KEPOLISIAN DAERAH BENGKULU

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III BENGKULU

LAPORAN KEGIATAN VALIDASI DATA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III POLDA BENGKULU
BULAN DESEMBER 2018

BENGKULU, JANUARI 2019

 LAPORAN PELAKSANAAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
BULAN DESEMBER 2018
DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III POLDA BENGKULU

Program penjaminan mutu merupakan aktivitas mendefinisikan,

mendesain, memeriksa, memantau, mensurvei dan meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan. Aktivitas-aktivitas ini disusun secara komprehensif dan
terintegrasi yang meliputi struktur, proses, dan output/ outcome. Teknis
pemantauan terhadap kualitas pelayanan rumah sakit memerlukan penetapan
indikator mutu yang digunakan sebagai variabel untuk mengukur suatu
perubahan dengan menggunakan instrumen yang tepat. Saat ini telah ditetapkan
indikator mutu, terdiri dari : 15 (lima belas) indikator klinis, 1 (satu) indikator
manajerial,12 (dua belas) indikator wajib dan 6 (enam) indikator keselamatan
pasien.
Indikator mutu yang telah ditetapkan tersebut telah dipantau dengan
instrumen yang disusun berdasarkan kebutuhan data yang diperlukan. Setelah
dilakukan pengumpulan data oleh masing-masing unit dalam rumah sakit, maka
rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data.
Berikut hasil kegiatan validasi data yang dilaksanakan pada bulan oktober
2018:
 KEGIATAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
BULAN DESEMBER 2018
Hasil Hasil Pemantauan Data Perbandingan Data Keterengan (Valid
No Indikator Target Satuan Pengumpulan Sampling Validasi Pengumpul Dengan Jika Nilai
Data Data Validasi Perbandingan≥ 90%
INDIKATOR AREA KLINIS
1 Kematian Pasien di IGD ≤ 8 Jam 1% % 100% valid
2 a. Kelengkapan assessment medis 80% % 100% Valid
dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk rumah sakit
b. Ketidakpatuhan pendokumentasian 2% % 100% Valid
assessment nyeri
c. Kejadian tidak dilakukan Inisiasi 2% % 76,71% 76,71% 100% Valid
Menyusui Dini (IMD) bayi baru lahir
3 a. Ketidaklengkapan laporan operasi 2% % 0% 0% 100% Valid
b. Ketidaklengkapan laporan anasthesi 2% % 0% 0% 100% Valid
c. Tidak dilakukannya penandaan lokasi 2% % 74,43% 74,43% 100% Valid
operasi
4 Pasien yang kembali ke Instalasi 1% Jam 2,33% 2,33% 100% Valid
pelayanan intensif (ICU) dengan kasus
yang sama ≤ 72 jam
5 Kesalahan Diit Pasien 2% % 100% Valid
6 a. Infeksi Daerah Operasi (IDO) 2% % 1,73% 1,73% 100% Valid
b. Phelebitis 1% % 6,84% 6,84% 100% Valid
7 Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar) 1% % 0% 0% 100% Valid
8 Kesalahan posisi pasien pada saat 2% % 0% 0% 100% Valid
rontgent
9 Ketidaklengkapan catatan medis pasien 2% % 100% Valid
10 Keterlambatan Waktu Tindakan HD 2% % 1,43% 1,43% 100% Valid
INDIKATOR MUTU WAJIB

1 Emergency Respon Time ≤ 5 menit 80% Menit 100% 100% 100% Valid
2 a. Kepatuhan pengisian assessment 80% % 100% valid
nyeri
b. Kepatuhan jam visite dokter spesialis 80% Jam 100% valid
c. Kepatuhan upaya pencegahan resiko 80% % 100% Valid
cidera akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap
d. Kepatuhan terhadap Clinical pathway 80% % 100% Valid
(LOS)
e. Kepatuhan Identifikasi Pasien 80% % 0% 0% 100% Valid
(Ketepatan Pemberian Label Nama
dengan 3 tanda pengenal
3 Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit 80% Menit 9,60% 9,60% 100% Valid
4 Penundaan operasi elektif 2% % 0% 0% 100% Valid
5 Kecepatan respon terhadap komplain 80% Menit 100% 100% 100% Valid
6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis 80% Menit 100% 100% 100% Valid
Laboraturium kurang dari 30 menit
7 Kepatuhan penggunaan Formularium 75% % 100% Valid
Nasional Bagi RS Provider BPJS
8 Kepatuhan cuci tangan 80% % 39,29% 39,29% 100% Valid
INDIKATOR AREA MANAJEMEN/IAM
1 Ketidaklengakapan dokumen pendukung 1% % 100% Valid
penagihan
2 Hasil Survey Kepuasan Pelayanan 80% % 100% Valid
INSIDEN SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
1 Mengidentifikasi pasien dengan benar 80% % 100% Valid
(Pemasangan Gelang dengan 3 identitas,
Nama, Tanggal lahir, No MR)
2 Peningkatan komunikasi yang efektif 2% % 100% Valid
( ketidaklengkapan persetujuan tindakan
medis)
3 Memastikan lokasi pembedahan yang 80% % 100% 100% 100% valid
benar, proses yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar (angka
kelengkapan surgical ceklist di Kamar
 OperasiI
4 Mengurangi resiko infeksi terkait 80% % 39,29% 39,29% 100% Valid
pelayanan kesehatan (kepatuhan cuci
tangan)
6 Mengurangi resiko pasien jatuh 80% % 100% valid
(Kepatuhan upaya pencegahan resiko
cidera akibat pasien jatuh pada pasien
rawat inap)
I. PROSES VALIDASI :

A. Indikator Area Klinik (IAK)

1. Kelengkapan Assesmen Medis dakam waktu 24 jam
Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Ka. Instalasi Rekam Medis
dan staf
(Pengukur) RM yang sudah dilatih terkait
pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan instrumen ceklis
Cara Pengambilan Dengan metode telusur rekam medis
pasien baru
Data (Metode) masuk rawat inap dalam 24 jam.
Apa yang diukur Pengisian kelengkapan pengkajian awal
pasien baru dalam 24 jam
Numerator Jumlah pengkajian awal pasien yang diisi
lengkap dalam < 24 jam
Denumerator Jumlah rekam medis pasien baru dalam
24 jam yang dipantau (sampling)
Tempat Pengambilan Data Seluruh ruang pelayanan rawat inap
pasien.

2. Ketidak Patuhan Pendokumentasian Assesmen Nyeri

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Ka. Instalasi Rekam Medis
dan staf
(Pengukur) RM yang sudah dilatih terkait
pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan instrumen ceklis
Cara Pengambilan Dengan metode telusur rekam medis
pasien baru
Data (Metode) masuk rawat inap dalam 24 jam.
Apa yang diukur Pengisian dokumentasi assesmen nyeri
Numerator Jumlah status pasien yang tidak ada
dokumentasi assesmen nyeri awal
maupun ulang
Denumerator Jumlah seluruh pasien dengan keluhan
nyeri dalam bulan tersebut
Tempat Pengambilan Data Seluruh ruang pelayanan rawat inap
pasien.

3. Kejadian Tidak Dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (Imd) Bayi Baru Lahir
 Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Ka. Instalasi Rawat Inap
dan staf
(Pengukur) Ka. Instalasi Rawat Inap dan staf yang
sudah dilatih terkait pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan instrumen ceklis
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur Pelaksanaan inisiasi dini bayi baru lahir
Numerator Jumlah bayi baru lahir yang tidak
dilakukan (IMD)
Denumerator Jumlah seluruh bayi baru lahir yang
dilakukan IMD pada bulan tersebut
Tempat Pengambilan Data Ruang Kebidanan.

4. Kematian Pasien di IGD ≤ 8 Jam

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Kepala Instalasi Gawat
Darurat dan staf
(Pengukur) Kepala Instalasi Gawat Darurat dan staf
yang sudah dilatih terkait pengumpulan
data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan instrumen ceklis
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur Pelaksanaan perhitungan Jumlah pasien
meninggal di IGD
Numerator Jumlah pasien meninggal di IGD  8 jam
sejak datang
Denumerator Jumlah seluruh kematian pasien di IGD
Tempat Pengambilan Data Ruang IGD.

5. Ketidaklengkapan Laporan Operasi

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Kepala Instalasi Bedah
Sentral dan staf
(Pengukur) Kepala Instalasi Bedah Sentral dan staf
yang sudah dilatih terkait pengumpulan
data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan instrumen ceklis
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur Pengisian kelengkapan laporan operasi
Numerator Jumlah Ketidaklengkapan laporan operasi
Denumerator Jumlah pasien operasi pada bulan
 tersebut (sesuai data dari IKO)
Tempat Pengambilan Data Ruang IBS.

6. Ketidaklengkapan Laporan Anasthesi

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Kepala Instalasi Anesthesi
dan staf
(Pengukur) Kepala Instalasi Anesthesi dan staf yang
sudah dilatih terkait pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan instrumen ceklis
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur Pengisian kelengkapan laporan anastesi
Numerator Jumlah Ketidaklengkapan laporan
anastesi
Denumerator Jumlah total pasien operasi dengan
anestesi pada bulan tersebut (sesuai data
dari IKO)
Tempat Pengambilan Data Ruang IBS.

7. Kesalahan Posisi Pasien Dalam Pemeriksaan Radiologi

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Kepala Ruang radiologi
dan staf
(Pengukur) Kepala Ruang radiologi dan staf yang
sudah dilatih terkait pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan instrumen ceklis
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur Pelaksanaan pencatatan kesalahan
posisi pasien dalam pemeriksaan
radiologi
Numerator Jumlah kesalahan posisi pasien dalam
pemeriksaan radiologi
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi
dalam bulan tersebut
Tempat Pengambilan Data Ruang Radiologi

8. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)

 Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Kepala Ruang Farmasi
dan staf
(Pengukur) Kepala Ruang Farmasi dan staf yang
sudah dilatih terkait pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan instrumen ceklis
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur Pelaksanaan pencatatan jumlah kejadian
kesalahan pemberian obat
Numerator Jumlah kesalahan/ ketidaktepatan
pemberian obat
Denumerator jumlah total kesalahan/ ketidaktepatan
pemberian obat
Tempat Pengambilan Data Ruang Farmasi

9. Ketidaklengkapan Informed Consent

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Ka. Instalasi Rekam Medis
dan staf
(Pengukur) Ka. Instalasi Rekam Medis dan staf yang
sudah dilatih terkait pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan instrumen ceklis
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur Pengisian kelengkapan Informed Consent
Numerator Informed consent yang tidak lengkap
perhari
Denumerator Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh
pasien dalam bulan tersebut
Tempat Pengambilan Data Ruang Rekam Medis

10. Pasien yang Kembali Ke Pelayanan Intensif (ICU) Dengan Kasus Yang
Sama ≤ 72 jam
Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Kepala Ruang ICU dan
staf
(Pengukur) Kepala Ruang ICU dan staf yang sudah
dilatih terkait pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan instrumen ceklis
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur Pelaksanaan pencatatan kejadian pasien
yang kembali ke instalasi pelayanan
intensif dengan kasus yang sama dalam
 waktu < 72 jam
Numerator Jumlah kejadian pasien yang kembali ke
instalasi pelayanan intensif dengan kasus
yang sama dalam waktu < 72 jam
perbulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang rawat
diinstalasi pelayanan intensif dalam
tersebut
Tempat Pengambilan Data Ruang ICU

11. Kesalahan Diit Pasien

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Kepala Ruang Gizi dan
staf
(Pengukur) Kepala Ruang Gizi dan staf yang sudah
dilatih terkait pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan instrumen ceklis
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur Resiko kejadian kesalahan jenis diit
makanan pasien
Numerator Jumlah kejadian kesalahan jenis diit
makanan pasien
Denumerator Jumlah porsi makanan diit dalam bulan
tersebut
Tempat Pengambilan Data Instalasi Gizi

12. Tidak dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Kepala Ruang IBS dan
staf
(Pengukur) Kepala Ruang IBS dan staf yang sudah
dilatih terkait pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan instrumen ceklis
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur Resiko kejadian keslahan lokasi operasi
Numerator Jumlah kejadian tidak dilakukannya
penandaan lokasi operasi pada semua
kasus operasi yang harus dilakukan
penandaan lokasi perbulan
Denumerator Jumlah seluruh kasus operasi yang harus
dilakukan penandaan lokasi operasi
dalam bulan tersebut
Tempat Pengambilan Data Ruang IBS
13. Ketidaklengkapan catatan Medis Pasien
Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
 KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Ka. Instalasi Rekam Medis
dan staf
(Pengukur) RM yang sudah dilatih terkait
pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan instrumen ceklis
Cara Pengambilan Dengan metode telusur rekam medis
pasien baru
Data (Metode) masuk rawat inap dalam 24 jam.
Apa yang diukur Pengisian kelengkapan catatan rekam
medis
Numerator Jumlah catatan rekam medis yang belum
lengkap perhari
Denumerator Jumlah catatan rekam medis dalam bulan
tersebut
Tempat Pengambilan Data Ruang Rekam Medis

14. Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Ketua IPCN dan staf
(Pengukur) Kepala Ketua IPCN dan staf yang sudah
dilatih terkait pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Formulir Surveilans PPI
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur Pelaksanaan pencatatan pasien yang
mengalami infeksi paska operasi
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi
paska operasi dalam satu hari
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang operasi
dirumah sakit dalam bulan tersebut
Tempat Pengambilan Data Ruang Rawat Inap

15. Infeksi Luka Infus (Phelebitis)

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Ketua IPCN dan staf
(Pengukur) Kepala Ketua IPCN dan staf yang
sudah dilatih terkait pengumpulan
data.
Alat ukur (Instrumen) Formulir Surveilans PPI
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur Pelaksanaan pencatatan pasien
yang mengalami infeksi Luka Infus
Numerator Jumlah kasus infeksi luka infus
perhari
Denumerator Jumlah kasus pemasangan infuse
dalam bulan ters/ebut
Tempat Pengambilan Data Ruang Rawat Inap
 16. Keterlamabatan waktu Tindakan Hemodialisa
Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Kepala Ruang
Hemodialisa dan staf
(Pengukur) Kepala Ruang Hemodialisa dan staf
yang sudah dilatih terkait
pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan instrumen ceklis
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur Pelaksanaan pencatatan
keterlambatan waktu tindakan
hemodialisa
Numerator Jumlah keterlambatan waktu
tindakan hemodialisa
Denumerator Jumlah seluruh pasien hemodialisa
dalam bulan tersebut
Tempat Pengambilan Data Ruang Instalasi Hemodialisa

B. Indikator Mutu Wajib

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Ka. Instalasi Rawat
Inap dan staf
(Pengukur) Ka. Instalasi Rawat Inap yang sudah
dilatih terkait pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan instrumen ceklis
Cara Pengambilan Dengan metode telusur rekam medis
Data (Metode) masuk rawat inap dalam 24 jam.
Apa yang diukur Pengisian kelengkapan pasien rawat
inap yang teridentifikasi secara
benar
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang
disampling yang teridentifikasi
secara benar
Denumerator Jumlah pasien rawat inap yang
disampling
Tempat Pengambilan Data Seluruh ruang pelayanan rawat inap
pasien.

2. Emergency Respon Time Waktu Tanggap Pelayanan Gadar ≤ 5 menit

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
 Pengumpul Data Dilakukan oleh Kepala Instalasi
Gawat Darurat dan staf
(Pengukur) Kepala Instalasi Gawat Darurat dan
staf yang sudah dilatih terkait
pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan instrumen ceklis
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur Pelaksanaan perhitungan Jumlah
pasien pasien gawat darurat yang
dilayani
Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang
dilayani kurang dari 5 menit
Denumerator Jumlah pasien gawat darurat yang
disampling
Tempat Pengambilan Data Ruang IGD.

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Kepala Instalasi
Rawat Jalan dan staf
(Pengukur) oleh Kepala Instalasi Rawat Jalan
dan staf yang sudah dilatih terkait
pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan instrumen ceklis
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur Pelaksanaan perhitungan Jumlah
waktu tunggu pasien pasien rawat
jalan yang dilayani
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang
waktu tunggu kurang dari 60 menit
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan
Tempat Pengambilan Data Ruang Instalasi Rawat Jalan

4. Penundaan Operasi Elektif

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Kepala Ruang IBS dan
staf
(Pengukur) Kepala Ruang IBS dan staf yang sudah
dilatih terkait pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan instrumen ceklis
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur Jumlah operasi yang ditunda
Numerator Jumlah pasien pembedahan yang
mengalami penundaan
Denumerator Jumlah seluruh pasien pembedahan di
 kamar operasi
Tempat Pengambilan Data Ruang IBS

5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Ka. Instalasi Rawat
Inap dan staf
(Pengukur) Ka. Instalasi Rawat Inap dan staf
yang sudah dilatih terkait
pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan instrumen ceklis
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur Pengisian dokumentasi jam visite
dokter
Numerator Jumlah visite dokter spesialis
sebelum jam 14.00 WIB
Denumerator Jumlah seluruh visite dokter spesialis
dirawat inap
Tempat Pengambilan Data Seluruh ruang pelayanan rawat inap
pasien.

6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboraturium

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Ka. Instalasi
Laboraturium dan staf
(Pengukur) Ka. Instalasi Laboraturium dan staf
yang sudah dilatih terkait
pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan instrumen ceklis
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur Kecepatan pelayanan laboraturium
Numerator Jumlah pemeriksaan tes
laboratorium kritis yang dilaporkan
kurang dari 30 menit baik lisn
maupun tulisan.
Denumerator Jumlah hasil pemeriksaan tes kritis
laboratorium yang diterima oleh
dokter yang mengirim.
Tempat Pengambilan Data Instalasi Laboraturium.

7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
 Pengumpul Data Dilakukan oleh Ka. Instalasi Apotik
dan staf
(Pengukur) Ka. Instalasi Apotik dan staf yang
sudah dilatih terkait pengumpulan
data.
Alat ukur (Instrumen) Data Kesesuaian Penulisan resep
oleh DPJP Fornas Pada JKN
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur Efesiensi Pelayanan Obat Pada JKN
Numerator Jumlah resep dokter yang sesuai
dengan formularium
Denumerator Jumlah seluruh resep dokter
Tempat Pengambilan Data Instalasi Apotik

8. Kepatuhan Cuci Tangan

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Ketua IPCN dan staf
(Pengukur) Kepala Ketua IPCN dan staf yang
sudah dilatih terkait pengumpulan
data.
Alat ukur (Instrumen) Formulir penilaian kepatuan Hand
Hygiene
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur Kepatuhan petugas untuk
melaksanakan cuci tangan
Numerator Jumlah petugas di ruangan yang
menerapkan 6 langkah mencuci
tangan pada 5 area mencuci tangan
Denumerator Jumlah semua petugas di ruangan
Tempat Pengambilan Data Ruang Rawat Inap

9. Kepatuhan Upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien Jatuh Pada

Pasien rawat Inap
Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
 Pengumpul Data Dilakukan oleh Ka. Instalasi Rawat
Inap dan staf
(Pengukur) Ka. Instalasi Rawat Inap dan staf
yang sudah dilatih terkait
pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan instrumen ceklis
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur Pengisian jumla Resiko pasien jatuh
Numerator Jumlah pasien yang sudah dilakukan
upaya pencegahan jatuh di rawat
jalan/IGD/rawat inap
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat
jalan/IGD/rawat inap
Tempat Pengambilan Data Seluruh ruang pelayanan rawat inap
pasien.

10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Ka. Komite Medik
dan staf
(Pengukur) Ka. Komite Medik dan staf yang
sudah dilatih terkait pengumpulan
data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan instrumen ceklis
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur Kepatuhan dokter terhadap Clinical
Pathway
Numerator Jumlah dokter yang mengikuti ketiga
proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam CP
Denumerator Jumlah Dokter yang melakukan
asuhan
Tempat Pengambilan Data Seluruh ruang pelayanan rawat inap
pasien.

11. Kepuasan pasien dan Keluarga

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Kaur Diklit
(Pengukur) Kaur Diklit dan staf yang sudah dilatih

Alat ukur (Instrumen)
Cara Pengambilan Data (Metode)
Apa yang diukur
Numerator
Denumerator
Tempat Pengambilan Data
terkait pengumpulan data.
Menggunakan Quesioner
Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
tingkat kepuasaan pelanggan dengan
mengacu pada kepuasaan pelanggan
berdasarkan IKM
Jumlah sampel
Jumlah populasi
Seluruh ruang pelayanan pasien.

12. Kecepatan Respon terhadap Komplain

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Kaur Diklit
(Pengukur) Kaur Diklit dan staf yang sudah dilatih
terkait pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan Quesioner
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur kecepat tanggapan rumah sakit dalam
menanggapi complain
Numerator Jumlah komplain yang cepat ditanggapi
Denumerator Jumlah seluruh komplain
Tempat Pengambilan Data Seluruh ruang pelayanan pasien.

C. Indikator Area Manajerial (IAM)

1. Ketidaklengkapan dokumen Pendukung tagihan
Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Kaur Keuangan dan staf
(Pengukur) Ka. Instalasi Rawat Inap yang sudah
dilatih terkait pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan instrumen ceklis
Cara Pengambilan Dengan metode telusur rekam medis
Data (Metode) masuk rawat inap dalam 24 jam.
Apa yang diukur Pengisian kelengkapan dokumen
pendukung penagihan
Numerator Jumlah dokumen pendukung penagihan
yang tidak lengkap
Denumerator Jumlah seluruh dokumen pendukung
penagihan
Tempat Pengambilan Data Seluruh ruang pelayanan rawat inap
pasien.

2. Tidak terisinya angket kepuasan pasien HD

 Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh kepala humas dan staf
(Pengukur) kepala humas dan staf yang sudah dilatih
terkait pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan Quesioner
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur Tergambarnya respon pasien terhadap
angket kepuasan HD
Numerator Jumlah angket yang tidak terisi
Denumerator Jumlah seluruh angket
Tempat Pengambilan Data Ruang Instalasi Hemodialisa

D. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Ka. Instalasi Rawat Inap
dan staf
(Pengukur) Ka. Instalasi Rawat Inap yang sudah
dilatih terkait pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan instrumen ceklis
Cara Pengambilan Dengan metode telusur rekam medis
Data (Metode) masuk rawat inap dalam 24 jam.
Apa yang diukur Pengisian kelengkapan pasien rawat inap
yang teridentifikasi secara benar
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang
disampling yang teridentifikasi secara
benar
Denumerator Jumlah pasien rawat inap yang
disampling
Tempat Pengambilan Data Seluruh ruang pelayanan rawat inap
pasien.

2. Peningkatan komunikasi yang efektif (Ketidaklengkapan Informed

Consent)
Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
 Pengumpul Data Dilakukan oleh Ka. Instalasi Rekam Medis
dan staf
(Pengukur) Ka. Instalasi Rekam Medis dan staf yang
sudah dilatih terkait pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan instrumen ceklis
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur Pengisian kelengkapan Informed Consent
Numerator Informed consent yang tidak lengkap
perhari
Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh
Denumerator pasien dalam bulan tersebut
Tempat Pengambilan Data Ruang Rekam Medis

3. Peningkatan Keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert)

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Ka. Instalasi Apotik dan staf
(Pengukur) Ka. Instalasi Apotik dan staf yang sudah
dilatih terkait pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Pelaporan Insiden
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur kejadian insiden keamanan obat yang
perlu diwaspadai
Numerator Insiden kejadian/ kesalahan yang terkait
dengan keamanan obat-obatan yang perlu
diwaspadai
Jumlah total insiden/ kejadian kesalahan
Denumerator yang terkait dengan keamanan obat-
obatan yang perlu diwaspadai dalam
bulan tersebut
Tempat Pengambilan Data Ruang Rekam Medis

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, proses yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar (Angka Kelengkapan Pengisian
Surgical Ceklist Di Kamar Operasi)

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada

komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Ka. Instalasi Bedah Sentral
(IBS) dan staf
(Pengukur) Ka. Instalasi Bedah Sentral (IBS)dan staf
yang sudah dilatih terkait pengumpulan
data.
Alat ukur (Instrumen) Menggunakan instrumen ceklis
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur kelengkapan pengisian surgical ceklist di
kamar operasi
Numerator Jumlah pasien pembedahan diruang
 operasi yang telah diisi lengkap ceklist
keselamatan pasiennya sesuai tahapan
oleh petugas tertentu disertai tanda tangan
dan penulisan jam pengisian
Jumlah pasien pembedahan diruangan
Denumerator operasi
Tempat Pengambilan Data Ruang IBS

5. Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan (Kepatuhan Cuci

Tangan)
Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Ketua IPCN dan staf
(Pengukur) Kepala Ketua IPCN dan staf yang sudah
dilatih terkait pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Formulir penilaian kepatuan Hand Hygiene
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur Kepatuhan petugas untuk melaksanakan
cuci tangan
Numerator Jumlah petugas di ruangan yang
menerapkan 6 langkah mencuci tangan
pada 5 area mencuci tangan
Denumerator Jumlah semua petugas di ruangan
Tempat Pengambilan Data Ruang Rawat Inap

6. Mengurangi resiko pasien jatuh (Kepatuhan upaya pencegahan resiko

cidera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap)
Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data pada
komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Kauryanwat dan staf
(Pengukur) Kauryanwat dan staf yang sudah dilatih
terkait pengumpulan data.
Alat ukur (Instrumen) Formulir scoring Resiko Pasien Jatuh
Cara Pengambilan Data (Metode) Dengan metode telusur rekam medis
(retrospektif)
Apa yang diukur Perhitungan kepatuhan upaya pencegahan
risiko cidera akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap
Numerator Jumlah pasien yang sudah dilakukan
upaya pencegahan jatuh di rawat
jalan/IGD/rawat inap
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat
jalan/IGD/rawat inap
Tempat Pengambilan Data Ruang Rawat Inap

Bengkulu, Januari 2019

KETUA
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Dr. DEBBY
PENATA TK.I NIP 1981090520081210001