Referat

GAMBARAN RADIOLOGI TUMOR WILMS

Di susun oleh :
Bimo Nugroho Sakti, S.Ked 19360046
Cita Laelika Novialianti Putri, S.Ked 19360047
Gia Kurnia Wati, S.Ked 19360056
Ilham Akbar, S.Ked 19360059
Nia Novia Anggraini, S.Ked 19360066

Perseptor :
dr. Silman Hadori, Sp.Rad.,MH.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT

GAMBARAN RADIOLOGI TUMOR WILMS

Yang diajukan oleh :

Bimo Nugroho Sakti, S.Ked 19360046

Cita Laelika Novialianti Putri, S.Ked 19360047
Gia Kurnia Wati, S.Ked 19360056
Ilham Akbar, S.Ked 19360059
Nia Novia Anggraini, S.Ked 19360066

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Studi Pendidikan Profesi
Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati Bandar Lampung

Mengetahui :

dr. Silman Hadori, Sp.Rad.,MH.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala limpahan Rahmat dan
Hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas referat ini dalam rangka
memenuhi salah satu persyaratan Kepaniteraan Klinik ilmu Radiologi berjudul
“GAMBARAN RADIOLOGI TUMOR WILMS”.
Kami menyadari bahwa penulisan referat ini tidak akan selesai tanpa adanya
bantuan dan dukungan dari berbagai pihak baik secara langsung maupun tidak
langsung. Oleh karena itu, dengan segala kerendahan hati kami menyampaikan
ucapan terima kasih dan penghargaan kepada:
1. dr. Silman Hadori, Sp.Rad., MH.Kes. selaku pembimbing referat kami yang
telah bersedia memberikan bimbingan, arahan, kritik dan saran yang sangat
berharga kepada kami selama menyusun referat ini.
2. Teman-teman bagian Radiologi yang telah banyak membantu dan
mendukung kami hingga akhirnya tersusunlah referat ini.
3. Semua pihak yang terlibat dalam penyusunan referat ini baik secara langsung
maupun tidak langsung.
Kami menyadari bahwa dalam referat ini masih banyak terdapat
kekurangan dan masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu kritik dan saran
yang membangun tentunya sangat kami harapkan. Semoga segala bantuan
berupa nasehat, motivasi, masukan dan budi baik semua pihak akan mendapat
rahmat, karunia dan pahala yang diridhoi oleh Allah SWT. Dan semoga referat
ini dapat bermanfaat untuk semua pihak, khususnya di bagian Ilmu Radiologi.

Bandar Lampung, September 2020

Penyusun
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tumor Wilms, yang juga dikenal dengan nama nefroblastoma, adalah

kanker pada ginjal yang terutama menyerang anak-anak, merupakan jenis

kanker ginjal tersering pada anak-anak, dengan angka kejadian tertinggi pada

usia 3 tahun, dan jarang terjadi diatas usia 8 tahun. Tumor Wilms biasanya

menyerang hanya 1 ginjal (unilateral), hanya 5% kasus yang menyerang kedua

ginjal (bilateral).1,2,3

Deskripsi yang pertama kali mengenai tumor Wilms di dalam literatur

Inggris dilakukan oleh Franz pada tahun 1814 yang melaporkan sebuah kasus

yang dinamainya “fungus haematodes”. Di dalam laporan kasusnya ini, Franz

mendeskripsikan seorang anak perempuan berusia 1 tahun dengan kelainan

yang ciri khasnya sama dengan tumor Wilms unilateral kiri. Spesimen tumor

Wilms yang pertama telah dipamerkan di Huntarian Museum of the Royal

College of Surgeons di London, Inggris, sejak tahun 1700-an.

Kata Wilms’ tumor  dipakai untuk nefroblastoma sejak dilakukannya

monogram klasik oleh Max Wilms pada tahun 1899. Pada saat itu Max Wilms

mendeskripsikan tujuh kasus tumor jaringan campuran yang bersifat maligna

pada ginjal anak-anak. Nefrektomi terhadap tumor Wilms yang pertama kali

berhasil dilakukan pada tahun 1877, tetapi baru pada awal tahun 1900-an

terapi operatif dinyatakan sebagai terapi yang efektif untuk tumor ini. Pada
 tahun 1936, Priestley dan Schulte melaporkan rata-rata harapan hidup pada

penderita nefroblastoma yang telah dioperasi adalah 15%. Pada tahun 1941,

Ladd dan Gross melaporkan rata-rata harapan hidup pada penderita

nefroblastoma yang dioperasi menggunakan pendekatan transabdominal

adalah 24%. Pada tahun 1950, Gross dan Neuhauser melaporkan rata-rata

harapan hidup pada penderita nefroblastoma yang telah menjalani nefrektomi

yang diikuti dengan kemoterapi adalah 47%. Pada tahun 1956, Farber

memperkenalkan kemoterapi sistemik sebagai terapi tambahan terhadap terapi

operatif dan radiasi, dan pada tahun 1964 melaporkan rata-rata harapan hidup

89 % pada 53 kasus.2,4

Penelitian klinis selanjutnya terhadap tumor Wilms kurang berkembang

karena kelangkaan kasusnya, hingga berdirinya National Wilms’ Tumor Study

Grup (NWTSG) pada tahun 1969, yang merupakan gabungan beberapa

kelompok untuk melakukan terapi terhadap tumor Wilms dengan tata cara

yang jelas dan definitif, sehingga dapat dilakukan perbandingan secara

statistik terhadap berbagai metode terapi. Tujuan utama NWTSG adalah untuk

mempertahankan angka kesembuhan rata-rata yang tinggi pada pasien-pasien

dengan tumor Wilms, dengan menyesuaikan intensitas dan lamanya terapi

berdasarkan derajat penyakit dan pemeriksaan histologis. 2,4

1.2 Tujuan Penulisan

a. Untuk mengetahui gambaran radioposisi Tumor Wilms

b. Untuk mengetahui gambaran radioanatomi Tumor Wilms

c. Untuk mengetahui gambaran radiopatologi Tumor Wilms

1.3 Manfaat

1.3.1 Bidang Pendidikan dan Ilmu Pengetahuan

Penulisan ini bermanfaat sebagai sarana pendidikan dalam rangka

melakukan suatu penelitian dan menjadi salah satu kontribusi keilmuan.

1.3.2 Bidang penelitian

a. Memberikan informasi ilmiah tentang gambaran radioposisi Tumor

Wilms.

b. Memberikan informasi ilmiah tentang gambaran radioanatomi

Tumor Wilms.

c. Memberikan informasi ilmiah tentang gambaran radiopatologi

Tumor Wilms.

1.3.3 Bidang Pelayanan

Hasil penulisan ini dapat memberikan informasi tentang gambaran

radioposisi, radioanatomi dan radiopatologi tumor wilms.

BAB II
 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi

Ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak di

kedua sisi columna vertebralis, di bawah liver dan limphe. Di bagian

superior ginjal terdapat adrenal gland (juga disebut kelenjar suprarenal).

Ginjal bersifat retroperitoneal, yang berarti terletak di belakang

peritonium yang melapisi rongga abdomen. Kedua ginjal terletak di sekitar

vertebra T12 hingga L3. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit di bawah ginjal

kiri untuk memberi tempat untuk hati. Sebagian dari bagian atas ginjal

terlindungi oleh iga ke sebelas dan dua belas. Kedua ginjal dibungkus oleh

dua lapisan lemak (lemak perirenal dan lemak pararenal) yang membantu

meredam goncangan.

Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan dengan ginjal kiri

karena tertekan ke bawah oleh hati. Kutub atas ginjal kanan terletak setinggi

iga keduabelas, sedangkan ginjal kiri terletak setinggi iga kesebelas. Pada

orang dewasa, panjang ginjal sekitar   12-13 cm, lebarnya 6 cm, tebal 2,5 cm

dan beratnya ± 140 gram (pria = 150 – 170 gram, wanita = 115 – 155 gram).

Kedua ureter merupakan saluran yang panjangnya sekitar 10 – 12 inci

(25 ningga 30 cm), terbentang dari ginjal sampai vesica urinaria. Fungsi ureter

menyalurkan urine ke vesica urinaria. Vesica urinaria merupakan kantong

berotot yang dapat mengempis, terletak dibelakang simfisis pubis. Fungsi

 vesica urinaria: (1) Sebagai tempat penyimpanan urine, dan (2) mendorong

urine keluar dari tubuh.

Gambar 1: Anatomi Renal

2.2 Definisi

Tumor Wilms (nephroblastoma) didefinisikan sebagai tumor ginjal

yang tumbuh dari sel embrional primitif ginjal. 1,2 Tumor Wilms ditandai

dengan adanya benjolan massa di abdominal, demam, nausea, anoreksia,

hematuria dan hipertensi.3,4

Tumor Wilms merupakan kasus yang sering ditemukan dari keganasan

ginjal pada anak dan menempati urutan kelima dari seluruh kasus keganasan

pada anak. Tumor ini diperkirakan sekitar 25 – 30% dari semua kanker pada

anak. Insidens tertinggi terdapat pada anak dengan usia antara 2 – 3 tahun.

Frekuensi anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan adalah sama.

Frekuensi tumor ini dilaporkan meningkat pada pasien aniridia kongenital,

 neurofibromatosis, anomali pada sistem genitourinarius dan penderita sindrom

Backwith-Wiedemann.1,3

Menurut beberapa laporan, terdapat kemungkinan untuk mendeteksi

tumor Wilms pada individu yang memiliki risiko tinggi dengan menggunakan

teknik analisis biokimia dan kromosom.1 Penatalaksanaan tumor Wilms

meliputi pembedahan, terapi radiasi dan kemoterapi, dimana hal ini tergantung

pada stadium dan gambaran patologi.3,4,6

2.3 Epidemiologi

Tumor Wilms merupakan kasus keganasan yang ditemukan pada anak

dan menempati urutan kelima dari seluruh kasus keganasan pada anak.

Diperkirakan dari 10.000 kelahiran terdapat satu orang anak yang menderita

tumor Wilms. Insiden tumor Wilms di Amerika Serikat diperkirakan

ditemukan sekitar kurang lebih 500 kasus baru untuk setiap tahunnya dan

untuk setiap tahun pula terdapat 7,8 per juta anak yang berumur di bawah 15

tahun menderita tumor Wilms. Frekuensi anak laki-laki dibandingkan dengan

anak perempuan adalah sama dan insiden tertinggi terdapat pada anak dengan

usia antara 2 – 3 tahun. Anak yang berkulit hitam (negro) insidensnya lebih

tinggi (7,9%) dibanding anak yang bekulit putih (6,2%).1,3,7

2.4 Etiologi

Tumor berasal dari blastema metanefrik dan terdiri atas blastema,

stroma dan epitel. Apabila ditemukan ketiga unsur tersebut dalam satu tumor,
 disebut berpola trifasik, bila hanya dua unsur disebut bifasik, sedangkan yang

hanya terdiri dari satu unsur disebut monfasik (monomorf). Biasanya tumor

Wilms menunjukkan pola trifasik.8,9

Tumor Wilms dapat bermetastase dengan cepat dengan penyebaran

secara langsung, secara hematogenous, atau melalui penyebaran limfe.

Penyebaran secara langsung ke kapsul ginjal dan jaringan lunak perirenal,

nodus limfe periaortik, pembuluh darah ginjal, dan pada vena cava hampir

selalu ditemukan pada saat didiagnosis.3,8,9

Metastasis pada nodus limfe regional ditemukan pada 15% kasus.

Metastasis paling sering terjadi di paru, kemudian hati, peritoneum, dan jarang

di tulang dan otak. Neoplasma retroperitoneal pada anak dengan metastase

paru lebih cenderung dicurigai sebagai tumor Wilms dibanding tumor solid

lainnya, sebaliknya bila terdapat metastase pada tulang saat didiagnosis lebih

cenderung untuk dicurigai tumor solid yang lain dibanding tumor Wilms.8

Gejala tambahan yang diakibatkan oleh metastasis ini tergantung dari

lokasi metastase dan organ yang terkena. Kematian paling sering disebabkan

oleh metastasis di paru, disamping sebagai akibat dari komplikasi terapi yang

agresif.10

2.5 Mutasi genetik Wilms’ tumor

Terdapat beberapa perubahan variasi genetik pada DNA pasien dengan

tumor Wilms pada umumnya melibatkan gen supresor tumor pada kromosom

11p13 yang dikenal sebagai WT1. Gen WT1 memainkan peranan penting
 dalam perkembangan gonad dan glomerular. Di samping WT1, terdapat pula

WT2 yang berperan dalam sindrom Beckwith-Wiedemann pada kromosom

11p15.5 Adanya mutasi pada WT1 ataupun kerusakan pada 11p15, dapat

menjadi faktor prognostik terjadinya kekambuhan dan menjadi pertimbangan

diberikannya kemoterapi sebagai terapi ajuvan pasca operasi.

2.6 Patologi dan pola penyebaran

Secara histopatologi, tumor Wilms dibagi menjadi dua, yakni

favourable dan unfavourable. Grup unfavourable terdiri atas tumor Wilms

dengan histopatologi anaplastik (nukleus dan sitologi yang atipia secara

ekstrim). Histologi anaplastik terdapat pada 5% tumor Wilms dan pada

umumnya terjadi pada anak yang berusia lebih tua dengan rerata umur 5

tahun dan sering terjadi pada ras Afrika dan Amerika. Anaplastik sendiri

dapat bersifat fokal maupun difusa, dengan subtipe fokal memiliki

kecenderungan sedikit lebih favourable dibandingkan anaplastik difusa.4

Secara patologi, tumor Wilms diperkirakan terjadi saat embrional. 6

Ginjal fetus yang terbentuk saat embrional berasal dari ureteric bud

(pembentuk collect-ing duct) dan mesenkim metanefrik/blastema (pembentuk

stroma dan struktur tubulus proksimal dan distal, glomeruli, dan Henle

loop).6,7 Blastema umumnya hilang pada minggu ke-36 masa gestasi, namun

demikian diperkirakan satu persen dari neonatus yang lahir memiliki residual

blastema pada ginjalnya. Sel-sel tersebut dideskripsikan sebagai nephrogenic

 rests yang oleh Beckwith diperkirakan sebagai fokus dari sel nefrogenik

abnormal dan persisten yang dapat diinduksi dan membentuk tumor Wilms.6,8

2.7 Gambaran Klinis

Hampir semua kasus tumor Wilms ditandai dengan adanya benjolan

atau massa di bagian abdominal, dimana Kaplan dan Ehrlich mencatat

benjolan ini hampir terdapat pada 90% kasus dan hal ini seringkali ditemukan

secara tidak sengaja dalam pemeriksaan yang dilakukan oleh orang tua

penderita maupun dalam pemeriksaan fisik yang rutin dilakukan oleh seorang

dokter.1,3,4,5,11

Kebanyakan penderita dibawa dengan benjolan atau massa yang besar

dan terutama terdapat pada bagian lateral abdomen antara iga dengan ileum

(flank) atau pada abdomen bagian atas, namun dapat juga memperlihatkan

hanya berupa pembesaran abdomen secara umum. Massa pada flank ini

mengikuti pergerakan nafas dan biasanya balotement positif. Sebagian besar

tumor Wilms, sekalipun ukurannya besar, bersifat mobile pada palpasi dan ini

suatu pertanda prognosisnya cukup baik untuk dilakukan pengangkatan

melalui operasi, sebaliknya walaupun kecil namun tumor terfiksasi, ini dapat

menyulitkan operasi pengangkatan tumor.10

Salah satu ciri khas tumor Wilms adalah kecepatan pertumbuhannya

yang nyata, dimana dari pengamatan terhadap beberapa kasus terlihat

pertambahan ukuran yang jelas dalam jangka waktu semalam. Bahkan pada

anak yang dibawah pengawasan pun sebagian besar didapati terjadi

pertumbuhan dan penambahan ukuran secara tiba-tiba. Dalam hal lain

kecepatan pembesaran mungkin mengikuti perdarahan yang terjadi didalam

tumor dan juga berhubungan dengan penurunan Hb serum. Selain itu

penonjolan ringan dalam perut yang bersumber dari ginjal dan tidak

melampaui garis median, adalah karakteristik.4

Hematuria secara makroskopik jarang terlihat karena lesi tidak selalu

menyerang sistem kalikeal, namun secara mikroskopik hematuria dapat

dijumpai pada 25% pasien, bahkan ada referensi lain menulis setengah dari

kasus tumor Wilms (50%) dapat dijumpai adanya hematuria mikroskopik.5,10

Nyeri dapat timbul pada 20-30% pasien, tetapi ada referensi lain yang

menulis bahwa nyeri jarang dijumpai walaupun mungkin gejala ini dapat

menjadi gejala awal dari penyakit ini. Referensi lain menulis nyeri yang

terjadi pada flank dan abdomen merupakan gejala tambahan yang dapat terjadi

pada 25% anak.1,4,5

Hipertensi dapat dijumpai pada 50% kasus. Hipertensi dapat disebabkan

oleh desakan pembuluh darah di ginjal, akibat dari iskemia, ataupun karena

sekresi renin yang disebabkan oleh tumor itu sendiri. Gejala sistemik lainnya

yang jarang muncul adalah demam, mual, muntah dan anoreksia, yaitu hanya

terdapat pada sekitar 5% pasien tumor Wilms. Tanda dan gejala lainnya yang

dapat dijumpai adalah anemia, kehilangan berat badan dan kelemahan tubuh

namun ini jarang terlihat. 1,3,5,7,10

Pada beberapa kasus, terjadi gejala akut yang ditandai dengan

pembesaran ukuran massa pada abdomen dengan cepat, anemia, hipertensi,

nyeri dan demam. Gejala akut terjadi karena massa tumor yang me-ngalami

ruptur. Adanya varicocele atau abnormalitas dari traktus genitourinaria dapat

terjadi pada kasus tumor Wilms akibat penekanan massa tumor yang besar

pada abdomen.4 Produksi hormonal corticotro-phin-releasing hormone

secreting dari tumor sendiri menyebabkan terjadinya sindrom paraneoplastik

beru-pa hiperkalsemia dan eritrositosis, serta terjadi penyakit von Willebrand

yang didapat.4

Gambar 2. A. Anak dengan pembesaran abdomen. B. Operasi laparatomi

eksploratif

The National Wilms Tumor Study (NWTS) membagi 5 stadium tumor

Wilms, yaitu :

Stadium I

Tumor terbatas di dalam jaringan ginjal tanpa menembus kapsul. Tumor ini

dapat di reseksi dengan lengkap.

Stadium II
 Tumor menembus kapsul dan meluas masuk ke dalam jaringan ginjal dan

sekitar ginjal yaitu jaringan perirenal, hilus renalis, vena renalis dan kelenjar

limfe para-aortal. Tumor masih dapat direseksi dengan lengkap.

Stadium III

Tumor menyebar ke rongga abdomen (perkontinuitatum), misalnya ke hepar,

peritoneum dan lain-lain.

Stadium IV

Tumor menyebar secara hematogen ke rongga abdomen, paru-paru,otak dan

tulang.

Stadium V

Sel tumor ditemukan pada kedua ginjal ketika tumor pertama kali didiagnosa.

2.8 Diagnosis

1. Anamnesis

a. Gejala yang paling sering pada tumor Wilms adalah massa abdominal

yang sering asimtomatik, yang ditemukan oleh orang tua pasien atau

oleh dokter saat pemeriksaan fisik untuk penyakit lain. Massa biasanya

lunak dan tidak mobil, dan jarang melewati garis tengah. Ukuran

massa bervariasi, dengan diameter rata-rata 11 cm.

b.  Sekitar 50% pasien mengeluh nyeri abdomen dan muntah.

c.  Pada 5–30% pasien, bisa didapatkan adanya hipertensi, gross

hematuria, dan febris.

 d. Sejumlah kecil pasien yang mengalami perdarahan dapat ditemukan

gejala-gejala hipotensi, anemia, dan febris.

e. Pasien-pasien dengan penyakit stadium lanjut dapat datang dengan

gejala-gejala saluran napas, yang berhubungan dengan adanya

metastasis ke paru-paru 4,6,7,8,9

2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik didapatkan massa di dalam abdomen yang

dapat dipalpasi. Pemeriksaan terhadap massa abdominal harus dilakukan

secara hati-hati, karena palpasi yang terlalu berlebihan dapat berakibat

rupturnya tumor yang besar ke cavum abdomen.

Pada saat pemeriksaan fisik, harus dicatat bila ada kelainan-kelainan

yang terdapat pada sindroma WAGR dan sindroma Denys-Drash yang

terjadi bersamaan dengan tumor Wilms, seperti aniridia, malformasi-

malformasi genitourinarius, dan tanda-tanda pertumbuhan yang

berlebihan 4,6,8,11

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

1) Hitung darah lengkap

2) Profil kimia, mencakup pemeriksaan fungsi ginjal dan elektrolisis

rutin

3) Urinalisis

4) Pemeriksaan fungsi koagulasi

5) Pemeriksaan sitogenik, yang mencakup:

 Adanya delesi pada kromosom 11p13 seperti pada sindroma WAGR.

Duplikasi alel 11p15 seperti pada sindroma Beckwith-Wiedemann

Analisis mutasional gen WT1 dalam kasus dicurigai adanya sindroma

Denys Drash.

4. Biopsi Histopatologi

Histologi klasik dari tumor Wilms meliputi pola komponen

trifastik epithelial, stromal, dan blastemal. Proporsi dari ketiga komponen

tersebut dan derajat dari diferensiasi tumor secara signifikan

mempengaruhi bentukan tumor yang beragam. Bifasik dan monofasik

merupakan varian yang sering.

Pada umumnya gambaran dari tumor Wilms terdapat

pseudocapsule yang mengelilingi tumor. Adanya pulau -pulau epitel

skuamosa dan epitel musinosum merupakan varian dari diferensiasi

heterologous dari komponen epithelial tumor Wilms.10 Terdapat pula

beberapa gambaran diferensiasi heterologous antara lain bentukan sel otot

halus atau sel otot rangka berdiferensiasi baik, jaringan lemak, kartilago,

atau tulang terutama pada kasus tumor yang telah mendapat-kan

kemoterapi preoperatif. Kondisi tersebut dikenal dengan istilah change

induced by chemotherapy (CIC) (lihat Gambar 3).10

 Gambar 3. Histologi tumor Wilms yang telah mendapatkan kemoterapi

preoperative sebelumnya

5. Pembedahan

Pembedahan merupakan tatalaksana terpenting dalam tatalaksana

tumor Wilms disamping kemoterapi. Prosedur operasi yang dijalankan

dengan akurat dapat menentukan staging dari tumor Wilms dengan tepat

serta rencana tatalaksana selanjutnya. Insiden terjadinya tumor Wilms

bilateral diperkirakan hanya lima persen dari kasus tumor Wilms. Pada

bilateral Wilms’ tumor, pendekatan terbaru mulai bergeser dari radikal

nefrektomi menjadi operasi ginjal dengan preservasi ginjal yang sehat.

Pemberian kemoterapi preoperasi dapat meningkatkan keberhasilan

operasi reservasi ginjal.

6. Kemoterapi

Kemoterapi merupakan suatu modalitas yang berperan penting

dalam tatalaksana tumor Wilms. Terdapat beberapa obat-obatan

antineoplastik yang dapat dipilih dalam tatalaksana tumor Wilms antara

lain dactino-mycin, vincristine, doxorubicin, cyclophosphamide,

 etoposide dan carboplatin. Pemberian dosis bergantung pada berat badan

anak dan stadium dari pasien.15.

Penentuan pemberian obat kemoterapi pada kasus tumor Wilms

bergantung dari protokol yang digunakan. Ada dua protokol yang

digunakan secara luas, yaitu protokol SIOP dan COG.

Pada Wilms’ tumor rekuren, prognosis dan terapi bergantung pada

terapi sebelumnya, histologi tumor, serta tempat terjadinya rekurensi.

Pada beberapa kondisi seperti histologi favourable, inisial stadium I atau

II, terapi inisial hanya dengan vincristine dan actinomycin, tidak terdapat

riwayat terapi radiasi sebelumnya, memberikan prognosis yang lebih

baik.4 Terapi umum pada kasus rekurensi adalah operasi jika

memungkinkan, dilanjutkan radiasi pada daerah yang belum mendapatkan

radiasi sebelumnya serta kemoterapi dengan regimen yang berbeda. Pada

kasus rekurensi, disarankan penggunaan kemoterapi yang lebih agresif

seperti regimen ICE (ifosfamide, carboplatin, etoposide) atau kemoterapi

jenis lain yang sedang berada dalam clinical trial. Pemberian kemoterapi

dosis tinggi yang diikuti dengan transplan-tasi stem cell (transplan

sumsum tulang belakang) dapat menjadi pilihan opsi pada kasus rekurensi

tumor Wilms.4

2.9 Diagnosis Banding

Tumor-tumor ginjal lainnya yang merupakan diagnosis banding tumor

Wilms mencakup 4,8,9:

1. Sarkoma Clear Cell Ginjal
 2. Tumor Rhabdoid Ginjal

3. Tumor Neuroepitelial Ginjal

4. Nefroma Mesoblastik Kongenital

5. Adenokarsinoma Ginjal

6. Nefroblastoma multikistik

7. Nefroblastomatosis

2.10 Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan tumor Wilms ialah mengusahakan penyembuhan

dengan kemungkinan komplikasi dan morbiditas serendah mungkin. Biasanya

dianjurkan kombinasi pembedahan, radioterapi dan kemoterapi. Dengan terapi

kombinasi ini dapat diharapkan hasil yang memuaskan.5,14

Nefrektomi radikal merupakan terapi terpilih apabila tumor belum

melewati garis tengah dan belum menginfiltrasi jaringan lain. Pengeluaran

kelenjar limfe retroperitoneal total tidak perlu dilakukan, tetapi biopsi kelenjar

di daerah hilus dan paraaorta sebaiknya dilakukan.6,14

Prinsip penanganan tumor Wilms secara umum berdasarkan protokol

yang dikembangkan oleh NWTS, meliputi pembedahan, kemoterapi, dan

terapi radiasi.5,14,15 Pemilihan jenis terapi yang akan diberikan didasarkan pada

histologi tumor, staging, dan juga keadaan klinik. 5,11,15 Hampir selalu

penangannya dilakukan secara kombinasi, jarang dari ketiga jenis terapi diatas

diberikan sendiri.3
 Pemberian kemoterapi dimulai sebelum pembedahan dan dilanjutkan

setelah pembedahan atas dasar penelitian sekitar 16 – 32% dari tumor mudah

ruptur, dimana tujuan pemberian kemoterapi adalah untuk menurunkan risiko

ruptur intraoperatif dan mengecilkan massa tumor sehingga lebih mudah

direseksi secara total. Saat ini ada lima macam obat sitostatika yang terbukti

dalam pengobatan tumor Wilms, yaitu: aktinomisin, vinkristin, adriamisin,

cisplatin dan siklofosfamid.15

Pemberian terapi radiasi bersama-sama dengan operasi dan kemotrapi.

Tujuan utama terapi radiasi adalah mencegah terjadi rekurens lokal dan

regional. Idealnya radiasi diberikan pada post operasi tumor Wilms dan harus

diberikan sepuluh hari setelah operasi, karena bila terlambat dapat

meningkatkan risiko terjadinya rekurensi.14

2.11 Prognosis

Prognosis pada anak dengan tumor Wilms tergantung dari gambaran

histologi tumor, stage saat didiagnosis, umur anak, dan penanganan secara

multidisipliner oleh ahli bedah anak atau ahli bedah urologi, ahli onkologi

anak, dan ahli radioterapi.5,14

Stage yang rendah dan gambaran histologi yang favorable menunjukkan

prognosis yang baik. Sebaliknya, gambaran histologi yang unfavorable,

terdapat keterlibatan nodus limfatikus, adanya trombus tumor dalam vena cava

inferior, dan terjadi rupture pada tumor sebelum dilakukan operasi, adalah hal-

hal yang memperburuk prognosis. Satu pengecualian yaitu, pasien dengan

tumor stage I dimana gambaran histologinya unfavorable, prognosisnya relatif

sama dengan yang favorable.14

 BAB III

GAMBARAN RADIOLOGI TUMOR WILMS

3.1 Radioposisi

3.2.1 Radioposisi Foto Polos Abdomen

Foto polos abdomen adalah suatu pemeriksaan abdomen tanpa

menggunakan kontras dengan sinar X yang menggambaran struktur dan

organ di dalam abdomen, yaitu: lambung, hati, limpa, usus besar, usus

kecil, dan diafragma yang merupakan otot yang memisahkan dada dan

daerah abdomen. Sebaiknya pemotretan dibuat dengan memakai kaset film

yang dapat mencakup seluruh abdomen beserta dindingnya. Perlu

disiapkan ukuran kaset dan film ukuran 35 x 43 cm. Foto polos abdomen

dapat dilakukan dalam 3 posisi, yaitu :

1. Tiduran telentang (supine), sinar dari arah vertikal dengan proyeksi

anteroposterior (AP).

2. Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan,

dengan sinar horizontal proyeksi AP.

3. Tiduran miring ke kiri (Left Lateral Decubitus = LLD), dengan sinar

horizontal, proyeksi AP.32

Prosedur Kerja

1. Posisi AP supine

a. Persyaratan teknis : ukuran film 35x43 cm/30x40 cm, posisi

memanjang menggunakan grid yang bergerak maupun statis,

 dengan variasi 70-80 kV dan 20-25 mAs.

b. Sedangkan posisi pasien:

1) Tidak ada persiapan khusus untuk pemeriksaan foto

polos abdomen

2) Penderita diminta untuk melepaskan pakaian dan

perhiasan untuk menghidanri terjadinya artefak pada film

dan memakai perlindungan untuk daerah gonad, terutama

untuk pria

3) Pasien tidur terlentang, lengan pasien diletakkkan di

samping tubuh, garis tengah badan terletak tepat pada

garis tengah pemeriksaan, kedua tungkai ekstensi.

c. Posisi obyek : bagian tengah kaset setinggi krista iliaka dengan

batas tepi bawah setinggi simfisis pubis, tidak ada rotasi pelvis

dan bahu. Pusat sinar pada bagian tengah film dengan jarak

minimal 102 cm

Gambar 4. Posisi AP Supine.33

2. Posisi Left Lateral Decubitis (LLD)

Pasien tidur miring ke kiri, tekuk lengan melingkari kepala.

Film diletakan di depan atau belakang perut pasien. Mengikuti area

simphisis pubis pada film. Titik tengah terletak pada garis tengah

film. Arah sinar horizontal 90o dengan film dengan proyeksi AP

untuk melihat air fluid level dan kemungkinan perforasi usus.

Gambar 5. Posisi LLD.33

3. Posisi Setengah Duduk/ berdiri

Pasien dapat dengan posisi duduk atau berdiri kalau

memungkinkan, dengan sinar horizontal proyeksi AP 90o dari film.

Posisi pasien dalam posisi anteroposterior dengan bagian belakang

tegak. Pastikan punggung tidak rotasi. Letakan lengan dan tangan

dalam posisi anatomi. Pasien tidak boleh bergerak. Point sentral

terletak pada garis tengah tubuh dengan garis tengah film.

 Gambar 6. Posisi AP.3

3.2.2 Radioposisi Intravena Pyelografi (IVP)

1. Definisi

Intravenous Pyelography (IVP) atau dikenal dengan Intra

Venous Urography atau urografi adalah foto yang dapat

menggambarkan keadaan system urinaria melalui bahan kontras

radio-opak. Pencitraan ini dapat menunjukkan adanya kelainan

anatomi dan kelainan fungsi ginjal.

Bahan kontras yang dipakai:

a. Conray (Meglumine iothalamat 60%)

b. Hypaque sodium/sodium diatrizoate 50%

c. Urografin76% (methyl glucamine diatrizoat)

d. Urografin 60-70%

2. Tujuan pemeriksaan
 Tujuan pemeriksaan untuk melihat anatomi dan fisiologi dari

tractus urinarius (sistem perkemihan). Dengan pemeriksaan ini dapat

diketahui kemampuan ginjal mengkonsentrasikan bahan kontras

tersebut.

3. Syarat – syarat melakukan pemeriksaan IVP

a. Tidak memiliki riwayat alergi

b. Fungsi ginjalnya baik. Cara untuk mengetahuinya yakni

dengan mengukur kadar BUN atau kreatininnya. Karena

kontras itu bersifat nefrotoksik dan dikeluarkan lewat ginjal,

jadi apabila ginjal rusak atau tidak berfungsi, akan sangat

berbahaya bagi pasien.

4. Indikasi pemeriksaan IVP

a. Nephrolithiasis

b. Nephritis

c. Uretrolithiasis

d. Uretrisis

e. Vesicolithiasis

f. Cystitis 

g. Tumor pada traktus urinarinarius

h. Kanker pada traktus urinarinarius

5. Kontraindikasi

a. Alergi terhadap media kontras

b. Pasien yang mempunyai kelainan atau penyakit jantung

 c. Pasien dengan riwayat atau dalam serangan jantung 

d. Multi myeloma

e. Neonatus 

f. Diabetes mellitus tidak terkontrol/parah

g. Pasien yang sedang dalam keadaan kolik

h. Hasil ureum dan creatinin tidak normal

6. Persiapan pemeriksaan

a. Persiapan pasien

1) Sehari sebelum pemeriksaan, pasien harus makan

makanan yang tidak berserat (lembek), misalnya bubur

kecap.

2) Puasa makan dan minum minimal 6 jam sebelum

pemeriksaaan

3) Pasien diberikan 4 butir dulcolac tablet sekaligus 6 jam

sebelum pemeriksaan dan dulcolac suppositorial (1 butir)

2 Jam sebelum pemeriksaan

4) Pasien dilarang minum 8 jam sebelum pemeriksaan.

5) Puasa sampai dilakukan pemeriksaan radiografi

6) Tidak boleh banyak bicara dan merokok

7) Sebelum pasien naik ke meja pemeriksaan, pasien diminta

untuk Buang Air Kecil (miksi) terlebih dulu.

8) Pasien diminta membawa air putih sebanyak 1 liter

 9) Apabila pasien berasal  dari ruang perawatan, sebaiknya

sudah terpasang abocath / venocath (untuk pemberian

kontras media)

10) Kepada pasien perlu diinformasikan:

a) bahwa pemeriksaan ini, pasien akan diberikan obat

kontras media melalui penyuntikan pembuluh darah

dan bila pasien mempunyai riwayat alergi atau asma

agar memberitahukan kepada dokter/ petugas

radiologi sebelum dilakukan pemeriksaan.

b) Selama pemeriksaan pasien berbaring diatas  meja

pemeriksaan dengan pengambilan foto dilakukan

beberapa kali.

c) Pasien agar  menyertakan hasil pemeriksaaan

laboratorium untuk mengetahui kadar ureum &

creatinin.

b. Persiapan Alat dan Bahan

Adapun alat dan bahan yang harus dipersiapkan adalah sebagai

berikut :

1) Wings needle

2) Kaset & Film ukuran 18×24 cm, 24×30 cm, 35×43 cm

3) Stuwing band

4) Contras media yang beriodium

5) Spuit disposible
 6) Kapas alcohol

7) Plester

8) Infus set

9) Alat kompresi

10) Obat-obatan emergency

11) Hand Scoon

12) Bengkok dan alat medis

13) Marker R dan L, dan Numeric

c. Kontras Media

Bahan Kontras dari golongan garam sodium atau

meglumin dari diatrizoat atau iothalamate secara terpisah atau

campuran. Dosis rendah atau dosis tinggi dari kontras media

bisa digunakan menurut indikasi/ klinis pemeriksaan dan

keputusan dokter Radiologi, misalnya:

1) Dosis rendah: 20 ml

2) Dosis Medium: 50 ml

3) Dosis tinggi: diatas 50 ml

Volume bahan kontras  (Saxton, 1969) :

1) Dewasa sekitar 70 kg : 20 ml Urografin 76 % atau 40 ml

Hypaque untuk dosis rendah

2) Untuk pasien anak-anak : 2 ml/kg berat badan, bila ada

dugaan kegagalan ginjal dosis 4 ml/kg berat badan.

7. Prosedur Pemeriksaan
a. Foto polos abdomen

Tujuan :

1) Untuk melihat persiapan pasien , apakah usus sudah bebas

dari udara dan faeces

2) Untuk melihat kelainan anatomi pada organ saluran kemih

3) Untuk menentukan faktor eksposi pada pengambilan

radiograf selanjutnya

b. Posisi pasien :

1) Berbaring terlentang di atas meja   pemeriksaan

a) Tempatkan kedua lengan di samping tubuh

b) Mid Sagital Plane berada di tengah meja pemeriksaan

c) Arah sumbu sinar : vertikal tegak lurus terhadap kaset

d) Titik bidik : pada Mid Sagital Plane tubuh setinggi

garis yg menghubungkan crista iliaca kanan dan kiri

e) Jarak fokus  dengan film : 100 cm

2) Ukuran kaset : 30 x 40 cm

3) Eksposi: pada saat ekspirasi dan tahan nafas

Kriteria: dapat menampakkan organ abdomen scr

keseluruhan , tidak tampak pergerakaan tubuh ,kedua

krista iliaca simetris kanan dan kiri

4) Gambaran vertebra tampak dipertengahan radiograf

c. Penyuntikan Media Kontras

1) Sebelum penyuntikan media kontras ,terlebih dahulu

dilakukan skin test terhadap pasien.

2) Penyuntikan urografi intra vena mempunyai dua cara :

langsung dan drip infus

3) Penyuntikan secara langsung dilakukan melalui pembuluh

darah vena dengan cara memasukkan jarum wing needle

ke dalam vena mediana cubiti

Penyuntikan secara drip infus adalah media kontras

dicampur dgn larutan fisiologis kmd dimasukkan melalui

slang infus

Gambar 7. Penyuntikan media kontras secara drip infus50

Gambar 8. Penyuntikan media kontras secara langsung50

 d. Alur perjalanan bahan kontras

Bahan kontras disuntikan pada vena fossa cubiti akan

mengalir ke vena capilaris,vena subclavian,kemudian ke vena

cava superior. Dari vena cava superior, bahan kontras akan

mengalir masuk ke atrium kanan (jantung) ,kemudian ke

ventrikel kanan dan mengalir ke arteri pulmo.Kemudian

mengalir ke vena pulmomenuju atrium kiri kemudian ke

ventrikel kiri dan mengalir ke aortaserta terus mengalir menuju

aorta desendens trus kedalam aorta abdominalis dan masuk

kedalam arteri renalis dan mulai memasuki korteks ginjal.

Gambar 9. Alur perjalanan bahan kontras

8. Kekurangan dan kelebihan pemeriksaan IVP

a. Kekurangan:
 1) Selalu ada kemungkinan terjadinya kanker akibat paparan

radiasi yang diperoleh.

2) Dosis efektif pemeriksaan IVP adalah 3 mSv, sama

dengan rata-rata radiasi yang diterima dari alam dalam

satu tahun.

3) Penggunaan media kontras dalam IVP dapat

menyebabkan efek alergi pada pasien, yang menyebabkan

pasien harus mendapatkan pengobatan lanjut. 

4) Tidak dapat dilakukan pada wanita hamil.

b. Kelebihan:

1) Bersifat invasif.

2) IVP memberikan gambaran dan informasi yang jelas,

sehingga dokter dapat mendiagnosa dan memberikan

pengobatan yang tepat mulai dari adanya batu ginjal

hingga kanker tanpa harus melakukan pembedahan

3) Diagnosa kelainan tentang kerusakan dan adanya batu

pada ginjal dapat dilakukan.

4) Radiasi relative rendah 

5) Relative aman.

3.2.3 Radioposisi Ultrasonografi

Ultrasonografi medis (sonografi) adalah sebuah teknik diagnostik

pencitraan menggunakan suara ultra yang digunakan untuk mencitrakan

organ internal dan otot, ukuran mereka, struktur, dan luka patologi,

membuat teknik ini berguna untuk memeriksa organ.

Pemeriksaan USG dimulai dengan pasien dalam posisi

berbaring terlentang kadang kadang pasien diposisikan dengan posisi

miring ke kiri, jika diperlukan periksa dalam posisi berdiri tegak atau

merangkak. Pemeriksaan ginjal ultrasonik tidak memerlukan persiapan apa

pun dari pasien dan biasanya dilakukan dengan pasien dalam posisi

terlentang. Ginjal diperiksa pada bidang pemindaian longitudinal dan

transversal dengan transduser ditempatkan di sisi tubuh. Jika insonasi

ginjal dikaburkan oleh udara usus, posisi pemindaian terlentang

digabungkan dengan posisi dekubitus lateral dengan transduser digerakkan

ke punggung. Lebih sering, pemeriksaan dimulai pada bidang pemindaian

longitudinal, sejajar dengan diameter panjang ginjal, karena ginjal lebih

mudah dibedakan.

Pada pasien dewasa, transduser array melengkung dengan

frekuensi pusat 3-6 MHz digunakan, sedangkan pasien anak harus

diperiksa dengan transduser array linier dengan frekuensi pusat yang lebih

tinggi. Artefak dari tulang rusuk terendah selalu membayangi kutub atas

ginjal. Namun, seluruh ginjal dapat diperiksa selama pernapasan normal

atau penahanan napas, karena ginjal akan mengikuti diafragma dan

mengubah posisi sesuai kebutuhan.

Prosedur pemeriksaan USG ginjal

 1. Pasien tidur telentang, dapat juga miring ke arah kiri untuk scan

ginjal kanan dan miring ke arah kanan untuk scan ginjal kiri.

2. Oleskan jelly USG pada probe convex

3. Untuk scan ginjal kanan, letakkan probe di subcosta bagian samping

kanan. Lalu minta pasien menarik napas, lalu tahan. Lalu ambil

gambar dan minta pasien kembalibernapas normal.

4. Untuk scan ginjal kiri, tempatkan probe di interkosta pada midsagital

line kiri.

5. Lakukan sweeping untuk mengevaluasi keseluruhan ginjal.

Gambar 10. Posisi probe untuk pemeriksaan ginjal kanan dan kiri35

3.1.4 Radioposisi Computed Tomography (CT Scan)

Computerized tomography (CT) adalah suatu teknik tomografi

sinar X dimana pancaran sinar X melewati sebuah potongan aksial yang

tipis dari  berbagai tujuan terhadap pasien. CT Scan merupakan perpaduan

antara teknologi sinar-x, komputer dan televisi sehingga mampu

menampilkan gambar anatomis tubuh manusia dalam  bentuk irisan atau

slice.21
 Pemeriksaan CT Scan biasanya digunakan untuk memindai

struktur otak, leher, abdomen, pelvis, dan tungkai. CT Scan dapat

digunakan untuk menentukan staging tumor primer (pada kolon dan paru),

untuk mengetahui apakah terdapat penyebaran, untuk menentukan

kelayakan operasi, atau untuk dasar kemoterapi.27

CT Scan juga dapat digunakan untuk perencanaan radioterapi serta

mendapatkan detail anatomis yang tepat. Pemotretan awal atau permulaan

dilakukan dengan tabung yang dibiarkan diam, sedangkan pasien dalam

posisi supine dengan meja tidak digerakkan. Hasil sama dengan foto

rontgen biasa dan disebut sebagai topogram atau skenogram. Skenogram

dibuat untuk memprogramkan potongan-potongan mana saja yang akan

dibuat. Kemudian satu per satu dibuat scan-nya menurut program.27

Penilaian densitas dalam gambar CT dikenal dengan istilah

hiperdens, hipodens dan isodens. Hiperdens menunjukkan gambaran putih,

hipodens memberikan gambaran hitam dan isodens memberikan gambaran

yang sama dengan organ sekitarnya. Perbedaan densitas tersebut

tergantung pada perbedaan daya serap organ tubuh terhadap sinar X. Oleh

karena itu, dibuatlah penomoran image dengan satuan HU (Housnsfield

Unit). Semakin tinggi nilai HU maka densitas gambar semakin tinggi.

Beberapa zat telah ditetapkan nilai HU-nya, misalnya densitas air adalah 0

HU dan udara adalah -1000 HU34.

Prosedur Pemeriksaan CT-Scan abdomen, sebagai berikut :

1. Posisikan pasien terlentang (supine) diatas meja pemeriksaan dan

 tangan di letakan di atas kepala

2. Dibuat topogram dengan mengatur sejajar dengan garis batas atas

diafragma

3. Buat pengaturan irisan mulai dari diafragma sampai simfisis pubis

dengan ketebalan 10 mm

4. Dari ketebalan 10 mm, direkonstruksikan menjadi 1 mm

5. Dari 1 mm direkonstruksikan menjadi 3 D untuk dibuat potongan

aksial, koronal, dan sagital (sesuai kebutuhan)

6. Pada saat scanning berikan aba-aba tarik nafas, keluarkan nafas, dan

tahan nafas.34

Gambar 11. Pemeriksaan CT Scan.34

3.1.5 Radioposisi Magnetic Resonance Imaging ( MRI )

Magnetic Resonance Imaging ( MRI ) adalah suatu alat diagnostik

muthakhir untuk memeriksa dan mendeteksi tubuh dengan menggunakan

medan magnet yang besar dan gelombang frekuensi radio, tanpa operasi,

penggunaan sinar X, ataupun bahan radioaktif, yang menghasilkan

rekaman gambar potongan penampang tubuh / organ manusia dengan

meng-gunakan medan magnet berkekuatan antara 0,064 – 1,5 tesla (1 tesla

= 1000 Gauss) dan resonansi getaran terhadap inti atom hidrogen.

Merupakan metode rutin yang dipakai dalam diagnosis medis karena

hasilnya yang sangat akurat.21

Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah suatu teknik

penggambaran penampang tubuh berdasarkan prinsip resonansi magnetik

inti atom hidrogen. Tehnik penggambaran MRI relatif komplek karena

gambaran yang dihasilkan tergantung pada banyak parameter. Alat

tersebut memiliki kemampuan membuat gambaran potongan coronal,

sagital, aksial dan oblik tanpa banyak memanipulasi tubuh pasien Bila

pemilihan parameternya tepat, kualitas gambaran detil tubuh manusia akan

tampak jelas, sehingga anatomi dan patologi jaringan tubuh dapat

dievaluasi secara teliti. Untuk itu perlu dipahami hal-hal yang berkaitan

dengan prosedur tehnik MRI dan tindakan penyelamatan bila terjadi

keadaan darurat. 21

Beberapa faktor kelebihan yang dimiliki-nya, terutama

kemampuannya membuat potongan koronal, sagital, aksial dan oblik tanpa

banyak memanipulasi posisi tubuh pasien sehingga sangat sesuiai untuk

diagnostik jaringan lunak. Teknik penggambaran MRI relatif komplek

karena gambaran yang dihasilkan tergantung pada banyak parameter. Bila

pemilihan para-meter tersebut tepat, kualitas gambar MRI dapat

memberikan gambaran detail tubuh manusia dengan perbedaan yang

kontras, sehingga anatomi dan patologi jaringan tubuh dapat dievaluasi

secara teliti.21

Gambar 12. Radioposisi MRI21

1. Kelebihan MRI

Ada beberapa kelebihan MRI dibandingkan dengan

pemeriksaan CT Scan yaitu :

a. MRI lebih unggul untuk mendeteksi beberapa kelainan pada

jaringan lunak seperti otak, sumsum tulang

sertamuskuloskeletal.

b. Mampu memberi gambaran detail anatomi dengan lebih jelas.

c. Mampu melakukan pemeriksaan fungsional seperti

pemeriksaan difusi, perfusi dan spektroskopi yang tidak dapat

dilakukan dengan CT Scan.

d. Mampu membuat gambaran potongan melintang, tegak, dan

miring tanpa merubah posisi pasien.21

2. Aplikasi Klinik Pemeriksaan MRI

 Pemeriksaan MRI bertujuan mengetahui karakteristik

morpologik (lokasi, ukuran, bentuk, perluasan dan lain lain dari

keadaan patologis. Tujuan tersebut dapat diperoleh dengan menilai

salah satu atau kombinasi gambar penampang tubuh akial, sagittal,

koronal atau oblik tergantung pada letak organ dan kemungkinan

patologinya. Adapun jenis pemeriksaan MRI sesuai dengan organ

yang akan dilihat, misalnya : 21

a. Pemeriksaan kepala untuk melihat kelainan pada : kelenjar

pituitary, lobang telinga dalam ,rongga mata , sinus

b. Pemeriksaan otak untuk mendeteksi : stroke / infark, gambaran

fungsi otak, pendarahan, infeksi; tumor, kelainan bawaan,

kelainan pembuluh darah seperti aneurisma, angioma, proses

degenerasi, atrofi

c. Pemeriksaan tulang belakang untuk melihat proses Degenerasi

(HNP), tumor, infeksi, trauma, kelainan bawaan.

d. Pemeriksaan Musculo-skeletal untuk organ : lutut, bahu , siku,

pergelangan tangan, pergelangan kaki , kaki , untuk

mendeteksi robekan tulang rawan, tendon, ligamen, tumor,

infeksi/abses dan lain lain

e. Pemeriksaan Abdomen untuk melihat hati , ginjal, kantong dan

saluran empedu, pakreas, limpa, organ ginekologis, prostat,

buli-buli

f. Pemeriksaan Thorax untuk melihat : paru –paru, jantung. 21

3.2 Radioanatomi

3.2.1 Radioanatomi Foto Polos Abdomen

Gambar 13. Hasil Radiografi Foto Polos Abdomen.41

Kriteria radiografi yang tampak diantaranya tidak tampak batu

pada duktus hepatikus komunis maupun duktus biliaris komunis,

tampak anatomi abdomen mulai dari columna vertebra thoracal 12

sampai dengan simfisis pubis, proccesus spinosus berada dipertengahan

vertebra, tampak musculus psoas line, dan tampak udara dilambung dan

colon.41

2.5.1 Radioanatomi Intravena Pyelografi (IVP)

 Khususnya IVP merupakan diagnostik awal untuk menentukan

adanya massa pada ginjal, akan tetapi telah digantikan oleh diagnosis

dengan odalitas yang lebih non-invasif. Foto thorak merupakan

pemeriksaan untuk mengevaluasi ada tidaknya metastasis ke paru-paru.

Gambar 14. Hasil radiografi IVP normal34

 Foto X – Ray dada biasanya merupakan pemeriksaan pertama yang

dilakukan untuk mendeteksi adanya metastasis paru. Namun dapat juga

metastasis paru ditemukan secara tidak sengaja waktu dilakukan

pemeriksaan dengan foto X– Ray.

Gambar 15. Foto thoraks normal proyeksi PA-lt

2.5.2 Radioanatomi Ultrasonografi (USG)

USG merupakan pemeriksaan pencitraan terpilih dalam

mendiagnosis massa pada ginjal atau abdominal, mendeteksi kemungkinan

adanya trombus pada vena renalis atau vena cava inferior, dan dapat

memberikan informasi mengenai keadaan hepar dan ginjal kontralateral.6,11

Gambar 16. USG Abdoment Normal6.11

2.5.3 Radioanatomi CT Scan

CT Scan abdomen dapat membantu menentukan (6,11):

 Asal mula tumor

 Keterlibatan kelenjar getah bening

 Keterlibatan ginjal bilateral

 Keadan ginjal kontralateral

 Adanya invasi ke pembuluh-pembuluh darah besar (misalnya vena

cava inferior)

 Adanya metastasis ke organ-organ lain (misalnya hepar)

 Diagnosis banding tumor ginjal lainnya (misalnya tumor adrenal).

 CT Scan thorax dapat menentukan adanya metastasis ke paru-paru.

Gambar 17. CT Scan Abdomen Normal6

CT Scan menjadi suatu modalitas pilihan untuk mendeteksi

metastasis tumor dan untuk perencanaan pembedahan dan follow – up

pasien dengan metastasis paru. Sensitivitasnya lebih tinggi dari pada foto
thoraks biasa, maupun tomografi linear (yang telah digantikan dengan CT)

dihasilkan dari kurangnya superimposisi dari strukturnya dan tingginya

resolusi kontras dari nodul – nodul jaringan lunak di parenkim paru.

Sebagian lesi pada apeks dan basal yang dekat dengan jantung,

mediastinum dan pleura dapat tidak terlihat hanya dengan foto thoraks

biasa, namun dengan CT Scan, gambaran tersebut dapat terlihat.

Meskipun CT Scan dapat mendeteksi nodus – nodus sebesar 3 mm,

dimana pada foto thoraks biasa jarang dapat mendeteksi nodul yang

besarnya < 7 mm namun sensitivitas CT terbentur dengan spesifisitasnya.

Banyak nodul – nodul yang terlihat pada CT Scan yaitu granuloma, dan

bukan merupakan sebuah metastasis. Spesifisitas dari CT Scan tergantung

kepada tipe dan stadium dari keganasan primer dan dari tingkat kejadian

nodul jinak pada suatu populasi.

Berbagai hal yang dapat dicurigai sebagai metastasis paru

dibandingkan suatu nodul jinak :

1. Lesi yang tidak terkalsifikasi

2. Lesi berbentuk sferis maupun ovoid lebih jarang daripada lesi bentuk

linear maupun ireguler

3. Lesi yang berada dekat dengan pembuluh darah

4. Lesi yang mengalami penipisan pada bagian distalnya

5. Lesi yang mengalami perubahan retikuler

Pertumbuhan dari suatu nodul paru juga merupakan indikator untuk

kelainan metastasis. Metastasis dapat terjadi dalam waktu 2 – 10 bulan.

 Emboli intravaskuler dapat dilihat pada pemeriksaan histology, namun

biasanya jarang terlihat di CT Scan, karena mereka berada dalam arteri

yang kecil maupun arteriol. Lebih jarang lagi, emboli ini terlihat sebagai

penebalan pada arteri – arteri perifer. Pada kasus tumor pembuluh darah,

seperti angiosarkoma dan koriokarsinoma, HRCT Scan dapat mendeteksi

adanya gambaran Halo dari jaringan sekitar nodul metastasis.

Indikasi untuk CT Scan tergantung kepada temuan foto polos, yaitu

jika dicurigai adanya neoplasma yang menyebar di paru, dan untuk melihat

kemajuan setelah dilakukan pengobatan. Jika pada foto polos biasa

memperlihatkan adanya gambaran metastasis, maka CT Scan tidak

diperlukan untuk menunjukkan adanya lesi tambahan. Jika pada

pemeriksaan foto polos tampak normal pada pasien dengan teratoma atau

osteosarkoma dan tanpa gejala metastasis dimanapun, maka penelusuran

terhadap metastasis paru dapat merubah pengobatan pasien. Jika foto polos

mendeteksi adanya metastasis yang soliter maupun jika ada rencana untuk

pembedahan terhadap metastasis paru, maka CT Scan menjadi indikasi.

3.2.4 Radioanatomi MRI

 Pada umumnya hasil pencitraan menggunakan gadolinium-enhanced

MRI tumor Wilms tampak tidak homogen.

 MRI juga bermanfaat untuk magnetic resonance venography untuk

membantu diagnosis trombus pada vena renalis.

 Gambar 18. MRI Abdomen Normal

Diantara beberapa bagian MRI, bagian Short-tau inversion-

recovery memiliki sensitivitas tertinggi. False positif jarang terjadi pada

pemeriksaan CT Scan, namun tidak begitu dengan MRI dikarenakan

adanya gerakan diafragma, khususnya pada lobus bawah paru. Sampai saat

ini, CT Scan masih menjadi suatu alat pilihan Menurut sebuah studi, turbo

spin – echo (TSE) konvensional lebih sensitif dalam mendeteksi

metastasis paru dibandingkan dengan single – shot TSE, maupun 3D

gradient – echo sequences.

3.3 Radiopatologi

1. Foto Konvensional

Khususnya IVP merupakan diagnostik awal untuk menentukan

adanya massa pada ginjal, akan tetapi telah digantikan oleh diagnosis
dengan modalitas yang lebih non- invasif. Foto thoraks merupakan
pemeriksaan untuk mengevaluasi ada tidaknya metastasis ke paru-
paru. Arteriografi khusus hanya diindikasikan untuk pasien dengan tumor
Wilms bilateral atau termasuk horseshoe kidney.2
 A
B

Gambar 19. Radiografi konvensional abdomen. A. menunjukkan massa yang

besar di sebelah kanan atas menggusur usus loop ke dalam panggul dan seberang garis

tengah (panah biru). B. perpindahan loop usus ke bagian midabdomen oleh massa pada

sayap bilateral.3

Gambar 20. X-ray thorax ini menunjukkan beberapa metastasis paru dari tumor Wilms
(panah merah menunjuk ke nodul yang sangat besar). 3
 2. Ultrasonografi

Sedang dilakukan pertimbangan sebagai pilihan pemeriksaan

untuk mengevaluasi massa pada abdomen yang terlihat karena
keakuratannya, tidak membutuhkan sedasi, memiliki kegunaan yang

luas dan menghemat biaya.2

Gambar 21. Potongan sagital statis yang diperoleh melalui ginjal kanan lebih rendah
menunjukkan massa, besar didominasi hyperechoic, yang terletak di bagian
posteroinferior dari ginjal dan berisi bidang echotexture heterogen.11
 Gambar 22. Gambaran Wilms tumor pada seorang gadis 10 tahun. USG transversa
mengungkapkan trombus tumor pada pertemuan vena hepatik (panah). 2

Pemeriksaan USG pada tumor ini memperlihatkan massa solid

yang dominan dengan gambaran hipoekhoik karena fokus-fokus nekrosis

di dalamnya. Potongan sagital bagian ginjal yang terdapat tumor akan

tampak mengalami pembesaran, lebih predominan sebagai massa

hiperechoic dan menampakkan area yang echotekstur heterogenus.

Dengan USG, dapat dibedakan antara massa ginjal dan massa non-ginjal,

dan dapat mengidentifikasi antara Hydronephrosis dan Multicystic Kidney

atau Abdo- minal mass.

Pada tumor Wilms USG ginjal menunjukkan adanya massa besar

yang tidak homogen dan area-area multipel dengan echogenisitas yang

menurun yang menunjukkan adanya nekrosis (6,11)

Gambar 23 : USG Abdoment Normal

 Gambar 24. Terlihat adanya Nephroblastoma.

Tumor ini sering bermetastasis ke hati, paru-paru, dan kelenjar

getah bening retroperitoneal. Invasi vena renalis dan vena cava inferior

adalah komplikasi lain dari jenis tumor. Massa ditemukan diisolasi ke

ginjal, dan nephrectomy kiri dilakukan.

Fluorodeoxyglucose–positron emission tomography (FDG-PET)

memiliki peranan penting dalam mengevaluasi dan mengatasi kelainan

paru, termasuk nodul soliter pada paru, Ca paru, dan penyakit pleura.

Meskipun pemeriksaan radiologis konvensional seperti foto polos dan CT

Scan masih esensial untuk mendeteksi paru, namun FDG-PET dapat

memberikan informasi baru dalam melihat adanya suatu kelainan. FDG-

PET berguna untuk membedakan nodul jinak pada paru dengan adanya

keganasan paru. Perkembangan terbaru dari bidang radiologi, seperti

radiotracers dan delayed imaging, dapat lebih jauh menggantikan peran

FDG-PET Scan dalam mendeteksi nodul paru dan kanker. Kombinasi

antara mesin PET-CT akan mempengaruhi perjalanan pengobatan pasien

kanker dan juga dapat digunakan untuk perencanaan radioterapi.

Interpretasi dari PET Scan terhadap korelasi anatomik perlu ditingkatkan.

PET-CT Fusion imaging dapat mempersatukan temuan dari 2 pemeriksaan

radiologis dalam pemeriksaan perbandingan. Temuan yang baik dari FDG-

PET dapat juga disalah artikan sebagai variasi fisiologis yang dapat

menunjang suatu keganasan jika dilanjutkan dengan pemeriksaan CT

Scan. Begitu juga sebaliknya, temuan dari CT Scan yang diperkirakan

sebuah tumor, perubahan reaktif, maupun fibrosis juga dapat diklarifikasi

dengan menggunakan informasi yang didapat menggunakan FDG-PET.

3. CT-Scan

Tomografi komputasi (CT) memberi beberapa keuntungan dalam

mengevaluasi tumor Wilms. Ini meliputi konfirmasi mengenai asal tumor
intrarenal, yang biasanya menyingkirkan neuroblastoma; deteksi massa
multipel; penentuan perluasan tumor, termasuk keterlibatan pembuluh
darah besar dan evaluasi dari ginjal yang lain. Pada pemeriksaan CT tanpa
penguatan (enhancement), tumor Wilm khas timbul dari ginjal sebagai
massa yang tidak homogen dengan daerah densitas rendah yang
menunjukkan nekrosis. 14
A B

Gambar 24. (A) CT scan potongan koronal dan sagittal. Menunjukkan massa heterogen
yang besar yang timbul dari ginjal kanan (panah putih). Sekerat yang sedikit pada ginjal
kanan terlihat untuk menonjol (panah kuning). (B) Gambaran CT scan aksial
menunjukkan, tumor Wilms heterogen yang besar menggeser hati pusat nekrotik tumor. 15

Gambar 25. CT scan di bawah ini menunjukkan nodul paru kecil (1) di dasar paru-paru.
Nodul ini merupakan metastasis dari tumor Wilms yang hanya bisa dideteksi oleh CT
scan.12

4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

 MRI dapat menunjukkan informasi penting untuk menentukan
perluasan tumor di dalam vena cava inferior termasuk perluasan ke daerah
intarkardial. 16

C A

B
Gambar 26. T2- MRI abdomen potongan koronal. A. terlihat kompleks massa ginjal
yang tepat terdiri dari komponen padat dan kistik. Komponen infrarenal dari IVC (hitam
panah) naik ke sisi kiri aorta. B, ini bergabung dengan vena ginjal kiri, yang kemudian
melintasi aorta ke kanan dan terus ke atas sebagai IVC suprarenal normal tetapi
pengungsi.
C. T2- MRI perut potongan aksial. Ini menunjukkan IVC (hitam panah) berada di sebelah
kiri aorta (A).16
Pada umumnya hasil pencitraan menggunakan gadolinium-
enhanced MRI tumor Wilms tampak tidak homogen. MRI juga bermanfaat
untuk magnetic resonance venography untuk membantu diagnosis
trombus pada vena renalis.
 Gambar 27 . MRI Abdomen Normal

Gambar 28. Hasil pencitraan MRI pada tumor Wilms

 Gambar 29. Wilms tumor pada seorang anak 3 tahun dengan massa abdomen.

Spin – echo MRI dengan 0.35 –T magnet dapat mendeteksi adanya

nodul disekitar pembuluh darah, yang hampir selalu tidak terlihat dengan

CT Scan. Namun, nodul yang terletak dekat dengan diafragma terkadang

luput juga dengan MRI dikarenakan adanya gerakan selama respirasi.

Diantara beberapa bagian MRI, bagian Short-tau inversion-

recovery memiliki sensitivitas tertinggi. False positif jarang terjadi pada

pemeriksaan CT Scan, namun tidak begitu dengan MRI dikarenakan

adanya gerakan diafragma, khususnya pada lobus bawah paru. Sampai saat

ini, CT Scan masih menjadi suatu alat pilihan Menurut sebuah studi, turbo

spin – echo (TSE) konvensional lebih sensitif dalam mendeteksi

metastasis paru dibandingkan dengan single – shot TSE, maupun 3D

gradient – echo sequences.

a. Radio nuklir

b. IPV
c. Radiografi Thorax

 Untuk mendeteksi adanya metastasis ke paru-paru

Gambar 30 : foto thoraks normal proyeksi PA-lt

Foto X – Ray dada biasanya merupakan pemeriksaan pertama yang

dilakukan untuk mendeteksi adanya metastasis paru. Namun dapat juga
metastasis paru ditemukan secara tidak sengaja waktu dilakukan
pemeriksaan dengan foto X– Ray.
Computed Tomography (CT) scan memiliki resolusi yang lebih
tinggi daripada foto X–Ray dada, dan dapat memperlihatkan nodul – nodul
yang lebih kecil daripada teknik lainnya.
High Resolution CT (HRCT) merupakan pemeriksaan pilihan
untuk memperlihatkan adanya limfangitis karsinomatosis dan
penjalarannya
 5.

3.4 A