Hasil Agregasi Dan Analisa Data Menggunakan Metode Dan Teknik

Statistik Terhadap Semua Indicator Mutu

DATA TRIWULAN II TAHUN 2023

A. Capaian Indikator Mutu Nasional (INM)

Capaian
No. Nama Indikator Kode Standar Triw Ket
Apr Mei Jun
ulan
Kepatuhan ≥85% 76,54 74,61 84,49 78,54
1 INM.1
kebersihan tangan % % % %
Kepatuhan ≥100%
84,00 84,00 89,00 85,66
2 penggunaan alat INM.2
% % % %
pelindung diri (APD)
Kepatuhan ≥100% 91,36 96,51 90,59 92,82
3 INM.3
identifikasi pasien % % % %
Waktu tanggap ≥80%
33,33 11,11
4 operasi secsio INM.4 0% 0%
% %%
sesarea emergency
Waktu tunggu rawat ≥80% 21,67 64,58 59,80 48,68
5 INM.5
jalan % % % %
Penundaan operasi ≥5%
6 INM.6 0% 0% 0% 0%
elektif
Kepatuhan waktu ≥80% 96,67 64,58 84,91 82,05
7 INM.7
visite dokter % % % %
Pelaporan hasil kritis 100%
8 INM.8 100% 100% 100% 100%
laboratorium
Kepatuhan ≥80%
penggunaan 90,50 90,14 92,11 90,91
9 INM.9
formularium % % % %
nasional
Kepatuhan terhadap ≥80%
alur klinis (clinical INM.1 50,00 57,12 35,70
10 0%
pathway) 0 % % %

Kepatuhan upaya 100%

INM.1 96,96 93,10 94,50 94,85
11 pencegahan resiko
1 % % % %
pasien jatuh
Kecepatan waktu INM.1 ≥80%
12 - 100% 100% 100%
tanggap complain 2
INM.1 ≥76,61%
13 Kepuasan pasien 82,00%
3

1
Analisa Data Indikator Mutu Rumah Sakit

1. Kepatuhan kebersihan tangan

Kepatuhan Kebersihan Tangan
Standar ≥ 85 %
76,54% 74,61% 84,49%

April Mei Juni

Dari tabel diatas terlihat adanya trend penurunan sebesar 1,93% dari
bulan April ke Mei, namun terjadi kenaikan trend di bulan Juni sebesar
9,88% dengan rerata capaian triwulan II sebesar 78,54% masih di
bawah capaian target nasional sebesar ≥85%, hal ini menunjukkan
penting nya evaluasi dan monitoring berkelanjutan untuk memantau
kepatuhan petugas dalam melaksanakan Hand Hygine.

2. Kepatuhan Alat Pelindung Diri

Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri
Standar ≥ 100 %
89,00 %
84,00 % 84,00 %

April Mei Juni

Dari tabel diatas terlihat adanya trend kenaikan sebesar 5 % dari bulan
Mei ke Juni, namun dengan rerata capaian triwulan II sebesar 85,66 %
masih di bawah capaian target nasional sebesar ≥100 %.

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Kepatuhan Identifikasi Pasien
Standar ≥ 100 %
96,51 %
91,36 % 90,59 %

April Mei Juni

Dari tabel diatas terlihat adanya trend peningkatan sebesar 5,15 % dari
bulan April ke Mei, namun terdapat penurunan trend di bulan Juni
2
 sebesar 5,92% dengan rerata capaian triwulan II sebesar 92,82% masih
di bawah capaian target nasional sebesar ≥100%. Hal ini menunjukkan
penting nya evaluasi dan monitoring berkelanjutan untuk memantau
kepatuhan identifikasi pasien.

4. Waktu Tanggap Operasi Secsio Sesaria Emergensi

Waktu Tanggap Operasi secsio Sesaria

Emergensy Standar ≥ 80 %

16,67 %
0% 0%

April Mei Juni

Dari tabel diatas terlihat adanya trend penurunan sebesar 16,67 % dari
bulan April ke Mei, dengan rerata capaian triwulan II sebesar 11,11 %
masih di bawah capaian target nasional sebesar ≥ 80 %. Belum
tercapainya waktu tunggu secsio sesaria di sebabkan masih rendahnya
kepatuhan petugas dalam menjalankan standar waktu tunggu secsio
sesaria emergensi.

5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu Tunggu Rawat

Jalan
Standar ≥ 80 %
59,80 %
21,67 %

April Mei Juni

Dari tabel diatas terlihat adanya trend peningkatan sebesar 42,91% dari
bulan April ke Mei, namun terdapat penurunan trend di bulan Juni
sebesar 4,78 % dengan rerata capaian triwulan II sebesar 48,68 %
masih di bawah capaian target nasional sebesar ≥ 80 % Kondisi ini di
sebabkan banyaknya pelaksanaan pelayanan pasien poliklinik oleh
DPJP setelah melaksanakan visite di ruang rawatan, atau adanya kasus

3
 emergensi di IGD terutama pada poli klinik dengan layanan pasien yang
ramai, serta adanya layanan poliklinik di sore hari yang tentu tidak
sesuai dengan ketentuan penilaian indicator yang ada. Oleh kartena itu
masih sangat perlu di lakukan evaluasi dan monitoring terhadap
kepatuahn DPJP dalam memberikan layanan di Poli klinik.

6. Penundaan Operasi Elektif

Penundaan Operasi Elektif

Standar ≤ 5 %

0% 0 % 0%

Januari Februari Maret

Dari tabel diatas terlihat adanya trend pencapaian yang stabil di 0 %

dari penundaan Operasi Elektif pada Triwulan II, yang berarti sudah
mencapai target nasional sebesar ≤ 5 %. Namun perlu di perhatikan
lebih seksama apakah capaian indikator ini sudah sesuai dengan
ketentuan pelaksanaan operasi pasien elektif. Masih di perlukan
monitoring dan evaluasi berkelanjutan terkait indikator ini.

7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Kepatuhan Waktu Visite

Dokter Standar ≥ 80 %
96,67
84,91%
64,58 %

April Mei Juni

Dari tabel diatas terlihat adanya trend penurunan sebesar 32,09 % dari
bulan April ke Mei, namun terdapat kenaikan trend di bulan Juni
sebesar 20,33 % dengan rerata capaian triwulan II sebesar 82,05 %
sudah sesuai dengan capaian target nasional sebesar ≥ 80 % namun
masih perlunya evaluasi dan monitoring ketat terkait pelaporan data
mutu yang di kerjakan unit.

4
8. Laporan Hasil Kritis Laboratorium
Laporan Hasil Kritis Laboratorium
Standar ≥ 80 %

100 % 100 % 100 %

Januari Februari Maret

Dari tabel diatas terlihat rerata capaian triwulan II sebesar 100 %. Jika
di lihat dari target nasional sebenarnya indikator ini sudah mencapai
target dan sudah menunjukkan kepatuhan petugas terhadap pelaporan
nilai kritis Laboratorium, namun masih perlunya evaluasi dan
monitoring terkait indikator tersebut.

9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Laporan Hasil Kritis Laboratorium
Standar ≥ 80 %
90,14 % 92,11 %
90,50 %

April Mei Juni

Dari tabel diatas terlihat adanya trend penurunan sebesar 0,36 % dari
bulan April ke Mei, namun pada bulan maret kembali terjadi
peningkatan trend sebesar 1,97 % dengan rerata capaian triwulan II
sebesar 90,91 %. Capaian kepatuhan penggunaan formularium
nasional sudah memenuhi standar nasional sebesar ≥ 80 %. Namun
untuk menjaca capaian tersebut agar dapat memenuhi standar masih di
butuhkan evaluasi monitoring baik dari komite farmasi maupun pihak
terkait lainnya.

10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis ( Clinical Pathway )

Kepatuhan Terhadap Alur Klinis

Clinical Pathway ≥ 80 %
50,00 % 57,12 %

0%

April Mei Juni

5
 Dari tabel diatas terlihat adanya trend peningkatan sebesar 50% pada
bulan April ke Mei, namun terjadi kembali penurunan sebesar 7,12%
pada bulan Juni. Rerata capaian pada triwulan II adalah 35,70%. Jika
dilihat dari target nasional sebesar ≥ 80, capaiannya masih dibawah
target capaian. Hal ini di sebabkan belum selesainya pengerjaan blanko
Clinical Pathway pada bulan April. Hal ini masih perlu moitoring dan
evaluasi lebih lanjut terkait kepatuhan dokter terhadap pelaksanaan
Clinical Pathway.

11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Jatuh

Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Jatuh
Standar ≥ 100 %

93,10%
96,96 %
94,50 %

April Mei Juni

Dari tabel diatas terlihat adanya penurunan trend sebesar 3,86 % dari
bulan April ke Mei, namun kembali terjadi kenaikan trend di bulan Juni
sebesar 1,4 % dengan rerata capaian triwulan II sebesar 94,85 % masih
di bawah capaian target nasional sebesar ≥ 100 %. Capaian indikator ini
belum mampu memenuhi target nasional di sebabkan masih adanya
petugas yang kurang patuh pada standar yang sudah ditentukan, selain
itu dijumpai adanya kekurangan sarana seperti gelang kuning sebagai
menanda resiko jatuh pada pasien serta segitiga penentu resiko jatuh
untuk di tempat tidur pasien di unit HD dan rawat inap

12. Ketepatan Waktu Tanggap Komplen

Ketepatan Waktu Tanggap
Komplen
Clinical Pathway ≥ 80 %
100% 100%
(-)

April Mei Juni

6
 Dari tabel diatas terlihat adanya pencapaian indikator 100 % pada
bulan Mei dan Juni, namun pada bulan April tidak di temukan adanya
data komplen yang masuk. Hal ini tidak dapat nya di baca trend
capaian mutu dari indikator mutu ketepatan waktu tanggap komplen
dimana target nasionalnya sebesar ≥ 80. Hal ini perlu menjadi
perhatian untuk tim pengumpul data komplen untuk lebih keras lagi
berusaha menemukan laporan komplen baik dari pasien maupun
masyarakat yang memanfaatkan rumah sakit kita agar setiap data
dapat segera di selesaikan secara baik.

13. Kepuasan Pasien

Kepuasan Pasien ≥ 76,61 %
82,00%

Semester 1

Dilihat dari tabel di atas pencapaian indikator mutu terkait kepuasan

pasien pada bulan Juni untuk Semester I adalah sebesar 82,00%. Jika
dilihat dari standar target pencapaian nasional (≥76,61%) sudah
memenuhi standar yang sudah ada. Hal ini perlu monitoring dan evaluasi
lebih lanjut terkait indicator ini.

B. CAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

Capaian
No. Nama Indikator Kode Standar Triw Ket.
Apr Mei Jun
ulan
1 Kelengkapan assesment
IMP- 87,50 95,83
awal medis < 1 jam 100% 100% 100%
RS.1 % %
pada pasien DM di IGD
2 Kelengkapan assesment
awal keperawatan < 1 IMP- 75,00 91,66
100% 100% 100%
jam pada pasien DM di RS.2 % %
IGD
3 Medication error pada IMP-
0% 0% 0% 0% 0%
pasien DM RS.3
4 Edukasi keluarga IMP- 100% 83,33 89,36 89,28 87,32

7
 pasien DM RS.4 % % % %
5 Kelengkapan assesment
awal medis ≤ 1x24 jam IMP-
100% 100% 100% 100% 100%
pada pasien DM di RS.5
rawat inap
6 Kelengkapan assesment
awal keperawatan ≤ IMP-
100% 100% 100% 100% 100%
1x24 jam pada pasien RS.6
DM di rawat inap
7 Kepatuhan petugas
pemberi asuhan IMP-
100% 0% 0% 0% 0%
terhadap Clinical RS.7
Pathway DM
8 Angka kejadian plebitis
IMP-
pada pasien DM di ≤ 1% 0% 0% 0% 0%
RS.8
rawat inap
9 Angka kejadian
IMP-
decubitus pada pasien ≤ 1,5 % 0% 0% 0% 0%
RS.9
DM di rawat inap
10 Konseling gizi pada
pasien yang baru IMP-
100% 100% 100% 100% 100%
terdiagnosa DM di RS.10
rawat jalan
11 Konseling gizi pada Tidak
pasien yang baru ada
IMP- pasie
terdiagnosa DM di 100% - - - -
RS.11 n
rawat jalan dengan gula
deng
darah terkontrol
an dx
12 Konseling gizi pada
terse
pasien yang baru but
IMP-
terdiagnosa DM di 100% - - - -
RS.12
rawat jalan dengan
penyakit komplikasi
13 Kelengkapan assesment
awal medis ≤ 1x24 jam IMP-
100% 100% 100% 100% 100%
pada pasien DM di RS.13
rawat jalan
14 Kelengkapan assesment
awal keperawatan ≤ IMP-
100% 100% 100% 100% 100%
1x24 jam pada pasien RS.14
DM di rawat jalan
15 Ketersediaan insulin IMP- 100% 100% 100% 100% 100

8
 dan obat anti diabetes RS.15 %
16 Pelaporan hasil kritis
IMP-
gula darah selambat- 100% 100% 100% 100% 100%
RS.16
lambatnya 30 menit
17 Kelengkapan pengisian
rekam medik 1 x 24
IMP- 5,24
jam setelah selesai 100% Data per triwulan
RS.17 %
pelayanan rawat inap
pada kasus DM
18
Kepatuhan Identifikasi IMP- 91,36 96,51 90,59 92,82
100%
Pasien RS.18 % % % %

19 Kelengkapan formulir
pelaksanaan
komunikasi metode IMP- 18,33 52,27 81,69 50,76
100%
Tulbakon pada pasien RS.19 % % % %
di rawat inap

20 Pelaksanaan Double
Check saat Pemberian
Obat High Alert, Lasa IMP- 84,61 90,00 95,45 90,02
100%
dan Elektrolit RS.20 % % % %
Konsentrat

21 Penandaan Lokasi IMP- 84,61 88,20

Operasi 100% 80% 100%
RS.21 % %
22 Kepatuhan Kebersihan IMP- 76,54 74,61 84,49 78,54
Tangan ≥ 85 %
RS.22 % % % %
23 Kepatuhan Upaya
Pencegahan Resiko IMP- 96,96 93,10 94,50 94,85
Jatuh Pasien di Rawat 100%
RS.23 % % % %
Jalan

24 Kelengkapan pengisian
asessement awal
medis pada pasien IMP- 65,00 35,55 79,41 59,98
baru dalam waktu 24 ≤ 100%
RS.24 % % % %
jam setelah masuk di
Rawat Inap

9
 Kelengkapan pengisian
asessement awal
keperawatan pada 88,33 88,91 92,88 90,04
≤ 100%
pasien baru dalam % % % %
waktu 24jam setelah
masuk di Rawat Inap
25 Ketidaklengkapan
Pengisian Rekam Medik
IMP- 90,97
24 Jam setelah Selesai 0% data pertriwulan
RS.25 %
Pelayanan Rawat Inap

26 Kepatuhan
Pengembalian Obat dan
BMHP Yang Tidak IMP- 47,00 55,00 60,00 54,00
Terpakai(Retur) Oleh 100%
RS.26 % % % %
Pasien ke ruang Depo
Farmasi 1 kali 24 jam

27 Monitoring Tidak
Terpakainya Produk IMP- 11,47 13,28 29,09 17,94
Darah Yang Sudah di ≤ 10%
RS.27 % % % %
Order

Analisa Data Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

1. Kelengkapan Assessment Awal Medis < 1 Jam Pada Pasien DM di
IGD ( IMP-RS.1 )

Kelengkapan assesment awal medis < 1 jam pada

pasien DM di IGD
Standar 100%
100% 100%

87,50% Hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata pencapaian kelengkapan assesment awal medis pada
pasien DM <1 jam di IGD pada triwulan II tahun 2023 adalah
95,83%. Kalau di lihat trend dari triwulan I (100%) ke triwulan II

10
 terjadi penurunan sebesar 4,17%. Hal ini menunjukkan kurang
patuhnya dokter dalam melengkapi assessment medis pada pasien
DM di IGD.

2. Kelengkapan Assessment Awal Keperawatan <1 Jam pada

Pasien DM di IGD ( IMP-RS.2 )

Kelengkapan assesment awal keperawatan < 1 jam

pada pasien DM di IGD
Standar 100%
100% 100%

75,00%

Hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata pencapaian kelengkapan assesment awal
keperawatan pada pasien DM< 1 jam di IGD pada triwulan II
tahun 2023 adalah 91,66%. Kalau di lihat trend triwulan I
(100%) ke triwulan II terjadi penurunan sebesar 8,34%. Hal ini
menunjukkan kurang patuhnya petugas dalam melengkapi
assessment keperawatan pasien DM di IGD.

3. Medication Error pada Pasien DM di Rawat Inap (IMP-RS.3)

Edukasi Keluarga pada Pasien DM di Rawat Inap

Standar 100%

Hasil

0 0 0

April Mei Juni

11
 Analisa :
Rerata pencapaian mutu rumah sakit terkait Medication
Error pada Pasien DM pada triwulan II sudah sesuai dengan
standar yang diharapkan (0%).
Hal ini disebabkan :
1. Pemberian obat-obat DM memenuhi standar ketersediaan
obat (Fornas dan Fomularium RS)
2. Tidak di temukan adanya pelaporan IKP pada kasus DM.
3. Untuk pemberian obat DM pada rawat jalan merupakan obat
rutin sehingga peresepan yang diberikan mudah dipahami
dan terbaca dengan jelas

4. Edukasi Keluarga pada Pasien DM di Rawat Inap

(IMP-RS.4 )

Edukasi Keluarga pada Pasien DM di Rawat Inap

Standar 100%

83,33% 89,36% 89,28%

Hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata pencapaian mutu edukasi keluarga pasien DM pada
triwulan II tahun 2023 adalah 87,32%. Dilihat trend dari triwulan
I ( 82,81%) ke triwulan II terjadi peningkatan sebesar 4,51%. Hal
ini menunjukkan semakin patuhnya PPA dalam memberikan
edukasi kepada keluarga pasien DM. Perlunya monitoring dan
evaluasi lebih lanjut.

12
5. Kelengkapan Assesmen Awal Medis ≤1x24 jam pada Pasien
DM di Rawat Inap (IMP-RS.5)

Kelengkapan Assesmen Awal Medis ≤1x24 jam pada

Pasien DM di Rawat Inap
Standar 100%
100 % 100 % 100 %
Hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata pencapaian mutu prioritas rumah sakit tentang
Kelengkapan Assesmen Awal Medis ≤1x24 jam pada Pasien DM di
Rawat Inap pada triwulan II tahun 2023 mencapai 100%. Kalau
dilihat trend dari triwulan I (82,81%) ke triwulan II terjadi
peningkatan sebesar 17,19%. Hal ini menunjukkan semakin
patuhnya petugas medis dalam melengkapi assessment awal
medis ≤1x24 jam pada Pasien DM di Rawat Inap. Perlu monitoring
dan evaluasi.

6. Kelengkapan Assesmen Awal Keperawatan ≤1x24 jam pada

Pasien DM di Rawat Inap ( IMP-RS.6)

Kelengkapan assesment awal keperawatan < 1x 24

jam pada pasien DM di Rawat Inap
Standar 100%
100% 100% 100%

Hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata pencapaian mutu prioritas rumah sakit tentang
kelengkapan assesmen awal keperawatan ≤1x24 jam pada pasien
DM di Rawat Inap pada triwulan II tahun 2023 mencapai 100%.
Kalau dilihat tren dari triwulan I (95,49%) ke triwulan II terjadi
peningkatan sebesar 4,51%. Hal ini menunjukkan semakin

13
 patuhnya petugas dalam melengkapi assesmen awal keperawatan
≤1x24 jam pada pasien DM di Rawat Inap. Perlu monitoring dan
evaluasi.

7. Kepatuhan Petugas Pemberi Asuhan Clinical Pathway DM di

Rawat Inap (IMP-RS.7)

Kepatuhan petugas pemberi asuhan terhadap

Clinical Pathway DM
Standar 100%

Hasil
0% 0% 0%
April Mei Juni

Analisa :
Rerata pencapaian indikator mutu prioritas rumah sakit
mengenai Kepatuhan Petugas Pemberi Asuhan Clinical Pathway
DM di Rawat Inap pada triwulan II 2023 masih 0% dan begitu
juga dengan tahun sebelumnya. Hal ini terjadi karena CP DM
masih dalam proses pembuatan dan ini sangat perlu monitoring
dan evaluasi untuk percepatan dalam pembuatannya.

8. Angka Kejadian Plebitis pada Pasien DM di Rawat Inap (IMP-

RS.8)
Angka kejadian plebitis pada pasien DM di Rawat
Inap
Standar ≤ 1%

Hasil
0% 0% 0%

April Mei Juni

Analisa :
Rerata pencapaian indikator mutu prioritas rumah sakit
mengenai Angka Kejadian Plebitis pada Pasien DM di Rawat Inap

14
 pada triwulan II tahun 2023 adalah 0 %. Dilihat tren dari triwulan
I (0,52%) ke triwulan II terjadi penurunan sebesar 0,52%. Perlu
monitoring dan evaluasi.

9. Angka Kejadian Decubitus pada Pasien DM di Rawat Inap

(IMP-RS.9)

Angka Kejadian Decubitus pada Pasien Rawat Inap

Standar ≤ 1,5%

Hasil

0% 0% 0%

April Mei Juni

Analisa :
Rerata pencapaian indikator mutu prioritas rumah sakit
mengenai angka kejadian decubitus pada Pasien DM di rawat inap
pada triwulan II tahun 2023 adalah 0%. Dilihat tren dari triwulan
I ke triwulan II masih sama (0%). Hal ini sudah memenuhi
standar yang sudah ada.

10. Konseling Gizi pada Pasien yang Baru Terdiagnosa DM di

Rawat Jalan (IMP-RS.10)

Konseling gizi pada pasien yang baru terdiagnosa

DM di rawat jalan
Standar 100%
100% 100% 100%

Hasil

April Mei Juni

15
 Analisa :

Rerata pencapaian konseling gizi pada pasien yang baru

terdiagnosa DM di rawat jalan pada triwulan II tahun 2023 adalah
100%. Jika dilihat dari tren triwulan I (50%) ke triwulan II terjadi
peningkatan sebesar 50%%. Hal ini menunjukkan sudah semakin
patuhnya petugas konseling gizi di rawat jalan. Perlu monitoring
dan evaluasi.

10. Kelengkapan Assessment Awal Medis ≤ 1x24 Jam pada

Pasien DM di Rawat Jalan (IMP-RS.13)

Kelengkapan assesment awal medis ≤ 1 x 24 jam

pada pasien DM di rawat jalan

100% 100% 100%

Hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata pencapaian indikator mutu kelengkapan assesment
awal medis pasien DM di rawat jalan pada triwulan II mencapai
100%. Dilihat tren dari triwulan I (98,56%) ke triwulan II terjadi
peningkatan sebesar 1,44%. Hal ini menunjukkan semakin
patuhnya dokter dalam melengkapi assesment awal medis ≤1x24
jam pada pasien DM di rawat jalan. Perlu monitoring dan
evaluasi.

16
 12. Kelengkapan Assessment Awal Keperawatan ≤ 1x24 jam
pada Pasien DM di Rawat Jalan (IMP-RS.14)

Kelengkapan assesment awal keperawatan ≤ 1 x 24

jam pada pasien DM di rawat jalan

100% 100%
100%

Hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata pencapaian indikator mutu tentang kelengkapan
assesment awal keperawatan ≤1x24 jam pada pasien DM di
instalasi rawat jalan pada triwulan I tahun 2023 adalah 100%.
Dilihat trend dari triwulan I (94,20%) ke triwulan II terjadi
peningkatan sebesar 5,8%. Hal ini menunjukkan semakin
patuhnya petugas dalam melengkapi assessment awal
keperawatan ≤ 1x24 jam pada pasien DM di rawat jalan. Perlu
monitoring dan evaluasi.

13. Ketersediaan Insulin dan Obat Anti Diabetes ( IMP-RS.15)

Ketersediaan insulin dan obat anti diabetes

Standar 100%
100% 100% 100%

Hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata pencapaian indikator mutu tentang ketersediaan
insulin dan obat anti diabetes pada triwulan II adalah 100%.

17
 Dilihat tren dari triwulan I (94,20%) ke triwulan II terjadi
peningkatan sebesar 5,8%. Perlu monitoring dan evaluasi.

14. Pelaporan Hasil Kritis Gula Darah Selambat-lambatnya 30 Menit

(IMP-RS- 16)

Pelaporan hasil kritis gula darah selambat-

lambatnya 30 menit
Standar 100%
100% 100% 100%
hasil
April Mei Juni
Analisa :
Rerata pencapaian indikator mutu hasil kritis gula darah di
instalasi laboratorium selambat-lambatnya 30 menit pada
triwulan II tahun 2023 sudah capaian 100%.Dilihat tren dari
triwulan I (100%) ke triwulan II masih sudah 100%. Perlu
Monitoring dan Evaluasi.

15. Kepatuhan Identifikasi Pasien (IMP-RS.18)

Kepatuhan Identifikasi Pasien

Standar 100%

96,51%
91,36% 90,59% hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata pencapaian indikator mutu kepatuhan identifikasi
pasien pada triwulan II adalah 92,82%. Dilihat tren dari triwulan I
(81,15%) ke triwulan II terjadi peningkatan sebesar 11,67%. Hal
ini menunjukkan semakin patuhnya petugas dalam melakukan
identifikasi terhadap pasien. Perlu monitoring dan evaluasi.

18
16. Kelengkapan Formulir Pelaksanaan Komunikasi Metode
Tulbakon pada Pasien di Rawat Inap (IMP-RS.19)

Kelengkapan Formulir Pelaksanaan Komunikasi

Metode Tulbakon pada Pasien di Rawat Inap
Standar 100%

52,27% 81,69%
18,33% hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata pencapaian indikator kelengkapan formulir
pelaksanaan komunikasi metode Tulbakon pada pasien di Rawat
Inap untuk triwulan II adalah 50,76%. Dilihat tren dari triwulan I
(34,67%) ke triwulan II terjadi peningkatan sebesar 16,00%. Hal
ini menunjukkan semakin patuhnya petugas dalam melengkapi
formulir pelaksanaan komunikasi metode Tulbakon pada pasien
di Rawat Inap. Perlu dilakukan monitoring dan evaluasi lebih
lanjut.

17. Pelaksanaan Double Check saat Pemberian Obat High Alert,

Lasadan Elektrolit Konsentrat (IMP-RS.20)

Pelaksanaan Double Check saat Pemberian Obat

High Alert, Lasa dan Elektrolit Konsentrat
Standar 100%

84,61% 90,00% 95,45%

hasil

April Mei Juni

Analisa :

Rerata pencapaian indikator mutu pelaksanaan Double Check

saat pemberian obat High Alert, Lasa dan Elektrolit Konsentrat
pada triwulan II adalah 90,02%. Dilihat tren dari triwulan I

19
 (93,75%) ke triwulan II terjadi penurunan sebesar 3,73%. Hal ini
menunjukkan kurang patuhnya petugas dalam melakukan double
check saat pemberian obat High Alert, Lasa dan Elektrolit
Konsentrat. Perlu monitoring dan evaluasi lebih lanjut.

18. Penandaan Lokasi Operasi ( IMP-RS. 21)

Penandaan Lokasi Operasi

Standar 100%

80,00% 100% 84,61%

hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata pencapaian indikator mutu penandaan lokasi operasi
pada triwulan II adalah 88,20%. Dilihat tren dari triwulan I
(91,66%) ke triwulan II terjadi penurunan sebesar 3,46%. Hal ini
menunjukkan kurang patuhnya dokter dalam melakukan
penandaan lokasi operasi. Perlu monitoring dan evaluasi lebih
lanjut.

19. Kepatuhan Kebersihan Tangan (IMP-RS.22)

Kepatuhan Kebersihan Tangan

Standar ≥ 85%

76,54% 84,49%
74,61%
hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata pencapaian indikator mutu kepatuhan kebersihan
tangan pada triwulan II adalah 78,54%. Dilihat tren dari triwulan
I (80,63%) ke triwulan II terjadi penurunan sebesar 2,09%. Hal ini

20
 menunjukkan kurangnya kepatuhan petugas dalam kebersihan
tangan. Perlu monitoring dan evaluasi lebih lanjut.

20. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Jatuh Pasien di Rawat

Jalan (IMP-RS.23)

Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Jatuh Pasien di

Rawat Jalan
Standar 100%

90,00% 90,00% 90,00%

hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu kepatuhan upaya pencegahan
resiko jatuh pasien di rawat jalan pada triwulan II adalah
90,00%. Dilihat tren dari triwulan I (100%) ke triwulan II terjadi
penurunan sebesar 10%. Hal ini menunjukkan kurang patuhnya
petugas dalam upaya pencegahan resiko jatuh pasien di rawat
jalan. Perlu monitoring dan evaluasi.

21. Kelengkapan Pengisian Asessement Awal Pada Pasien Baru

Dalam Waktu 24 Jam Setelah Masuk Di Rawat Inap (IMP-
RS.24)
21.1 Kelengkapan Pengisian Asessement Awal Medis Pada
Pasien Baru Dalam Waktu 24 Jam Setelah Masuk Di
Rawat Inap

Kelengkapan pengisian asessement awal medis pada

pasien baru dalam waktu 24 jam setelah masuk
di Rawat Inap
Standar 100%

79,41%
65,00% 35,55%
hasil

April Mei Juni

21
Analisa :
Rerata pencapaian indikator mutu Kelengkapan pengisian
asessement awal medis pada pasien baru dalam waktu 24 jam
setelah masuk di Rawat Inap pada triwulan II adalah 59,98%.
Dilihat tren dari triwulan I (88,14%) ke triwulan II terjadi
penurunan sebesar 28,16%. Hal ini menunjukkan kurang
patuhnya dokter dalam melengkapi assessment awal medis pada
pasien baru dalam waktu 24 jam setelah masuk di Rawat Inap.

21.2 Kelengkapan Pengisian Asessement Awal Keperawatan

Pada Pasien Baru Dalam Waktu 24 Jam Setelah Masuk Di
Rawat Inap

Kelengkapan pengisian asessement awal

keperawatan pada pasien baru dalam waktu 24 jam
setelah masuk di Rawat Inap
Standar 100%

92,88%
88,33% 88,91%
hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata pencapaian indikator mutu Kelengkapan pengisian
asessement awal keperawatan pada pasien baru dalam waktu 24
jam setelah masuk di Rawat Inap pada triwulan II adalah 90,04%.
Dilihat tren dari triwulan I (92,46%) ke triwulan II terjadi
penurunan sebesar 2,42%. Hal ini menunjukkan bahwa kurang
patuhnya petugas dalam melengkapi asessement awal
keperawatan pada pasien baru dalam waktu 24 jam setelah masuk
di Rawat Inap. Perlu monitoring dan evaluasi lebih lanjut.

22
22. Kepatuhan Pengembalian Obat dan BMHP Yang Tidak Terpakai
(Retur) Oleh Pasien ke ruang Depo Farmasi 1 kali 24 jam (IMP-
RS.26)

Kepatuhan Pengembalian Obat dan BMHP Yang

Tidak Terpakai (Retur) Oleh Pasien ke ruang
Depo Farmasi 1 kali 24 jam
Standar 100%

47% 55% 60%

hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu kepatuhan pengembalian obat
dan BMHP yang tidak terpakai (retur) oleh pasien ke ruang depo
farmasi 1 kali 24 jam pada triwulan II adalah 54%. Dilihat tren dari
triwulan I (39,33%) terjadi peningkatan sebesar 14,67%. Hal ini
menunjukkan semakin patuhnya petugas dalam mengembalikan
obat atau BMHP yang tidak terpakai oleh pasien ke ruang Depo
Farmasi 1 kali 24 jam. Perlu monitoring dan evaluasi.

23. Monitoring Tidak Terpakainya Produk Darah Yang Sudah di

Order (IMP-RS.27)

Monitoring Tidak Terpakainya Produk Darah

Yang Sudah di Order
Standar ≤ 10%

11,47% 13,28% 29,09% hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu monitoring tidak terpakainya
produk darah yang sudah di order pada triwulan II adalah 17,94%.
Dilihat tren dari triwulan I (25,13%) ke triwulan II terjadi
penurunan sebesar 7,19%. Hal ini terjadi karena :

23
 a) Hb pasien sudah cukup setelah dilakukan transfusi darah
b) Pasien sudah pulang dari rawatan

C. CAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT RUMAH SAKIT

Capaian K
Triwulan e
No. Nama Indikator KODE Standar
Apr Mei Jun t
.
< 2 per 4,91 11,15 6,48 7,51
Kematian Pasien ≤ 24 IMP-
1 1000 perse perse perse perserib
jam di Gawat Darurat U.1
ribu ribu ribu u
Kepatuhan petugas
terhadap
pelaksanaan morning
IMP- 100% 78,58 80,42 83,34
2 care ( personal 80,78%
U.2 % % %
hygiene) pada pasien
total care dan partial
care
Angka Kejadian Tidak
IMP- 0% 16,60
3 Dilakukannya IMD 0% 0% 5,53%
U.3 %
Pada Bayi Baru Lahir
Pasien Yang Kembali
IMP-U < 5%
4 ke ICU Dengan Kasus - - - -
.4
Yang Sama < 72 Jam
Kelengkapan
Pengisian Asesmen IMP-U 100% 84,86 50,37
5 100% 78,41%
Awal Medis ≤ 1 Jam .5 % %
di Rawat Jalan
Kelengkapan
Pengisian Asesmen
IMP-U 100% 93,56 62,08
6 Awal Keperawatan 100% 85,21%
.6 % %
Rawat Jalan ≤ 1 Jam

Waktu Tunggu
≤ 60
Pelayanan IMP-U 19,48 30,31 27,62 25,80
7 menit
Laboratorium (WTPL) .7 menit menit menit menit
HEMATOLOGI
Kecepatan
Memberikan
IMP-U 100% 35,89 16,27 19,04
8 Pelayanan 23,73%
.8 % % %
Ambulance di Rumah
Sakit
Kepatuhan Jam
Berkunjung Keluarga IMP-U ≤ 80 %
9 0% 0% 0% 0%
Pasien di luar Jam .9
Kunjungan

24
 Kecepatan Pelayanan
≤5
Brankarman Dalam IMP-U 5,1 5,1 5,1 5,1
10 Menit
Prosedur Mentransfer .10 menit menit menit menit
Pasien Antar Unit
Waktu tunggu IMP-U ≤ 80 % 94,52 91,28 94,85
11 93,55%
pelayanan obat jadi .11 % % %
Sisa Makanan yang
IMP-U < 20 % 19,20 16,5 15,70
12 Tidak Termakan 17,1%
.12 % % %
Pasien
Capaian Adequasi
IMP-U 41,17 43,75 37,50
13 Pasien Hemodialisis 90 % 40,80%
.13 % % %
dengan URR > 80 %
Kejadian CLothitng IMP-U 1,29 4,24
14 0% 0,5% 2,01%
Durante HD .14 % %
Respon Time
Petugas Teknisi IMP-U 15 12,5 10 7,5
15 -
dalam Menangani .15 menit menit menit menit
Kerusakan Mesin HD
Ketersediaan
Coldstorage yang
IMP-U 100% 40,00 45,00 48,00
16 Memenuhi Syarat di 44,30%
.16 % % %
RSUD Lubuk
Sikaping
Ketepatan
Pemeliharaan Alat IMP-U ≥ 80%
17 Elektromedik Sesuai 100% 100% 100% 100%
.17
Jadwal

Kecepatan Waktu
Menanggapi IMP-U 100% 65,00 67,00 61,00
18 64,33%
Kerusakan Alat Non .18 % % %
Medis
Tidak adanya
IMP-U 100%
19 Kejadian Linen yang 100% 100% 100% 100%
.19
Hilang
Ketepatan Waktu
Penyediaan Linen
IMP-U 100%
20 Untuk Ruang Rawat 100% 100% 100% 100%
.20
Inap

Kepatuhan PPA
Melaksanakan IMP-U 100% 67,06 66,57 61,92
21 65,18%
Edukasi Individu .21 % % %
Pasien Rawat Inap
Kejadian Drop Out
Pasien Terhadap IMP-U < 50% 1,22 1,22 1,18
22 1,20%
Pelayanan .22 % % %
Rehabilitasi yang

25
 Direncanakan

Tidak Adanya
Kejadian Kesalahan IMP-U 100%
23 100% 100% 100% 100%
Tindakan Rehabilitasi .23
Medik
D
at
a
A
Ketepatan Waktu
IMP-U 100% pr
24 Pemberkasan Naik - - - -
.24 il
Pangkat ASN
da
n
O
kt
Ketepatan Waktu
IMP-U 100%
25 Pelaporan Data 100% 100% 100% 100%
.25
Kunjungan Pasien
Persentase
Kepuasaan Pasien IMP-U 90% 82,35 91,17 70,58
26 80,70%
Terhadap Pelayanan .26 % % %
Keperawatan
Sarana, Alat
IMP-U
27 Kesehatan dan 100% 100% 100% 100%
.27
Prasarana
Dokumen
IMP-U 80 %
28 Perencanaan dan 100% 100% 100% 100%
.28
Pelaporan
IMP-U
29 Dokumen SDMK 100% 100% 100% 100%
.29
Ketepatan waktu
IMP-U 80%
30 pembayaran SPJ 100% 100% 100% 100%
.30
bulanan
Ketepatan waktu
IMP-U 80%
31 pembayaran pajak 100% - 100% 100%
.31
kendaraan dinas
Angka Kelayakan IMP-U 98,08 98,70 90,43
32 100 % 95,73%
Berkas Klaim BPJS .32 % % %
Angka Pengembalian
IMP-U 1,70 1,20 2,45
33 Berkas Klaim BPJS 0% 1,78%
.33 % % %
Kesehatan
Kepatuhan Petugas
dalam Penerapan IMP-U
34 Pasien Safety 100 % 100% 100% 100% 100%
.34
Checklist

Pelaksanaan IMP-U 6,71 10,14 9,20

35 % 8,68%
Pengulangan Foto .35 % % %

26
 Rontgen

Pengembalian Rekam
Medik Lengkap dalam IMP-U
36 80 % Data pertriwulan 2,67%
24 jam .36

Waktu penyediaan
dokumen Rekam IMP-U
37 100 % Data pertriwulan 100%
Medik pelayanan .37
rawat jalan <10 menit
Kelengkapan
Pengisian status IMP-U
38 100 % Data pertriwulan 56%
Rekam Medik .38
rawat
jalan < 24 jam

Analisa Data Indikator Mutu Prioritas Unit Rumah Sakit

A. Instalasi Gawat Darurat
Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat

Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat

Standar ≤ 2 ‰

4,91/seribu 11,15/seribu 6,48/seribu hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu kematian pasien ≤24 jam di
IGD pada triwulan II adalah 7,51/seribu. Dilihat tren dari bulan
April ke Mei terjadi peningkatan sebesar 6,24/seribu dan dari bulan
Mei ke Juni terjadi peningkatan sebesar 4,67/seribu. Namun masih
di atas nilai standar sebesar 2 ‰. Hal ini disebabkan :

1. Kebanyakan pasien yang meninggal ≤ 24 jam di IGD datang

dalam kondisi kritis bahkan sering kali datang tanpa bantuan
hidup di saat rujukan.
2. Sering kali pasien terlambat di rujuk ke RSUD karena menunggu
keluarga.

27
B. Instalasi Rawat Inap
 Kepatuhan petugas terhadap pelaksanaan morning care
(personal hygiene) pada pasien total care dan partial care

Kepatuhan petugas terhadap pelaksanaan morning care

(personal hygiene) pada pasien total care dan partial
care (Standar 100%)

78,58 % 80,42% 83,34%

hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu di instalasi rawat inap pada
triwulan II adalah 80,78 %. Dilihat tren dari bulan April ke Mei
terjadi trend peningkatan sebesar 1,84%, dan dari bulan Mei ke
Juni terjadi peningkatan kembali sebesar 2,92%. Namun masih di
bawah nilai standar sebesar 100 %. Kondisi ini disebabkan tidak
patuhnya semua petugas rawat inap dalam melakukan morning
care pada pasien total dan parsial care.

 Angka Kejadian Tidak Dilakukannya IMD Pada Bayi Baru

Lahir

Angka kejadian Tidak Dilakukannya IMD

Pada Bayi Baru Lahir
(Standar 0%)
16,60 %
0% 0% hasil
April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu tidak dilakukannya IMD pada
BBL di instalasi rawat inap pada triwulan II adalah 5,53 %.
Dilihat tren dari bulan April ke Mei terjadi trend mendatar,
namun dari bulan Mei ke Juni terjadi peningkatan sebesar
16,60% sehingga dapat mencapai standar yang di harapkan
sebesar 0 %. Kondisi ini disebabkan beberapa variasi seperti :

28
  Banyaknya kasus Sc emergensi
 Masih kurangnya petugas yang dapat memantau IMD
dinanding kasus SC

C. Instalasi Rawat Jalan

 Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis ≤ 1 Jam di Rawat
Jalan
Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal
Medis
≤ 1 Jam di Rawat Jalan
(Standar 100%)
100%
84,86%
50,37%
hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu kelengkapan pengisian
assesmen awal medis di instalasi rawat jalan pada triwulan II
adalah 78,41 %. Dilihat tren dari bulan Mei ke Juni terjadi
penurunan trend 15,14%, dan dari bulan Mei ke Juni terjadi
penurunan kembali sebesar 34,49%. Hal ini menunjukkan
kurang patuhnya dokter dalam melengkapi pengisian assesmen
awal medis di rawat jalan.

 Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Keperwatan ≤ 1 Jam di

Rawat Jalan

Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Keperwatan

≤ 1 Jam di Rawat Jalan
(Standar 100%)

100 % 93,56%
62,08% hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu kelengkapan pengisian
assesmen awal keperawatan di instalasi rawat jalan pada
triwulan II adalah 85,21 %. Dilihat tren dari bulan April ke Mei

29
 terjadi penurunan trend 6,44%, dan dari bulan Mei ke Juni
terjadi penurunan kembali sebsar 31,48. Hal ini menunjukkan
kurang patuhnya petugas dalam melengkapi asesmen
keperawatan di rawat jalan.

D. Intalasi Intensive Care Unit

Pasien Yang Kembali ke ICU Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam
Pasien Yang Kembali ke ICU Dengan Kasus Yang Sama <
72 Jam (Standar < 5 %)

hasil
(-) (-) (-)

April Mei Juni

Analisa :
Jika dilihat dari grafik diatas pada triwulan II tidak ada
pasien yang kembali ke ICU dengan kasus yang sama < 72 Jam.

E. Intalasi Laboratorium
Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL) HEMATOLOGI
Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL)
Hematologi (Standar ≤ 60 Menit)

19,48 menit 30,31 menit 27,62 menit

hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu waktu tunggu pelayanan
laboratorium (WTPL) Haematologi di instalasi laboratorium pada
triwulan II adalah 25,80 menit. Dilihat tren dari bulan April ke Mei
terjadi peningkatan trend sebesar 10,83 menit, namun pada bulan
Juni terjadi penurunan trend sebesar 2,69%. Jika dilihat dari
standar yang ada ≤ 60 Menit, pencapaian indicator ini sudah
memenuhi standar.

30
F. Unit Ambulance
Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance di Rumah Sakit
Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance
di Rumah Sakit (Standar 100 %)

35,89% 16,27%
19,04% hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu tidak dilakukannya IMD pada
BBL di instalasi rawat inap pada triwulan II adalah 23,73 %. Dilihat
trend dari April ke Mei terjadi penurunan trend 5,28%, namun dari
bulan Mei ke Juni terjadi peningkatan sebesar 2,77%. Kondisi ini
masih sangat jauh dari target capaian 100%

G. Unit Pengamanan (Satpam)

Kepatuhan Jam Berkunjung Keluarga Pasien di luar Jam
Kunjungan
Kepatuhan Jam Berkunjung Keluarga Pasien
di luar Jam Kunjungan
(Standar ≤ 80 %)

0% 0%
0%
hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu kepatuhan jam berkunjung keluarga
pasien di luar jam kunjungan pada unit pengamanan (Satpam)
pada triwulan II adalah 0 %. Dilihat trend dari bulan April ke Mei
serta Juni belum didapatkan data untuk mencapai standar yang di
harapkan sebesar ≤ 80 %. Hal ini menunjukan tidak adanya
kepatuhan petugas satpam dalam mengumpulkan data mutunya.

31
H. Unit Pramusada
Kecepatan Pelayanan Brankarman Dalam Prosedur Mentransfer
Pasien Antar Unit
Kecepatan Pelayanan Brankarman Dalam Prosedur
Mentransfer Pasien antar Unit
( Standar ≤ 5 menit )

5,1 menit 5,1 menit 5,1 menit hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu kecepatan pelayanan
brankarman dalam prosedur mentransfer pasien antar unit dari
unit pramusada pada triwulan II adalah 5,1 menit. Dilihat dari
bulan April, Mei serta Juni terjadi trend mendatar yaitu 5,1 menit
yang mendekati standar yang di harapkan sebesar ≤ 5 menit. Hal
ini menunjukan semakin baiknya tingkat kepatuhan petugas
satpam dalam menjalankan tugasnya.

I. Instalasi Farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi

( Standar 80 % )

94,52 % 94,85%
hasil
91,28%

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu waktu tunggu obat jadi dari
instakasi farmasi pada triwulan II adalah 93,55 %. Dilihat trend
dari bulan April ke Mei terjadi trend menurun 3,24%, pada bulan
Juni terlihat trend meningkat 3,57%. Namun kondisi ini sudah
memenuhi target capaian sebesar 80% menit

32
J. Instalasi Gizi
Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Pasien

Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Pasien

( Standar 20 % )

19,20 % 16,50% 15,70%

hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu waktu tunggu obat jadi dari
instalasi farmasi pada triwulan II adalah 17,10 %. Dilihat trend dari
bulan April ke Mei trend menurun sebesar 2,7 %, pada bulan Juni
terlihat trend menurun kembali 0,80%%. Namun kondisi ini sudah
memenuhi target capaian sebesar 20% menit

K. Unit Haemodialisa
 Capaian Adequasi Pasien Hemodialisis dengan URR > 80 %
Capaian Adequasi Pasien Hemodialisa Dengan URR
( Standar 90 % )

41,17 % 43,75% 37,50%

hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu capaian adwquasi pasien
hemodialisa dengan URR pada triwulan II adalah 40,80 %.
Dilihat trend dari bulan April ke Mei trend meningkat 2,58 %,
pada bulan Juni terlihat trend menurun 6,25%. Kondisi ini
belum memenuhi target capaian sebesar 90% menit, dimana
rata rata pasien yang masuk pelayanan hemodialisa dalam
kondisi yang tidak stabil.
 Kejadian CLothitng Durante Hemodialisa

33
 Kejadian Clothing Durante Hemodialisa
( Standar 0 % )

0,5% hasil
1,29% 4,24%

Januari Februari Maret

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu kejadian clothing durante
hemodialisa do Unit HD pada triwulan II adalah 2,01%. Dilihat
trend dari bulan April ke Mei trend meningkat 2,95%, pada
bulan Juni kembali turun mencapai 3,74%. Kondisi ini sudah
mendekati memenuhi target capaian sebesar 0% menit, namun
dimana rata rata pasien yang masuk pelayanan hemodialisa
masih dalam kondisi yang tidak stabil.

 Respon Time Petugas Teknisi dalam Menangani Kerusakan

Mesin HD
Respon Tim Teknisi Dalam Menangani
Kerusakan Mesin HD
( Standar 100 % )

12,5 menit 10 menit

(-) hasil

April Mei Juni

Analisa :
Capaian indikator mutu respon teknisi dalam menangani
kerusakan mesin HD pada triwulan II adalah 7,5 menit. Dilihat
pada bulan April tidak ditemukan adanya kerusakan mesin HD,
dilihat tren dari bulan Mei ke Juni terjadi penurunan sebesar
2,5 menit. Capain sudah memenuhi standar yang ada yaitu 15
menit. Perlu monitoring dan evaluasi lebih lanjut.

34
L. Instalasi Pemeliharaan Lingkungan ( IPL )
Ketersediaan Coldstorage yang Memenuhi Syarat di RSUD Lubuk
Sikaping
Ketersediaan Coldstorage Yang Memenuhi Syarat
( Standar 100 % )

40 % 45% 48%
hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu ketersediaan coldstorage pada
triwulan II adalah 44,30 %. Dilihat trend dari bulan April ke Mei
peningkatan sebesar 5% dan di bulan Juni terjadi peningkatan
kembali sebsar 3%. Masih jauh dari standar yang sudah ada
(100%). Hal ini disebabkan karena ketersediaan Coldstorage yang
masih belum memenuhi standar.

M. Instalasi Pemeliharaan Sarana Medik (IPS Medik)

Ketepatan Pemeliharaan Alat Elektromedik Sesuai Jadwal

Ketepatan Pemeliharaan Alat Elektromedik Sesuai

Jadwal( Standar 100 % )

100 % 100% 100%

hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu ketepatan pemeliharaan alay
elektromedik sesuai jadwal pada triwulan II adalah 100%. Dilihat
trend dari bulan April samapai bulan Juni sudah mencapai target
sebesar 100%, namun perlu menjadi perhatian bahwa walaupun
waktu pelaksanaan pemeliharaan sudah tepat, namun belum semua
alat medis dapat dilakukan pemeliharaan di sebabkan keterbatasan
dana rumah sakit.

35
N. Instalasi Pemerilahaan Sarana Rumah Sakit (IPS RS)
Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat Non Medis
Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat Non
Medis ( Standar 100 % )

65 % 67 % hasil
61 %

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator kecepatan waktu menanggapi kerusakan
alat non medis pada triwulan II adalah 64,33%. Dilihat trend dari
bulan April ke Mei trend naik sebsar 1%, pada bulan Juni kembali
turun mencapai 6%. Kondisi ini menjauhi target capaian sebesar
100%, dimana rata rata kondisi perbaikan terhalang ketersediaan
alat yang di butuhkan.

O. Instalasi Loundry
 Tidak adanya Kejadian Linen yang Hilang
Tidak Adanya Kejadian Linen Hilang
( Standar 100 % )

100 % 100% 100%

hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu tidak adanya kejadian linen
yang hilang pada triwulan II adalah 100%. Dilihat trend dari
bulan Januari sampai bulan maret sudah memenuhi target
capaian sebesar 100%.

36
  Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat
Inap

Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Rawat Inap

( Standar 100 % )

100 % 100% 100%

hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu tidak adanya kejadian linen
yang hilang pada triwulan II adalah 100%. Dilihat trend dari
bulan Januari sampai bulan maret sudah memenuhi target
capaian sebesar 100%.

P. Unit PKRS
Kepatuhan PPA Melaksanakan Edukasi Individu Pasien Rawat
Inap
Respon Tim Teknisi Dalam Menangani
Kerusakan Mesin HD
( Standar 100 % )

67,06 % 66,57% 61,92%

hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu kepatuhan PPA melaksanaka
edukasi individu pada pasien rawat inap triwulan II adalah 65,18%.
Dilihat trend dari bulan April ke Mei trend menurun 0,49 %, pada
bulan Juni kembali terjadi penurunan trend sebesar 4,65%,
namun masih belum memenuhi capaian target sebesar 100%. Ini
menunjukan masih banyaknya PPA yang tidak patuh dalam
melaksanakan edukasi individu

37
Q. Instalasi Fisioterapy
 Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi
yang Direncanakan
Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan
Rehabilitasi Yang Direncanakan
( Standar ≤ 50 % )

1,22 % 1,22% 1,18% hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu kejadian drop out pasien
terhadap pelayanan rehabilitasi yang di rencanakan pada
triwulan II adalah 1,20%. Dilihat trend dari bulan April ke Mei
terjadi trend mendatar di 1,22 %, dan pada bulan Juni kembali
turun mencapai 0,04%. Kondisi ini sudah memenuhi target
capaian ≤ 50 %.
 Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi
Medik
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan
Rehabilitasi Medik ( Standar 100 % )

100 % 100% 100%

hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu tidak adanya kejadian
kesalahan tindakan rehabilitasi medic pada triwulan II adalah
100%. Dilihat trend dari bulan April sampai bulan Juni sudah
memenuhi target capaian sebesar 100%.

38
R. Instalasi Bedah Sental
Kepatuhan Petugas dalam Penerapan Pasien Safety Checklist
Kepatuhan Petugas Dalam Penerapan
Pasien Savety Checlist
( Standar 100 % )

100 % 100% 100%

hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu kepatuhan petugas dalam
penerapan pasien safety checklist pada triwulan II adalah 100%.
Dilihat trend dari bulan April sampai bulan Juni sudah memenuhi
target capaian sebesar 100%.

S. Instalasi Radiologi
Pelaksanaan Pengulangan Foto Rontgen
Pelaksanaan Pengulangan Foto Rontgen
( Standar 10 % )

6,71 % 10,14% 9,20%

hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu pelaksanaan pengulangan foto
rontgen triwulan II adalah 8,68%. Dilihat trend dari bulan April ke
Mei trend meningkat 3,43%, pada bulan Juni turun 0,94%. Namun
capaian ini sudah memenuhi target capaian 10%,

T. Instalasi Rekam Medik

 Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 jam
 Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rajal <10 menit
 Kelengkapan Pengisian status Rekam Medik rawat jalan < 24

39
 jam

Instalasi Rekam Medilk

per triwulan

100%
2,67 % 56%
hasil
Pengembalian RM Waktu Penyediaan Kelengkapan
lengkap dokumen RM RJ <10 pengisian RM RJ < 24
menit jam

Analisa :
 Capaian indikator mutu Pengembalian Rekam Medik
Lengkap dalam 24 jam baru mencapai 2,67% dari target 80%
 Capaian indikator mutu Waktu penyediaan dokumen Rekam
Medik pelayanan rawat jalan <10 menit sudah mencapai
100%
 Capaian indikator mutu Kelengkapan Pengisian status Rekam
Medik rawat jalan < 24 jam baru mencapai 56%
Data di kumpulkan setiap 3 bulan.

U. Manajemen Rumah Sakit

 Ketepatan Waktu Pemberkasan Naik Pangkat ASN
Ketepatan Waktu Pemberkasan Naik Pangkat
( Standar 100 % )

(-) (-) (-) hasil

April Mei Juni

Analisa :
Dilihat dari grafik tidak ada pemberkasan naik pangkat ASN
pada triwulan II.

40
 Ketepatan Waktu Pelaporan Data Kunjungan Pasien
Ketepatan Waktu Pelaporan Data Kunjungan Pasien
( Standar 100 % )

100 % 100% 100%

hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu ketepatan waktu pelaporan
data kunjungan pasien pada triwulan II adalah 100%. Dilihat
trend dari bulan April sampai bulan Juni terlihat trend dapat di
pertahankan sesuai standar sebesar 100%.

 Persentase Kepuasaan Pasien Terhadap Pelayanan

Keperawatan
Presentase Kepuasan Pasien Terhadap pelayanan
Keperawatan ( Standar 90 % )

70,58%
91,17% hasil
82,35 %

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu presentase kepuasan pasien
terhadap pelayanan keperawatan triwulan II adalah 80,70%.
Dilihat dari bulan April ke Mei trend meningkat 8,82% dan pada
bulan Juni terjadi kembali penurunan sebesar 20,50% yang
mendekati standar yang di harapkan sebesar 90%

41
 Sarana, Alat Kesehatan dan Prasarana
Data Sarana, Alat Kesehatan dan Prasarana
( Standar 80 % )

100 % 100% 100%

hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu data sarana, alat kesehatan
dan prasarana pada triwulan II adalah 100%. Dilihat trend dari
bulan April sampai bulan Juni terlihat trend dapat di
pertahankan sesuai standar sebesar 100%.

 Dokumen Perencanaan dan Pelaporan

Dokumen Perencanaan dan Pelaporan
( Standar 80 % )

100 % 100% 100%

hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu dokumen perencanaan dan
pelaporan pada triwulan II adalah 100%. Dilihat trend dari
bulan April sampai bulan Juni terlihat trend dapat di
pertahankan sesuai standar sebesar 100%.

 Dokumen SDMK
Kelengkapan Dokumen SDMK
( Standar 80 % )

100 % 100% 100%

hasil

April Mei Juni

42
 Analisa :
Rerata capaian indikator mutu kelengkapan dokumen
SDMK pada triwulan II adalah 100%. Dilihat trend dari bulan
April sampai bulan Juni terlihat trend dapat di pertahankan
sesuai standar sebesar 100%.
 Ketepatan Waktu Pembayaran SPJ bulanan
Ketepatan Waktu Pembayaran SPJ
( Standar 80 % )

100 % 100% 100%

hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu ketepatan waktu
pembayaran SPJ bulanan pada triwulan II adalah 100%. Dilihat
trend dari bulan April sampai bulan Juni terlihat trend dapat di
pertahankan sesuai standar sebesar 100%..
 Ketepatan waktu pembayaran pajak kendaraan dinas
Ketepatan Waktu Pembayaran Pajak Kendaraan Dinas
( Standar 80 % )

100% 100%
(-) hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu ketepatan waktu
pembayaran pajak kendaraan dinas pada triwulan II adalah
100%. Dilihat trend dari bulan April sampai bulan Mei trend
meningkat 100, sedangkan pada bulan Juni trend dapat di
pertahankan sehingga dapat melebihi target sebesar 80%

43
  Angka Kelayakan Berkas Klaim BPJS
Angka Kelayakan Berkas Klaim BPJS
( Standar 100 % )

98,08 % 98,70% 90,43%

hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu angka kelayakan
berkas klain BPJS pada triwulan II adalah 95,73%.
Dilihat trend dari bulan April ke Mei trend
meningkat 0,62%, pada bulan Juni terlihat trend
menurun 8,27% yang mendekati standar yang di
harapkan sebesar 100%. Hal ini menunjukan masih
adanya berkas BPJS yang belum layak untuk di
klaim kan.

 Angka Pengembalian Berkas Klaim BPJS Kesehatan

Angka Pengembalian Berkas Klain BPJS Kesehatan

( Standar 0 % )

1,70% % 1,20%% 2,45%

hasil

April Mei Juni

Analisa :
Rerata capaian indikator mutu angka pengembalian berkas klain BPJS pada
triwulan II adalah 1,78%. Dilihat trend dari bulan April ke Mei trend turun
0,5%, namun bulan Junit terlihat trend meningkat 1,25%, Namun capaian
sudah hampir mendekati standar yang di harapkan

44