http://www.medscape.

com/viewarticle/562682_1

Perdarahan retrobulbar
Craig D. Lewis, Julian D. Perry
Pengungkapan

Ahli Rev Ophthalmol. 2007, 2 (04) :557-570.

Abstrak dan Pendahuluan

Abstrak
Retrobulbar perdarahan adalah jarang, komplikasi visi-mengancam operasi orbit dan kelopak mata. Kami meninjau kejadian perdarahan retrobulbar, faktor risiko, anatomi orbital, patofisiologi, diagnosis dan pilihan pengobatan. Pra operasi, intraoperatif dan pasca operasi langkah-langkah untuk mencegah perdarahan retrobulbar dibahas, dan algoritma pengobatan disajikan.

Pengantar
Retrobulbar perdarahan merupakan langka, komplikasi visi-mengancam operasi orbital dan kelopak mata.

Epidemiologi / Insiden
Retrobulbar perdarahan dapat terjadi secara spontan atau sebagai akibat dari trauma, suntikan peribulbar atau retrobulbar, atau operasi (Tabel 1).

Perdarahan retrobulbar Spontan

Perdarahan retrobulbar spontan jarang. Laporan terbesar menggambarkan 115 kasus selama periode 24-tahun.[1]Sebuah anomali vaskular orbital, seperti varix orbital, lymphangioma atau malformasi arteri-vena, sering mendasari pendarahan.[1]Perdarahan spontan juga dapat terjadi dalam pengaturan kelainan sistemik yang mendasari, seperti koagulopati, hipertensi yang tidak terkontrol atau septicemia (Gambar 1).[1-6]Perdarahan subperiosteal spontan dapat terjadi setelah angkat besi, scuba diving, bersin atau lainnya manuver yang meningkatkan tekanan vena.[1,7,8]Spontan perdarahan subperiosteal juga terjadi kadang-kadang pada pasien sel sabit karena orbital infark sumsum tulang.[911] Perdarahan spontan benar dalam tidak adanya faktor pemicu diketahui jarang.[1]

Pasca-trauma
Retrobulbar perdarahan dapat terjadi kadang-kadang setelah trauma wajah. Meskipun penyebab pasti dari kehilangan penglihatan dalam pengaturan ini sering sangat sulit untuk menentukan, retrobulbar perdarahan dugaan etiologi umum kehilangan penglihatan pasca-trauma. Visi perdarahan yang mengancam retrobulbar setelah trauma biasanya dikaitkan dengan patah tulang orbital tetapi mungkin terjadi tanpa fraktur (Gambar 2).[12,13]Menurut dua seri retrospektif besar, kejadian perdarahan retrobulbar pada pasien dengan patah tulang orbital adalah 0,45-0,6%.[12,14]Dalam seri Zachariadas 'dari 5936 pasien dengan fraktur wajah, perdarahan retrobulbar menyebabkan kebutaan pada sepuluh dari 19 pasien kehilangan visi (52%).[15]Ansari melaporkan hasil serupa dalam serial 2503 pasien dengan fraktur wajah. Dalam studi ini, retrobulbar perdarahan menyebabkan kebutaan pada 14 dari 30 pasien kehilangan visi (44%).[16]Sebaliknya, MacKinnon et al. menjelaskan tidak ada kasus kehilangan penglihatan akibat perdarahan retrobulbar di 19 pasien yang menderita kehilangan penglihatan traumatis selama fraktur wajah.[17]Evaluasi awal trauma orbital harus mengesampingkan perdarahan retrobulbar.

(Perbesar Gambar)

Gambar 1. Perdarahan retrobulbar spontan pada pasien di coumadin.

Postanesthesia
Retrobulbar perdarahan dapat mempersulit suntikan orbital peribulbar dan retrobulbar. Tarif Dilaporkan perdarahan retrobulbar setelah injeksi retrobulbar anestesi lokal bervariasi antara 0,005 dan 0,44%.[18,19]Retrobulbar perdarahan juga dapat terjadi setelah peribulbar[20,21]dan sub-Tenon itu suntikan kapsul.[22,23]Meskipun perdarahan retrobulbar hanya telah dilaporkan suntikan berikut anestesi, mereka berpotensi terjadi setelah adanya injeksi periokular yang sengaja atau tidak sengaja melanggar orbital septum.

Pascaoperasi
Setelah Perbaikan Fraktur Orbital.Gordon pertama kali dilaporkan kebutaan akibat perdarahan intraorbital setelah perbaikan fraktur wajah pada tahun

1950.[24]Kebutaan pascaoperasi setelah perbaikan fraktur wajah dapat terjadi pada 0,242-0,3% kasus.[25,26]Dalam review kehilangan penglihatan setelah perbaikan fraktur wajah, Girotto dkk. menemukan bahwa kebutaan disebabkan perdarahan intraorbital di 13 dari 27 kasus (48%). Setelah Kosmetik atau Eyelid Surgery Rekonstruksi.Perdarahan retrobulbar visi-mengancam adalah salah satu komplikasi yang paling ditakuti dari operasi kelopak mata. Dua studi berbasis survei besar telah meneliti kejadian perdarahan retrobulbar setelah blepharoplasty. Pada tahun 1974, Demere et al. disurvei 16.000 dokter mata dan ahli bedah plastik yang mewakili 98.514 operasi kelopak mata. Mereka melaporkan kejadian kehilangan penglihatan akibat perdarahan retrobulbar sebesar 0,04%, angka yang banyak dikutip dalam literatur.[27] Baru-baru ini, Hass et al. melakukan survei anggota American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, Inc (ASOPRS). Dalam studi epidemiologi retrospektif yang mewakili 269.433 blepharoplasties, kejadian perdarahan retrobulbar setiap 0,055% (149 kasus) dan kejadian kehilangan penglihatan permanen karena perdarahan retrobulbar adalah 0,0045% (12 kasus).[28]Sebagian besar kasus perdarahan retrobulbar terjadi dalam 3 jam operasi dan risiko berkurang secara signifikan setelah 24 jam. Dalam survei yang dilakukan oleh Hass dkk., 96% kasus terjadi dalam 24 jam.[28]Sementara sebagian besar kasus terjadi pada periode pasca operasi awal, retrobulbar perdarahan dapat terjadi sebagai akhir 7 - 9 hari setelah operasi.[28-30]. Teng et al. melaporkan kasus perdarahan retrobulbar yang terjadi segera setelah pengangkatan jahitan 9 hari setelah blepharoplasty kosmetik.[29] Setelah Bedah Sinus Endoskopi.Perdarahan orbital mungkin yang paling umum komplikasi mata setelah operasi sinus endoskopi.[31-33]Dalam review 3500 kasus, Stankiewicz melaporkan perdarahan orbital di 0,43% kasus.[33]

Setelah Operasi lainnya.Retrobulbar perdarahan dapat terjadi setelah operasi orbital dan periorbital lainnya. Beberapa penulis melaporkan perdarahan retrobulbar setelah operasi strabismus.[34-36]Chan et al. melaporkan perdarahan retrobulbar 4 hari setelah penempatan suatu Ahmed glaukoma katup implan.[37]Pai et al. melaporkan kasus kehilangan penglihatan akibat perdarahan retrobulbar setelah dacryocystectomy.[38]Wladis et al. melaporkan perdarahan retrobulbar selama percobaan superior oftalmik vena pendekatan embolisasi koil dari fistula sinus dural.[39]Spence et al.reported pendarahan retrobulbar 5 hari setelah kliping bedah percobaan dari aneurisma arteri karotis interna melalui

kraniotomi frontotemporal dengan osteotomy orbital.[40]Warburton dan Brahim melaporkan kasus hematoma intraorbital setelah ekstraksi gigi molar ketiga atas, mungkin karena perpanjangan orbital dari fossa infratemporal hematoma melalui fisura orbital inferior.[41] Setelah Anestesi Umum.Kadang-kadang, perdarahan retrobulbar dapat terjadi setelah anestesi endotrakeal umum, mungkin karena kenaikan sementara tekanan intravaskular selama ekstubasi.[42-45]Dalam dua dari empat kasus yang dilaporkan pasien juga pada obat-obatan antikoagulan.[42,45]

Faktor Risiko
Meskipun belum ada studi prospektif meneliti kontribusi berbagai faktor risiko untuk pengembangan perdarahan retrobulbar pasca operasi, faktor yang paling sering dikaitkan termasuk hipertensi, obat antikoagulan (aspirin, NSAID dan coumadin), Valsava manuever (muntah dan batuk), menjaga kepala dalam posisi tergantung, penyakit pembuluh darah, koagulopati, diskrasia (trombositopenia, sirosis dan leukemia) dan peningkatan aktivitas (Kotak 1).[28,30]

Peran terapi antiplatelet sebagai faktor risiko untuk perdarahan retrobulbar berikut injeksi orbital masih belum jelas. Dalam sebuah studi perdarahan retrobulbar berikut injeksi anestesi lokal retrobulbar, Cionni dan Osher melaporkan bahwa pasien dengan perdarahan retrobulbar memiliki tingkat lebih tinggi hipertensi sistemik (35 vs 20%), penyakit pembuluh darah yang sudah ada (43 vs 8%) dan penggunaan antikoagulan ( 30 vs 20%) dibandingkan dengan populasi kontrol.[46]Namun, Kallio et al. dipelajari 1383 berturut-turut retrobulbar dan peribulbar blok dan tidak menemukan peningkatan risiko kelopak mata atau perdarahan orbital pada pasien yang memakai aspirin, NSAID atau coumadin. Pada kenyataannya, tidak ada perdarahan retrobulbar signifikan terjadi pada kelompok studi.[47]Dalam serangkaian 12.500 blok retrobulbar, Ujung dan Nicoll menemukan penyakit pembuluh darah yang sudah ada menjadi faktor risiko yang signifikan untuk perdarahan retrobulbar. Dalam studi mereka, 44% pasien dengan perdarahan retrobulbar memiliki riwayat penyakit vaskular dibandingkan 18% pada kelompok kontrol (p <0,01).[18]Dalam Hass et al. survei perdarahan retrobulbar setelah blepharoplasty, dua faktor yang terkait yang paling umum adalah hipertensi (26% kasus) dan penggunaan aspirin (26% kasus), meskipun tidak ada perbandingan dengan kelompok kontrol.[28] Dalam survei anggota ASOPRS oleh Hass dkk., 21% dari postblepharoplasty retrobulbar perdarahan dikaitkan dengan Valsava manuver, seperti muntah atau batuk.[28]Sementara mual dan muntah pasca operasi jauh lebih umum daripada perdarahan retrobulbar, adalah masuk akal

untuk menyimpulkan bahwa peningkatan akut pada tekanan darah yang terjadi selama manuver ini dapat meningkatkan risiko perdarahan. Teng et al. melaporkan kasus perdarahan retrobulbar 9 hari setelah blepharoplasty kosmetik, di mana pasien melaporkan gejala dimulai segera setelah serangan batuk.[29]

Anatomi
Anatomi Bony
The tulang orbit memiliki volume sekitar 30 cm3. Ketatnya kepatuhan orbital septum ke marginalis arcus dan batas-batas tulang posterior orbit membuat orbit sangat rentan terhadap sindrom kompartemen dengan perdarahan. Kecuali untuk beberapa foramen kecil, orbit tulang adalah struktur terus menerus, terbuka hanya anterior. Lateral pelek orbital biasanya pada tingkat khatulistiwa dunia.[48] Pembuluh darah dan saraf mendapatkan akses ke orbit melalui foramen di tulang orbital (Tabel 2). The oftalmik arteri dan saraf optik memasuki orbit melalui kanal optik tulang, yang melewati sayap yang lebih kecil dari tulang sphenoid dan berakhir pada foramen optik.[48] Oculomotor The, abducens dan saraf trochlear dan cabang divisi ophthalmic dari saraf trigeminal, masukkan orbit melalui fisura orbital superior. Sebagian besar drainase vena orbit juga keluar fisura orbital superior dengan cara vena orbital superior dan unggul oftalmik vena ke sinus kavernosa. Selain itu, cabang orbital dari arteri meningeal tengah dan cabang berulang dari arteri lakrimal melewati fisura orbital superior. Superior fisura orbital ukuran 18 mm panjang dan dibentuk oleh sayap kecil dan besar dari tulang sphenoid.[48,49] Inferior fisura orbital mentransmisikan cabang divisi rahang atas dari saraf trigeminal, persarafan simpatis dari kelenjar lakrimal dan ophthalmic vena inferior. Inferior fisura orbital adalah 20 mm panjang dan terletak di antara sayap yang lebih besar dari tulang sphenoid lateral dan tulang rahang atas dan palantine medial. Ini berkomunikasi dengan inferior fossa pterygopalantine dan ruang masticator.[48,49]Retrobulbar anestesi lokal administrasi dapat menyebabkan perdarahan ke dalam lemak bukal jika jarum meluas melalui fissue orbital inferior.[50] The infraorbital alur memanjang dari fisura orbital inferior dan menjadi kanal anterior pada tulang rahang. Infraorbital saraf dan arteri melewati kanal infraorbital dan keluar anterior melalui foramen infraorbital.[48,49]Orbital cabang

perforasi dari arteri infraorbital sering keluar fisura orbital rendah sekitar 14 mm posterior ke tepi di mana ia mudah rusak selama eksplorasi lantai orbital.[51]Laserasi kapal ini dapat menyebabkan perdarahan retrobulbar. Anterior dan posterior foramen ethmoidal mengirimkan cabang ethmoidal dari arteri ophthalmic. Anterior dan posterior foramen ethmoidal terletak 24 dan 36 mm posterior puncak lakrimal anterior, masing-masing, sepanjang jahitan frontoethmoidal. Posterior foramen ethmoidal adalah sekitar 6 mm anterior foramen optik.[48]Kauterisasi pembuluh ini di bawah visualisasi langsung selama orbitotomy medial dapat menurunkan risiko perdarahan. Kapal ini mungkin bertanggung jawab untuk perdarahan orbital selama operasi sinus endoskopi. The zygomaticofacial kanal mentransmisikan baik saraf dan arteri zygomaticofacial dari orbit inferolateral untuk keunggulan malar dari tulang zygomatic. The zygomaticotemporal kanal juga mengirimkan kedua saraf zygomaticotemporal dan arteri dari orbit superolateral ke fossa temporal.[48,49]Saraf adalah cabang dari divisi rahang atas dari saraf trigeminal dan arteri adalah cabang dari arteri lakrimal. Selama orbitotomy lateralis foramina ini harus ditangani dengan kauter dan / atau lilin tulang untuk mencapai hemostasis dan mencegah perdarahan. The meningeal foramen, terletak di sepanjang jahitan antara tulang frontal dan sphenoid, mengirimkan cabang meningeal berulang dari arteri meningeal tengah.[48,52]Laserasi kapal ini dapat menyebabkan perdarahan retrobulbar setelah dinding lateral pendekatan orbitotomy. Selama orbitotomy lateral, kauter hati-hati dan / atau lilin tulang di daerah ini dapat mencegah perdarahan.

Anatomi Vascular
Anatomi pembuluh darah orbit adalah kompleks dan bervariasi antara individu. [53] Arteri Supply.The oftalmik arteri memberikan kontribusi sebagian besar suplai darah arteri ke orbit. The oftalmik arteri merupakan cabang besar pertama dari arteri karotid internal. Pada kebanyakan orang, arteri ophthalmic muncul setelah keluar arteri karotid internal sinus luas dan menembus dura. The oftalmik arteri biasanya berlangsung sebagian di ruang subdural dengan koneksi berserat ke dura sekitarnya. Cabang halus dari arteri ophthalmic pasokan saraf optik intracanalicular dan trauma, seperti fraktur dari kanal optik, mungkin merobek koneksi ini berserat dan pembuluh halus, menyebabkan kerusakan saraf optik iskemik. Setelah keluar dari foramen optik, arteri ophthalmic melewati (atau di bawah di 13% dari individu) saraf optik dan berjalan superonasally ke dinding

medial orbit dekat foramen ethmoidal anterior, di mana ia ditambatkan ke dinding medial orbit .[53] Cabang-cabang arteri retina sentral dari arteri ophthalmic sekitar 8 mm dari foramen optik dan menembus ventral dura untuk masuk saraf optik sekitar 18,6 mm dari foramen optik dan 8 mm posterior dunia.[54]The medial dan lateral posterior arteri ciliary cabang dari arteri ophthalmic dan bersama-sama dengan arteri retina sentral memasok sisa saraf optik. Optik kepala saraf disuplai oleh arteri ciliary posterior.[53,55] Karotid eksternal berkontribusi sebagian kecil dari pasokan arteri ke orbit melalui arteri infraorbital dan cabang meningeal berulang dari arteri meningeal tengah.[53]The infraorbital arteri sering memiliki cabang orbital sekitar 14 mm posterior ke tepi orbital.[51]Ini perforating cabang orbital yang biasa ditemui selama orbitotomy rendah dan harus ditangani untuk mencegah perdarahan. Drainase vena.Sistem vena orbit sangat bervariasi antara individu, serta dari satu sisi ke sisi lain. Pembuluh darah orbital sering membentuk jaringan vena, lanjut membingungkan nomenklatur tersebut.[53]Tidak seperti bagian lain dari tubuh, pembuluh darah orbital tidak langsung sesuai dengan arteri orbital, dengan pengecualian dari vena orbital superior, yang membentang di sepanjang jalannya arteri ophthalmic. Superior vena orbital merupakan sumber utama drainase vena dari orbit. Ini keluar melalui celah orbital superior dan bermuara di sinus kavernosa.[48,49,53]Inferior vena oftalmik biasanya berjalan di dekat lantai orbit pada permukaan otot rektus rendah, dan itu baik bergabung dengan vena orbital unggul dalam orbit posterior atau langsung mengalir ke sinus gua.[49,53]Biasanya ada banyak jaminan vena yang menghubungkan sistem drainase superior dan inferior. Pembuluh darah orbital juga memiliki beberapa komunikasi dengan urat extraorbital, termasuk pembuluh darah wajah dan frontal, pterygoid pleksus dan pembuluh darah hidung.[49,53]Vena retina sentral mengosongkan sirkulasi retina. Ini perjalanan sepanjang arteri retina sentral dan keluar saraf optik 1 - 2 mm posterior arteri retina sentral. Vena retina sentral dapat bermuara di vena oftalmik unggul, cabang vena orbital lain atau langsung ke sinus kavernosa.[56]

Dukungan fasia
Anterior, isi orbit didukung oleh sistem pendukung fasia kompleks yang membatasi proyeksi ke depan dari dunia oleh lampiran yang kuat untuk arsitektur tulang. The orbital septum membentuk batas jaringan lunak anterior orbit. Septum berasal dari superior dan inferior orbital rims di marginalis arcus tebal, yang terus-menerus dengan periorbita. Lateral, sekering orbital septum dengan

lateral canthal tendon dan menempel ke tepi lateral yang orbital pada tuberkulum Whitnall, yang terletak 4 - 5 mm di belakang pelek orbital. Medial, orbital septum bergabung dengan bagian posterior otot Horner untuk menyisipkan pada inferior puncak lakrimal posterior.[48]Struktur anterior, bersama dengan batas-batas tulang posterior, membatasi distensibility orbit. Orbit dilapisi oleh periosteum yang melekat kuat pada marginalis arcus, foramen, celah, garis jahitan dan puncak lacrimalis posterior. Antara lampiran perusahaan periosteum yang longgar patuh, menciptakan ruang potensial untuk akumulasi darah.[48]Perdarahan subperiosteal dapat terjadi setelah peningkatan mendadak tekanan vena selama berbagai kegiatan atau spontan untuk menghasilkan perdarahan orbital sering terbatas. Karakteristik CT munculnya hematoma subperiosteal akut adalah massa extraconal berbasis luas yang berbatasan orbit tulang dan memindahkan isi orbital terpusat. Radiografi, massa adalah highdensity, tajam didefinisikan, homogen dan nonenhancing (Gambar 3). [57]

(Perbesar Gambar)

Gambar 2. Bilateral traumatis perdarahan retrobulbar.

Dunia dan isi orbit dikelilingi oleh sistem yang kompleks fasia. Posterior ke persimpangan corneoscleral dunia dikelilingi oleh kapsul Tenon, sebuah membran fibrosa dengan bukaan untuk otot ekstraokuler. Otot-otot yang juga dilapisi fasia yang memiliki ekstensi untuk periosteum orbital. Orbital lemak dipisahkan menjadi lobulus oleh septa fibrosa terus menerus dengan sistem ini fasia.[48]Sistem fasia memungkinkan untuk loculation darah setelah perdarahan, membuat evakuasi hematoma menantang dalam beberapa kasus.

Jaringan adiposa dari Orbit

The jaringan adiposa orbit mengelilingi dan bantal dunia, saraf optik dan otot ekstraokuler. Meskipun ada perbedaan regional dalam komposisi jaringan adiposa di lokasi yang berbeda di orbit, jaringan lemak orbit adalah satu kesatuan kontinyu dari apeks orbital lemak dari kelopak mata segera posterior orbital septum.[58]Orbital lemak terdiri dari lobulus lemak dipisahkan oleh jaringan ikat septa yang membawa saraf dan pembuluh orbit.[58,59]

Lemak dari kelopak mata atas terhubung oleh strip fibrosa tipis dengan lemak orbital.[58]Secara klinis, jaringan adiposa dari kelopak mata atas terdiri dari kompartemen medial dan lateral dipisahkan oleh troklea dan unggul tendon miring.[48,60]The infratrochlear saraf dan arteri palpebra medial melewati pad lemak medial. Medial arteri palpebra sering transected selama blepharoplasty atas dan dapat menyebabkan perdarahan. Perdarahan dari blepharoplasty dapat terjadi dari trauma langsung pada pembuluh lain dari bantalan lemak anterior atau dari robeknya pembuluh orbital mendalam dari traksi pada lemak orbital. [61]Lateral kompartemen lebih berwarna kuning dan bagian dari lemak preaponeurotic yang memanjang di belakang kelenjar lakrimal.[60]

Lemak kelopak mata bawah terus-menerus dengan tubuh adiposa orbit.[58]Secara klinis biasanya dipisahkan menjadi medial, kompartemen tengah dan lateral. Pusat dan medial bantalan lemak dipisahkan oleh otot oblik rendah, dan bantalan lemak pusat dan lateral dipisahkan oleh ekstensi fasia dari otot miring rendah ke lantai orbital inferolateral.[48,62]Mirip dengan blepharoplasty atas, perdarahan dari blepharoplasty rendah dapat terjadi dari trauma vaskular langsung atau tidak langsung dalam lemak orbital.[61]

Saraf optik
Saraf optik, seperti saraf kranial lainnya, adalah saluran SSP daripada saraf perifer dan dikelilingi oleh cairan serebrospinal dalam selubung meningeal.[48,56]The intraorbital sebagian kebijakan saraf optik, rata-rata, 25 - 28 mm.[48,54]Hal ini agak berliku-liku dengan sekitar 5 - 7 mm slack yang memungkinkan gerakan bebas dari dunia dan memberikan margin keselamatan di proptosis. Proptosis lebih lanjut di luar gelar ini menyebabkan peregangan saraf optik dan tenting deformitas dunia.[63]Sementara perdarahan orbital dapat menyebabkan neuropati optik melalui distensi saraf optik, etiologi tekan lebih umum.

Mekanisme / Patofisiologi
Sebuah perdarahan retrobulbar adalah lesi ruang-menduduki orbit. Isi orbital dibatasi oleh tulang segala arah kecuali anterior, yang menyebabkan meneruskan perpindahan struktur ini dengan volume intraorbital dan tekanan meningkat. Anterior, sistem pendukung fasia tonjolan keluar, yang memungkinkan beberapa bantuan peningkatan tekanan. Sebagai tekanan intraorbital meningkat lebih lanjut dalam ruang yang relatif tertutup, sindrom

kompartemen berkembang yang menyebabkan penurunan perfusi. Selain 6 - 7 mm proptosis akut, saraf optik ditarik kencang dan membatasi gerakan lebih maju dari dunia.[63] Beberapa mekanisme dapat menghasilkan kehilangan penglihatan dalam pengaturan perdarahan retrobulbar. Semua mekanisme berhubungan dengan peningkatan tekanan intraorbital dan volume: neuropati optik iskemik dari kompresi atau peregangan pembuluh kecil nutrisi yang memasok saraf optik, neuropati tekan optik langsung, oklusi arteri retina sentral dari peningkatan tekanan intraokular dan iskemia pembuluh darah retina dari peningkatan tekanan intraokular.[61,63]Dalam laporan kasus individual, Anderson dan Goldberg melaporkan data elektrofisiologi yang mendukung neuropati optik iskemik sebagai mekanisme kehilangan penglihatan setelah blepharoplasty.[64,65]Dalam laporan kehilangan penglihatan berikut blepharoplasty, diagnosa klinis yang paling umum adalah cedera saraf optik, oklusi arteri retina sentral dan neuritis optik.[28]The intracanalicular bagian dari saraf optik, dalam batas-batas tulang dari kanal optik, terutama rentan terhadap cedera atau kompresi. Kompresi langsung dari ekstensi perdarahan retrobulbar atau kompresi perforator pial baik di daerah ini dapat menyebabkan neuropati optik.[25] Tekanan orbital normal adalah sekitar 4 mmHg[66]dan tekanan arteri rata-rata dari arteri ophthalmic adalah sekitar 80 mmHg. Selain tekanan ini, arteri retina sentral mungkin menutup jalan, menyebabkan iskemia retina.

Sumber perdarahan tergantung pada acara menghasut. Selama blepharoplasty dengan penghilangan lemak, orbital septum dilanggar dan bantalan lemak resected atau direposisi. Perdarahan dapat terjadi dari trauma langsung pada pembuluh dari bantalan lemak anterior, robeknya pembuluh orbital mendalam dari traksi pada lemak orbital atau bahkan dari otot orbicularis oculi.[61]Setelah perbaikan fraktur orbital, retrobulbar perdarahan yang paling umum setelah operasi yang melibatkan orbital lantai, mungkin karena kerusakan pada arteri infraorbital.[25,67]Sebagaimana dicatat oleh Rubinet al., cabang perforasi orbital dari arteri infraorbital jarang disebutkan dalam teks-teks anatomidan sangat rentan terhadap kerusakan selama operasi yang melibatkan lantai orbital. [51] Perdarahan retrobulbar setelah operasi sinus endoskopik terjadi dengan pelanggaran bagian papyracea lamina dari tulang ethmoid selama ethmoidectomy. Perdarahan dapat terjadi akibat kerusakan pada arteri etmoidalis anterior atau posterior atau vena orbital,[32]dari trauma langsung atau tidak

langsung pada pembuluh dalam lemak orbital atau dari kerusakan otot rektus medial dan pasokan arteri nya.

Pendekatan Diagnostik
Gejala yang paling umum dari perdarahan retrobulbar termasuk rasa sakit, tekanan dan kehilangan penglihatan. Gejala umum lainnya termasuk diplopia, mual dan muntah.[28,68]Rasa sakit yang terkait dengan perdarahan retrobulbar biasanya parah dan mungkin memiliki stabil, nyeri pedih kualitas.[61]Selain kerugian umum penglihatan, pasien mungkin mengalami berkedip visual, amaurosis fugax atau hemianopsie.[61]

Tanda-tanda perdarahan retrobulbar biasanya jelas dan termasuk tegang atau memperluas proptosis, ophthalmoplegia, peningkatan tekanan intraokular, hilangnya refleks pupil dan disc optik atau retina pucat.[61,69]Yang paling umum pupil kelainan cacat pupil aferen relatif dengan pelestarian refleks konsensual. Murid mungkin, bagaimanapun, tidak responsif jika suplai saraf otonom dikompromikan. Perdarahan subconjunctival, kelopak mata atau kelopak mata ecchymosis hematoma mungkin tanda-tanda awal pasca operasi. Dalam kajian mereka perdarahan retrobulbar setelah blepharoplasty, Cruzet al.dicatat bahwa dalam kasus yang dilaporkan perdarahan retrobulbar, kelopak mata atau hematoma orbital hampir selalu hadir dalam masa pemulihan pasca operasi segera, bahkan jika perdarahan retrobulbar tidak menjadi jelas selama beberapa hari.[30]Perdarahan retrobulbar diri terbatas setelah injeksi posterior sub-Tenon mungkin hanya memproduksi proptosis ringan, dengan beberapa nyeri pada gerakan ekstraokular. Jarang, infeksi pasca operasi dapat menghasilkan beberapa tanda dan gejala perdarahan retrobulbar, seperti pembengkakan dan nyeri. Infeksi, bagaimanapun, dapat dibedakan dari perdarahan retrobulbar an oleh jalan yang lebih subakut dan adanya eritema (sebagai lawan ecchymosis) dan / atau debit purulen. Karena sifat muncul perdarahan retrobulbar, studi pencitraan untuk mengkonfirmasi diagnosis tidak ditunjukkan dan akan menunda pengobatan.[67,70]Pencitraan dapat diindikasikan dalam kasus-kasus yang tidak biasa dari perdarahan retrobulbar atau dalam kasus yang terkait dengan trauma. Dalam pengaturan ini, CT scan lebih disukai karena waktu akuisisi cepat dan visualisasi yang lebih baik dari anatomi tulang. Sementara scan MRI menyediakan visualisasi yang lebih baik dari jaringan lunak orbit, waktu akuisisi

lambat menghalangi penggunaan rutin dalam diagnosis perdarahan retrobulbar. Dalam kasus di mana pencitraan diindikasikan, penegakan saraf biasanya berliku-liku optik dengan resultan dunia tenting dapat dilihat selama proptosis parah.[63]

Pilihan Terapi
Setelah diagnosis perdarahan retrobulbar dibuat, terapi harus dimulai segera. Hayreh dan Jonas diinduksi pusat oklusi arteri retina durasi variabel pada monyet rhesus dan menunjukkan bahwa kerusakan saraf optik sebanding dengan durasi oklusi. Oklusi arteri retina sentral dari 105 menit atau diproduksi lagi kerusakan saraf ireversibel optik, dan oklusi yang lebih besar yang 240 min dihasilkan hampir total atrofi saraf optik.[71]Jika belum berpartisipasi dalam kasus ini, seorang dokter mata harus berkonsultasi segera. Pengobatan ditujukan untuk menurunkan tekanan intraokular atau intraorbital dan melindungi saraf optik dari kerusakan. Karena sifat langka dan muncul perdarahan retrobulbar, tidak ada uji klinis untuk memandu terapi. Meskipun pilihan terapi termasuk pengobatan medis dan bedah, intervensi bedah yang cepat tetap menjadi andalan pengobatan.

Pengobatan
Pengobatan tidak harus menunda perawatan bedah jika ada tanda-tanda kehilangan penglihatan. Pilihan pengobatan medis termasuk terapi oksigen, manitol intravena, acetazolamide intravena, steroid topikal dan blocker.[61,67,69]Terapi oksigen (95% O2, CO2 5%) dapat menurunkan iskemik dengan melebarkan pembuluh intraokular. The hyperosmotic agen, manitol 20%, diberikan sebagai infus intravena cepat 1,5-2 g / kg lebih dari 30 menit, dengan yang pertama 12,5 g selama 3 menit pertama.[69]The karbonat anhidrase inhibitor acetazolamide, aministered 500 mg intravena, juga menurunkan tekanan intraokular. Metilprednisolon intravena, 100 mg, dapat menurunkan peradangan dan edema dan memberikan pelindung saraf ke saraf optik dengan menstabilkan membran sel. Topikal -blocker penurunan tekanan intraokular dengan menurunkan sekresi aqueous humor. Perawatan medis untuk perdarahan retrobulbar yang kontroversial. Terapi ditujukan primarly untuk mengurangi tekanan intraokular, seperti acetazolamide dan topikal -blocker, tidak mengatasi tekanan orbital tinggi dan tidak meningkatkan suplai darah ke saraf optik proksimal. Sementara pengobatan

medis saja dapat dipertimbangkan pada kasus yang jarang terjadi perdarahan retrobulbar kecil dengan ada tanda-tanda kehilangan penglihatan, pengobatan bedah muncul diindikasikan dalam retrobulbar perdarahan visi-mengancam.

Pembedahan
Pengobatan bedah perdarahan retrobulbar pascaoperasi tergantung pada operasi awal. Dalam kasus di mana luka mudah diakses, seperti blepharoplasty, dressing dan jahitan harus dihapus di samping tempat tidur dan luka dibuka dan dieksplorasi.[61,67,69]Eksplorasi muncul melalui luka bedah merupakan pendekatan yang terbaik untuk dekompresi orbit dan mencari dan membakar kapal perdarahan menyinggung dalam pengaturan pasca operasi (Gambar 4). Jika luka tidak dapat diakses atau jika pendarahan tidak pascaoperasi pada etiologi, pengobatan bedah utama adalah untuk meringankan kompresi orbital. Hal ini sering dapat dicapai melalui canthotomy lateral dan cantholysis rendah.[70]Pada hewan percobaan dengan perdarahan orbital simulasi, Yung et al.menunjukkan bahwa canthotomy lateral dan cantholysis lengkap menghasilkan pengurangan signifikan lebih besar dari tekanan intraokular dibandingkan dengan lateral yang canthotomy saja.[72]Sementara beberapa drainase hematoma mungkin, tujuan utama dari prosedur ini adalah untuk memungkinkan ekspansi volume orbit. Sebuah lateralis canthotomy dan inferior cantholysis muncul dapat dilakukan dengan terlebih dahulu infiltrasi wilayah canthal lateral dengan 2% larutan lidokain yang mengandung epinefrin.[70,73]Beberapa penulis menganjurkan menggunakan hemostat untuk menghancurkan jaringan dari canthus lateral ke tepi orbital. Selanjutnya, lateral canthal tendon yang menorehkan horizontal dengan gunting tajam. Untuk melakukan cantholysis rendah, ahli bedah menggenggam tutup lebih rendah dengan tang dan mengalihkan perhatian kelopak mata jauh dari dunia. Gunting tertutup diarahkan inferolaterally, jauh dari dunia, dan digunakan untuk memetik jaringan dekat tepi orbital untuk menemukan band fibrosa dari crus inferior lateral canthal tendon. Band-band berserat dipotong dengan gunting sampai tutup lebih rendah benar-benar mobile (Gambar 5). Jika canthotomy lateral dan cantholysis rendah tidak cukup mengurangi tekanan orbital, sebuah cantholysis unggul dapat dilakukan untuk menurunkan tekanan intraokular dan intraorbital lanjut. Sebuah cantholysis unggul dilakukan dengan cara yang mirip dengan cantholysis rendah dengan melepaskan crus superior lateral canthal tendon.

Jika dekompresi lebih lanjut diperlukan, sebuah orbitotomy anterior inferolateral mungkin diperlukan untuk memecahkan septa fibrosa kompartemen lemak orbital.[73]Lateral canthotomy cacat digunakan untuk mengakses orbit di kuadran inferolateral. Gunting melengkung Blunt bisa digunakan untuk blak-blakan membedah septae fibrosa lemak orbital menggunakan gerakan menyebar lembut. Jika perdarahan retrobulbar terjadi pada periode pasca operasi segera, pasien harus dibawa kembali ke ruang operasi, jika mungkin, untuk melakukan eksplorasi, evakuasi hematoma dan kontrol hemostasis. Atau, jika keadaan membutuhkan, ahli bedah seharusnya tidak ragu untuk membuka luka di daerah pasca operasi tanpa anestesi. Setelah dekompresi orbit telah dicapai, pasien dapat dibawa ke ruang operasi untuk eksplorasi dan pengendalian hemostastis. Ruang anterior paracentesis untuk perdarahan retrobulbar adalah kontroversial.[61,72]Meskipun ruang anterior paracentesis dapat digunakan untuk menurunkan tekanan intraokular dengan cepat, itu tidak mengatasi penghinaan saraf optik dari peningkatan tekanan intraorbital dan dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan, seperti iris prolaps.[28,61]Kami tidak menyarankan ruang anterior paracentesis untuk pengobatan perdarahan retrobulbar dalam sebagian besar kasus.

Korinthet al.melaporkan serangkaian 16 kasus meningkat akut pada tekanan intraorbital dari berbagai mekanisme diobati dengan dekompresi orbital pterional. Mereka menganjurkan pendekatan ini bedah saraf yang mencakup penghapusan tulang lateral dan superolateral dinding orbital secara maksimal dekompresi orbit dan memvisualisasikan dan mengobati kelainan tambahan, seperti hematoma fokal atau lymphangiomas.[74]Pendekatan ini, bagaimanapun, mungkin memakan waktu yang berharga dan pendekatan yang lebih lokal lainnya dapat meningkatkan fungsi lebih cepat dan dengan lebih sedikit morbiditas. Setelah penurunan yang cukup tekanan intraorbital, yang diukur dengan tekanan intraokular dan fungsi visual, pasien harus diikuti dengan pemeriksaan serial. Pemeriksaan harus mencakup refleks pupil cahaya, ketajaman visual, tekanan intraokular dan fundoscopy. Kepala tempat tidur mungkin meningkat untuk mengurangi tekanan arteri. Lateral canthotomy dan cantholysis dapat diperbaiki hari kemudian untuk memungkinkan drainase lanjut dalam hal perdarahan tambahan atau mungkin diperbolehkan untuk sembuh spontan.[61,70]

Terapi Optimal
Pencegahan Perdarahan retrobulbar
Karena sifat yang berpotensi merugikan dan cepat kehilangan penglihatan dari retrobulbar perdarahan, pencegahan tetap penting. Manajemen praoperasi.Pemeriksaan visual yang preoperatif membangun fungsi visual dasar dan menilai faktor risiko perdarahan perioperatif. Dokumentasi ketajaman visual awal sangat penting, terutama dalam kasus-kasus trauma orbital atau okular. Setiap perubahan dalam fungsi visual dalam pengaturan perdarahan retrobulbar tergantung pada status visual yang pra operasi. Sebagai contoh, Moseret al.melaporkan kasus seorang pasien yang berusaha untuk menuntut setelah blepharoplasty untuk kebutaan monokuler yang sudah ada.[75]Sebuah riwayat trauma atau operasi orbital orbital sebelumnya meningkatkan risiko komplikasi akibat jaringan parut dan diubah anatomi. Faktor risiko yang telah dikaitkan dalam beberapa penelitian dengan peningkatan perdarahan intra-dan pasca operasi adalah hipertensi, penggunaan obat antikoagulan, perdarahan dyscrasia, penyakit pembuluh darah yang sudah ada dan peradangan aktif (seperti penyakit mata tiroid aktif).[28,61]Hipertensi harus dievaluasi dan baik-dikontrol sebelum operasi, dan obat-obatan antihipertensi harus terus sepanjang operasi jika memungkinkan. Antikoagulan harus dihentikan sebelum operasi jika mungkin, seperti yang diputuskan oleh resep dokter / ahli jantung dan ahli bedah. Dokter bedah harus menyeimbangkan kebutuhan untuk operasi dan risiko perdarahan dengan risiko penghentian obat penting. Pada pasien yang telah menerima obat-eluting stent jantung, misalnya, obat antiplatelet tidak boleh dihentikan selama 12 bulan setelah stent penempatan karena risiko trombosis stent.[76]Dalam setiap kasus, keputusan untuk menghentikan antikoagulan harus individual kepada pasien. Aspirin harus dihentikan sekitar 2 minggu sebelum operasi dan NSAID sekitar 1 minggu sebelum operasi. Untuk pasien pada terapi warfarin diperpanjang, ahli bedah, resep dokter dan pasien harus menilai risiko menghentikan terapi dan mengembangkan rencana perioperatif yang mungkin termasuk menjembatani terapi dengan heparin atau Lovenox.[77] Custer dan Trinkaus mengevaluasi efek obat antiplatelet dan antikoagulan pada komplikasi perdarahan selama dan setelah operasi oculoplastic.[78]Dalam prospektif, studi nonrandomized mereka 1584 berturut-turut prosedur oculoplastic, mereka tidak menemukan peningkatan yang signifikan dalam intraoperatif perdarahan atau memar pasca operasi pada pasien yang memakai

obat antikoagulan, termasuk warfarin. Meskipun pendarahan intraoperatif parah jarang (0,4%), 'merepotkan' pendarahan yang berkepanjangan prosedur terjadi pada 9,2% kasus. Dalam studi mereka, namun mereka dianggap obat dihentikan jika dihentikan setidaknya 5 hari sebelum operasi. Yang paling umum obat trombosit menghambat, aspirin, ireversibel mengubah fungsi trombosit untuk penuh nya 8 - 10 hari umur. Banyak pasien dalam kelompok dihentikan, oleh karena itu, mungkin masih telah dipengaruhi oleh aspirin pada saat operasi. Dalam kasus apapun, perdarahan berat, bahkan di hadapan mendasari terapi antiplatelet, jarang terjadi. Berbagai macam suplemen dan obat herbal dapat mempengaruhi pendarahan, termasuk vitamin E, bawang putih, ginkgo, jahe, ginseng dan lain-lain.[79-81]Vitamin E menghambat adhesi trombosit pada dosis serendah 200 IU / hari dan menghambat adhesi trombosit lebih dari 75% dengan dosis 400 IU / hari.[80,82]The American Society of anestesi merekomendasikan bahwa semua obat herbal dihentikan 2-3 minggu sebelum prosedur bedah elektif, terutama karena efek pada perdarahan.[83]Riwayat mudah memar atau pendarahan harus segera evaluasi menyeluruh untuk koagulasi atau kelainan trombosit. Intraoperatif Manajemen.Tekanan darah harus dipantau ketat selama dan setelah operasi. Sedasi akan membatasi kecemasan pasien dan mengakibatkan hipertensi. Demikian pula, anestesi lokal lengkap akan menghilangkan hipertensi refleks dalam menanggapi rasa sakit. Hemostasis teliti adalah yang terpenting dalam setiap operasi yang melibatkan orbit atau jaringan periorbital. Setiap sumber perdarahan harus dieksplorasi dan dibakar. Ketika menangani lemak orbital, seperti selama blepharoplasty, traksi lembut dengan kauter langsung adalah lebih baik untuk menjepit dan kauter langsung. Orbital lemak akan menarik kembali ke orbit yang lebih dalam ketika dipotong sehingga hemostasis harus dicapai sementara jaringan dikendalikan dan diakses.

Manajemen pascaoperasi.Pasien harus erat diamati pasca operasi untuk setiap tanda-tanda / gejala perdarahan retrobulbar. Muntah, batuk parah dan Valsava harus diantisipasi dan dihindari. Pasien harus meningkatkan kepala dengan bantal, di kursi atau dengan metode lain untuk setidaknya sekitar 30 untuk meminimalkan tekanan vena dan kemacetan. Pengaruh kompres dingin diterapkan pada daerah operasi tidak jelas tetapi mungkin beberapa manfaat perlindungan. Gross ketajaman visual, nyeri, proptosis dan ecchymosis harus sering dipantau pada periode pasca operasi. Setelah debit, pasien memerlukan edukasi tentang tanda-tanda peringatan perdarahan retrobulbar dan sarana

untuk menghubungi petugas medis segera sampai 1 minggu atau lebih setelah operasi.[28-30]Pasien harus menghindari aktivitas strenous, Valsava manuver dan antikoagulan, jika mungkin, selama beberapa hari setelah operasi.

Pengobatan Perdarahan retrobulbar

Perlakuan optimal retrobulbar perdarahan diuraikan dalam Gambar 6.

(Perbesar Gambar)

Gambar 3. CT scan perdarahan subperiosteal.

Ringkasan / Kesimpulan
Retrobulbar perdarahan merupakan jarang, komplikasi visi-mengancam operasi orbital dan kelopak mata. Penggunaan obat antikoagulan, penyakit pembuluh darah, hipertensi dan tenaga awal atau tegang setelah operasi dapat meningkatkan risiko perdarahan retrobulbar. Sebuah pemahaman menyeluruh anatomi orbital, termasuk anatomi tulang, pembuluh darah dan anatomi jaringan lunak, sangat penting untuk menghindari dan mengobati perdarahan retrobulbar. Visi kerugian dari perdarahan retrobulbar mungkin karena peningkatan pesat dalam tekanan orbital, mengakibatkan oklusi pembuluh darah atau iskemia saraf optik dan / atau retina. Diagnosis cepat dan perawatan muncul perdarahan retrobulbar dapat menghindari kehilangan penglihatan permanen. Pengobatan definitif dari perdarahan retrobulbar visi-mengancam membutuhkan intervensi bedah muncul untuk dekompresi orbit.

Referensi
1. Sullivan TJ, Wright JE. Non-trauma perdarahan orbital. Clin. Percobaan. Ophthalmol.28 (1) ,26-31 (2000). Excellent review dari 115 kasus perdarahan orbital nontraumatic. Sebuah malformasi vaskular yang mendasari orbital ditemukan pada 90% dari pasien tersebut.

2. Hajji Z, Cherqi J, Berraho A. hematoma orbital spontan pada orang dewasa. Sebuah laporan kasus. J. Fr. Ophtalmol.27 (3) ,267-270 (2004). 3. Hakin KN, McNab AA, Sullivan TJ. Perdarahan spontan dalam otot rektus. Ophthalmology101 (9) ,1631-1634 (1994). 4. Atalla ML, McNab AA, Sullivan TJ, Sloan B. nontraumatic subperiosteal orbital perdarahan. Ophthalmology108 (1) ,183-189 (2001). 5. Singh AJ. Perdarahan spontan di orbital purpura fulminans sekunder untuk septikemia meningokokus. Eye16 (2) ,190-193 (2002). 6. Chang WJ, Nowinski TS, Repke CS, Buerger DG. Perdarahan orbital spontan pada wanita hamil diobati dengan heparin subkutan. Am. J. Ophthalmol.122 (6) ,907-908 (1996). 7. Gomez-Ledesma I, Mencia-Gutierrez E, Gutierrez Diaz-E, Alonso-Santiago MA. Perdarahan subperiosteal Orbital saat scuba diving. Orbit25 (1) ,19-22 (2006). 8. Katz B, Carmody R. Subperiosteal orbital hematoma disebabkan oleh manuver Valsava. Am. J. Ophthalmol.100 (4) ,617-618 (1985). 9. Curran EL, Fleming JC, Beras K, Wang WC. Sindrom kompresi Orbital pada penyakit sel sabit. Ophthalmology104 (10) ,1610-1615 (1997). 10. Ganesh A, William RR, Mitra S dkk. Keterlibatan Orbital pada penyakit sel sabit: laporan lima kasus dan tinjauan pustaka. Eye15 (Pt 6) ,774-780 (2001). 11. Khouri LM, Kersten RC, Kulwin DR. Bilateral subperiosteal hematoma orbital pada anak dengan penyakit sel sabit. J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus39 (3) ,182-184 (2002). 12. Gerbino G, Ramieri GA, Nasi A. Diagnosis dan pengobatan hematoma retrobulbar berikut trauma tumpul orbital: deskripsi delapan kasus. Int. J. Oral Maxillofac. Surg.34 (2) ,127-131 (2005). 13. Shek KC, Chung KL, Kam CW, Yau HH. Akut retrobulbar perdarahan: darurat mata. Pgl. Med. Australas.18 (3) ,299-301 (2006). 14. Hislop WS, Dutton GN, Douglas PS. Pengobatan perdarahan retrobulbar dalam kecelakaan dan gawat darurat. Br. J. Oral Maxillofac. Surg.34 (4) ,289-292 (1996). 15. Zachariades N, Papavassiliou D, Christopoulos P. Kebutaan setelah trauma wajah. Oral Surg. Oral Med. Pathol oral. Oral Radiol. Endod.81 (1) ,34-37 (1996). 16. Ansari MH. Kebutaan setelah fraktur wajah: studi retrospektif 19 tahun. J. Oral Maxillofac. Surg.63 (2) ,229-237 (2005). 17. MacKinnon CA, David DJ, Cooter RD. Kebutaan dan gangguan penglihatan berat dalam fraktur wajah: sebuah tinjauan 11 tahun. Br. J. Plast. Surg.55 (1) ,1-7 (2002). 18. Ujung KR, Nicoll JM. Perdarahan retrobulbar setelah 12.500 blok retrobulbar. Anesth. Analg.76 (5) ,1019-1022 (1993). 19. Hamilton RC, Gimbel HV, Strunin L. Regional anestesi untuk 12.000 ekstraksi katarak dan prosedur implantasi lensa intraokuler. Bisa. J. Anaesth.35 (6) ,615-623 (1988). 20. Gock G, Francis IC, Mulligan S. Traumatic intramuskular orbital perdarahan. Clin. Percobaan. Ophthalmol.28 (5) ,391-392 (2000). 21. Davis DB 2nd, Mandel MR. Khasiat dan komplikasi tingkat berturut-turut 16.224 peribulbar blok. Sebuah studi multicenter prospektif. J. Katarak membiaskan. Surg.20 (3) ,327-337 (1994). 22. Rahman I, Ataullah S. retrobulbar perdarahan setelah anestesi sub-Tenon itu. J. Katarak membiaskan. Surg.30 (12) ,2636-2637 (2004).

23. Olitsky SE, Juneja RG. Orbital perdarahan setelah pemberian sub-Tenon itu infus anestesi. Kedokteran Surg. Lasers28 (2) ,145-146 (1997). 24. Gordon S, H. Macrae bermata kebutaan sebagai komplikasi dari pengobatan fraktur malar. Plast. Reconstr. Surg.6 (3) ,228-232 (1950). 25. Girotto JA, Gamble WB, Robertson B et al. Kebutaan setelah pengurangan fraktur wajah. Plast. Reconstr. Surg.102 (6) ,1821-1834 (1998). 26. Ord RA. Perdarahan retrobulbar pasca operasi dan kebutaan komplikasi bedah trauma. Br. J. Oral Surg.19 (3) ,202-207 (1981). 27. Demere M, Wood T, Austin W. komplikasi Mata dengan blepharoplasty atau operasi kelopak mata lainnya. Sebuah survei nasional. Plast. Reconstr. Surg.53 (6) ,634-637 (1974). Nasional survei dokter mata dan dokter bedah plastik mengenai komplikasi setelah operasi kelopak mata melaporkan sering dikutip kejadian 0,04% dari kehilangan penglihatan pasca operasi. 28. Hass AN, RB Penne, Stefanyszyn MA, Flanagan JC. Insiden postblepharoplasty orbital perdarahan dan kehilangan penglihatan terkait. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg.20 (6) ,426432 (2004). survei terbaru dari American Society of Plastic Kedokteran dan anggota Reconstructive Surgery melaporkan kejadian postblepharoplasty retrobulbar perdarahan dari 0,055% dan terkait hilangnya visi 0,0045%. 29. Teng CC, Reddy S, Wong JJ, Lisman RD. Retrobulbar perdarahan sembilan hari setelah blepharoplasty kosmetik yang mengakibatkan kehilangan penglihatan permanen. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg.22 (5) ,388-389 (2006). 30. Cruz AA, Ando A, CA Monteiro, Elias J Jr Tertunda retrobulbar hematoma setelah blepharoplasty. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg.17 (2) ,126-130 (2001). 31. Arya AK, Machin D, Al-Jassim H. Akhir perdarahan periorbital setelah operasi sinus endoskopi fungsional: hati-hati untuk hari potensial kasus operasi. BMC Telinga Hidung Tenggorokan Disord.6, 11 (2006). 32. Bhatti MT, Stankiewicz JA. Komplikasi Kedokteran operasi sinus endoskopi. Surv. Ophthalmol.48 (4) ,389-402 (2003). 33. Stankiewicz JA, Chow JM. Dua wajah hematoma orbital di intranasal (endoskopi) operasi sinus. Otolaryngol. Kepala Leher Surg.120 (6) ,841-847 (1999). 34. Ares C, Superstein R. retrobulbar perdarahan operasi strabismus berikut. J. AAPOS10 (6) ,594-595 (2006). 35. Cates CA, Hodgkins PR, Morris RJ. Menyelinap medial otot rektus sekunder untuk perdarahan orbital setelah operasi strabismus. J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus37 (6) ,361362 (2000). 36. Todd B, Sullivan TJ, Gole GA. Tertunda perdarahan orbital setelah operasi strabismus rutin. Am. J. Ophthalmol.131 (6) ,818-819 (2001). 37. Chan CH, Lai JS, Shen SY. Tertunda perdarahan retrobulbar setelah Ahmed glaukoma implan: sebuah laporan kasus. Eye20 (4) ,494-495 (2006). 38. Pai VH, Rao DK, Bhandary SV. Hilangnya penglihatan setelah dacryocystectomy. Kedokteran Surg. Laser Imaging37 (6) ,494-496 (2006). 39. Wladis EJ, Peebles TR, DA Weinberg. Manajemen perdarahan orbital akut dengan obstruksi arteri ophthalmic selama percobaan embolisasi koil dari fistula arteriovenosa dural dari sinus kavernosa. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg.23 (1) ,57-59 (2007). 40. Spence CA, Duong DH, Monsein L, Dennis MW. Optalmoplegia dihasilkan dari hematoma intraorbital. Surg. Neurol.54 (6) ,447-451 (2000).

41. Warburton G, Brahim JS. Hematoma intraorbital setelah pengangkatan gigi molar ketiga atas: sebuah laporan kasus. J. Oral Maxillofac. Surg.64 (4) ,700-704 (2006). 42. Anderson KK, Larson NH, Saga-Rumley SA, Hamed LM. Perdarahan spontan orbital selama anestesi umum dan artroplasti. J. Clin. Anesth.6 (2) ,145-147 (1994). 43. Gunning KE, Collett BJ. Spontan perdarahan retrobulbar mengikuti anestesi. Anaesthesia42 (8) ,875-876 (1987). 44. Berburu KE, Ross JJ. Orbital perdarahan di mata nonoperated sebagai komplikasi anestesi endotrakeal umum. Arch. Ophthalmol.116 (1) ,105-106 (1998). 45. Peden MC, Bhatti MT. Subperiosteal perdarahan orbital rumit operasi jantung. Cardiovasc. Intervent. Radiol.27 (3) ,294-296 (2004). 46. Cionni RJ, Osher RH. Perdarahan retrobulbar. Ophthalmology98 (8) ,1153-1155 (1991). 47. Kallio H, Paloheimo M, Maunuksela EL. Faktor perdarahan dan risiko yang terkait dengan retrobulbar / peribulbar blok: sebuah studi prospektif di 1383 pasien. Br. J. Anaesth.85 (5) ,708-711 (2000). 48. Burkat CN, Lemke BN. Anatomi orbit dan struktur terkait. Otolaryngol Clin. Utara Am.38 (5) ,825-856 (2005). Excellent review dan rinci anatomi orbital. 49. Aviv RI, Casselman J. Orbital pencitraan: bagian 1. Anatomi normal. Clin. Radiol.60 (3) ,279287 (2005). Excellent review pencitraan orbital dengan fokus pada struktur anatomi normal. 50. Kuchtey R, Perry JD, Lerner L. bukal lemak pad perdarahan setelah injeksi retrobulbar. Am. J. Ophthalmol.137 (6) ,1131-1132 (2004). 51. Rubin PA, Hatton MP, Bilyk JR. Orbital cabang perforasi dari arteri infraorbital: tonggak penting dalam operasi orbital. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg.21 (6) ,447-449 (2005). Menyoroti pentingnya struktur ini sering diabaikan vaskular untuk trauma atau operasi yang melibatkan lantai orbital. 52. Chastain JB, Sindwani R. Anatomi orbit, aparat lakrimal, dan dinding nasal lateral. Otolaryngol Clin. Utara Am.39 (5) ,855-864, v-vi (2006). 53. Hayreh SS. Anatomi vaskular Orbital. Eye20 (10) ,1130-1144 (2006). Excellent review dan rinci tentang anatomi vaskular orbital kompleks. 54. Tsutsumi S, Rhoton AL Jr Microsurgical anatomi dari arteri retina sentral. Neurosurgery59 (4) ,870-878 (2006). 55. Hayreh SS. Pasokan darah dari kepala saraf optik dan evaluasi itu - mitos dan realitas. Prog. Retin. Eye Res.20 (5) ,563-593 (2001). 56. Wichmann W, Muller-Forell W. Anatomi sistem visual. Eur. J. Radiol.49 (1) ,8-30 (2004). 57. Dobben GD, Philip B, Mafee MF et al. Orbital subperiosteal hematoma, granuloma kolesterol, dan infeksi. Evaluasi dengan pencitraan MR dan CT. Radiol. Clin. Utara Am.36 (6) ,11851200 (1998). 58. Wolfram-Gabel R, Kahn JL. Tubuh adiposa orbit. Clin. Anat.15 (3) ,186-192 (2002). 59. Bremond-Gignac D, Copin H, O Cussenot dkk. Anatomi histologi dan studi mesoscopic dari jaringan adiposa orbit. Surg. Radiol. Anat.26 (4) ,297-302 (2004).

60. Persichetti P, Di Lella F, Delfino S, Scuderi N. adiposa kompartemen bagian atas kelopak mata: anatomi diterapkan blepharoplasty. Plast. Reconstr. Surg.113 (1) ,373-378 (2004). 61. Wolfort FG, Vaughan TE, Wolfort SF, Nevarre DR. Retrobulbar hematoma dan blepharoplasty. Plast. Reconstr. Surg.104 (7) ,2154-2162 (1999). tinjauan rinci dari perdarahan retrobulbar setelah blepharoplasty dengan diskusi kemungkinan etiologi dan teknik bedah. 62. Oh CS, Chung IH, Kim YS dkk. Variasi anatomi kompartemen lemak infraorbital. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg.59 (4) ,376-379 (2006). 63. Dolman PJ, Glazer LC, Harris GJ dkk. Mekanisme hilangnya penglihatan di proptosis parah. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg.7 (4) ,256-260 (1991). 64. Anderson RL, Edwards JJ. Kehilangan penglihatan bilateral setelah blepharoplasty. Ann. Plast. Surg.5 (4) ,288-292 (1980). 65. Goldberg RA, Marmor MF, Shorr N, Christenbury JD. Kebutaan blepharoplasty berikut: dua laporan kasus, dan diskusi tentang manajemen. Kedokteran Surg.21 (2) ,85-89 (1990). 66. Riemann CD, Foster JA, Kosmorsky GS. Manometri orbital langsung pada pasien sehat. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg.15 (2) ,121-125 (1999). 67. Winterton JV, Patel K, Mizen KD. Tinjau pilihan manajemen untuk perdarahan retrobulbar. J. Oral Maxillofac. Surg.65 (2) ,296-299 (2007). Excellent review pilihan manajemen untuk perdarahan retrobulbar. 68. Richardson K, Perry M, Putih S. pengamatan mata pasca-trauma. Br. J. Oral Maxillofac. Surg.45 (2) ,173-174 (2007). 69. Rohrich RJ, Coberly DM, Fagien S, Stuzin JM. Konsep saat di blepharoplasty atas estetika. Plast. Reconstr. Surg.113 (3), e32-E42 (2004). 70. Goodall KL, Brahma A, Bates A, Leatherbarrow B. Lateral canthotomy dan cantholysis rendah: metode yang efektif dekompresi orbital mendesak untuk pandangan mengancam perdarahan retrobulbar akut. Injury30 (7) ,485-490 (1999). 71. Hayreh SS, Jonas JB. Optik disk dan serat saraf retina kerusakan lapisan setelah transien oklusi arteri retina sentral: sebuah studi eksperimental pada monyet rhesus. Am. J. Ophthalmol.129 (6) ,786-795 (2000). 72. Yung CW, Moorthy RS, Lindley D dkk. Khasiat canthotomy lateral dan cantholysis dalam perdarahan orbital. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg.10 (2) ,137-141 (1994). Menekankan pentingnya m elakukan kedua canthotomy lateral dan cantholysis untuk meningkatkan efektivitas dekompresi orbital muncul. [Medline] 73. Burkat CN, Lemke BN. Retrobulbar perdarahan: orbitotomy anterior inferolateral untuk manajemen muncul. Arch. Ophthalmol.123 (9) ,1260-1262 (2005). 74. Korinth MC, Banghard W, Gilsbach JM. Dekompresi orbital Pterional dalam penyakit dengan peningkatan akut tekanan intraorbital. Orbit21 (4) ,271-280 (2002). 75. Moser MH, DiPirro E, McCoy FJ. Kebutaan tiba-tiba setelah belpharoplasty. Laporan tujuh kasus. Plast. Reconstr. Surg.51 (4) ,364-370 (1973). 76. Brilakis ES, S Banerjee, Berger PB. Manajemen perioperatif pasien dengan stent koroner. J. Am. Coll. Cardiol.49 (22) ,2145-2150 (2007). 77. Dunn AS, Turpie AG. Manajemen perioperatif pasien yang menerima antikoagulan oral: review sistematis. Arch. Intern. Med.163 (8) ,901-908 (2003).

78. Custer PL, Trinkaus KM. Komplikasi Dengue operasi oculoplastic. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg.18 (6) ,409-415 (2002). 79. Ang-Lee MK, Moss J, Yuan CS. Obat-obatan herbal dan perawatan perioperatif. JAMA286 (2) ,208-216 (2001). 80. Steiner M. Vitamin E: lebih dari antioksidan. Clin. Cardiol.16 (4 Suppl. 1), I16-I18 (1993). 81. Broughton G 2nd, Crosby MA, Coleman J, Rohrich RJ. Penggunaan suplemen herbal dan vitamin dalam operasi plastik: review praktis. Plast. Reconstr. Surg.119 (3), 48e-66E (2007). tinjauan rinci dari topik ini penting dan sering diabaikan. 82. Jandak J, M Steiner, Richardson PD. Alpha-tokoferol, inhibitor efektif adhesi trombosit. Blood73 (1) ,141-149 (1989). 83. Kaye AD, Kucera I, Sabar R. perioperatif anestesi pertimbangan klinis obat-obatan alternatif. Anesthesiol. Clin. Am.22 Utara (1) ,125-139 (2004). 84. Diamantis T, Kontos M, Arvelakis A dkk. Perbandingan monopolar elektrokoagulasi, bipolar elektrokoagulasi, Ultracision, dan LigaSure. Surg. Today36 (10) ,908-913 (2006). 85. Foster JA, Holck DE, Perry JD et al. Fibrin sealant untuk Muller otot-konjungtiva reseksi perbaikan ptosis. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg.22 (3) ,184-187 (2006). 86. Dickneite G, H Metzner, Pfeifer T et al. Sebuah perbandingan sealant fibrin dalam kaitannya dengan mereka in vitro dan in vivo properti. Thromb. Res.112 (1-2) ,73-82 (2003). 87. Masak TA, Derebery J, Harrah ER. Peninjauan ulang manajemen pad lemak dalam operasi blepharoplasty tutup lebih rendah. Arch. Otolaryngol.110 (8) ,521-524 (1984). 88. Prado A, Andrades P, Danilla S dkk. Penyusutan Nonresective dari septum dan kompartemen lemak atas dan bawah kelopak mata: studi banding dengan karbon dioksida laser dan jarum Colorado. Plast. Reconstr. Surg.117 (6) ,1725-17357 (2006). 89. Polito E, Burroni L, Pichierri P dkk. Technetium tc 99m-berlabel sel darah merah dalam diagnosis preoperatif hemangioma kavernosa dan tumor orbital vaskular lainnya. Arch. Ophthalmol.123 (12) ,1678-1683 (2005). 90. Kolk A, C Pautke, Wiener E dkk. Sebuah pencitraan resonansi magnetik kumparan mikroskop novel resolusi tinggi sebagai alternatif multislice computed tomography dalam pencitraan pasca operasi patah tulang orbital dan pengukuran volume yang berbasis komputer. J. Oral Maxillofac. Surg.63 (4) ,492-498 (2005). 91. Wang KK, Larner SF, Robinson G, Hayes RL. Target pelindung saraf setelah cedera otak traumatis. Curr. Opin. Neurol.19 (6) ,514-519 (2006). 92. Cernak I. kemajuan terbaru dalam pelindung saraf untuk mengobati cedera otak traumatis. Ahli Opin. Investig. Drugs15 (11) ,1371-1381 (2006).