital. Penyakit lokal dapat
bermanifestasi sebagai massa asimptomatik
atau sebagai gejala yang muncul terkait massa,
termasuk kompresi sumsum tulang belakang,
obstruksi usus, dan sindrome vena cava
superior.
31
 2. Pemeriksaan Fisik

Teori Kasus

Menurut Cecily & Linda (2002), gejala e. Rambut : warna hitam, tidak mudah
dari neuroblastoma yaitu: a) Gejala yang tercabut, terdapat benjolan berbentuk
berhubungan dengan massa retroperitoneal, loncong, konsistensi padat, berbatas tegas,
kelenjar adrenal, paraspinal. immobile, tidak nyeri dengan penekanan
7. Massa abdomen tidak teratur,tidak nyeri dan tidak hiperemis. Benjolan sebanyak 4
tekan, keras, yang melintasi garis tengah. buah. Benjolan terbesar berkuran 6x4 cm
8. Perubahan fungsi usus dan kandung dan ukuran terkecil 2x1 cm.
kemih f. Mata : konjungtiva anemis (+/+), sclera
9. Kompresi vaskuler karena edema ikterik (-/-), pupil isokor diameter
ekstremitas bawah 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)
10. Sakit punggung, kelemahan ekstremitas h. KGB : Teraba benjolan pada leher sebelah
bawah kanan sebanyak 2 buah dengan ukuran
11. Defisit sensoris terbesar 2x3cm. dan ukuran terkecil 2x1
12. Hilangnya kendali sfingter cm. Benjolan teraba keras, berbatas tegas,
immobole, tidak nyeri dengan penekanan
b) Gejala-gejala yang berhubunngan dengan masa
dan idak hiperemis.
leher atau toraks.

10. Limfadenopati servikal dan

suprakavikular
11. Kongesti dan edema pada wajah
12. Disfungsi pernafasan
13. Sakit kepala
14. Proptosis orbital ekimotik
15. Miosis
16. Ptosis
17. Eksoftalmos
18. Anhidrosis

32
 3. Pemeriksaan Penunjang
Teori Kasus
Pemeriksaan diagnostik pada neuroblastoma Pneumonia
menurut Suriadi dan Rita (2006), antara lain : 1. Pemeriksaan Laboratorium:
Darah Lengkap
a) Foto abdomen bisa memperlihatkan
- Leukosit 11. 28/L
klasifikasi tumor. Tumor adrenalis menggeser
- Hemoglobin 8.6 g/dL
ginjal, tetapi biasanya tidak merubah system
- Hematokrit 26.5 %
pelvicalyces pada urogram intravena atau
- Trombosit 280.000 /L
pemeriksaan ultrasonografi.
- GDS 111mg/dL
b) Peningkatan kadar kartekolamin urina
Analisa Gas Darah
(VMA dan VA) mengkonfirmasi diagnosis pada
- pH 7.17
90% kasus dan juga merupakan indicator rekuensi
- PCO2 76
yang sensitive. Kadang-kadang timbul metastasis
- PO2 112
tulang.
- HCO3 22.3
c) CT Scan untuk mengetahui keadaan tulang
pada tengkorak, leher, dada dan abdomen.
2. Pemeriksaan Radiologi
d) Punksi sumsum tulang untuk mengetahui
- Besar cor dalam batas normal
lokasi tumor atau metastase tumor.
- Tampak gambaran Bronkopneumonia
e) Analisa urine untuk mengetahui adanya
berupa gambaran difus merata pada
Vanillymandelic acid (VMA) homovillic acid
kedua paru berupa bercak-bercak
(HVA), dopamine, norepinephrine.
infiltrat yang dapat meluas hingga
f) Analisa kromosom untuk mengetahui
daerah perifer paru disertai dengan
adanya gen N myc.
peningkatan corakan peribronkial.
g) Meningkatnya ferritin, neuron spesific
enolase (NSE), ganglioside (GDZ).
Hernia Umbilikalis
- Tampak adanya defek pada dinding
abdomen > 3 cm

33
 4. Penatalaksanaan

Teori Kasus

Menurut Cecily (2002), International - Transfusi PRC 5 cc/kgbb/hari :45 cc/hari

Staging System untuk neuroblastoma menetapkan - Sanmol infus 3x100 mg
definisi standar untuk diagnosis, pertahapan, dan - Injeksi cefotaxim 3x300 mgIv
pengobatan serta mengelompokkkan pasien - IVFD D5 1/2 NS 900cc/24 jam
berdasarkan temuan-temuan radiografik dan - R/ BMP, FNAB, Biopsi
bedah, ditambah keadaan sumsum tulang.

Tumor yang terlokalisasi dibagi menjadi

tahap I, II, III, tergantung cirri tumor primer dan
status limfonodus regional. Penyakit yang telah
mengalami penyebaran dibagi menjadi tahap IV
dan IV (S untuk spesial ), tergantung dari adanya
keterlibatan tulang kortikal yang jauh, luasnya
penyakit sumsum tulang dan gambaran tumor
primer.

Reseksi dengan tumor tahap I. Untuk tahap II

pembedahan saja mungkin sudah cukup, tetapi
kemoterapi juga banyak digunakan dan terkadang
ditambah dengan radioterpi lokal. Neuroblastoma
tahap IVS mempunyai angka regresi spontan yang
tinggi, dan penatalaksanaannya mungkin hanya
terbatas pada kemoterapi dosis rendah dan
observasi ketat.
Neuroblastoma tahap II dan IV
memerlukan terapi intensif, termasuk kemoterapi,
terapi radiasi, pembedahan, transplantasi sumsum
tulang autokolog atau alogenik, penyelamatan
sumsum tulang, metaiodobenzilquainid (MIBG),
dan imunoterapi dengan antibody monklonal yang

34
spesifik terhadap neuroblastoma.
Pengobatan terdiri atas penggunaan kemoterapi
multiagens secara simultan atau bergantian.

4. Siklofosfamid menghambat replikasi

DNA.
5. Doksorubisin mengganggu sintesis asam
nukleat dan memblokir transkripsi DNA.
6. VP-16 menghentikan metaphase dan
menghambat sintesis protein dan asam
nukleat.

35
 BAB 3

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Neuroblastoma merupakan tumor lunak, padat yang berasal dari sel-sel

crest neuralis yang merupakan prekusor dari medula adrenal dan sistem saraf
simpatis. Neuroblastoma dapat timbul di tempat terdapatnya jaringan saraf
simpatis.cvfev Tempat tumor primer yang umum adalah abdomen, kelenjar
adrenal atau ganglia paraspinal toraks, leher dan pelvis. Neuroblastoma umumnya
bersimpati dan seringkali bergeseran dengan jaringan atau organ yang berdekatan
(Cecily & Linda, 2002). Kebanyakan etiologi dari neuroblastoma adalah tidak
diketahui. Adapun manifestasi klinis dari neuroblastoma yaitu tergantung
lokasinya, di retroperitoneal, mediastinal leher, pelvis, dan lain-lain. Sedangkan
penatalaksanaannya tergantung stadium dari neuroblastoma itu sendiri

36
 DAFTAR PUSTAKA

American Cancer Society. Neuroblastoma. Disitasi dari

http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003125-pdf.pdf

Cecily, dkk. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatri Edisi 3. Jakarta:

EGC.

Cheung, Nai-Kong & Chon, Susan L. 2005. Neuroblastoma-Pediatric

Onkology. New York: Springer Herlin Heidelberg

De Jong,Wim. 2005. Kanker, Apakah itu? Pengobatan, Harapan Hidup,

dan Dukungan Keluarga. Jakarta: ARCAN.

Henry, dkk. Neuroblastoma Update. Disitasi dari

http://www.pediatricsurgicalservices.com/docs/Neuroblastoma.pdf

Japaries, Willie. 2008. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: FKUI.

Kim & Chung. Pediatric Solid Malignancies : Neuroblastoma and Wilms

Tumor. Disitasi dari
http://pax6.org/physician/WilmsTumorPediatricSolidMalignancies.pdf

Maris, Jhon. 2010. Recent Advances in Neuroblastoma. Disitasi dari

http://www.nejm.org/pada 5 November 2010.

National Cancer Institute. Information of Neuroblastoma. Disitasi dari

http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/neuroblastoma/HealthProfessi
onal/page3

Nelson. 2011. Nelson Textbook of Pediatric 19th Edition. Philadelphia:

Elsevier Saunders.

Thiele CJ. Neuroblastoma Cell Lines. Disitasi dari

http://home.ccr.cancer.gov/oncology/oncogenomics/Papers/Neuroblastoma%20Ce
ll%20Lines%20--%20Molecular%20Features.pdf

37