REFERAT

NEUROBLASTOMA

Rivandi Arief Harista, S. Ked

1218011131

Perceptor :

Dr. Sri Indah, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM ABDUL MOELOEK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

2017
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Neuroblastoma merupakan neoplasma ganas, yang berasal dari primordial neural

crest cell yang membentuk sistem saraf simpatis. Tumor ini paling banyak ditemui
di medula adrenal, retroperitoneum dan mediastinum posterior. Neuroblastoma
merupakan keganasan solid ekstrakranial yang paling sering dijumpai pada anak-
anak. Neuroblastoma banyak diderita pada anak-anak berusia 2 bulan hingga 2 tahun
dan secara khas diderita anak-anak dengan rata-rata usia 22 bulan. Neoplasma ini
jarang diderita anak-anak yang berusia lebih dari 10 tahun. Neoplasma ini bisasanya
sporadik, dengan kurang dari 2% akan menyerang anggota keluarga lain.
Manifestasi klinis neuroblastoma bervariasi dengan usia, stadium, lokasi dan
kelainan metabolik akibat produksi katekolamin yang berlebihan.

Penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan pemeriksaan radiologi yang meliputi

pemeriksaan dengan foto polos, USG, CT scan abdomen, serta MRI. Tujuan
pemeriksaan radiologi pada kasus neuroblastoma yaitu untuk mengkonfirmasi
adanya tumor, lokasi tumor dan asalnya serta untuk mengidentifikasi perluasan
tumor lokal dan metastasis guna perencanan terapi. Pemeriksaan radiologi dengan
foto polos dapat berguna walaupun memiliki banyak keterbatasan. Pemeriksaan
ultrasonografi saat ini merupakan pemeriksaan primer yang paling banyak
digunakan untuk mengidentifikasi massa abdomen pada anak-anak. CT scan dapat
memperlihatkan gambaran massa dengan lebih baik, menegakkan staging dengan
mengkonfirmasi adanya invasi lokal, metastasis hepar dan penyebaran ke limfonodi
paraaorta. Dengan CT scan thorax dapat diketahui adanya metastasis ke paru-paru.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Defenisi

Neuroblastoma merupakan neoplasma ganas, yang berasal dari primordial neural

crest cell yang membentuk sistem saraf simpatis. Sehingga tumor akan terbentuk di
sepanjang ganglia simpatetik berada, yaitu sebagian besar di medula adrenal,
retroperitoneum dan mediastinum posterior, serta terdapat pula di di leher,
retroperitoneum dan pelvis. Secara histologis neuroblastoma terdiri dari neuroblas,
yang merupakan sel simpatetik bulat kecil yang mengandung nukleoli yang gelap
dan tak jelas. Karakteristik nukleus sel tumor ini tersusun dalam suatu rosette.
Sebagian besar tumor mensekresikan katekolamin, homovanillic acid (HVA) dan
vanilyl mandelic acid (VMA).

2.2 Epidemiologi

Neuroblastoma menyumbang sekitar 7,8% dari kanker pada anak di Amerika

Serikat. Sekitar 650 kasus baru didiagnosis di Amerika Serikat setiap tahun.
Menurut Laporan Surveillance, Epidemiologi, dan Akhir (SEER), kejadian ini
sekitar 9,5 kasus per juta anak-anak.

Insiden di negara-negara industri lainnya tampaknya serupa dengan yang diamati di

Amerika Serikat. Laporan internasional telah menunjukkan bahwa kejadian
neuroblastoma adalah tertinggi di antara negara-negara berpenghasilan tinggi di
Eropa dan Amerika Utara, dan lebih rendah di negara berpendapatan rendah di
Afrika, Asia, dan Amerika Latin. Tidak ada data yang diterbitkan tersedia pada
peristiwa di berpenghasilan tinggi negara-negara berkembang di Asia.

Jumlah pasien neuroblastoma diperkirakan 10% dari semua tumor padat pada anak.
Di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta dilaporkan 13,5% berusia dibawah 1 tahun, di
 Medan 3,5% dari semua tumor anak sementara di RSU Dr. Soetomo Surabaya
selama tahun 1998-2002 ditemukan 6,8%. Insiden pertahun 10,5 per juta anak usia
dibawah 15 tahun dan insiden ini tidak ada hubungannya denga geografi serta ras.
Neuroblastoma lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibanding anak perempuan
dengan perbandingan 1,2:1 Puncak insiden terjadi pada usia antara 0-4 tahun dengan
rata-rata pada usia 2 tahun. Empat puluh persen dari pasien akan memperlihatkan
gejala dibawah usia 1 tahun dan kurang dari 5% di atas 10 tahun. Kushner dkk 1986
pernah melaporkan adanya kasus neuroblastoma familial. Bayi dibawah usia 1 tahun
dikatakan mempunyai prognosis yang baik, sebaliknya anak yang berusia diatas 1
tahun mempunyai prognosis yang buruk dan biasanya sudah ada metastasis.
Skrining terhadap neuroblastoma dapat mendeteksi bayi dengan memeriksa
katekolamin dalam urin.

2.3 Etiologi

Penyebab neuroblastoma belum diketahui. Mungkin berhubungan dengan faktor

keturunan karena pada sel-sel tumor ditemukan kelainan genetik tertentu.

2.4 Patofisiologi

a. Marker kromosomal dan molekular

Selama 2 dekade terakhir, banyak kelainan kromosom dan molekul telah
diidentifikasi pada pasien dengan neuroblastoma. Marker biologis ini telah
dievaluasi untuk menentukan nilai mereka dalam menentukan prognosis, dan
beberapa telah dimasukkan ke dalam strategi yang digunakan untuk alokasi risiko.
MYCN adalah yang paling penting dari tanda-tanda biologis. MYCN adalah
onkogen yang diekspresikan dalam sekitar seperempat kasus neuroblastoma melalui
amplifikasi dari lengan distal kromosom 2. Gen ini diperkuat pada sekitar 25% dari
de novo dan lebih umum pada pasien dengan penyakit lanjut. Pasien tumor yang
memiliki amplifikasi MYCN cenderung memiliki perkembangan tumor cepat dan
prognosis yang buruk, bahkan dalam konteks faktor-faktor yang menguntungkan
lain seperti penyakit stadium rendah atau stadium 4S.

Berbeda dengan MYCN, ekspresi H-ras onkogen berkorelasi dengan tahap-tahap

penyakit. Sitogenetika, organ kehadiran ganda menit kromatin dan daerah warna
homogen berkorelasi dengan amplifikasi gen MYCN. Delesi lengan pendek
kromosom 1 adalah kelainan kromosom yang paling sering ditemukan di
neuroblastoma dan mengakibatkan prognosis yang buruk. Daerah kromosom 1 p
seperti Harbors gen supresor tumor atau gen yang mengontrol diferensiasi
neuroblas. Delesi 1 p lebih sering terjadi pada tumor diploid dan berhubungan
dengan tahap yang lebih lanjut dari penyakit. Sebagian besar delesi 1p terletak di
area kromosom 1p36.

Hubungan antara hilangnya heterozigositas 1 p (LOH) dan amplifikasi MYCN telah

dijelaskan. Kerugian lain alelik 11q kromosom, 14q dan 17q telah dilaporkan,
menunjukkan bahwa gen supresor tumor lainnya mungkin terletak pada kromosom.
Karakteristik lain dari neuroblastoma adalah keuntungan kromosom sering 1. Indeks
DNA adalah tes lain yang berguna yang berkorelasi dengan respon terhadap terapi
pada bayi. Lihatlah dkk menunjukkan bahwa bayi yang memiliki neuroblastoma
hyperdiploid (yaitu, DNA index> 1) memiliki respon terapi yang baik untuk
siklofosfamid dan doxorubicin [1] Sebaliknya., Bayi dengan tumor yang memiliki
indeks DNA 1 kurang responsif terhadap kombinasi keduanya dan memerlukan
terapi yang lebih agresif. Indeks DNA tidak memiliki arti prognostik pada anak
yang lebih tua. Bahkan, hyperdiploid pada anak-anak lebih sering terjadi dalam
konteks kelainan kromosom dan molekul lain yang memberikan prognosis yang
buruk.
Tiga produk gen reseptor neurotrophin, TrkA, TrkB dan TrkC, adalah
tirosin kinase yang mengkode untuk reseptor anggota keluarga faktor pertumbuhan
saraf (NGF). Ligan mereka termasuk P75 neurotrophin reseptor NGF (p75NTR) dan
otak yang diturunkan faktor neurotropik (BDNF). Menariknya, TrkA ekspresi
berkorelasi terbalik dengan amplifikasi gen MYCN, ekspresi gen dan ekspresi TrkC
berkorelasi dengan TrkA. Pada kebanyakan pasien lebih muda dari 1 tahun, ekspresi
yang kuat dari TrkA berkorelasi dengan prognosis yang baik, terutama pada pasien
dengan stadium 1, 2 dan 4 s. Namun, TrkB secara luas dinyatakan dalam tumor
dengan amplifikasi MYCN. Asosiasi ini dapat mewakili jalur hidup autokrin.

Gangguan jalur apoptosis normal juga mungkin memainkan peran dalam patologi
neuroblastoma. Gangguan jalur normal dapat memainkan peran dalam respon terapi
sebagai akibat dari pembungkaman gen epigenetik promotor di jalur apoptosis. Obat
yang menargetkan metilasi DNA, seperti decitabine, sedang dieksplorasi dalam
studi awal. Marker biologis lainnya yang berhubungan dengan prognosis buruk,
termasuk peningkatan tingkat RNA telomerase dan kurangnya ekspresi CD44
glikoprotein pada permukaan sel tumor. P-glikoprotein (P-gp) dan protein resistensi
multidrug (MRP) 2 protein dinyatakan dalam neuroblastoma. Protein ini
memberikan resisten (MDR) fenotipe dalam beberapa kanker. Peran mereka dalam
neuroblastoma adalah kontroversial. Pembalikan MDR adalah salah satu target
untuk pengembangan obat baru.

b. Anatomi
Asal dan pola migrasi neuroblas selama perkembangan janin menjelaskan anatomi
beberapa situs di mana tumor ini terjadi; lokasi tumor bervariasi dengan usia. Tumor
dapat berkembang di rongga perut (40% adrenal, ganglia paraspinal 25%) atau situs
lain (15% toraks, 5% panggul, 3% dari tumor serviks, 12% lainnya). Lebih sering
hadir dengan dada dan tumor serviks bayi, sedangkan pada anak yang lebih tua lebih
sering terkena tumor perut.

Sebagian besar pasien datang dengan tanda dan gejala yang berhubungan dengan
pertumbuhan tumor, walaupun tumor kecil terdeteksi karena penggunaan umum dari
USG. Tumor perut besar sering menyebabkan peningkatan ketebalan lambung dan
gejala lokal lainnya (misalnya nyeri). Paraspinal halter tumor dapat memperpanjang
ke kanal tulang belakang, menimpa pada saraf tulang belakang, dan menyebabkan
disfungsi neurologis.

Stadium tumor dan usia saat diagnosis pasien adalah faktor prognosis yang paling
penting. Walaupun pasien dengan tumor lokal (terlepas dari usia) memiliki hasil
yang sangat baik (Angka kelangsungan hidup pada 3 tahun [EFS] 80 sampai 90%),
pasien yang lebih tua dari 18 bulan dengan metastase memilki prognosis buruk .
Biasanya, lebih dari 50% pasien datang dengan metastasis pada saat diagnosis, 20-
25% memiliki penyakit lokal, 15% memiliki ekstensi regional dan sekitar 7% hadir
pada bayi dengan penyakit disebarluaskan terbatas pada kulit, hati dan sumsum
tulang (stadium 4).

c. Fisiologi dan biokimia

Lebih dari 90% pasien mengalami peningkatan asam homovanillic (HVA) dan / atau
asam vanillylmandelic (VMA) terdeteksi dalam urin. Studi skrining besar-besaran
menggunakan katekolamin urin pada neonatus dan bayi di Jepang, Quebec, dan
Eropa telah menunjukkan kemampuan untuk mendeteksi neuroblastoma sebelum
klinis jelas. Namun, tumor yang paling sering terjadi pada bayi diidentifikasi dengan
prognosis yang baik. Tak satu pun dari penelitian tersebut menunjukkan bahwa
skrining massal mengurangi kematian akibat neuroblastoma berisiko tinggi. Marker
yang terkait dengan prognosis yang buruk meliputi (1) tingkat feritin tinggi, (2)
peningkatan serum laktat dehidrogenase (LDH), dan (3) peningkatan serum neuron-
spesifik tingkat enolase (NSE). Namun, marker tersebut telah menjadi kurang
penting sejak penemuan biomarker yang lebih relevan (yaitu, kromosom dan maker
molekuler). Bahkan, feritin tidak termasuk dalam formulasi dari International
Neuroblastoma Risk Group Classification System karena tidak ditemukan
perbedaan prognostik pada kelompok risiko tinggi.
2.5 Manifestasi Klinis

Pada dasarnya gejala klinis neuroblastoma adalah sebagai akibat peningkatan

ketekolamin, penekanan massa dan metastase. Gejala yang timbul dapat berupa
gejala non spesifik seperti : demam, kelelahan, anorexia, nyeri sedangkan gejala
lainnya tergantung lokasi dan metastasinya, yaitu :

Tumor pada perut dapat menyebabkan edema abdomen dan konstipasi

Tumor di dada (paru paru) dapat menyebabkan masalah pernapasan
Tumor yang menekan saraf tulang belakang dapat
menyebabkan kelemahan sehingga tidak mampu untuk berdiri, merangkak, atau
berjalan
Tumor di tulang sekitar mata dapat menyebabkan memar dan pembengkakan.

Kanker yang telah menyebar ke kulit bisa menyebabkan terbentuknya benjolan-

benjolan di kulit
Infiltrasi ke sumsum tulang bisa menyebabkan :
- berkurangnya jumlah sel darah merah sehingga terjadi anemia

- berkurangnya jumlah trombosit sehingga anak mudah mengalami memar

- berkurangnya jumlah sel darah putih sehingga anak rentan terhadap infeksi

Gejala lain yang berhubungan dengan peningkatan katekolamin berupa diare,

hipertensi dan lain lain

Lokasi yang paling sering untuk neuroblastoma primer adalah kelenjar adrenal. Hal
ini terjadi pada 40% dari tumor lokal dan 60% dari seluruh kasus
tumor. Neuroblastoma dapat tumbuh dimana saja sepanjang rantai sistem saraf
simpatik dari leher sampai ke panggul. Frekuensi masing masing lokasi yaitu :
leher (1%), dada (19%), perut (30% non-adrenal), atau panggul (1%).
Neuroblastoma seringkali menyebar ke bagian lain dari tubuh sebelum gejala yang
jelas muncul dan 50 - 60% dari semua kasus neuroblastoma datang
dengan metastase. Tempat metastase yang sering adalah kelenjer getah bening, sum
sum tulang, hati, kulit, dan tulang.

Stadium Neuroblastoma

Menurut The International Neuroblastoma Staging System (INSS) stadium

neuroblastoma adalah sebagai berikut :

Stadium 1
o Tumor terlokalisir dengan eksisi luas yang lengkap, dengan atau tanpa adanya
penyakit residual secara mikroskopik
o Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening ipsilateral dan kontralateral
terhadap tumor secara mikroskopik( mungkin didapatkan pembesarn KGB
yang melekat pada tumor primer dan diambil secara bersamaan).
Stadium 2A
o Tumor terlokalisir dengan reseksi luas tidak lengkap
o Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening ipsilateral dan tidak melekat
pada tumor secara mikroskopis
Stadium 2B
o Tumor terlokalisir dengan eksisi luas lengkap/ tidak lengkap dengan
pembesaran kelenjar getah bening ipsilateral dan tidak melekat pada tumor
o Pembesaran kelenjar getah bening kontralateral harus tidak didapatkan secara
mikroskopis
Stadium 3
o Tumor unilateral yang tidak dapat dioperasi dan terjadi infiltrasi melewati
garis tengah dengan/tanpa pembesaran kelenjar getah bening regional
 o Atau tumor terlokalisir unilatreal dengan pembesaran kelenjar getah bening
regional kontralateral
Stadium 4 - Setiap tumor primer dengan penyebaran jauh ke kelenjar getah
bening, tulang, sumsum tulang, hati, kulit, dan / atau organ lain (kecuali seperti
yang didefinisikan untuk tahap 4S)
Stadium 4S
o Tumor primer terlokalisir (seperti yang didefinisikan untuk tahap 1, 2A atau
2B) dengan penyebaran terbatas pada sumsum kulit, hati, dan / atau tulang.
o Khusus untuk bayi < 1tahun

2.6 Diagnosis

Untuk mendiagnosis neuroblastoma diperlukan analisis yang teliti, pemeriksaan

fisik, laboratorium dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik yang harus
diperhatikan adalah : tekanan darah, ukuran pupil yang asimetris, keringat diwajah,
kelemhan anggota gerak bawah dan tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial.
Pada palpasi perut akan didapatkan adanya massa didaerah abdomen, pembersaran
kelenjer limfa, pembesaran hepar dan lesi di kulit.

Laboratorium
1. Hitung CBC (Anemia atau cytopenia lain yang menunjukkan keterlibatan
sumsum tulang.)
2. Vanyl Mandylic Acid / Homo Vanilic Mandylic (VMA/HVA)
3. Serum kreatinin
4. Tes fungsi hati
a) Alanine aminotransferase (ALT)
b) Aspartate aminotransferase (AST)
c) Total bilirubin Bilirubin total
d) Alkalin fosfatase
 e) Total protein
f) Albumin
g) Prothrombin time (PT)/activated prothrombin time (aPTT)
5. Elektrolit
6. Kalsium
7. Magnesium
8. Fosfor
9. Asam urat
10. Serum laktat dehidrogenase (LDH)
11. Ferritin
12. Thyroid-stimulating hormone (TSH), T4
13. Immunoglobulin (Ig)G

Histologis
Secara histologi, neuroblastoma sangat heterogen dan terutama terdiri dari 2 tipe
sel yaitu neuroblas/sel ganglion dan sel schwann. Telah terbukti bahwa sel
schwan padanneuroblastoma merupakan sel yang reaktif yang berasal dari
jaringan non neoplastik yang kemudian direkrut ke dalam sel tumor. Gambaran
histologi yang tipikal pada neuroblastoma undifferentiated adalah sel bulat kecil
(small round), tumor sel biru (blue cell tumor). Ukuran selnya sama, inti sel
hiperkromasi dan sitoplasmanya sedikit. Homer wright psedorosettes sering
dijumpai. Menurut Internasional Neuroblastoma Patology Clasification
neuroblastoma dapat dikelompokkan berdasarkan :
1. Derajat diferensiasi sel neuroblas
2. Ada/ tidaknya stroma sel schwan
3. Ada/ tidaknya nodul neuroblastik
 4. Indek dari keagresifitas sel tumor (diidentifikasi oleh mitotic
karyorrhexis indek MKI)
Berdasarkan hal diatas, tumor dapat digolongkan menjadi neuroblastoma
(undiferentiated poor diferentiated atau diferentiating), ganglioneuroblastoma
(intermixe atau noduler) dan ganglioneuroma. Membedakan kedua tipe dari
ganglioneuroblastoma merupakan hal yang sangt penting.
Ganglioneuroblastoma intermixed menunjukkan diferensiasi yang progresif dan
mempunyai prognosa yang baik.

2.7 Pemeriksaan Radiologi

a. Radiografi
Radiografi polos abdomen mungkin menunjukkan massa di panggul. Kalsifikasi
tampak pada hingga 30% dari radiografi. Hepatomegali dapat terjadi sekunder
apabila terjadi metastase. Foto thorak sering menunjukkan massa di mediastinum
posterior. Erosi tulang rusuk dapat terlihat pada pasien dengan neuroblastomas
tumor primer yang berlokasi didada.

Gambar 1. Foto thorak menunjukkan massa di dada tepat di belakang jantung. Perubahan tulang rusuk
posterior dan tampilan lateral (terlihat pada gambar berikutnya) mengkonfirmasi bahwa ini adalah massa
di mediastinum posterior, penipisan tulang rusuk bawah di sebelah kanan.
 Gambar 2. Foto thorak lateral pada pasien yang sama seperti pada gambar sebelumnya memastikan
massa di mediastinum posterior.

Efusi pleura dan nodul pleura dapat terlihat pada radiografi thorak. Metastase pada
parenkim paru-paru jarang terlihat pada radiografi tetapi seringkali terdeteksi pada
otopsi. Metastase pada tulang (terlihat pada gambar di bawah) biasanya terjadi pada
tulang panjang dan biasanya terlihat sebagai lusen tidak teratur atau lesi litik di
metaphysis atau tulang submetaphyseal.

Gambar 3. Foto Anteroposterior (AP) kedua lutut menunjukkan lusen tidak teratur di kedua metaphyses
distal dan proksimal tibia femoralis.
Gambar 4. Foto ini menunjukkan suatu lesi metastase yang merusak metaphysis proksimal fibula dengan
reaksi periosteal di diaphysis fibula proksimal.

Lesi litik dapat dilihat di tengkorak, tulang rusuk, dan panggul. Reaksi periosteal bisa
ditemukan. Pelebaran sekunder sutura kranial pada metastase dural (ditunjukkan dalam
2 gambar pertama di bawah) dapat dilihat pada neuroblastoma. The classic hair-on-end
appearance (terlihat pada gambar ketiga di bawah), meskipun tidak biasa dalam
neuroblastoma, dapat dilihat pada tengkorak pada lesi destruktif.

Gambar 5. Foto anteroposterior (AP) atau preorbital tengkorak menunjukkan pelebaran sutura sagital
dan lambdoid. Temuan ini disebabkan oleh metastase dural.
Gambar 6. Foto lateral tengkorak menunjukkan pelebaran sutura koronal dan beberapa lusen di parietal
dan tulang frontal tengkorak dalam pasien dengan neuroblastoma metastatik.

Gambar 7. Classic hair-on-end menunjukkan lesi metastase

Perluasan intraspinal dari neuroblastomas dapat dilihat pada radiografi. Pandangan

lateral tulang belakang bisa menunjukkan pelebaran neuroforamina tersebut. Vertebral-
body scalloping, erosi pedikel, dan scoliosis juga dapat terlihat pada pasien
neuroblastoma dengan keterlibatan intraspinal. Keterlibatan intraspinal dapat tidak
terlihat dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) jauh lebih baik dalam mengevaluasi
keterlibatan intraspinal.
Pyelography intravena (IVP) dan eksretori urografi digunakan di masa lalu untuk
mengevaluasi pasien dengan neuroblastoma adrenal sebelum munculnya computed
tomography (CT), MRI, dan ultrasonografi. Neuroblastomas adrenal biasanya
menggantikan ginjal ipsilateral lateral dan ke bawah, menghasilkan tanda the classic
drooping lily pada urogram ekskretoris (seperti terlihat pada gambar di bawah). Tanda
the classic drooping lily juga disebabkan oleh bagian atas sistem pengumpul dupleks
yang terhambat.

Gambar 8. Pyelogram intravena (IVP) menunjukkan tanda the classic drooping lily yang melibatkan
ginjal kanan.

b. Ultrasonografi
Neuroblastomas tampak sebagai massa inhomogen echogenic di sonogram, seperti
yang terlihat pada gambar di bawah. Pada massa dengan kalsifikasi halus, gambar
tampak diffuse dan terjadi peningkatan echogenicity. Daerah hemoragik atau
nekrotik tumor tampak sebagai daerah hypoechoic atau anechoic.11
 Gambar 9. USG transverse dari daerah ginjal kiri pada balita dengan keluhan nyeri perut dan teraba
massa di sayap kiri. USG menunjukkan massa inhomogen hyperechoic extrarenal lateral menggantikan
ginjal.

Ultrasonografi dapat digunakan sebagai alat skrining untuk mendeteksi massa di perut
atau panggul pada anak-anak. Ultrasonografi Doppler dapat digunakan untuk
mengidentifikasi aliran darah melalui pembuluh darah yang ditekan oleh tumor.
Peningkatan vascular dari pembuluh neuroblastoma dapat dilihat pada ultrasonografi
Doppler. Ultrasonografi obstetrik dapat menggambarkan neuroblastoma janin sejak usia
kehamilan 19 minggu. Sebagian besar kasus yang diidentifikasi dengan ultrasonografi
obstetri terdiagnosis pada trimester ketiga (sekitar 36 minggu).

Ultrasonografi digunakan untuk membedakan pendarahan adrenal dari neuroblastoma.

Perdarahan adrenal adalah penyebab paling umum dari massa adrenal pada populasi
neonatal. Ini biasanya tampak echogenic pada bayi baru lahir, seperti neuroblastoma,
tetapi secara bertahap menjadi anechoic dan avaskular dan sering menjadi lebih kecil
pada USG.
 Validasi
USG dapat menggambarkan metastase hati, tetapi terbatas dalam menilai
luasnya metastase ke hati. Ini lebih baik dievaluasi dengan CT scan atau MRI,
meskipun semua ini dapat melengkapi teknik (misalnya, metastase dapat terlihat pada
USG tetapi tidak pada CT scan, atau sebaliknya).

c. Computed Tomography (CT)

CT scan merupakan modalitas yang paling umum digunakan untuk mendiagnosa dan
stadium neuroblastoma. CT dapat menunjukkan organ asal, luasnya tumor,
limfadenopati, metastase, dan kalsifikasi. Sekitar 80-90% dari neuroblastoma
menunjukkan stippled calcifications pada CT.

Gambar 10. Nonenhanced axial CT scan thorak pada pasien dengan neuroblastoma thoraks menunjukkan
massa besar, mediastinum posterior kanan meluas ke kanal tulang belakang dan menggantikan lateral
tulang belakang ke kiri.
Gambar 11. Pasien ini menunjukkan metastase dural dekat lobus frontal dan oksipital. Temuan ini dapat
mengakibatkan pelebaran sutura sagittal pada foto polos tengkorak.

Gambar 12. Aksial CT scan dari orbita menunjukkan gambaran yang heterogen, metastase jaringan
lunak di orbita yang menggantikan otot rektus medial dan lateral dunia. Pasien ini menunjukkan
proptosis dari mata kanan.

Gambar 13. Aksial CT scan pada orbita pada pasien yang sama seperti pada gambar sebelumnya,
diperoleh beberapa milimeter sepalik, menunjukkan kalsifikasi dalam orbita kiri.
Gambar 14. Bone window pada pasien dengan bilateral proptosis menunjukkan kehancuran osseus yang
melibatkan kedua dinding orbital lateral (kiri ke kanan).

Gambar 15. Bone-window axial CT dari orbita (pasien yang sama seperti pada gambar sebelumnya)
menunjukkan kerusakan tulang ekstensif yang melibatkan tulang frontal.
 Gambar 16. CT scan koronal dari orbita dan sinus menunjukkan massa yang besar, dan meluas ke sinus
ethmoid yang merusak cribriform plate ke fosa kranial anterior kiri. Ini dikenal sebagai suatu
esthesioneuroblastoma.

Neuroblastoma sering membungkus atau menekan pembuluh darah yang berdekatan.

Pembuluh darah yang sering terkena adalah vena kava inferior, pembuluh darah ginjal
dan arteri, vena limpa, aorta, arteri celiac, dan arteri mesenterika superior.
Neuroblastomas jarang menyerang ke dalam lumen pembuluh darah. Tumor sering
muncul lobulated dan biasanya memiliki penampilan yang heterogen pada CT scan
dengan kontras. CT scan baik untuk mendeteksi metastase paru-paru dan metastase hati
fokal.

d. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI memiliki sejumlah keunggulan dibandingkan CT. Salah satunya adalah bahwa
MRI tidak menggunakan radiasi pengion. Keuntungan lainnya adalah kemampuan
pencitraan multiplanar dan tidak memerlukan kontras intravena. MRI memanfaatkan
karakteristik jaringan intrinsik pada T1- and T2-weighted imaging. Neuroblastomas
biasanya hypointense pada T1-weighted images and hyperintense on T2-weighted
images.
Penyakit sumsum tulang tampak terang (hyperintense) dan heterogen pada T2- weighted
imaging dan gelap (hypointense) pada T1- weighted imaging. Metastase hati diffuse
tampak terang pada MRI T2- weighted imaging. Karakteristik neuroblastoma pada MRI
T1 dan T2- weighted imaging ditunjukkan pada gambar di bawah.

Gambar 17. MRI Axial nonenhanced T1- weighted imaging menunjukkan massa hypointense di
retroperitoneum berasal dari kelenjar adrenal kiri. Massa menggantikan ginjal kiri ke arah anterolateral
dan meluas melalui neuroforamen ke kanal tulang belakang, dan menggantikan sumsum tulang belakang
ke kanan.

Gambar 18. MRI Axial T2- weighted imaging pada pasien yang sama seperti pada gambar sebelumnya
menunjukkan perluasan ekstradural ke kanal tulang belakang. Tumor tampak hyperintense. Perpindahan
sumsum tulang belakang lebih jelas ditunjukkan pada T2- weighted imaging dari pada gambar lain.
 Gambar 19. MRI Sagittal T2- weighted imaging pada pasien yang sama seperti pada 2 gambar
sebelumnya menunjukkan massa ekstradural hyperintense dalam vetebre thorakal bawah. Gambar aksial
dan koronal gambar memastikan bahwa ini adalah perluasan ekstradural neuroblastoma dari kelenjar
adrenal kiri.

Gambar 20. MRI koronal T2- weighted imaging pada pasien yang sama seperti pada 3 gambar
sebelumnya menunjukkan massa hyperintense pada kelenjar adrenal kiri. Massa membesar dari cephal ke
kanal tulang belakang melalui neuroforamen tersebut.
Gambar 21. MRI axial T2- weighted imaging pada pasien dengan neuroblastoma thoraks menunjukkan
massa besar, mediastinum posterior kanan membesar ke kanal tulang belakang. Massa adalah
hyperintense pada T2- weighted imaging.

Gambar 22. MRI sagittal T2- weighted imaging pada pasien dengan neuroblastoma thoraks
menunjukkan, massa besar hyperintense, massa di mediastinum posterior kanan memperbesar ke kanal
tulang belakang melalui beberapa neuroforamina.
2.8 Diagnosis banding
Diagnosis banding didapatkan adanya suatu massa intra abdominal antara lain :

Rhabdomyosarcama

Wilms tumor

Limfoma

Hidronephrosis

Kista mesentrika

2.9 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan neuroblastoma tergantung pada kelompok-kelompok berisiko yang

tergantung pada stadium neuroblastoma. Faktor-faktor lain adalah umur dari anak,
histologi tumor, dan biologi tumor. Ada 3 kelompok-kelompok berisiko: berisiko
rendah, berisiko sedang, dan berisiko tinggi. Neuroblastoma berisiko rendah dan
sedang mempunyai kesempatan yang baik untuk disembuhkan. Neuroblastoma
berisiko tinggi mungkin sulit disembuhkan.

Tabel 1. Current COG ( Children s Cancer Group) Neuroblastoma Risk

Stratification1
Risk Stadium
Low (Rendah) 1, 2a, 2b
Intermediate (Sedang) 3
High (Tinggi) 4, 4s

Anak-anak dengan neuroblastoma akan ditangani secara bersama-

sama (multidisciplinary team) oleh dokter spesialis kanker anak (pediatric
oncologist), radiation oncologist, ahli bedah, anestesiolog, perawat, dan terapis.
Peanatalaksanaan neuroblastoma yang bias dilakukan, antara lain :

1. Operasi
Operasi berperan penting untuk neuroblastoma risiko rendah (stadium 1, 2a dan
2b). Untuk pasien dengan neuroblastoma yang terlokalisasi, operasi bersifat kuratif.
Tergantung pada dimana tumornya dan apakah ia telah menyebar, sebanyak
mungkin tumor akan dikeluarkan Jika tumor tidak dapat dikeluarkan, sebagai
gantinya biopsi mungkin dilakukan. Hal ini dilakukan pada pasien dengan
metastase.

2. Terapi radiasi
Terapi radiasi adalah pengobatan kanker yang menggunakan sinar-sinar X yang
bertenaga tinggi untuk membasmi sel-sel kanker atau menahan mereka untuk
tumbuh. Ada dua jenis dari terapi radiasi. Radiasi eksternal menggunakan mesin
diluar tubuh untuk mengirim radiasi menuju ke kanker. Radiasi internal
menggunakan unsur radioaktif yang yang ditempatkan secara langsung kedalam
atau dekat kanker. Cara terapi radiasi diberikan tergantung pada tipe dan stadium
dari kanker yang sedang dirawat.

3. Kemoterapi
Kemoterapi adalah pengobatan kanker yang menggunakan obat-obat untuk
menghentikan pertumbuhan sel-sel kanker, dengan membunuh sel-sel atau
menghentikan mereka membelah diri. Ketika kemoterapi diminum melalui mulut
atau disuntikan kedalam vena atau otot, obat-obat memasuki aliran darah dan dapat
mencapai sel-sel kanker diseluruh tubuh (systemic chemotherapy). Jika kemoterapi
ditempatkan secara langsung kedalam spinal column (kolom tulang belakang),
organ, atau rongga tubuh seperti perut (abdomen), obat-obat terutama
mempengaruhi sel-sel kanker pada area-area itu (regional chemotherapy). Cara
kemoterapi diberikan tergantung pada tipe dan stadium dari kanker yang sedang
dirawat. Penggunaan dari dua atau lebih obat-obat anti-kanker disebut kemoterapi
kombinasi (combination chemotherapy).

4. Watchful waiting
Watchful waiting adalah pengamatan secara ketat kondisi pasien tanpa memberikan
segala perawatan hingga gejala-gejala nampak atau berubah.

Pengobatan kanker yang sedang diuji pada percobaan-percobaan klinik, yaitu :

Monoclonal antibody therapy
Monoclonal antibody therapy adalah perawatan kanker yang menggunakan antibodi-
antibodi yang dibuat di laboratorium, dari tipe tunggal dari sel sistim imun.
Antibodi-antibodi ini dapat mengidentifikasi senyawa-senyawa pada sel-sel kanker
atau senyawa-senyawa normal yang mungkin membantu sel-sel kanker tumbuh.
Antibodi-antibodi melekat pada senyawa-senyawa dan membunuh sel-sel kanker,
menghalangi pertumbuhan mereka, atau menahan mereka menyebar.

Kemoterapi dosis tinggi dan terapi radiasi dengan transplantasi sel induk
Kemoterapi dosis tinggi dan terapi radiasi dengan transplantasi sel induk adalah cara
memberikan dosis-dosis kemoterapi yang tinggi dan terapi radiasi dan
menggantikan sel-sel yang membentuk darah yang dihancurkan oleh perawatan
kanker. Stem cells (sel-sel darah yang belum matang) dikeluarkan dari darah atau
sumsum tulang pasien atau donor dan dibekukan dan disimpan. Setelah kemoterapi
dan terapi radiasi selesai, stem cells yang disimpan dicairkan dan diberikan kembali
ke pasien melalui infus. Stem cells yang diinfuskan kembali ini tumbuh kedalam
(dan memugar) sel-sel darah tubuh.
Penatalaksanaan Neuroblastoma berdasarkan kelompok risiko :
1.Neuroblastoma berisiko rendah
- Operasi yang diikuti oleh watchful waiting (penungguan yang diawasi dengan
ketat).
- Watchful waiting untuk bayi-bayi tertentu
- Operasi diikuti oleh kemoterapi, jika kurang dari separuh dari tumor yang
dikeluarkan atau jika gejala-gejala serius tidak dapat dibebaskan dengan operasi
- Terapi radiasi untuk merawat tumor-tumor yang menyebabkan persoalan-
persoalan serius dan tidak merespon secara cepat pada kemoterapi
- Kemoterapi dosis rendah

2. Neuroblastoma berisiko sedang

- Kemoterapi
- Kemoterapi yang diikuti oleh operasi dan/atau terapi radiasi
- Terapi radiasi untuk merawat tumor-tumor yang menyebabkan persoalan-
persoalan yang serius dan tidak merespon secara cepat pada kemoterapi.

3. Neuroblastoma berisiko tinggi

- Kemoterapi dosis tinggi yang diikuti oleh operasi untuk mengeluarkan
sebanyak mungkin tumor
- Terapi radiasi pada tempat tumor dan, jika diperlukan, pada bagian-bagian
lain tubuh dengan kanker
- Transplantasi sel induk (Stem cell transplant).
- Percoban klinik dari monoclonal antibody therapy setelah kemoterapi
- Percobaan klinik dari terapi radiasi dengan yodium ber-radioaktif sebelum
stem cell transplant.
2.10 Komplikasi

Komplikasi yang paling ditakutkan terjadi adalah kompresi spinal cord akibat
massa tumor yang membesar. Pasien juga bisa
menderita severe hypertension dan renal insufficiency. Efek dari terapi sendiri
(kemoterapi) bisa menyebabkan myelosupresi dan immunosuprei (infeksi dan
perdarahan).

2.11 Prognosis
Keberhasilan pengobatan tergantung kepada stadium, umur dan juga
karakteristik tumor.
Pasien dengan tumor yang terlokalisasi (low risk) mempunyai prognosis
yang baik
Pasien dengan tumor yang menyebar memiliki tingkat rekuren yang tinggi
dan prognosis kurang baik.
Kriteria yang digunakan untuk mengevaluasi efetifitas terapi :
Complete clinical response, lebih dari 90% terjadi pengurangan massa tumor
Partial clinical response, lebih dari 50% terjadi pengurangan massa tumor
Minor response, lebih dari 25% dan kurang dari 50% terjadi pengurangan
massa tumor
No response, kurang dari 25% terjadi pengurangan massa tumor
Prosressive disease, lebih dari 25% massa tumor meningkat, terjadi
metastase
Tabel 2. 5-10 year Survival Rate of Neuroblastoma
Stage 5 - 10 year Survival
1 Nearly all patients survive
2 and 4S 80%
3 50 - 70%
4 and over 1 year old Only 5 - 10%
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kumar, Vinay dkk.Buku Ajar Patologi Robin Ed 7 Volume1.Jakarta.Penerbit Buku

Kedokteran EGC.2007.
2. Permono, Bambang dkk.Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak.Jakarta.Badan Penerbit
IDAI.2010.
3. Norman J Lacayo, MD. Pediatric Neuroblastoma.diakses
dari http://emedicine.medscape.com pada tanggal 10 september 2011.
4. Look AT, Hayes FA, Shuster JJ, et al. Clinical relevance of tumor cell ploidy and N-myc
gene amplification in childhood neuroblastoma: a Pediatric Oncology Group study. J
Clin Oncol. Apr 1991;9(4):581-91.

5. [Guideline] Cohn SL, Pearson AD, London WB, et al. The International Neuroblastoma
Risk Group (INRG) classification system: an INRG Task Force report. J Clin Oncol. Jan
10 2009;27(2):289-97.

6. National Cancer Institute. SEER Pediatric Monograph. National Cancer Institute.

Availableat http://wwwseer.ims.nci.nih.gov/Publications/PedMono/sympathetic.pdf Acc
essed February 25, 2002.

7. London WB, Castleberry RP, Matthay KK, et al. Evidence for an age cutoff greater than
365 days for neuroblastoma risk group stratification in the Children's Oncology Group. J
Clin Oncol. Sep 20 2005;23(27):6459-65.

8. Maris JM, Hogarty MD, Bagatell R, Cohn SL. Neuroblastoma. Lancet. Jun 23
2007;369(9579):2106-20.

9. Baker DL, Schmidt ML, Cohn SL, et al. Outcome after reduced chemotherapy for
intermediate-risk neuroblastoma. N Engl J Med. Sep 30 2010;363(14):1313-23.
10. Yu AL, Gilman AL, Ozkaynak MF, et al. Anti-GD2 antibody with GM-CSF,
interleukin-2, and isotretinoin for neuroblastoma. N Engl J Med. Sep 30
2010;363(14):1324-34.

11. Currarino G. The Genitourinary Tract. In: Silverman FN, Kuhn JP, eds. Essentials of
Caffey's Pediatric X-Ray Diagnosis. 1990: 724-9.

12. Shore RM. Positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) in

children. Pediatr Ann. Jun 2008;37(6):404-12.

13. Sofka CM, Semelka RC, Kelekis NL, et al. Magnetic resonance imaging of
neuroblastoma using current techniques. Magn Reson Imaging. Feb 1999;17(2):193-8.

14. Schmidt M, Simon T, Hero B, Schicha H, Berthold F. Dampak prognostik pencitraan

fungsional dengan (123) I-MIBG pada pasien dengan stadium 4 neuroblastoma> usia 1
tahun pada protokol pengobatan yang berisiko tinggi: Hasil Neuroblastoma jerman
Percobaan NB97. Eur J Cancer. Jul 2008;44(11):1552-8..
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang senantiasa memberikan kekuatan dan kemampuan

kepada penyusun sehingga penyusunan Jurnal ini dapat diselesaikan. Jurnal ini disusun

untuk memenuhi syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik SMF

Radiologi di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek. Penulis menyadari bahwa terselesaikannya

Jurnal ini tidak lepas dari bantuan dan dorongan dari banyak pihak. Untuk itu penulis

ingin menyampaikan ucapan terimakasih kepada dr. Tantri Dwi Kaniya, Sp.Rad.

Segala daya upaya telah dioptimalkan untuk menghasilkan Jurnal yang baik dan

bermanfaat, dan terbatas sepenuhnya pada kemampuan dan wawasan berfikir penulis.

Pada akhirnya penulis menyadari bahwa Jurnal ini masih jauh dari sempurna, untuk itu

penulis mengharapkansaran dan kritik dari para pembaca agar dapat menghasilkan

Jurnal yang lebih baik di kemudian hari.

Bandar Lampung, Juli 2017

Penulis