EVALUASI MUTU

RUMKITAL ILYAS
CA

TARAKAN

1
PELAYANAN PRIORITAS

Pelayanan Prioritas tahun 2021:

“ Pelayanan Bedah dan tindakan Pembedahan”

Alasan Pemilihan:
1. Merupakan salah satu layanan unggulan di
Rumkital Ilyas Tarakan
2. High Risk, High Cost, High Volume
3. Data-data permasalahan di Rumah Sakit,
terutama terkait isu kendali mutu kendali biaya
2
PENETAPAN PPK DAN CP
PRIORITAS
1. Sektio Caesaria
2. Appendiks Akut
3. Hernia Inguinalis
4. Soft Tissue Tumor
5. Pterigium

3
PENCAPAIAN KEPATUHAN PPK & CP AREA
PRIORITAS PELAYANAN

AUDIT PPK PRIORITAS BEDAH Analisa:

Secara rerata angka kepatuhan
PPK dan CP area prioritas
92.0%
91.1% sudah diatas 80%
90.0% 88.6%
Kepatuhan untuk LOS rata-
88.0%
rata 88,6 %, Pemeriksaan
penunjang 91% Terapi 79,7%
86.0%
(masih ditemukan varian
84.0% termasuk penggunaan
82.0% antibiotik profilaksis dan
79.7% analgesik)
80.0%

78.0% Rekomendasi :
76.0%
Koordinasi dengan DPJP dan
Case Manager untuk
74.0%
LOS Pemeriksaan Penunjang Terapi mengawal upaya perbaikan
PPK-CP 4
INDIKATOR MUTU PRIORITAS
5
 INDIKATOR MUTU PRIORITAS
AREA KLINIS
2019 2020
Indikator Target
Okt Nov Des Jan
Kelengkapan asesmen pra 70% 72,9% 76,30% 84% 100%
anastesi pada operasi elektif
Kelengkapan asesmen pra 80% 78,37% 82,9% 100% 100%
induksi
Kelengkapan asesmen pra 83% 100% 100% 100% 100%
bedah
Kelengkapan pengisian form 88,4% 85% 90,9% 100% 100%
surgical safety check list
Kejadian diskrepansi diagnosis 2,5% 0% 0% 0% <2%
pra dan post bedah
Kelengkapan form monitoring 100% 100% 100% 100% 100%
status fisiologis selama anestesi
dan sedasi
Kepatuhan pelaksanaan evaluasi 85% 91,8% 95% 100% 100%
proses pemulihan pasca anastesi
dan sedasi
Pelaksanaan Evaluasi Ulang - - - - 100%
Bila Terjadi Konversi Tindakan
Dari Local/Regional Ke General

6
 INDIKATOR MUTU PRIORITAS
AREA MANAJEMEN
Indikator 2019 2020 Target
Okt Nov Des Jan
Ketersediaan obat – obat 100% 100% 100% 100% 100%
emergensi di ruang
operasi
Penundaan operasi elektif 2,5% 0% 0% 0% 0%

Kepuasan pasien dan - 77,02% 79,5% 77,6% ≥ 85%

Keluarga terhadap
pelayanan bedah

Angka Kesesuaian billing

vs ina pada pasien BPJS
sesuai hak dengan
tindakan pembedahan

7
 INDIKATOR MUTU PRIORITAS
AREA SKP
Indikator 2019 2020 Target
Okt Nov Des Jan
Kepatuhan pelaksanaan 80,77% 88,9% 100% 100% 100%
identifikasi pasien bedah

Waktu lapor hasil tes kritis 100% 100% 100% - 100%

laboratorium pasien bedah

Kepatuhan pemberian label 98,8% 97,7% 97,5% 98% 100%

obat high alert pada obat-
obatan emergensi bedah

Kepatuhan melakukan 95% 94,8% 100% 100% 100%

penandaan lokasi operasi

Kepatuhan pelaksanaan cuci 74,03% 74,91% 80,22% 86,54% ≥ 85%

tangan

Kepatuhan assesment ulang 85% 84% 88% 100% 100%

resiko jatuh pada pasien pasca
operasi

8
PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU
PRIORITAS
1. Kelengkapan assessment pra anastesi
Kelengkapan Asessemen Pra Anastesi
120%

100% 100% 100% 100% 100%

84.4%
80%
76.3% Pencapaian
70.0% 73.0%
Standar
60%

40%

20%

0%
Oktober November Desember Januari
Rekomendasi :
Koordinasi melalui komite medik harus
Analisa: ditingkatkan dalam kepatuhan dalam pengisian
berdasarkan data diatas, terlihat lebih banyak pasien yang dilakukan assessment pra anastesi, untuk mengurangi resiko
pelaksanaan prosedur pre-operasi meskipun belum memenuhi terjadinya insiden kesalahan dalam prosedur
pelaksanaan operasi.
standar (100%). Dokter terkadang tidak melakukan visite saat pasien
Meningkatkan peran perawat kamar bedah dan
berada di ruangan rawat, assesmen anatesi dilakukan di kamar perawat ruang sebagai mitra kerja dokter untuk
operasi. melakukan pelaporan dan mengingatkan dokter
melakukan assesmen pra anastesi.

9
PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU
PRIORITAS
2. Kelengkapan Assesmen pra Induksi
Kelengkapan Asessemen Pra Induksi
120%

100% 100% 100% 100% 100.0%

100%

80% 80.0% 82.9%

78.3% Pencapaian
Standar
60%

40%

20%

0%
Oktober November Desember Januari

Analisa:
berdasarkan data diatas, terlihat lebih banyak pasien yang dilakukan
pelaksanaan prosedur pre-operasi meskipun belum memenuhi
standar (100%). Dokter terkadang tidak melakukan visite saat pasien
berada di ruangan rawat, assesmen anatesi dilakukan di kamar
operasi.
Rekomendasi :
Koordinasi dan komunikasi dengan dokter anastesi
melalui komite medik harus ditingkatkan dalam
kepatuhan dalam pengisian assessment pra anastesi,
untuk mengurangi resiko terjadinya insiden kesalahan
dalam prosedur pelaksanaan operasi.
Meningkatkan peran perawat kamar bedah dan
perawat ruang sebagai mitra kerja dokter untuk
melakukan pelaporan dan mengingatkan dokter
melakukan assesmen pra anastesi.

10
INDIKATOR MUTU NASIONAL
11
 INDIKATOR MUTU NASIONAL
Indikator 2019 2020 Target
Okt Nov Des Jan Capaian

Kepatuhan Identifikasi Pasien - 88,9% 99% 96% 100%

Emergency respon time 67,32% 72,28% 71% 75,76% 80%
Waktu tunggu rawat jalan 22,7 Menit 30,2 Menit 29,8 Menit 24,7 Menit ≤ 60 menit

Penundaan operasi elektif 2,5% 0% 0% 0% 0%

Ketepatan jam visite dokter 74,24% 61,38% 80% 78% ≥ 80 %
spesialis
Waktu lapor hasil tes kritis 100% 100% 100% 100% 100%
laboratorium
Kepatuhan penggunaan 94% 97% 93% 97% ≥ 80%
formularium nasional (FORNAS)

Kepatuhan cuci tangan 74,03% 74,91% 80,22% 86,54% ≥ 85%

Kepatuhan upaya pencegahan risiko - 63% 89% 99% 100%
cedera akibat pasien jatuh
Kepatuhan terhadap clinical - 89,2% 93% 94,2% ≥ 80%
pathway
Kepuasan pasien dan keluarga - 76,16% 77,24% 77,32% ≥ 85%
Kecepatan respon terhadap ≥75%
complain
12
INDIKATOR MUTU UNIT
13
 CAPAIAN MUTU UNIT
IGD Emergency respon time 67,3% 72,3% 71% 75,76% 80%

Kematian Pasien di IGD 0,18% 0% 0,17% 0,2%

Kepatuhan pengisian form - 22,2% 38,4% 44,4% >80%

monitoring oleh pendamping
pasien rujuk
Kepuasan Pasien dan Keluarga - 73,2% 74,5% 73,3% ≥85%
terhadap pelayanan IGD
Rawat jalan Waktu tunggu rawat jalan 22,7 Menit 30,2 Menit 29,8 menit 24,7 Menit ≤60menit

Kepatuhan pengisian form - 29,9% 30,4% 42,3% ≥80%

Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ)
Rawat Inap Kepatuhan Identifikasi Pasien - 93% 100% 100% 100%

Ketepatan jam visite dokter - 92% 94% 95% 100%

spesialis
Kepatuhan upaya pencegahan - 90% 87% 92% 100%
risiko cedera akibat pasien
jatuh
Kepatuhan assesment ulang 92% 93% 100% 100% 100%
resiko jatuh pada pasien pasca
operasi
Kepuasan pasien dan keluarga - 76,16% 77,24% 77,32% ≥ 85%

14
 CAPAIAN MUTU UNIT
KBR Kepatuhan Identifikasi - 85,2% 100% 100% 100%
Pasien
Ketepatan jam visite dokter - 46,5% 78% 51% ≥80%
spesialis
Kepatuhan upaya - 41,7% 62% 73% 100%
pencegahan risiko cedera
akibat pasien jatuh

Kepatuhan pengisian form - 20% - 40% ≥80%

monitoring pasien oleh
pendamping rujuk

Kepatuhan Pemberian - 100% 71% 100%

Profilaksis 30-60 Menit
Pre OP
Ponek Keterlambatan Sectio
Caesaria
Kejadian tidak dilakukan 0% 0% 0% 0% 0%
Inisiasi Menyusui Dini
(IMD) pada bayi baru lahir

Angka keterlambatan
penyediaan darah
Angka Kematian ibu akibat 0% 0% 0% 0% 0%
preeklamsi
Angka Kematian ibu 0% 0% 0% 0% 0%
akibat pendarahan
15
Radiologi Waktu Penyelesaian - 100% - - -
Pemeriksaan Radiologi ≤ 3 jam

Pemeriksaan ulang radiologi 0,9 % 0% - - <2%

Laboratorium Waktu lapor hasil tes kritis 85,7/% 100% 100% 100% 100%
laboratorium

Waktu lapor hasil tes kritis 100% 100% 100% 100% 100%
laboratorium pasien bedah

Kelengkapan form Permintaan 92,5% 86,9% 88,9% 96% 100%

produk darah

Reaksi Transfusi 2,5% 0% 0% 0% <0,01%

Respon time perbaikan KSO Belum ada kerusakan alat KSO
alat oleh tehnisi

Kepatuhan vendor dalam Maintanenance alat dilakukan 2x dalam 6 bulan belum dalam jadwal
melaksanakan kalibrasi alat pelaksanaan

Rehabilitasi Medik Kepatuhan pelaksanaan edukasi - - 84% 78% 90%

pasien Rehabilitasi Medik

Farmasi Ketersediaan obat – obat 100% 100% 100% 100% 100%

emergensi di ruang operasi

Kepatuhan penggunaan 94% 97% 93% 97% 100%

Formularium Nasional

Kesalahan perbekalan farmasi 0,16% 0,22% 0,12%

Kepatuhan pengaadaan obat 81% 89% 73% 83% 100%

berdasarkan Formularium
Nasional
Gizi Ketepatan jadwal 100% 100% 100% 100% 100%
pembagian makanan pasien
rawat inap

RM Ketepatan waktu - 63% 68,8% 69% >80%

pengembalian berkas rekam
medis rawat inap 2x24 jam
setelah pasien pulang

Kelengkapan rekam medis - 62% 78% 84% >80%

rawat inap 24 jam setelah
dinyatakan pulang

Unit sanitasi dan laundry Kejadian linen hilang 1,8% 0% 0% 0,9% 0%

Ketepatan jadwal 100% 100% 100% 100% 100%

pengambilan sampah
limbah padat

Ambulance Keterlambatan pelayanan 90% 100% 100% 100% 100%

Ambulans di Rumah Sakit

CSSD Kepatuhan pemakaian 63% 60% 76% 90% 100%

Internal indikator pada
proses sterilisasi

Respon time perbaikan KSO Belum pernah terjadi kerusakan alat

alat oleh tehnisi

Ketersedian plastic steril Belum dilakukan pengadaan kembali plastic sterile pounces
instrument sterile pounc
 Kepatuhan identifikasi pasien - 89% 100% 88% 100%
17 NICU

Ketepatan jam visite dokter - 100% 80% 82% >80%

spesialis
Kepatuhan pengisian form - 0% - - 80%
monitoring oleh
pendamping pasien rujuk

Angka kematian Bayi 0% 0% 0% 0% 0%

BBLR
18 Keuangan Angka Kesesuaian billing
vs ina pada pasien BPJS
sesuai hak dengan
tindakan pembedahan

19 Manajemen/ Kepuasan pasien dan - 76,2% 77,3% 77,3% ≥85%

Humas keluarga
20 Tim TB dot Kepatuhan pelaksanaan - 70% 75% 67%
PPK TB
21 Tim PPI Angka Kejadian IDO 0% 0% 0% 0% <2‰
Angka Kejadian ISK <2‰
Angka Kejadian Plehibitis 0‰ 2‰ 3‰ 1,13‰ 5‰

Angka Kejadian Dekubitus 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ <2‰

Angka Kejadian VAP 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ <2‰

22 Tim PPRA Perbaikan kuantitas - - - - -
pengunaan antibiotic
23 Tim Geriatrik Rawat Inap Ulang - - - - -
(Rehospitalisasi)
TERIMA KASIH