LAPORAN INDIKATOR MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
TRIWULAN I TAHUN 2022

NAMA RUMAH SAKIT

ALAMAT RUMAH SAKIT
2022
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan pada hakikatnya adalah upaya yang dilaksanakan oleh semua
komponen bangsa Indonesia yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya manusia yang produktif
secara sosial dan ekonomi. Kondisi ini akan tercapai apabila penduduknya hidup dengan perilaku
dan dalam lingkungan sehat, memiliki kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan yang
bermutu, secara adil dan merata, serta didukung sistem kesehatan yang kuat dan tangguh.
Dalam rangka mewujudkan tujuan pembangunan kesehatan sebagaimana tertuang dalam
Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2020 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Nasional Tahun 2020-2024, Kementerian Kesehatan telah menetapkan 6 (enam) Tujuan Strategis,
yang salah satunya adalah peningkatan cakupan kesehatan semesta yang bermutu. Untuk
mencapai tujuan strategis tersebut, ditetapkan sasaran strategis yaitu meningkatnya ketersediaan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
Dalam rangka mengatasi berbagai permasalahan pelayanan kesehatan diperlukan suatu upaya
evaluasi, perbaikan, dan peningkatan terhadap mutu pelayanan kesehatan yang salah satunya
dilakukan melalui pengukuran indikator mutu. Pengukuran indikator mutu bertujuan untuk menilai
apakah upaya yang telah dilakukan benar-benar dapat meningkatkan mutu layanan secara
berkesinambungan, juga untuk memberikan umpan balik, transparansi publik, dan dapat digunakan
sebagai pembanding (benchmark) dalam mengidentifikasi best practice untuk pembelajaran.
Sebagaimana yang telah disebutkan juga di dalam Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit bahwa rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien. Standar
keselamatan pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisa dan menetapkan
pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka kejadian tidak diharapkan (KTD).

B. TUJUAN
 Tujuan Umum
Tergambarnya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum
Kartini
 Tujuan Khusus
a. Dilakukan evaluasi peningkatan mutu rumah sakit melalui hasil pengukuran data yang
meliputi pencapaian semua indikator mutu, analisis, validasi, dan perbaikan yang telah
dilakukan.
b. Dilakukan evaluasi program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden
keselamatan pasien dan tindak lanjut yang telah dilakukan.
c. Didapatkan rekomendasi dari Representatif Pemilik mengenai program mutu pelayanan
dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Kartini
 BAB II
PENGUKURAN DATA INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

Pengukuran mutu dengan menggunakan indikator mutu yang dilakukan setiap bulan oleh seluruh unit
terkait. Komite Mutu melakukan analisis pada indikator mutu Rumah Sakit Umum Kartini yang
meliputi:
1. Indikator Nasional Mutu (INM)
2. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)
3. Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)
4. Indikator Metro Hospitals Group

Indikator Nasional Mutu terdiri dari 13 pengukuran yaitu sebagai berikut:

No Judul Indikator Target Pencapaian
1 Kepatuhan kebersihan tangan ≥ 85%
2 Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100%
3 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
4 Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi ≥ 80%
5 Waktu tunggu rawat jalan ≥ 80%
6 Penundaan operasi elektif ≤ 5%
7 Kepatuhan waktu visite dokter ≥ 80%
8 Pelaporan hasil kritis laboratorium 100%
9 Kepatuhan penggunaan formularium nasional ≥ 80%
10 Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway) ≥ 80%
11 Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh 100%
12 Kecepatan waktu tanggap komplain ≥ 80%
13 Kepuasan pasien ≥ 76,61

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) terdiri dari ….. pengukuran yaitu sebagai berikut:
Target
No Area Indikator Judul Indikator
Pencapaian
1 Sasaran Keselamatan Pasien
2
3
4
5
6
7 Pelayanan Klinis Prioritas
8 Tujuan Strategis Rumah Sakit
9 Perbaikan Sistem
10 Manajemen Risiko
Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit) terdiri dari 47 pengukuran yaitu sebagai berikut:
Target
No Unit Judul Indikator
Pencapaian
1 Rawat Jalan Waktu ketepatan jam praktek dokter spesilais 100%
Kelengkapan asesmen awal rawat jalan pada pasien anak 100%
2 Rawat Inap Kepatuhan pengisian asesmen nyeri secara kontinu 80%
Pengisian asesmen awal rawat inap kurang dari 24 jam 100%
3 IGD Insersi jarum ≤2 kali pada pasien anak 75%
Respon time ambulance 10 menit 100%
Waktu tunggu pasien IGD Triage 2 dan 3 hingga ke ruangan 75%
≤ 2 jam
4 Farmasi Ketersediaan obat sesuai kebutuhan pasien 80%
waktu tunggu obat racikan 30 menit 100%
5 Laboratorium Ketepatan pengambilan sampel uji darah pada pasien bayi 100%
≤ 2 kali
ketepatan pengambilan sampel uji darah pada pasien anak 100%
≤ 2 kali
6 Radiologi Waktu tunggu pelayanan radiologi kurang dari 3 jam 100%
Pemeriksaan ulang radiologi 0%
7 VK Angka dilakukan IMD pada bayi baru lahir 100%
Kelengkapan form perioperatif VK sebelum ke ruang OK 100%
8 OK Kelengkapan pengisian surgical safety checklist 100%
Kesesuaian waktu pelaksanaan operasi dengan jadwal 75%
operasi
9 Perinatologi Insersi jarum ≤2 kali pada pemasangan infus 75%
Kelengkapan asesmen awal perinatologi dalam waktu 24 100%
jam
10 Gizi Ketepatan jam distribusi makanan 100%
Ketepatan waktu pengambilan piring kotor pasien rawat 100%
inap
11 Front Office Waktu tunggu pendaftaran pasien di loket pendaftaran 100%
<7menit
Kecepatan respon pendaftaran online selama 2 menit 75%
12 Marketing Angka penambahan jaringan kerjasama 3 instansi baru 100%
dalam satu bulan
Angka pengetahuan karyawan tentang produk layanan 75%
rumah sakit
13 IT Respon time dalam penanganan soft ware ≤5 menit 100%
Respon time dalam penanganan hard ware ≤10 menit 100%
14 Rekam Medis Kelengkapan catatan medis pasien 100%
Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan < 10 80%
menit
15 Kasir Waktu tunggu pelayanan kasir ≤ 2 jam pada pasien asuransi 100%
 rawat inap
kesesuaian tarif atas pelayanan kepada pasien 100%

16 GA Respon time genset ≤10 detik 100%

Ketepatan pengambilan linen kotor 100%
17 Logistik Kesesuaian lead time vendor dengan pegajuan obat dan 100%
alat kesehatan kurang dari ≤ 2 hari
Kecepatan pemenuhan kebutuhan obat ≤ 2 jam 80%
18 Purchasing Kecepatan pemenuhan pengadaan alat non medis sesuai 100%
kebutuhan rumah sakit ≤2 minggu
Ketersediaan obat dan alat kesehatan ≤ 3 hari sejak 100%
pengajuan
Pemakaian alat ortho yang disediakan rumah sakit 100%
19 Finance Kelengkapan dokumen administratif pendukung penagihan 90%
Ketepatan dan kecepatan penagihan piutang H+1 100%
20 HRD Angka turn over Karyawan < 5%
Terlaksananya OPPE pada seluruh dokter spesialis 100%

21 Casemix Ketepatan klaim BPJS maksimal pada tanggal 5 100%

Angka kelayakan klaim BPJS 100%
22 Mutu Ketepatan pengumpulan data IMP Unit maksimal pada 100%
tanggal 5
Angka pengetahuan petugas mengenai IMP unit 100%

Indikator Metro Hospitals Group terdiri dari 22 pengukuran yaitu sebagai berikut:
No Judul Indikator Target Pencapaian
1 Bed Occupancy Ratio (BOR) 80%
2 Average Length of Stay (Non COVID) ≤ 3 hari
Average Length of Stay (COVID) ≥ 4 hari
3 Konversi pasien IGD ke rawat inap >50%
4 Cakupan resep 90%
5 Ronde besar 100%
6 Kepuasan pasien dan keluarga 75%
7 Proses kredensial 100%
8 Kelengkapan informed consent 100%
9 Ketepatan waktu praktek dokter spesialis ≤ 10 menit 100%
10 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
11 Komunikasi efektif (read back) 100%
12 Pelaporan hasil kritis laboratorium dan radiologi 100%
13 Komunikasi hand over 100%
14 Ketepatan penyimpanan dan penggunaan obat high alert 100%
15 Time out dan site marking 100%
16 Kepatuhan cuci tangan 100%
17 Kejadian pasien jatuh 0%
18 Follow up pasien IGD oleh dokter umum 1x24 jam setelah pasien 100%
pulang
19 Follow up pasien rawat inap oleh perawat 2x24 jam setelah pasien
100%
pulang
20 Waktu tunggu farmasi rawat jalan obat non racikan ≤ 15 menit 100%
Waktu tunggu farmasi rawat jalan obat racikan ≤ 30 menit 100%
21 Diskusi kasus sulit 100%
22 Angka kepuasan karyawan 80%
 BAB III
HASIL KEGIATAN PENGUKURAN DATA INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
120

A. 100
INDIKATOR NASIONAL MUTU
80
Persentase

60 No Indikator Formula Hasil Capaian dan Analisa

40 1 Kepatuhan Jumlah tindakan Lampirkan gambar grafik 3 bulan
20 kebersihan tangan kebersihan tangan (ini hanya contoh)
0
Jan Feb
yang dilakukan
Mar

dibagi Analisis: …………..

2 Kepatuhan
penggunaan APD
3 Kepatuhan
identifikasi pasien
4 Waktu tanggap
Jumlah total peluang Akar masalah: ………………
kebersihan tangan Rencana tindak lanjut: …………………..
yang seharusnya
dilakukan dalam
periode observasi
X 100%
Jumlah petugas yang Lampirkan gambar grafik 3 bulan
patuh menggunakan (ini hanya contoh)
APD sesuai indikasi
dalam periode Analisis: …………..
observasi Akar masalah: ………………
dibagi Rencana tindak lanjut: …………………..
Jumlah seluruh
petugas yang
terindikasi
menggunakan APD
dalam periode
observasi
X 100%
Jumlah pemberi Lampirkan gambar grafik 3 bulan
pelayanan yang (ini hanya contoh)
melakukan
identifikasi pasien Analisis: …………..
secara benar dalam Akar masalah: ………………
periode observasi Rencana tindak lanjut: …………………..
dibagi
Jumlah pemberi
pelayanan yang
diobservasi dalam
periode observasi
X 100%
Jumlah pasien yang Lampirkan gambar grafik 3 bulan
 operasi seksio diputuskan tindakan (ini hanya contoh)
sesarea emergensi SC emergensi kategori
I yang mendapatkan Analisis: …………..
120

tindakan SC ≤ 30 Akar masalah: ………………

100

menit Rencana tindak lanjut: …………………..

80
dibagi
Persentase

60
Jumlah pasien yang
40
diputuskan tindakan
SC emergensi kategori
20

0
Jan Feb IMar

5 Waktu tunggu
rawat jalan
6 Penundaan
operasi elektif
7 Kepatuhan waktu
visite dokter
8 Pelaporan hasil
kritis laboratorium
9 Kepatuhan
X 100%
Jumlah pasien rawat Lampirkan gambar grafik 3 bulan
jalan dengan waktu (ini hanya contoh)
tunggu ≤ 60 menit
dibagi Analisis: …………..
Jumlah pasien rawat Akar masalah: ………………
jalan yang diobservasi Rencana tindak lanjut: …………………..
X 100%
Jumlah pasien yang Lampirkan gambar grafik 3 bulan
jadwal operasinya (ini hanya contoh)
tertunda lebih dari 1
jam Analisis: …………..
dibagi Akar masalah: ………………
Jumlah pasien operasi Rencana tindak lanjut: …………………..
elektif
X 100%
Jumlah pasien yang Lampirkan gambar grafik 3 bulan
di-visite dokter pada (ini hanya contoh)
pukul 06.00 – 14.00
dibagi Analisis: …………..
Jumlah pasien yang Akar masalah: ………………
diobservasi Rencana tindak lanjut: …………………..
X 100%
Jumlah hasil kritis Lampirkan gambar grafik 3 bulan
laboratorium yang (ini hanya contoh)
dilaporkan ≤ 30 menit
dibagi Analisis: …………..
Jumlah hasil kritis Akar masalah: ………………
laboratorium yang Rencana tindak lanjut: …………………..
diobservasi
X 100%
Jumlah R/ recipe Lampirkan gambar grafik 3 bulan
 penggunaan dalam lembar resep (ini hanya contoh)
formularium yang sesuai dengan
nasional formularium nasional Analisis: …………..
120

dibagi Akar masalah: ………………

100

Jumlah Jumlah R/ Rencana tindak lanjut: …………………..

80
recipe dalam lembar
Persentase

60
resep yang diobservasi
40
X 100%
10 Kepatuhan Jumlah pelayanan Lampirkan gambar grafik 3 bulan
20

0
Jan terhadap alur klinis oleh PPA yang sesuai
Feb Mar (ini hanya contoh)
(clinical pathway) dengan clinical
pathway Analisis: …………..
dibagi Akar masalah: ………………
Jumlah seluruh Rencana tindak lanjut: …………………..
pelayanan oleh PPA
pada clinical pathway
yang diobservasi
X 100%
11 Kepatuhan upaya Jumlah pasien rawat Lampirkan gambar grafik 3 bulan
pencegahan risiko inap berisiko tinggi (ini hanya contoh)
pasien jatuh jatuh yang
mendapatkan ketiga Analisis: …………..
upaya pencegahan Akar masalah: ………………
risiko jatuh Rencana tindak lanjut: …………………..
dibagi
Jumlah pasien rawat
inap berisiko tinggi
jatuh yang
diobservasi
X 100%
12 Kecepatan waktu Jumlah komplain yang Lampirkan gambar grafik 3 bulan
tanggap komplain ditanggapi dan (ini hanya contoh)
ditindaklanjuti sesuai
waktu yang Analisis: …………..
ditetapkan Akar masalah: ………………
berdasarkan grading Rencana tindak lanjut: …………………..
dibagi
Jumlah komplain yang
disurvei
X 100%
13 Kepuasan pasien Total nilai persepsi Lampirkan gambar grafik 3 bulan
seluruh responden (ini hanya contoh)
 120

100

80
Persentase

60

40

20

0
Jan Feb Mar

dibagi
Total unsur yang terisi Analisis: …………..
dari seluruh Akar masalah: ………………
responden Rencana tindak lanjut: …………………..
X 25

B. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS (IMP-RS)

N Area Judul Indikator Formula Hasil Capaian dan Analisa

o Indikator
1 SKP Lampirkan gambar grafik 3 bulan
(ini hanya contoh)

Analisis: …………..
Akar masalah: ………………
Rencana tindak lanjut: …………………..

2 SKP
3 SKP
4 SKP
5 SKP
6 SKP
 120

100

80
Persentase

60

40

20

0
Jan Feb Mar

7 Pelayanan
Klinis
Prioritas
8 Tujuan
Strategis
RS
9 Perbaikan
Sistem
10 Manajem
en Risiko

C. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-UNIT)

N Unit Judul Indikator Formula Hasil Capaian dan Analisa

o
1 Rawat Lampirkan gambar grafik 3 bulan
Jalan (ini hanya contoh)

Analisis: …………..
Akar masalah: ………………
Rencana tindak lanjut: …………………..

2 Rawat
 120

100

80
Persentase

60

40

20

0
Jan Feb Mar

Jalan
3 Rawat
Inap
4 Dll
lanjutka
n

D. INDIKATOR METRO HOSPITALS GROUP

No Indikator Formula Hasil Capaian dan Analisa

1 Bed Occupancy Jumlah hari Lampirkan gambar grafik 3 bulan
Ratio (BOR) perawatan rumah (ini hanya contoh)
sakit
dibagi Analisis: …………..
(Jumlah TT x Jumlah Akar masalah: ………………
hari dalam satu Rencana tindak lanjut: …………………..
periode)
X 100%

2 Average Length of Jumlah lama dirawat Lampirkan gambar grafik 3 bulan

Stay (Non COVID) pasien non COVID (ini hanya contoh)
dibagi
Jumlah pasien non Analisis: …………..
COVID keluar (hidup + Akar masalah: ………………
mati) Rencana tindak lanjut: …………………..
X 100%
Average Length of Jumlah lama dirawat Lampirkan gambar grafik 3 bulan
Stay (COVID) pasien COVID (ini hanya contoh)
dibagi
Jumlah pasien COVID Analisis: …………..
keluar (hidup + mati) Akar masalah: ………………
 X 100% Rencana tindak lanjut: …………………..

120
3 Konversi pasien IGD Jumlah pasien IGD Lampirkan gambar grafik 3 bulan
ke rawat inap yang masuk rawat (ini hanya contoh)
100

inap
80

dibagi Analisis: …………..

Persentase

60
Jumlah pasien IGD Akar masalah: ………………
40
X 100% Rencana tindak lanjut: …………………..
20

4 Cakupan resep Jumlah resep IGD dan Lampirkan gambar grafik 3 bulan
0
Jan Feb Mar

rawat jalan yang (ini hanya contoh)

5 Ronde besar
6 Kepuasan pasien
dan keluarga
7 Proses kredensial
8 Kelengkapan
informed consent
diterima farmasi
dibagi Analisis: …………..
Jumlah resep dari IGD Akar masalah: ………………
dan rawat jalan Rencana tindak lanjut: …………………..
X 100%
Jumlah ronde besar Lampirkan gambar grafik 3 bulan
yang dilakukan dalam (ini hanya contoh)
1 bulan
dibagi Analisis: …………..
Jumlah minggu dalam Akar masalah: ………………
bulan tersebut Rencana tindak lanjut: …………………..
X 100%
Jumlah pasien yang Lampirkan gambar grafik 3 bulan
disurvey yang (ini hanya contoh)
memberi nilai puas
dibagi Analisis: …………..
Jumlah pasien rawat Akar masalah: ………………
inap yang disurvey Rencana tindak lanjut: …………………..
X 100%
Jumlah proses Lampirkan gambar grafik 3 bulan
kredensial tenaga (ini hanya contoh)
kesehatan yang sudah
dilakukan Analisis: …………..
dibagi Akar masalah: ………………
Jumlah seluruh Rencana tindak lanjut: …………………..
tenaga kesehatan
yang ada di rumah
sakit
X 100%
Jumlah informed Lampirkan gambar grafik 3 bulan
consent yang terisi (ini hanya contoh)
 lengkap
dibagi Analisis: …………..
Jumlah seluruh Akar masalah: ………………
120

tindakan yang perlu Rencana tindak lanjut: …………………..

100

informed consent
80
X 100%
Persentase

60
9 Ketepatan waktu Jumlah kesesuaian Lampirkan gambar grafik 3 bulan
40
praktek dokter waktu praktek dokter (ini hanya contoh)
spesialis ≤ 10 menit spesialis
20

0
Jan Feb dibagi
Mar Analisis: …………..
Jumlah seluruh waktu Akar masalah: ………………
praktek dokter Rencana tindak lanjut: …………………..
spesialis dalam 1
bulan
X 100%
10 Kepatuhan Jumlah proses yang Lampirkan gambar grafik 3 bulan
identifikasi pasien telah dilakukan (ini hanya contoh)
identifikasi secara
benar Analisis: …………..
dibagi Akar masalah: ………………
Jumlah proses Rencana tindak lanjut: …………………..
pelayanan yang
diobservasi
X 100%
11 Komunikasi efektif Jumlah stempel read Lampirkan gambar grafik 3 bulan
(read back) back yang sudah (ini hanya contoh)
diverifikasi dan
ditandatangani oleh Analisis: …………..
pemberi instruksi Akar masalah: ………………
verbal Rencana tindak lanjut: …………………..
dibagi
Jumlah seluruh
instruksi verbal yang
sudah dicatat di CPPT
dengan stempel read
back
X 100%
12 Pelaporan hasil Jumlah pemeriksaan Lampirkan gambar grafik 3 bulan
kritis laboratorium laboratorium dan (ini hanya contoh)
dan radiologi radiologi kritis yang
dilaporkan < 30 menit Analisis: …………..
dibagi Akar masalah: ………………
Jumlah seluruh
 pemeriksaan Rencana tindak lanjut: …………………..
laboratorium dan
radiologi kritis
120

X 100%
100

13 Komunikasi hand Jumlah proses hand Lampirkan gambar grafik 3 bulan

80

over over yang tercatat (ini hanya contoh)

Persentase

60
dalam instrumen
40
yang dilakukan Analisis: …………..
dengan benar Akar masalah: ………………
20

0
Jan Feb dibagi
Mar Rencana tindak lanjut: …………………..
Jumlah seluruh proses
hand over antara 2
shift
X 100%
14 Ketepatan Jumlah obat high Lampirkan gambar grafik 3 bulan
penyimpanan dan alert yang disimpan (ini hanya contoh)
penggunaan obat dan digunakan sesuai
high alert prosedur Analisis: …………..
dibagi Akar masalah: ………………
Jumlah seluruh obat Rencana tindak lanjut: …………………..
high alert yang
dipantau
X 100%
15 Time out dan site Jumlah pasien Lampirkan gambar grafik 3 bulan
marking pembedahan di (ini hanya contoh)
kamar operasi yang
dilakukan time out Analisis: …………..
dan site marking Akar masalah: ………………
dibagi Rencana tindak lanjut: …………………..
Jumlah pasien
pembedahan di
kamar operasi
X 100%
16 Kepatuhan cuci Jumlah petugas yang Lampirkan gambar grafik 3 bulan
tangan melakukan cuci (ini hanya contoh)
tangan dengan benar
dibagi Analisis: …………..
Jumlah proses (5 Akar masalah: ………………
momen) yang Rencana tindak lanjut: …………………..
diobservasi
X 100%
17 Kejadian pasien Jumlah pasien jatuh Lampirkan gambar grafik 3 bulan
 jatuh selama rawat inap (ini hanya contoh)
dibagi
Jumlah pasien rawat Analisis: …………..
120

inap Akar masalah: ………………

100

X 100% Rencana tindak lanjut: …………………..

80
Persentase

60
18 Follow up pasien Jumlah pasien IGD yg Lampirkan gambar grafik 3 bulan
40
IGD oleh dokter di follow up oleh (ini hanya contoh)
umum 1x24 jam dokter umum 1x24
20

0
Jan setelah pasien
Feb jam setelah pasien
Mar Analisis: …………..
pulang pulang Akar masalah: ………………
dibagi Rencana tindak lanjut: …………………..
Jumlah kunjungan
IGD
X 100%
19 Follow up pasien Jumlah pasien rawat Lampirkan gambar grafik 3 bulan
rawat inap oleh inap yang di follow up (ini hanya contoh)
perawat 2x24 jam oleh perawat dalam
setelah pasien 2x24 jam setelah Analisis: …………..
pulang pasien pulang Akar masalah: ………………
dibagi Rencana tindak lanjut: …………………..
Jumlah pasien rawat
inap
X 100%
20 Waktu tunggu Jumlah resep obat Lampirkan gambar grafik 3 bulan
farmasi rawat jalan non racikan rawat (ini hanya contoh)
obat non racikan ≤ jalan yang dilayani ≤
15 menit 15 menit Analisis: …………..
dibagi Akar masalah: ………………
Jumlah resep obat Rencana tindak lanjut: …………………..
non racikan rawat
jalan yang disurvey
dalam bulan tersebut
X 100%
Waktu tunggu Jumlah resep obat Lampirkan gambar grafik 3 bulan
farmasi rawat jalan racikan rawat jalan (ini hanya contoh)
obat racikan ≤ 30 yang dilayani ≤ 30
menit menit Analisis: …………..
dibagi Akar masalah: ………………
Jumlah resep obat Rencana tindak lanjut: …………………..
racikan rawat jalan
yang disurvey dalam
 bulan tersebut
X 100%
120
21 Diskusi kasus sulit Jumlah diskusi kasus Lampirkan gambar grafik 3 bulan
sulit yang dilakukan (ini hanya contoh)
100

dalam 1 bulan
80

dibagi Analisis: …………..

Persentase

60
Jumlah minggu dalam Akar masalah: ………………
40
bulan tersebut Rencana tindak lanjut: …………………..
X 100%
20

22 Angka kepuasan Jumlah karyawan Lampirkan gambar grafik 3 bulan

0
Jan Feb Mar

karyawan yang memberikan (ini hanya contoh)

nilai puas
dibagi Analisis: …………..
Jumlah karyawan Akar masalah: ………………
yang disurvey Rencana tindak lanjut: …………………..
X 100%
 BAB IV
KESELAMATAN PASIEN

A. Insiden Keselamatan Pasien

No Bulan KTC KNC KPCS KTD Sentinel
1 Januari
2 Februari
3 Maret

Analisis:
Tindak lanjut:

B. Kejadian Reaksi Transfusi

Jumlah Transfusi Jumlah Reaksi
No Bulan
Whole Blood PRC TC Transfusi
1 Januari
2 Februari
3 Maret

Analisis:
Tindak lanjut:

C. Kejadian Serius Akibat Reaksi Obat (Adverse Drug Reaction) Yang Serius
Jumlah Kejadian Serius Akibat
No Bulan Reaksi yang Ditimbulkan
Reaksi Obat
1 Januari
2 Februari
3 Maret

Analisis:
Tindak lanjut:

D. Kesalahan Pengobatan (Medication Error) Yang Signifikan

Jumlah Kesalahan Pengobatan
No Bulan Dampak
Signifikan
1 Januari
2 Februari
3 Maret

Analisis:
Tindak lanjut:
E. Perbedaan Besar Antara Diagnosis Pra- Dan Diagnosis Pascaoperasi
No Bulan Jumlah Operasi Jumlah Perbedaan Diagnosis
Elektif Cito Pra- dan Pasca Operasi
1 Januari
2 Februari
3 Maret

Analisis:
Tindak lanjut:
F. Kejadian Tidak Diharapkan Atau Pola Kejadian Tidak Diharapkan Selama Sedasi Prosedural
Jumlah Sedasi yang Jumlah KTD
No Bulan Dampak
Dilakukan selama Sedasi
1 Januari
2 Februari
3 Maret

Analisis:
Tindak lanjut:

G. Kejadian Tidak Diharapkan Atau Pola Kejadian Tidak Diharapkan Selama Anestesi
Jumlah Anestesi Jumlah KTD
No Bulan Dampak
yang Dilakukan selama Anestesi
1 Januari
2 Februari
3 Maret

Analisis:
Tindak lanjut:

H. Kejadian Tidak Diharapkan Yang Berkaitan Dengan Identifikasi Pasien

Jumlah KTD berkaitan dengan
No Bulan Dampak
Identifikasi Pasien
1 Januari
2 Februari
3 Maret

Analisis:
Tindak lanjut:

I. Kejadian Lain (Infeksi Berkaitan Dengan Perawatan Kesehatan/Wabah Penyakit Menular)

No Bulan Jenis Kejadian Lain Jumlah Kejadian
1 Januari
 2 Februari
3 Maret

Analisis:
Tindak lanjut:
 BAB V
KESIMPULAN

Dari hasil evaluasi pengukuran indikator mutu rumah sakit dan keselamatan pasien, maka dapat
disimpulkan pada triwulan I tahun 2022 adalah sebagai berikut:
1. Indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagian besar sudah tercapai sesuai
standar namun masih ada beberapa indikator yang belum tercapai.
2. Program perbaikan mutu harus dijalankan secara kontinu dan berkesinambungan.
3. Diharapkan rekomendasi untuk perbaikan dapat ditindaklanjuti sehingga peningkatan mutu
dapat berjalan dengan baik.
4. Perlu kerjasama dan dukungan dari manajemen dan seluruh unit kerja terkait untuk
terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Dibuat oleh, Diketahui oleh, Diketahui oleh,

Ketua Komite Mutu Direktur Direktur Executive
RSU Kartini RSU Kartini

(……………………………) (……………………………) (……………………………)