LAPORAN EVALUASI

PROGRAM PENINGKATAN MUTU

DI RUMAH SAKIT UMUM KARTINI 2022

I. Pendahuluan
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan, Rumah Sakit Umum
Kartini membuat program peningkatan mutu yang salah satu kegiatannya adalah
pemantauan indikator mutu rumah sakit. Untuk mengetahui pencapaian indikator mutu,
maka dilakukan evaluasi terhadap kegiatan pemantauan indikator mutu ini.

II. Waktu Evaluasi

Evaluasi pencapaian indikator mutu dilakukan setiap 3 bulan setelah pengumpulan data
indikator mutu dilakukan. Evaluasi kegiatan program secara keseluruhan dilakukan
pada akhir tahun dan dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit.

III. Kegiatan
No Kegiatan Indikator Pencapaian
1 Pengumpulan data, analisa, tindak lanjut Semua unit terkait melaporkan indikator
indikator mutu dari tiap unit kerja dan mutu rumah sakit
dilaporkan kepada kepala rumah sakit
2 Melaksanakan validasi data 5 indikator Hasil validasi semua indikator mutu VALID
mutu klinis, SKP
3 Pelaksanaaan rapat mutu ( tim PMKP,Unit Rapat mutu dipimpin Kepala Rumah Sakit/
kerja) Ketua PMKP dan dihadiri oleh tiap unit kerja
4 Melaksanakan monitoring dan evaluasi Sudah dilaksanakan
penilaian kinerja tenaga medis, paramedis
dan tenaga kesehatan lainnya
5 Melaksanakan orientasi pegawai baru Orientasi dan Sosialisasi kepada pegawai
baru sudah dilaksanakan oleh HRD dan pihak
terkait
6 Membuat program kerja PMKP tahun 2022 Sudah dilaksanakan
7 Melaksanakan audit Clinical Pathway Sudah dilaksanakan
8 Melasanakan perbandingan data validasi Belum dilakukan
dengan rumah sakit setingkat

1
IV. Laporan Pencapaian Hasil Indikator Mutu
1. INDIKATOR AREA KLINIS

No Unit Kode Indikator Mutu Standar Apr Mei Jun

1 Ruang Bayi IAK - 1 Kepatuhan petugas dalam 100% 100% 100% 100%
menangani
hyperbilirubinemia pada bayi
baru lahir
2 Komite Medik IAK – 2 Kepatuhan Terhadap Clinical 100% 100% 100%
INM - 10 ≥ 80%
Pathway
3 Radiologi IAK -3 Pelaksana Expertise Hasil 100% 100% 100% 100%
Pemeriksaan
4 Radiologi IAK - 4 Kejadian Kegagalan
≤2%
Pelayanan Rontgen 4% 2% 3%
(Kerusakan Film)
5 OK IAK – 5 Penundaan operasi elektif < 5% 6% 8% 10%
INM - 6
6 Gizi IAK – 6 Kepatuhan pasien dalam
100% 89% 92% 90%
menghabiskan makanan
7 Ruang Bayi IAK – 7 Angka Kematian Bayi 0% 1% 1% 1%
8 Komite PPI IAK – 8 Kepatuhan kebersihan 100% 100% 100%
INM – 1 ≥85%
tangan
9 Komite PPI IAK – 9 Kepatuhan penggunaan APD 100% 100% 100%
100%
INM – 2
10 Lantai 5 IAK - 10 Pasien Pulang atas
< 5% 0% 0% 0%
permintaan sendiri

II. INDIKATOR AREA MANAJERIAL

No Unit Kode Indikator Mutu Standar Apr Mei Jun

1 Rekam Medis IAM – 1 Kelengkapan pengisian

100% 80% 78% 77%
Informed Consent
2 Farmasi IAM – 2 Waktu Tunggu Pelayanan 100% 100% 100% 100%
Resep Obat Non racikan
3 Farmasi IAM – 3 Waktu Tunggu Pelayanan 100% 100% 100% 100%
Resep Obat Racikan
4 Manajemen IAM – 4 Kecepatan Waktu
Komplain INM – 12 ≥ 80% 83.33% 85.71% 80%
Tanggap Komplain
5 Rekam Medis IAM – 5 Waktu Penyediaan Berkas
Rekam Medis Pelayanan 100% 79% 80% 78%
Rawat Jalan
6 Poliklinik IAM -6 Waktu Tunggu Rawat
INM – 5 ≥ 80%
Jalan 80% 70% 73%
7 Radiologi IAM – 7 Waktu Tunggu Hasil
100% 77% 80% 73%
Pelayanan Thorax Foto
8 Rekam Medis IAM -8 Kelengkapan Pengisian 100%
84% 81% 73%
Rekam Medis 24 Jam

2
 Setelah Selesai Pelayanan
Rawat Jalan
9 Laboratorium IAM – 9 Waktu Lapor Hasil Tes 100% 100% 100%
INM – 8 100%
Kritis Laboratorium
10 Ranap lt. 5 IAM – 10 Kepatuhan Jam Visite
Ranap lt. 3 INM – 7 Dokter 100%
R. Bayi 89% 82% 86%
11 Farmasi IAM – 11 Kepatuhan Penggunaan 71.63
INM – 9 ≥ 80% 75.15% 70.92%
Formularium Nasional %
12 Manajemen IAM – 12 Kepuasan Pasien dan
Komplain INM – 13 ≥ 76.61 98% 99% 98%
Keluarga
13 OK IAM – 13 Waktu Tanggap Operasi 100% 100% 100%
INM – 4 ≥ 80%
Seksio Sesarea Emergensi
14 IGD IAM - 14 Waktu respon IGD 100% 100% 100% 100%
15 Rekam medis IAM -15 Waktu Penyediaan Berkas
Rekam Medik Pelayanan
100% 75% 82% 85%
Rawat Inap

16 CSSD IAM -16 Waktu tunggu pelayanan 100% 100% 100% 100%
sterilisasi

III. INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN

No Unit Kode Indikator Mutu Standar Apr Mei Jun

1 Farmasi IKS -1 Kepatuhan Labelisasi Obat 100% 100% 100%

100%
High Alert
2 IGD IKS – 2 Kepatuhan identifikasi pasien
Gizi INM - 3
VK
100%
R. Bayi
Ranap Lt.3
Ranal Lt. 5 100% 98% 96%
3 IGD IKS -3 Kepatuhan Upaya Pencegahan
VK INM - 11 Risiko Pasien Jatuh
HCU
100%
R. Bayi
Ranap Lt.3
Ranal Lt. 5 99% 99% 99%

3
V. Indikator Mutu Prioritas

No Indikator Kode Standar Apr Mei Jun

1 Penundaan Operasi Elektif IMN-6 < 5% 0% 0% 1%

2 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium IMN-8 100% 100% 100% 100%

Penundaan Operasi Elektif

5

4
% Capaian

2
1 1 1
1
0 0 0
0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
Tahun 2022, Standar = < 5%

Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
90%
80%
70%
% Capaian

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
Tahun 2022, Standar = 100%

4
 VI. Hasil Validasi Data Indikator Mutu
No Indikator Kode Bulan
Apr Mei Jun
1 Kepatuhan kebersihan tangan INM-1 98% 99% 98%
2 Kepatuhan penggunaan APD INM-2 98% 97% 98%
3 Kepatuhan identifikasi pasien INM-3 97% 99% 99%
4 Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi INM-4 98% 97% 97%
5 Waktu Tunggu Rawat Jalan INM-5 97% 98% 95%
6 Penundaan Operasi Elektif INM-6 98% 96% 96%
7 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis INM-7 97% 96% 98%
8 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium INM-8 97% 98% 99%
9 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional INM-9 97% 98% 99%
10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway INM-10 95% 97% 95%
11 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh INM-11 98% 99% 97%
12 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain INM-12 99% 97% 98%
13 Kepuasan Pasien dan Keluarga INM-13 97% 99% 96%
P1 = Petugas Pengumpul Data
P2 = Petugas Validasi Data
P1
Rumus MRA (Measure Result Agreement) = 𝑃2 x 100%

*Data dikatakan valid bila P2 ≥ 90% x P1

VII. Analisa Dan TindakLanjut

No Kegiatan IndikatorPencapaian HasilPencapaian

1 Pengumpulan data 83,35% unit (dari 17 unit) • Dari 30 data indikator mutu RS yang
indikator mutu dar melaporkan indikator mutu harus dilaporkan, terdapat 3 indikator
itiap unit kerja rumah sakit (10%) yang diragukan penilaiannya
di karenakan belum terbentuknya
budaya pelaporan indicator mutu
• Target pelaporan unit kerja ada yang
belum tercapai 80%
2 Terlaksananya Rapat mutu dipimpin Kepala Rapat mutu masih diusahakan secara
rapat mutu tiap Rumah Sakit dan dihadiri oleh teratur minimal tiap 3 bulan yang
bulan tiap unit kerja dipimpin oleh Kepala Rumah Sakit /
Ketua PMKP

5
 3 Tercapainya nilai pencapaian nilai standar Berdasarkan rata-rata pencapaian 30
pencapaian indicator mutu indikator mutu rumah sakit, terdapat 14
indikator mutu indikator (46,66%) yang belum
mencapai nilai yang diinginkan

VIII. Rekomendasi
1. Sistem monitoring pelaporan mutu ditingkatkan, agar kegiatan peningkatan mutu
dapat lebih membudaya.
2. Pelaporan indikator mutu harian, selain diisi di form survey harian, sebaiknya
dilakukan juga pelaporan oleh Penanggung Jawab (PJ) saat rapat pelayanan
mingguan, supervisi, atau rapat pelayanan bulanan.

IX. Penutup
Demikian laporan evaluasi program peningkatan mutu di Rumah Sakit Umum
Kartini, disampaikan dengan harapan dapat menjadi bahan pertimbangan dan perbaikan
untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum
Kartini.
Jakarta, 7 April 2021

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Umum Kartini Ketua Tim PMKP

dr. Sugijanto, Sp. OG dr. Lisa Trisnawati