Asma + Pneumonia

Disusun oleh:
Tri Wahyuni Tanjung Saragih

Perseptor :
dr. Aspri Sulanto, Sp.A, M.Sc

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG 2021
 I. IDENTITAS
Pasien

Nama : An. A Identitas Orangtua

MR : 119170
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Bandar Lampung , 27 Desember 2017 Ayah Ibu
Usia : 3 tahun 5 bulan Nama: Tn. S Nama: Ny. T
Alamat : Jl. Candimas, Natar, Lampung Selatan Umur: 37 Th Umur: 35 Th
Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Masuk IGD RSPBA : Rabu, 28 April 2021, pukul : 03.50 WIB Pendidikan terakhir: SMA Pendidikan Terakhir: SMP
Masuk Rawat Inap : Rabu, 28 April 2021, pukul : 07.45 WIB
Diagnosis Masuk : Asma bronkhial + susp bronkopneumonia
Ruang Perawatan : Ruang Bangsal Anak RSPBA
Hubungan Dengan Orang Tua : Anak Kandung
 II. Anamnesa

Diperoleh secara alloanamnesis dari ibu pasien pada hari Rabu, 28/04/2021 di Bangsal Anak
pukul 09.00 WIB

Keluhan Utama Keluhan Tambahan

Sesak Nafas • Batuk berdahak

• Demam
• Penurunan Nafsu makan
 Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dibawa oleh orang tuanya ke IGD RS Pertamina Bintang Amin dengan keluhan sesak nafas. Ibu os mengatakan
pasien merasakan sesak nafas sejak 1 hari SMRS yang semakin memberat. Ibu os juga mengatakan sebelumnya os mengalami
batuk berdahak sejak 2 hari yang lalu disertai demam terus-menerus. Pasien sejak 2 hari yang lalu mulai tidak nafsu makan dan
minum susu namun masih mau minum air putih, lemas (+), muntah dan mual (-), BAK normal namun os belum BAB sejak 1
hari SMRS. Ibu os juga mengatakan bahwa os sering mengalami hal seperti ini 2-3x/tahun.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Os menderita sakit asma sejak usia 6 bulan
• Thypoid

Riwayat Alergi
Os memiliki alergi terhadap cuaca dingin, asap dan debu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah os menderita penyakit asma
 Riwayat Imunisasi

Ibu pasien mengatakan anaknya telah Riwayat Tumbuh Kembang Anak

mendapatkan imunisasi dasar
lengkap.
Ibu os mengatakan os menderita gangguan pertambahan
• (+) Hep-B Usia 0,2,3,4 bulan berat badan saat usia 4 bulan hingga 10 bulan. Ibu os juga
• (+) Polio, Usia 0,2,3,4 bulan mengatakan untuk pertumbuhan dan perkembangan
• (+) BCG, Usia 2 bulan lainnya seperti tertawa, tengkurap, duduk, berjalan normal
• (+) DPT, Usia 2,3,4 bulan dan sesuai usia.
• (+) Hib, Usia 2,3,4 bulan
• (+) Campak, pada usia 9 bulan
 Riwayat Kehamilan
Ibu G2P1A0, berat badan saat hamil dinyatakan tidak berlebihan, tekanan darah
normal, ibu rutin memeriksakan kehamilan ke bidan, tidak ada riwayat trauma
maupun infeksi, tidak pernah mengalami keguguran dan perkembangan bayi
dinyatakan normal.

Riwayat Persalinan Riwayat Pemberian Makan dan Minum

Cara Lahir : Spontan ASI : Diberikan pada os usia 0 – 2 hari, selanjutnya susu formula
Tempat Lahir : Klinik Bersalin MPASI : Diberikan pada os usia 6 bulan – 18 bulan
Ditolong Oleh : Bidan
Masa gestasi : Cukup Bulan Makanan padat diberikan pada os usia 18 bulan – sekarang. Saat ini os
Berat lahir : 2500 gram mengkonsumsi makan dan minum seperti biasa Kebiasaan makan 2-3x/hari
Panjang lahir : 49 cm dengan nasi dan lauk pauk yang bervariasi seperti ayam/ikan/telur/daging/
Lahir normal langsung menangis, sianosis (-), kejang (-) tempe, sayur dan terkadang makan buah serta dilengkapi susu 2x/hari.
 III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Antropometri :
• HR : 91x / menit
• RR : 24x / menit Berat Badan : 13 kg
• T : 36,3C Panjang Badan : 95 cm
• SpO2 : 97%
Lingkar Kepala : 37 cm
LILA : 15 cm
Lingkar Dada : 47 cm
Lingkar Perut : 45 cm
IMT/U : 14,04 (-1SD normal)
Status Generalisata

Kepala : Normocephali, rambut hitam dan tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), kelopak mata normal
Telinga : Normotia, nyeri tekan auricular (-/-), massa (-/-), sekret (-/-), membran timpani utuh
Hidung : Septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
Mulut : Bibir kering (-), pecah-pecah (-)
Tenggorokan : Tidak tampak kelainan
Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroid, JVP normal

Thorax :
Inspeksi : Simetris, retraksi (-), hematom/jejas (-)
Palpasi : Vokal fremitus (+/+) pada kedua lapang paru, nyeri tekan (-/-)
Perkusi : Redup pada kedua lapang paru
Auskultasi : Ronkhi kasar (+/+) pada kedua lapang paru, wheezing (+/+)
 Jantung :
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat, DBN, massa (-)
Palpasi : Iktus cordis teraba, massa (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : DBN
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Bentuk normal, asites (-), jejas (-)
Auskultasi : massa (-), tenderness (-), hepar dan lien tidak teraba Palpasi
: Tidak ada pembesaran.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

Genitalia : Dalam Batas Normal 

Pemeriksaan Neurologis

Meningeal sign :
• Kaku kuduk (-)
• Brudzinski I (-)
• Brudzinski II (-)
• Kernig (-)
• Laseque (-)
 HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Hemoglobin 12,5 Lk 14-18 Wn 12-16 gr/dl
Leukosit 23.500 4.500 - 10.700 ul
Hit. Jenis Leukosit Basofil 0 0–1 %

IV. Pemeriksaan Penunjang Hit. Jenis Leukosit Eosinofil 0 0–3 %

Hit. Jenis Batang 2 2–6 %
Hit. Jenis Leukosit Segmen 77 50 – 70 %
Pemeriksaan Darah Rutin Hit. Jenis Leukosit Limposit 18 20 – 40 %
Hit. Jenis Monosit 3 2–8 %
Tanggal : 28 April 2021
Eritrosit 4,4 Lk 4,6-6,2 Wn 4,2- 10^6/ul
6,4
Hematokrit 38 Lk 50-54 Wn 38-47 %
Kesan : Leukositosis Trombosit 296.000 159.000 - 400.000 ul
MCV 85 80 – 96 fl
MCH 29 27 – 31 pg
MCHC 34 32 - 36 g/dl

IMUNOLOGI
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
SARS-CoV-2 Antigen Negatif Negatif
Pemeriksaan Rontgen Thorax AP
 V. Resume

An. A usia 3 tahun 5 bulan dengan BB 13 kg dibawa oleh orangtuanya ke IGD

RSPBA pukul 03.50 WIB dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS yang semakin
memberat. Ibu os juga mengatakan sebelumnya os mengalami batuk berdahak
sejak 2 hari yang lalu disertai demam terus-menerus. Pasien sejak 2 hari yang lalu
mulai tidak nafsu makan dan minum susu namun masih mau minum air putih, lemas
(+), os belum BAB sejak 1 hari SMRS. Os sering mengalami hal seperti ini 2-3x/tahun.
Os menderita gangguan pertambahan berat badan saat usia 4 bulan hingga 10 bulan.
Pada pemeriksaan thorax didapatkan hasil redup saat perkusi pada kedua
lapang paru disertai terdengar ronki kasar dan wheezing pada kedua lapang paru. Untuk
pemeriksaan laboratorium pada Rabu, 28 April 2021 didapatkan hasil leukosit yang
meningkat hingga 23.500.
VI. Daftar Malasah VII. Diagnosis Kerja
• Sesak nafas Diagnosis Utama : Asma + Pneumonia
• Batuk berdahak (+)
• Demam

VIII. Penatalaksanaa
nMedikamentosa oleh dokter IGD Medikamentosa oleh DPJP
• O2 4 LPM • IVFD RL 12 tpm mikro
• Nebu combivent 1 amp/ekstra • Nebu ventolin 1 amp/ 8 jam
• Nebu ventolin 1 amp/ 12 jam • Inj. Ceftriaxone 1 x 650 mg/24 jam
• IVFD RL 10 tpm mikro • Metil Prednisolon 3 x 4mg
• Inj. Ranitidin ¼ amp/ 12 jam
• Ambroxol syr 3 x ½ cth
• Inj. Ceftriaxon 400mg/ 24 jam
• Paracetamol syr 3 x cth I
• Ambroxol syr 3 x cth I
 Tanggal S O A P
  Sesak nafas (+), batuk berdahak (+), KU: TSS. KES: CM Asma bronkhial + susp O2 4 lpm
Rabu, demam (+), lemas (+)  HR: 106x/mnt bronkopneumonia Nebu combivent 1 amp/ekstra

F 28 April 2021
Pukul 08.00
RR: 32x/mnt
S: 37,1C
Spo2 : 96%
Nebu ventolin 1 amp/ 12 jam
IVFD RL x tpm mikro
Inj. Ceftriaxon 400mg/ 24 jam

O Inj. Ranitidin ¼ amp/ 12 jam

Paracetamol syr 3 x cth I
Ambroxol syr 3 x cth I 

L
  Sesak nafas (+) sedikit berkurang, KU: TSS. KES: CM Asma + pneumonia Oksigen 3 lpm
Kamis, batuk berdahak (+) sedikit HR: 96x/mnt IVFD RL xii tpm micro
29 April 2021 membaik,BAB (-) SMRS, demam (-), RR: 28x/mnt Inj. Ceftriaxone 1x650 mg
Pukul 08.00 lemas (-) S: 36,3C Nebu ventolin 1 amp/ 8 jam

L  
 
Sesak nafas hilang timbul (+), batuk
Spo2 : 96%

KU: TSS. KES: CM Asma + pneumonia

Metil Prednisolon 3x4mg
Ambroxol syr 3 x ½ cth
Oksigen 2 lpm

O Jumat,
30 April 21
Pukul 08.00
berdahak (+) HR: 112x/mnt
RR: 24x/mnt
S: 36,5C
IVFD RL xii tpm micro
Inj. Ceftriaxone 1x650 mg
Nebu ventolin 1 amp/ 8 jam

W Spo2 : 94% Metil Prednisolon 3x4mg

Paracetamol syr 3 x cth I
Ambroxol syr 3 x ½ cth
Sesak nafas (+) sudah berkurang, KU: TSS. KES: CM Asma + pneumonia Oksigen 2 lpm
Sabtu, batuk berdahak (+) berkurang, HR: 112x/mnt IVFD RL xii tpm micro
01 Mei 2021 demam (-), lemas (-), mual dan RR: 24x/mnt Inj. Ceftriaxone 1x650 mg
Pukul 08.00 muntah (-), BAB dan BAK normal S: 36,5C Nebu ventolin 1 amp/ 8 jam
U Spo2 : 98% Metil Prednisolon 3x4mg
Paracetamol syr 3 x cth I
Ambroxol syr 3 x ½ cth

P BLPL
 Analisa Kasus
Diagnosis asma dan pneumonia pada kasus ini berdasarkan :
a. Anamnesis
• Sesak nafas
• Demam

b. Pemeriksaan fisik 
Pada pemeriksaan thorax didapatkan hasil saat auskultasi ronkhi kasar (+/+) pada kedua lapang paru, wheezing (+/+)

c. Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan leukosit : 23.500 μL ( lebih dari normal, menandakan adanya infeksi didalam
tubuh).
d. Penatalaksanaan
Pada pasien ini yaitu diberikan oksigen 3 liter, nebu combivent 1 amp/ekstra dan nebu ventolin 1 amp/8 jam untuk
mengatasi sesak nafas. Diberikan injeksi ceftriaxone 1x650 mg untuk mengatasi infeksi bakteri. Diberikan ambroxol sirup
3x ½ cth untuk mengatasi batuk berdahak. Diberikan metil prednisolon 3x4mg untuk mengatasi peradangan. Diberikan
parasetamol sirup 3x cth I untuk mengatasi demam. Diberikan ambroxol sirup 3x ½ cth untuk mengatasi batuk berdahak.
 Teori
 Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas
38,0 C) tanpa adanya infeksi susunan saraf pusat, gangguan elektrolit atau metabolic lain. Kejang
disertai demam pada bayi berusia kurang dari 1 bulan tidak termasuk dalam kejang demam.
 Kejang demam disebut kompleks jika kejang berlangsung lebih dari 15 menit, bersifat local atau
parsial 1 sisi kejang umum didahului kejang fokal dan berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam.
 Demam pada kejang demam umumnya disebabkan oleh infeksi, yang sering terjadi pada anak-anak
seperti infeksi infeksi traktus respiratorius dan gastroenteritis.
Terima
Kasih