REFERAT MDR TB (Multiple Drug Resistance Tuberculosis)

Disusun Oleh: Khoirun Mukhsinin Putra (10910300053) Raden Nabilla Ayesha (109103000035)

Pembimbing: dr. Muhardi, SpP

KEPANITERAAN KLINIK SMF PULMONOLOGI RSUP FATMAWATI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 2013

PENDAHULUAN Tuberkulosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberkulosis. Ada beberapa mikrobakteri patogen, namun hanya yang strain bovin dan manusia yang patogenik dengan manusia. Basil tuberkel ini berukuran 0,3 x 2 sampai 4 mm, ukuran ini lebih kecil dari sel darah merah. Jika tidak diobati , penyakit ini dapat berakibat fatal dalam 5 tahun sekitar 50 - 65 % kasus . Transmisi biasanya terjadi melalui udara menyebar dari droplet inti yang dihasilkan oleh pasien dengan infeksi TB paru. Di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Hasil surveilans secara global menemukan bahwa OAT yang resisten terhadap M. tuberculosis sudah menyebar dan mengancam program tuberkulosis kontrol di berbagai negara. Resisten ganda (multidrugs resistant tuberculosis/TB-MDR ) merupakan masalah terbesar terhadap pencegahan dan pemberantasan TB dunia. Pada tahun 2003 WHO menyatakan insidens TB-MDR meningkat secara bertahap rerata 2% pertahun. Prevalens TB diperkirakan WHO meningkat 4,3% di seluruh dunia dan lebih dari 200 kasus baru terjadi di dunia. Di negara berkembang prevalens TB-MDR berkisar antara 4,6%-22,2%.5 Pola TBMDR di Indonesia khususnya RS Persahabatan tahun 1995-1997 adalah resistensi primer 4,6%-5,8% dan resistensi sekunder 22,95%-26,07%. Penelitian Aditama mendapatkan resistensi primer 6,86% sedangkan resistensi sekunder 15,61%. Hal ini patut diwaspadai karena prevalensnya cenderung menunjukan peningkatan. Penelitian di RS Persahabatan tahun 1998 melaporkan proporsi kesembuhan penderita TB-MDR sebesar 72% menggunakan paduan OAT yang masih sensitif ditambah ofloksasin. Banyak negara sudah menerapkan strategi DOTS dalam penatalaksanaan TB hal ini tenyata sangat bermanfaat untuk meningkatkan angka kesembuhan sehingga mengurangi angka resitensi termasuk resitensi ganda. Pada Multidrug-resistant TB (MDR-TB) merupakan masalah global yang sangat meningkat, dimana dalam hal ini sebagian besar kasus yang timbul dikarenakan kesalahan dokter dan pasien dimana ketidak patuhan selama pengobatan TB. Cakupan serta beban MDR-TB sangat bervariasi baik lintas negara maupun lintas daerah. Seperti TBC itu sendiri, beban yang luar biasa pada MDR-TB terdapat bada daerah dengan tingkat kemiskinan yang tinggi atau Negara dengan sumber daya yang rendah. Pada orang dengan riwayat pengobatan sebelumnya atau pada kasus kegagalan pengobatan, Pengobatan di negara maju sangat mahal dan melibatkan rejimen individual berdasarkan data kerentanan obat dan penggunaan obat

cadangan. Terlepas dari adanya upaya yang kuat dalam program pengontrolan tuberculosis, dibutuhkan juga survey yang berkala dan berkelanjutan tentang resistensi obat ini yang bisa memberikan informasi dalam tipe kemoterapi yang dapat digunakan pada pengobatan pasien serta menjadi parameter dalam evaluasi program kemoterapi yang sedang dilakukan maupun yang sudah lalu. Karena infeksi dengan resistan obat M.Tuberculosis sangat beresiko, persiapan khusus harus disiapkan dengan hati-hati untuk memperkecil resiko di dalam kontak pasien ini. Pencegahan mempunyai dua aspek yaitu mekanika dan chemoprophylaxis. Aspek mekanis prevensi termasuk ventilasi yang yang bagus, iradiasi germisidal dengan UV, penggunaan masker, respirator dan filtrasi ketat dari pasien yang diisolasi. Kemoprophylaxis termasuk perawatan dari kontak-kontak dengan yang menggunakan Pyrazinamide (Z) dan Ofloxacin/Ciprofloxacin atau E dan Z atau Ofloxacin / Ciprofloxacin.

EPIDEMIOLOGI Pada survei WHO dilaporkanlebih dari 90.000 pasien TB di 81 negara, ternyata angka TB-MDR lebih tinggi dari yang diperkirakan. Enam negara dengan kekerapan TB-MDR tinggi di dunia adalah Estonia, Kazakhstan, Latvia, Lithunia, bagian dari federasi Rusia dan Uzbekistan. WHO memperkirakan ada 300.000 kasus TB-MDR baru per tahun. OAT yang resisten terhadap kuman tuberkulosis akan semangkin banyak, saat ini 79% dari TB-MDR adalah super strains yang resisten paling sedikit 3 atau 4 obat antituberkulosis. Multiple Drug Resistance Tuberculosis (MDR-TB) adalah suatu keadan dimana M. tuberculosis telah resisten terhadap INH dan rifampisin saja atau resisten terhadap INH dan rifampisin serta OAT lini pertama lainnya. Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit infeksi yang menular di mana Sumber penularan adalah dahak yang mengandung kuman TB. Estimasi global terhadap insidensi MDR-TB pada tahun 2006 adalah sebesar 489.139 atau sekitar 4,8% dari jumlah total estimasi insidens tuberkulosis (TB) di 114 negara pada tahun 2006 (10.229.315). Resistensi obat pada kasus TB adalah masalah yang mendapat perhatian besar dalam program penanggulangan TB oleh karena beberapa strain MDR-TB yang sulit diobati. Prevalensi resistensi OAT diantara pasien baru merupakan indikator yang sangat penting dalam program pengendalian TB. Kejadian resistensi M. tubercolosis terhadap OAT adalah akibat mutasi alami. Penyebaran selanjutnya disebabkan oleh kesalahan pengelolaan penyakit seperti : Kesalahan pengelolaan OAT, kesalahan manajemen kasus TB, kesalahan

proses penyampaian OAT kepada pasien, kesalahan hasil uji sensitifitas obat, pemakaian OAT dengan mutu rendah serta kurangnya keteraturan pengobatan atau pengobatan yang tidak selesai. Resistensi terhadap OAT lini pertama berhubungan dengan adanya mutasi sedikitnya pada 10 gen, yaitu katG, inhA, ahpC, kasA and ndh untuk resistensi terhadap INH; rpoB untuk resistensi terhadap RIF, embB untuk resistensi terhadap EMB; pncA untuk resistensi terhadap PZA serta rpsL dan rrs untuk resistensi terhadap streptomisin Metode untuk mendeteksi resistensi OAT diantaranya dengan metode fenotiping yang dapat dilakukan denagn metode proporsi, konsentrasi absolut, rasio resistensi dan dengan cara otomatis menggunakan Bactec serta MGIT. Selain itu dapat juga dilakukan genotiping untuk melihat keberadaan gen resistensi. ANATOMI SALURAN PERNAPASAN Saluran pernafasan terdiri dari rongga hidung, rongga mulut, faring, laring, trakea, dan paru. Laring membagi saluran pernafasan menjadi 2 bagian, yakni saluran pernafasan atas dan saluran pernafasan bawah. Pada pernafasan melalui paru-paru atau pernafasan external, oksigen di pungut melalui hidung dan mulut. Pada waktu bernafas, oksigen masuk melalui trakea dan pipa bronchial ke alveoli dan dapat erat hubungan dengan darah didalam kapiler pulmunaris. Hanya satu lapis membran yaitu membran alveoli, memisahkan oksigen dan darah oksigen menembus membran ini dan dipungut oleh hemoglobin sel darah merah dan dibawa ke jantung. Dari sini dipompa didalam arteri kesemua bagian tubuh. Darah meninggalkan paru-paru pada tekanan oksigen 100 mm hg dan tingkat ini hemoglobinnya 95%. Di dalam paru-paru, karbon dioksida, salah satu hasil buangan. Metabolisme menembus membran alveoli, kapiler dari kapiler darah ke alveoli dan setelah melalui pipa bronchial, trakea, dinafaskan keluar melalui hidung dan mulut.

SISTEM SALURAN PERNAFASAN Gambar : Anatomi Paru

FISIOLOGI PARU Udara bergerak masuk dan keluar paru-paru karena ada selisih tekanan yang terdapat antara atmosfir dan alveolus akibat kerja mekanik otot-otot. Seperti yang telah diketahui, dinding toraks berfungsi sebagai penembus. Selama inspirasi, volume toraks bertambah besar karena diafragma turun dan iga terangkat akibat kontraksi beberapa otot yaitu sternokleidomastoideus mengangkat sternum ke atas dan otot seratus, skalenus dan interkostalis eksternus mengangkat iga-iga. Selama pernapasan tenang, ekspirasi merupakan gerakan pasif akibat elastisitas dinding dada dan paru-paru. Pada waktu otot interkostalis eksternus relaksasi, dinding dada turun dan lengkung diafragma naik ke atas ke dalam rongga toraks, menyebabkan volume toraks berkurang. Pengurangan volume toraks ini meningkatkan tekanan intrapleura maupun tekanan intrapulmonal. Selisih tekanan antara saluran udara dan atmosfir menjadi terbalik, sehingga udara mengalir keluar dari paru-paru sampai udara dan tekanan atmosfir menjadi sama kembali pada akhir ekspirasi. Tahap kedua dari proses pernapasan mencakup proses difusi gas-gas melintasi membrane alveolus kapiler yang tipis (tebalnya kurang dari 0,5 m). Kekuatan pendorong untuk pemindahan ini adalah selisih tekanan parsial antara darah dan fase gas. Tekanan parsial oksigen dalam atmosfir pada permukaan laut besarnya sekitar 149 mmHg. Pada waktu oksigen diinspirasi dan sampai di alveolus maka tekanan parsial ini akan mengalami penurunan sampai sekiktar 103 mmHg. Penurunan tekanan parsial ini terjadi berdasarkan fakta bahwa udara inspirasi tercampur dengan udara dalam ruangan sepi anatomic saluran udara dan dengan uap air. Perbedaan tekanan karbondioksidaantara darah dan alveolus yang jauh lebih rendah menyebabkan karbondioksida berdifusi kedalam alveolus. Karbondioksida ini kemudian dikeluarkan ke atmosfir. Dalam keadaan beristirahat normal, difusi dan keseimbangan oksigen di kapiler darah paru-paru dan alveolus berlangsung kira-kira 0,25 detik dari total waktu kontak selama 0,75 detik. Hal ini menimbulkan kesan bahwa paru-paru normal memiliki cukup cadangan waktu difusi. Pada beberapa penyakit misal; fibosis paru, udara dapat menebal dan difusi melambat sehingga ekuilibrium mungkin tidak lengkap, terutama sewaktu berolahraga dimana waktu kontak total berkurang. Jadi, blok difusi dapat mendukung terjadinya hipoksemia, tetapi tidak diakui sebagai faktor utama.

Sistem Pertahanan Paru Paru-paru mempunyai pertahanan khusus dalam mengatasi berbagai kemungkinan terjadinya kontak dengan aerogen dalam mempertahankan tubuh. Sebagaimana mekanisme tubuh pada umumnya, maka paru-paru mempunyai pertahanan seluler dan humoral. Beberapa mekanisme pertahanan tubuh yang penting pada paru-paru dibagi atas : 1. Filtrasi udara Partikel debu yang masuk melalui organ hidung akan : - Yang berdiameter 5-7 akan tertahan di orofaring. - Yang berdiameter 0,5-5 akan masuk sampai ke paru-paru - Yang berdiameter 0,5 dapat masuk sampai ke alveoli, akan tetapi dapat pula di keluarkan bersama sekresi. 2. Mukosilia Baik mucus maupun partikel yang terbungkus di dalam mucus akan digerakkan oleh silia keluar menuju laring. Keberhasilan dalam mengeluarkan mucus ini tergantung pada kekentalan mucus, luas permukaan bronkus dan aktivitas silia yang mungkin terganggu oleh iritasi, baik oleh asap rokok, hipoksemia maupun hiperkapnia. 3. Sekresi Humoral Lokal zat-zat yang melapisi permukaan bronkus antara lain, terdiri dari : - Lisozim, dimana dapat melisis bakteri - Laktoferon, suatu zat yang dapat mengikat ferrum dan bersifat bakteriostatik - Interferon, protein dengan berat molekul rendah mempunyai kemampuan dalam membunuh virus. - Ig A yang dikeluarkan oleh sel plasma berperan dalam mencegah terjadinya infeksi virus. Kekurangan Ig A akan memudahkan terjadinya infeksi paru yang berulang. 4. Fagositosis Sel fagositosis yang berperan dalam memfagositkan mikroorganisme dan kemudian menghancurkannya. Makrofag yang mungkin sebagai derivate monosit berperan sebagai fagositer. Untuk proses ini diperlukan opsonim dan komplemen. Faktor yang mempengaruhi pembersihan mikroba di dalam alveoli adalah : - Gerakan mukosiliar. - Faktor humoral lokal. - Reaksi sel. - Virulensi dari kuman yang masuk.

- Reaksi imunologis yang terjadi. - Berbagai faktor bahan-bahan kimia yang menurunkan daya tahan paru, seperti alkohol, stress, udara dingin, kortikosteroid, dan sitostatik.

ETIOLOGI DAN PATOMEKANISME

Hasil pengamatan terhadap resistensi Mycobacterium

tuberculosis menunjukkan bahwa terhadap obat pilihan pertama dengan kisaran 24,24% sampai 43,43%. Resistensi terendah

adalah terhadap INH (24,24%) dan tertinggi Rifampisin (43,43%),

sedangkan terhadap Streptomisin terdapat resistensi sebesar 33,33% dan terhadap Ethambutol 26,26%. Resistensi terhadap OAT pilihan kedua berkisar antara 14,29% sampai 49,50%. Resistensi tertinggi terhadap Kanamisin dan terendah terhadap Ofloksasin. Multidrug resistant tuberculosis (MDR TB) adalah TB yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis (M. TB) resisten in vitro terhadap isoniazid (H) dan rifampisin (R) dengan atau tanpa resisten obat lainnya. Terdapat 2 jenis kasus resistensi obat yaitu kasus baru dan kasus telah diobati sebelumnya. Kasus baru resisten obat TB yaitu terdapatnya galur M. TB resisten pada pasien baru didiagnosis TB dan sebelumnya tidak pernah diobati obat antituberkulosis (OAT) atau durasi terapi kurang 1 bulan. Pasien ini terinfeksi galur M. TB yang telah resisten obat disebut dengan resistensi primer. Kasus resisten OAT yang telah diobati sebelumnya yaitu terdapatnya galur M. TB resisten pada pasien selama mendapatkan terapi Tb sedikitnya 1 bulan. Kasus ini awalnya terinfeksi galur M TB yang masih sensitif obat tetapi selama perjalanan terapi timbul resistensi obat atau disebut dengan resistensi sekunder (acquired). Secara mikrobiologi resistensi disebabkan oleh mutasi genetik dan hal ini membuat obat tidak efektif melawan basil mutan. Mutasi terjadi spontan dan berdiri sendiri menghasilkan resistensi OAT. Sewaktu terapi OAT diberikan galur M. TB wild type tidak terpajan. Diantara populasi M. TB wild type ditemukan sebagian kecil mutasi resisten OAT.

Resisten lebih 1 OAT jarang disebabkan genetik dan biasanya merupakan hasil penggunaan obat yang tidak adekuat. Sebelum penggunaan OAT sebaiknya dipastikan M. TB sensitif terhadap OAT yang akan diberikan. Sewaktu penggunaan OAT sebelumnya individu telah terinfeksi dalam jumlah besar populasi M. TB berisi organisms resisten obat. Populasi galur M. TB resisten mutan dalam jumlah kecil dapat dengan mudah diobati. Terapi TB yang tidak adekuat menyebabkan proliferasi dan meningkatkan populasi galur resisten obat. Kemoterapi jangka pendek pasien resistensi obat menyebabkan galur lebih resisten terhadap obat yang digunakan atau sebagai efek penguat resistensi. Penularan galur resisten obat pada populasi juga merupakan sumber kasus resistensi obat baru. Meningkatnya koinfeksi TB HIV menyebabkan progresi awal infeksi MDR TB menjadi penyakit dan peningkatan penularan MDR-TB. Banyak faktor penyebab MDR TB. Beberapa analisis difokuskan pada ketidakpatuhan pasien. Ketidakpatuhan lebih berhubungan dengan hambatan pengobatan seperti kurangnya pelayanan diagnostik, obat, transportasi, logistik dan biaya pengendalian program TB. Survei global resistensi OAT mendapatkan hubungan antara terjadinya MDR Tb dengan kegagalan program TB nasional yang sesuai petunjuk program TB WHO. Terdapatnya MDR TB dalam suatu komuniti akan menyebar. Kasus tidak diobati dapat menginfeksi lebih selusin penduduk setiap tahunnya dan akan terjadi epidemic khususnya di dalam suatu institusi tertutup padat seperti penjara, barak militer dan rumah sakit. Penting sekali ditekankan bahwa MDR TB merupakan ancaman baru. Pengendalian sistematik dan efektif pengobatan TB yang sensitive melalui DOTS merupakan senjata terbaik untuk melawan berkembangnya resistensi obat. Terdapat 5 sumber utama resisten obat TB menurut kontribusi Spigots, yaitu : 1. Pengobatan tidak lengkap dan adekuat menyebabkan mutasi M. TB resistensi 2. Lamanya pasien menderita infeksi disebabkan oleh keterlambatan diagnosis MDR TB dan hilangnya efektiviti terapi sehingga terjadi penularan galur resisten obat terhadap kontak yang masih sensitif. 3. Pasien resisten obat TB dengan kemoterapi jangka pendek memiliki angka kesembuhan kecil dan hilangnya efek terapi epidemiologi penularan. 4. Pasien resisten obat TB dengan kemoterapi jangka pendek akan mendapatkan resistensi lanjut disebabkan ketidak hatihatian pemberian monoterapi (efek penguat). 5. Koinfeksi HIV dapat memperpendek periode infeksi menjadi penyakit TB dan penyebab pendeknya masa infeksi.

Dari analisa DNA terdapat beberapa gen khusus yang sangat kuat untuk menentukan identitas Mycobacterium tuberculosis komplek yaitu gen rpoB, katG, rpsL,dan gyrA. Dari penelitian sebelumnya diketahui bakteri yang telah resisten terhadap obat TB (Multi-drug resistant tuberculosis/MDR-TB) seperti resistensi INH yang dimediasi terjadinya perubahan gen paling umum pada gen katG, inhA dan rpoB (Yu Hi, et all. 2010). Menurut Rintiswati dkk, (2005) INH bekerja dengan target utama asam mikoloat, pada strain resisten asam mikoloat berubah strukturnya karena terjadi mutasi beberapa gen yakni katG, inhA, kasA dan ahpC. Sedangkan target streptomisin adalah protein ribosom pada strain resisten obat ini telah terjadi mutasi pada gen rpsL dan rrs. Dengan menggunakan metode gyrB-base PCR pada 79 sampel isolat TB pasien didapatkan 97,5% merupakan anggota Mycobacterium tuberculosis komplek dan 2,6% digolongkan mycobacteria other than TB (MOTT). Metode ini menggunakan PCR dengan target gen gyrB pada fragmen 1,020-bp menggunakan primer MTUB-f (5-TCG GAC GCG TAT GCG ATA TC-3) dan MTUB-r (5-ACA TAC AGT TCG GAC TTG CG-3).(Eurofins MWG, Operon, Germany). Sehingga perubahan pada gen tertentu dari Mycobacterium tuberculosis dapat dianalisa untuk menentukan strain dari Mycobacterium tuberculosis.

DIAGNOSIS DAN MANIFESTASI KLINIK

Setiap pasien yang didiagnosis kronis atau TB yang resistan terhadap obat TB membutuhkan pengobatan dengan obat lini kedua berdasarkan pedoman WHO Kategori IV dan akan perlu regimen khusus (disebut "Kategori IV rejimen" dalam pedoman WHO). Langkah awal mendiagnosis resisten obat TB adalah mengenal pasien dalam risiko dan mempercepat dilakukannya diagnosis laboratorium. Deteksi awal MDR TB dan memulai sejak awal terapi merupakan faktor penting untuk mencapai keberhasilan terapi. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi sputum BTA, uji kultur M. TB dan resistensi obat. Kemungkinan resistensi obat TB secara simultan dipertimbangkan dengan pemeriksaan sputum BTA sewaktu menjalani paduan terapi awal. Kegagalan terapi dapat dipertimbangkan sebagai kemungkinan resisten obat TB sampai ada hasil uji resistensi obat beberapa minggu kemudian yang menunjukkan terdapatnya paduan terapi yang tidak adekuat. Identifikasi cepat pasien resistensi obat TB dilakukan terutama pasien memiliki risiko tinggi karena program pengendalian TB lebih sering menggunakan paduan terapi empiris, minimalisasi

penularan, efek samping OAT, memberikan terapi terbaik dan mencegah resistensi obat lanjut. Prediksi seseorang dalam risiko untuk melakukan uji resistensi obat adalah langkah awal deteksi resistensi obat. Prediktor terpenting resistensi obat adalah riwayat terapi TB sebelumnya, progresiviti klinis dan radiologi selama terapi TB, berasal dari daerah insidens tinggi resisten obat dan terpajan individu infeksi resisten obat TB. Setelah pasien dicurigai MDR TB harus dilakukan pemeriksaan uji kultur M. TB dan resistensi obat. Laboratorium harus mengikuti protokol jaminan kualiti dan memiliki akreditasi nasional / internasional. Khususnya 2 sampel dengan hasil yang berbeda dari laboratorium dengan tingkat yang berbeda direkomendasikan untuk diperiksakan pada laboratorium yang lebih balk. Penting sekali laboratorium menekankan pemeriksaan uji resistensi obat yang cepat, adekuat, valid dan mudah dicapai oleh pasien dan layanan kesehatan. Mewujudkan laboratorium seperti ini disuatu daerah merupakan tantangan untuk program pengendalian TB. Metode fenotipik dan genotipik untuk mengetahui resistensi obat OAT Metode fenotipik konvensional Metode Proporsional Metode rasio resistensi Metode konsentrasi absolute Metode radiometri BACTEC Metode fenotipik baru Metode phage based Metode kolorimetri The nitrase reductase Assay The microscopic observation Metode genotipik Rangkaian DNA Chain reaction(PCR) Microarais

Tabung indicator pertumbuhan broth-drugs susceptibility assay mikrobakteria Metode agar thin-layer

Pada pemeriksaan fisis tuberkulosis paru resisten, kelainan yang didadapt tergantung dari luasnya kelainan struktur paru. Pada awal perkembangan penyakit, sulit sekali menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnyat terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior dan daerah apeks lobus inferior. Yang dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik adalah suara nafas bronchial, amforik, suara nafas melemah, ronki basah, tanda penarikan paru, diafragma, dan mediastinum.

Pada tuberkulosis pleura, kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi akan ditemukan suara yang pekak, dan auskultasi suara nafas melemah hingga tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan. Pada limfadenitis tuberkulosis, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, yang tersering ditemukan di daerah leher atau ketiak. Secara umum resistensi terhadap OAT dibagi menjadi : Resistensi primer apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan OAT atau telah mendapat pengobatan OAT kurang dari 1 bulan Resistensi inisial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasien sudah ada riwayat pengobatan OAT sebelumnya atau belum pernah. Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah mempunyai riwayat pengobatan OAT minimal 1 bulan

Kategori resistensi M. Tuberculosis terhadap OAT Terdapat 5 jenis kategori resistensi terhadap obat TB : Mono-resistance : kekebalan terhadap salah satu OAT Poly-resistance : kekebalan terhadap lebih dari satu OAT, selain kombinasi isoniazid dan rifampisin Multidrug resistance (MDR) : kekebalan terhadap sekurang-kurangnya isoniazid dan rifampisin Extensive drug resistance (XDR) : TB-MDR ditambah kekebalan terhadap salah satu obat golongan florokuinolon dan sedikitnya salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin dan amikasin)

Suspek TB-MDR Pasien yang dicurigai kemungkinan TB MDR adalah : 1. Kasus TB Paru dengan gagal pengobatan pada kategori 2. Dibuktikan dengan rekam medis sebelumnya dan riwayat penyakit dahulu 2. Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan dengan kategori 2 3. Pasien TB yang pernah diobati dengan di fasilitas non DOTS, termasuk yang mendapat OAT lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin

4. Pasien TB paru yang gagal pengobatan kategori 1 5. Pasien TB paru yang dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan dengan kategori 1 6. TB paru kasus kambuh 7. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default pada pengobatan kategori 1 dan atau kategori 2 8. Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien TB-MDR konfirmasi, termasuk petugas kesehatan yang bertugas di bangsal TB-MDR 9. TB HIV Diagnosis TB MDR Diagnosis TB-MDR dipastikan berdasarkan uji kepekaan Semua suspek TB-MDR diperiksa dahaknya untuk selanjutnya dilakukan

pemeriksaan biakan dan uji kepekaan. Jika hasil uji kepekaan terdapat M. Tuberculosis yang resisten minimal terhadap INH dan Rifampisin maka dapat ditegakkan diagnosis TB-MDR

Diagnosis dan pengobatan yang cepat dan tepat untuk TB-MDR didukung oleh : Pengenalan faktor risiko untuk TB-MDR Pengenalan kegagalan obat secara dini Uji kepekaan obat di laboratorium yang sudah tersertifikasi

Uji kepekaan OAT lini 2 dilakukan bila terdapat riwayat pemakaian OAT lini ke 2 atau pada pasien MDR yang dalam masa pengobatan tidak terjadi konversi atau perburukan secara klinis

Penatalaksanaan TB-MDR Kelompok OAT yang digunakan dalam pengobatan TB resisten obat Kelompok 1 : OAT lini 1. Isoniazid (H), Rifampisin (R), Etambutol (E), Pirazinamid (Z), Rifabutin (Rfb) Kelompok 2 : obat suntik. Kanamisisn (Km), Amikasin (Am), Kapreomisin (Cm), Streptomisin (S) Kelompok 3 : fluorokuinolon, moksifloksasin (Mfx), levofloksasin (Lfx), Ofloksasin (Ofx),

Kelompok 4 : bakteriostatiok OAT lini 2. Etionamid (Eto), Protionamid (Pto), Siklosrin (Cs), Terzidone (Trd), PAS Kelompok 5 : obat yang belum diketahui efektivitasnya. Klofamizine (Cfz), Linezoid (Lzd), Amoksiclav (Amx/clv), tiosetazone (Thz), imipenem/cilastin (Ipm/cln), H dosis tinggi, klaritromisin (Clr)

Strategi pengobatan Strategi pengobatan sebaiknya berdasarkan data uji kepekaan dan frekuensi penggunaan OAT di negar atersebut. Di bawah ini beberapa strategi pengobatan TB-MDR Pengobatan standar. Data drugs resistancy survet (DRS) dari populasi pasien yang representatif digunakan sebagai dasar regimen pengobatan karena tidak tersedianya hasil uji kepekaan individual. Seluruh pasien akan mendapatkan regimen pengobatan yang sama. Pasien yang dicurigai TB-MDR sebaiknya dikonfirmasi dengan uji kepekaan Pengobatan empiris. Setiap regimen pengobatan dibuat berdasarkan riwayat pengobatan TB pasien sebelumnya dan data hasil uji kepekaan populasi representatif. Biasanya regimen empiris akan disesuaikan setelah ada hasil uji kepekaan individual. Pengobatan individual. Regimen pengobatan berdasarkan riwayat pengobatan TB sebelumnya dan hasil uji kepekaan. Regimen standar TB MDR di indonesia adalah : 6Z (E) Kn Lfx Eto Cs/18Z (E) Lfx Eto Cs Etambutol tidak diberikan bila terbukti resisten.

Lama fase intensif Pemberian obat suntik atau fase intensif yang direkomendasikan adalah berdasarkan kultur konversi. Obat suntik diteruskan sekurang-kurangnya 6 bulan dan minimal 4 bulan setelah hasil sputum atau kultur yang pertama menjadi negatif. Pendekatan individual termasuk hasil kultur, sputum, foto toraks dan keadaan klinis pasien juga dapat membantu memutuskan menghentikan pemakaian obat suntik.

Lama pengobatan Lamanya pengobatan berdasarkan kultur konversi. Panduan yang direkomendasikan adalah meneruskan pengobatan minimal 18 bulan setelah kultur konversi. Sampai saat ini belum ada

data yang mendukung pengurangan lama pengobatan. Pengobatan lebih dari 24 bulan dapat dilakukan pada kasus kronik dengan kerusakan paru luas. Pembedahan TB MDR Prosedur pengobatan yang paling sering dilakukan pada pasien TB-MDR adalah reseksi. Dari beberapa hasil penelitian pembedahan efektif dan relatif aman. Pembedahan tidak diindikasikan pada penderita dengan gangguan paru luas bilateral. Pembedahan dilakukan pada kasus-kasus awal seperti kelainan satu lobus atau paru dan setelah pemberian pengobatan selama 2 bulan untuk menurunkan nfeksi bakteri dalam paru. Setelah pembedahan, pengobatan tetap diberikan 12-24 bulan

Daftar Pustaka

1. Sudoyo, Aru W Dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi V. Hal 2329 2336. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2009. 2. PDPI. Tuberkulosis : Pedoman Diagnosis Dan Penatalaksanaan di Indonesia 2011. PDPI: Jakarta. 2011. 3. Depkes RI. Modul Peserta Pelatihan Pendekatan Praktis Kesehatan Paru (Practical Approach to Lung Health). Jakarta. Departemen Kesehatan RI. 2010. 4.