Profil Indikator Mutu Prioritas Unit Rev 2022

RUMAH SAKIT UMUM KARTINI
Jl. Airlangga 137 Telp. (0321) 592261 Fax. (0321) 595569

MOJOSARI – MOJOKERTO
PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT REKAM MEDIS
KELENGKAPAN CATATAN MEDIS PASIEN

Judul indikator Kelengkapan Catatan Medis Pasien
Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Dasar pemikiran. Medis
Dimensi mutu
Tergambarnya tanggung jawab dokter dan PPA lainnya
Tujuan dalam pengisian kelengkapan catatan medis
Kelengkapan Catatan Medis Pasien adalah rekam medis
yang telah diisi lengkap oleh dokter dan PPA lainnya
dan dikembalikan ke rekam medis dalam waktu ≤ 24
Definisi operasional jam setelah pasien pulang
Jenis indikator Indikator Area Managemen (IAM)
Satuan pengukuran Persentase (%)
Jumlah dokumen rekam medis pasien rawat inap yang
Numerator (pembilang) diisi lengkap
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien rawat inap
Target 100%
Kriteria eksklusi -
Kriteria inklusi Seluruh dokumen rekam medis pasien pulang
Formula Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dibagi
Jumlah seluruh pasien rawat inap x 100
Metode pengumpulan data. Sensus Harian
Sumber data Rekam Medis
Instrumen pengambilan data Form sensus harian
Populasi/sampel Total Populasi
Periode pengumpulan data Setiap Bulan
Profil Indikator Mutu Prioritas Unit RSUK 1

Periode analisis dan

pelaporan data Setiap Bulan
Penyajian data Tabel, Grafik
Penanggung jawab Ka. Unit Rekam Medis
WAKTU PENYEDIAAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT JALAN

< 10 MENIT

Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
Judul indikator < 10 menit
Untuk memperlancar dan mempercepat proses
Dasar pemikiran. pelayanan pasien rawat jalan
Dimensi mutu Tepat Waktu dan Efisien
Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran
Tujuan pasien rawat jalan
1. Dokumen rekam medis rawat jalan adalah
dokumen rekam medis pasien baru atau pasien
lama yag digunakan pada pelayanan rawat jalan
(poli dan IGD)
2. Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat
jalan mulai dari pasien mendaftar sampai rekam
Definisi operasional medis disediakan oleh petugas
Satuan pengukuran %
Jumlah penyediaan rekam medis rawat jalan yang
Numerator selesai <10 menit
Denominator Jumlah seluruh rekam medis pasien rawat jalan

Target 80%
Pasien rawat jalan yang mendaftar diluar hari yang
Kriteria eksklusi sama baik online maupun offline
Seluruh dokumen rekam medis pasien rawat jalan
yang mendaftar pada hari yang sama baik online
Kriteria inklusi maupun offline
Formula Jumlah penyediaan rekam medis rawat jalan yang
selesai <10 menit dibagi Jumlah seluruh rekam
medis pasien rawat jalan x 100
Metode pengumpulan data. Sensus Harian
Sumber data SIM RS HOPE
Populasi/sampel Total Populasi
Periode analisis dan pelaporan
data Setiap Bulan
Penanggung jawab Ka Unit Rekam Medis

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT FRONT OFFICE
WAKTU TUNGGU PENDAFTARAN DI LOKET PENDAFTARAN < 7 MENIT

Waktu Tunggu Pendaftaran Pasien Di Loket
Judul indikator Pendaftaran < 7 menit
Dasar pemikiran Terwujudnya ketepatan waktu pelayanan
Dimensi mutu Tepat Waktu, Efisiensi dan Efektif
Tersedianya pelayanan pendaftaran yang mudah dan
Tujuan dapat diakses secara cepat
Waktu tunggu pendaftran adalah waktu yang
diperlukan untuk memberikan pelayanan pasien rawat
Definisi operasional jalan oleh petugas pendaftaran selama < 7 menit
Satuan pengukuran %
Jumlah pasien rawat jalan yang terlayani < 7 menit di
Numerator (pembilang) loket pendaftaran
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang melakukan
Denominator (penyebut) pendaftaran di loket pendaftaran
Target 100%
Kriteria eksklusi -
Seluruh pasien rawat jalan yang melakukan
Kriteria inklusi pendaftran di loket pendaftran
Jumlah pasien rawat jalan yang terlayani < 7 menit di
loket pendaftaran dibagi Jumlah seluruh pasien rawat
jalan yang melakukan pendaftaran di loket
Formula pendaftaran dikali 100
Metode pengumpulan data Observasi
Sumber data Laporan hasil observasi


Populasi/sampel Sampling menggunakan rumus slovin
data Setiap Bulan
Penanggung jawab Kepala Unit Front Office
KECEPATAN RESPON PENDAFTARAN ONLINE < 2 MENIT

Kecepatan Respon Pendaftaran Online < 2 menit
Judul indikator
Untuk memperlancar dan mempercepat proses
Dasar pemikiran pelayanan pendaftaran pasien secara online
Dimensi mutu Tepat Waktu, Efisiensi dan Efektif
Mempermudah pasien mendapatkan nomor antri
Tujuan tanpa harus datang ke Rumah Sakit
Kecepatan Respon adalah kecepatan petugas dalam
menanggapi pasien secara online <2 menit dari waktu
tunggu pasien mengirim pesan sampai mendapat
Definisi operasional nomor antrian
Satuan pengukuran %
Jumlah pasien yang terlayani <2 menit dari waktu
tunggu mengirim pesan sampai mendapat nomor
Numerator antrian
Denominator Semua pasien yang melakukan pendaftran online
Target 75%
Kriteria eksklusi -
Kriteria inklusi Semua pasien yang melakukan pendaftran online

Jumlah pasien yang terlayani <2 menit dari waktu

tunggu mengirim pesan sampai mendapat nomor
antrian dibagi Semua pasien yang melakukan
Formula pendaftran online x 100
Metode pengumpulan data. Retrospektif
Sumber data Sistem Pendaftaran online
Populasi/sampel Sampling menggunakan rumus slovin
data Setiap Bulan
Penanggung jawab Kepala Unit Front Office

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT LOGISTIK
KESESUAIAN LEAD TIME VENDOR DENGAN PENGAJUAN OBAT DAN

ALAT KESEHATAN ≤ 2 HARI

Kesesuaian lead time vendor dengan pengajuan obat
Judul indikator dan alat kesehatan ≤ 2 hari
Ketersediaan obat dan alat kesehatan di unit logistik
Dasar pemikiran. berpengaruh kepada pelayanan terhadap pasien
Dimensi mutu Tepat Waktu
Untuk meminimalisir terjadi kekosongan obat dan
Tujuan alat kesehatan di logistik
Lead Time adalah waktu antara pesanan pelanggan
yang telah dikonfirmasi dan pengiriman barang
sampai kepada pembeli
Kesesuian lead time vendor dihitung dari waktu unit
logistik mengajukan pesanan ke vendor hingga
Definisi operasional pesanan terseut sampai di unit logistik ≤ 2 hari
Numerator (pembilang) Jumlah kesesuain lead time vendor ≤ 2 hari
Jumlah seluruh pengadaan obat dan alat kesehatan ke
Denominator (penyebut) vendor dalam satu bulan
Target 100%
Pengajuan pesanan yang diretur karena tidak sesuai
pesanan, salah jumlah, salah harga, salah diskon. Dan
Kriteria eksklusi kekosongan pesanan.
Kriteria inklusi Seluruh pengajuan pesanan obat dan alat kesehatan
Formula Jumlah vendor dengan lead time < 2 hari dibagi

jumlah seluruh pengadaan obat dan alat kesehatan ke

vendor dalam satu bulan dikali 100
Metode pengumpulan data. Sensus harian
Sumber data Buku kedatangan obat
Populasi/sampel Total Sampel
Periode pengumpulan data Setiap bulan
data Setiap Bulan
Penyajian data Histogam, Grfaik
Penanggung jawab Ka Unit Logistik

KECEPATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OBAT ≤ 2 JAM
Judul indikator Kecepatan pemenuhan kebutuhan obat ≤ 2 jam

Ketersediaan dan kecepatan pemenuhan kebutuhan
obat di unit pelayanan mempengaruhi mutu
Dasar pemikiran. pelayanan kepada pasien
Dimensi mutu Tepat Waktu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan unit logistik
Waktu penyediaan obat untuk unit pelayanan yang
Definisi operasional disediakan oleh petugas logistik ≤ 2 jam
Satuan pengukuran %
Numerator (pembilang) Jumlah pemenuhan kebutuhan obat ≤ 2 jam
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh permintaan obat di unit pelayanan
Target 80%
Kriteria eksklusi -
Kriteria inklusi Seluruh permintaan obat di unit pelayanan
Jumlah pemenuhan kebutuhan obat ≤ 2 jam dibagi
Jumlah seluruh permintaan obat di unit pelayanan
Formula dikali 100
Sumber data Form permintaan obat
Populasi/sampel Total sampel
data Setiap Bulan
Penyajian data Histogam, Grafik
Penanggung jawab Ka Unit Logistik

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT IGD
INSERSI JARUM ≤2X PERCOBAAN PADA PASIEN ANAK
Judul indikator Insersi jarum ≤2x percobaan pada pasien anak

Dasar pemikiran Tindakan yang sesuai dengan Standart Operasional
Prosedur guna mencegah terjadinya phlebitis dan
meningkatkan kenyamanan pasien
Dimensi mutu efektivitas dan efisien
Tujuan Untuk memberikan asuhan keperawatan pada anak berupa
pemasangan infus secara tepat
Difinisi operasional Tindakan pemasangan infus pada pasien anak yang
dilakukan ≤2x percobaan
Jenis Indikator Area klinis (IAK)
Satuan pengukuran Presentase (%)
Numerator Tindakan pemasangan infus pada pasien anak yang
dilakukan ≤ 2x percobaan
Denumerator Jumlah pasien anak yang dilakukan pemasangan infus
Taerget Pencapaian 75%
Kriteria Inklusi semua pasien anak di IGD yang dilakukan pemasangan
infus
Kriteria Ekslusi -
Formula Tindakan pemasangan infus pada anak yang dilakukan
≤2x percobaan dibagi jumlah pasien anak yang dilakukan
pemasangan infus x 100
Metode pengumpulan Observasi
data
Sumber Data Buku laporan observasi insersi jarum
Instrument Form sensus harian
pengambilan data

Populasi /sampel Total sampel

Periode pengumpulan Tiap bulan
data
Periode analisis dan Tiap bulan
pelaporan data
Penyajian data Tabel, grafik
Penanggung jawab Kepala IGD

WAKTU TUNGGU PASIEN DI IGD TRIAGE 2 & 3 HINGGA

KE RUANGAN ≤ 2 JAM
Judul indikator Waktu tunggu pasien di IGD triage 2 & 3 hingga ke

ruangan ≤ 2 jam
Dasar pemikiran Tindakan yang di lakukan untuk mengurangi penumpukan
pasien di IGD pada saat pelayanan berlangsung
Dimensi mutu Efektifitas,efesiensi , berfokus pada pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan pasien IGD triage 2 & 3 yang
cepat responsive dan tepat waktu sesuai kebutuhan pasien
Difinisi operasional Waktu tunggu pasien yang sudah selesai mendapatkan
pelayanan di igd dan selanjutnya harus ke ruangan dengan
melalui prosedur di RS dalam waktu ≤ 2 jam
Jenis Indikator Area klinis
Satuan pengukuran Presentasi %
Numerator Jumlah pasien triage 2 & 3 di IGD yang sudah
mendapatkan pelayanan hingga ke ruangan ≤ 2 jam
Denumerator Jumlah semua pasien triage 2 & 3 di igd yang
mendapatkan pelayanan rawat inap
Target Pencapaian 75%
Kriteria Inklusi semua pasien IGD triage 2 & 3 yang mendapatkan
pelayanan rawat inap pada bulan tersebut
Kriteria Ekslusi -
Formula Jumlah pasien triage 2 & 3 di igd yang mendapatkan
pelayanan
hingga ke ruangan ≤ 2 jam dibagi jumlah semua pasien
triage 2& 3 di igd yang mendapatkan pelayanan rawat inap
X 100
Metode pengumpulan observasi
data
Sumber Data Form assement IGD

Instrument Form sensus harian

pengambilan data
Populasi/ sampel Seluruh pasien IGD triage 2 & 3
periode pengumpulan Tiap bulan
data
Periode analisis dan Tiap bulan
pelaporan data
Penyajian data Table, grafik
Penanggung jawab Kepala IGD

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT LABORATORIUM
KETEPATAN PENGAMBILAN SAMPLE UJI DARAH

PADA PASIEN ANAK ≤ 2 KALI
Ketepatan Pengambilan Sample Uji Darah Pada Pasien Anak ≤ 2

Judul Indikator
Kali
Pengambilan darah merupakan tindakan invasif yang
mengakibatkan pasien merasa sakit,serta ketepatan petugas dalam
Dasar Pemikiran proses pengambilan sample dan Apabila dilakukan pengulangan
pengambilan yang berulang akan mengakibatkan : 1. Pasien tidak
nyaman 2. Pemborosan
Dimensi Mutu Efisien dan aman
Tujuan Tejaminnya mutu dan keberhasilan pengambilan sample uji
Ketepatan pengambilan sample uji yang dilakukan pada pasien
Definisi
anak sesuai dengan syarat sample yang baik yang dilakukan ≤ 2
Operasional
kali percobaan
Jenis Indikator Input
Satuan Pengukuran %
Numerator Jumlah ketepatan pengambilan sample uji darah pada anak < 2 kali
Denominator Jumlah seluruh pengambilan sample uji pada anak

Target 100%
Kriteria Inklusi Semua pasien anak yang dilakukan pengambilan sample uji darah
Kondisi pasien dengan dehidrasi berat, tidak kooperatif, terlalu
Kriteria Eksklusi gemuk sehingga vena tidak teraba, dan pasien dengan kondisi
edema
Jumlah ketepatan pengambilan sample uji darah pada anak < 2
Formula
kali/ Jumlah seluruh pengambilan sample uji pada anak x 100 %
Metode
Sensus harian
pengumpulan data

Sumber Data Laporan/ catatan pengambilan sample uji
Instrumen
Formulir sensus harian
pengambilan data
Populasi/ Sample Total populasi
Periode analisis
Setiap bulan
dan pelaporan data
Penyajian data Run chart/histogram
Penanggung Jawab Kepala Instalasi laboratorium

KETEPATAN PENGAMBILAN SAMPLE UJI DARAH

PADA PASIEN BAYI ≤ 2 KALI
Ketepatan Pengambilan Sample Uji Darah Pada Pasien Bayi ≤ 2

Judul Indikator
Kali
Pengambilan darah merupakan tindakan invasif yang
mengakibatkan pasien merasa sakit,serta ketepatan petugas dalam
Dasar Pemikiran proses pengambilan sample dan Apabila dilakukan pengulangan
pengambilan yang berulang akan mengakibatkan : 1. Pasien tidak
nyaman 2. Pemborosan
Dimensi Mutu Efisien dan aman
Tujuan Tejaminnya mutu dan keberhasilan pengambilan sample uji
Ketepatan pengambilan sample uji yang dilakukan pada pasien
Definisi
bayi sesuai dengan syarat sample yang baik yang dilakukan ≤ 2
Operasional
kali percobaan
Jenis Indikator Input
Satuan Pengukuran %
Numerator Jumlah ketepatan pengambilan sample uji darah pada bayi < 2 kali
Denominator Jumlah seluruh pengambilan sample uji pada bayi

Target 100%
Kriteria Inklusi Semua pasien anak yang dilakukan pengambilan sample uji darah
Kondisi pasien dengan dehidrasi berat, tidak kooperatif, terlalu

Kriteria Eksklusi gemuk sehingga vena tidak teraba, dan pasien dengan kondisi
edema
Jumlah ketepatan pengambilan sample uji darah pada bayi < 2 kali/
Formula
Jumlah seluruh pengambilan sample uji pada bayi x 100%
Metode
Sensus harian
pengumpulan data

Sumber Data Laporan/ catatan pengambilan sample uji
Instrumen
Formulir sensus harian
pengambilan data
Populasi/ Sample Total populasi
Periode analisis
Setiap bulan
dan pelaporan data
Penyajian data Run chart/histogram
Penanggung Jawab Kepala Instalasi laboratorium

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT RADIOLOGI
PEMERIKSAAN ULANG RADIOLOGI
Judul Indikator Pemeriksaan Ulang Radiologi

Dasar Pemikiran Peraturan kepala pengawas tenaga nuklir no. 8 th 2011
Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan Efisiensi
Tujuan Gambaran efektifitas dan efisiensi dalam mendukung
kelancaran pelyanan radiologi
Definisi Kejadian pengulangan foto yang menyebabkan gambran
Operasional radiograf tidak bisa dievalusi (diexpertise) dengan factor
tertentu
Jenis Indikator IAK
Satuan Pengukuran Persentase (%)
Numerator Jumlah proses pemeriksaan radiologi yang diulang dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksan radiologi dalam satu bulan
Target 0%
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan radiologi
Kriteria Eksklusi Pasien yang dilakukan pengulangan foto
Jumlah pemeriksaan yang diulang
Formula X 100
Jumlah seluruh pemeriksaanradiologi dalam 1bulan
Metode Concurrent
Pengumpulan Data
Sumber Data Sensus harian
Instrumen Register Pasien dan Form pengulangan foto
Pengumpulan Data
Populasi/Sampel Seluruh jumlah pengulangan foto
Periode Tiap Bulan
Pengumpulan Data

Periode analisis dan Tiap Bulan

pelaporan data
Penyajian Data Diagram, runchart
Penanggung Jawab Kepala Unit Radiologi

WAKTU TUNGGU PELAYANAN RADIOLOGI <3 JAM SELAMA 24 JAM
Judul Indikator Waktu Tunggu pelayanan radiologi <3 jam selama 24 jam
Dasar Pemikiran Kepmenkes no. 129/Menkes/SK/2008
Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan Efisiensi
Tujuan Dapat dilakukan evaluasi pada gambaran kecepatan pelayanan
radiologi
Definisi Tenggang waktu mulai pasien datang mendaftar diradiologi
Operasional sampai keluarnya hasil expertise
Jenis Indikator IAM
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien mendaftar diloket
radiologi sampai dengan keluarnya hasil yang sudah
diexpertise <3 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien radiologi dalam 1 bulan
Target 100%
Kriteria Inklusi Seluruh pasien radiologi
Kriteria Eksklusi Pasien yang mendapatkan hasil expertise <3 jam
Jumlah kumulatif waktu tunggu< 3 jam
Formula X 100
Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi dalam 1bulan
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Administrasi hope dan waktu dikelurkan expertise oleh dokter
spesialis radiologi
Instrumen Form sensus harian
Pengumpulan Data
Populasi/Sampel Seluruh pasien radiologi
Periode Analisis Tiap Bulan
Data

Periode Tiap Bulan

Pengumpulan Data
Penyajian Data Run chart, histogram
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT PERINA
KELENGKAPAN ASESMEN AWAL PERINATOLOGI DALAM WAKTU

24 JAM
Kelengkapan asesmen awal perinatologi dalam waktu
Judul Indikator
24 jam
standar akreditasi rumah sakit kementrian kesehatan
Dasar pemikiran
2022
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan, fokus pada pasien
Agar dapat menghasilkan keputusan tentang
Tujuan pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan
kebutuhan pengobatan berkelanjutan
Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk rawat inap adalah :
- proses kegiatan mengevaluasi pasien oleh tenaga
medis
Definisi operasional paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap meliputi mengumpulkan informasi,
menganalisa informasi dan membuat rencana
pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan
pasien yang telah diidentifikasi.
Jenis Indikator Indikator area klinis (IAK)
Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga
Numerator medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap dalam waktu 1 bulan
Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam
Denumerator
waktu 24 jam dalam waktu 1 bulan
Target 100%
Kriteria inklusi Semua pasien rawat inap

Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah

Kriteria eksklusi pasien masuk rawat inap atau pasien pulang APS
atau dirujuk sebelum waktu 24 jam
Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga
medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
Formula rawat inap dalam waktu 1 bulan dibagi Jumlah total
pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam
dalam waktu 1 bulan dikali 100
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen Pengumpulan Data Form sensus harian
Populasi / sampel Ttotal sampel
Periode pengumpulan data Tiap Bulan
Tiap Bulan
data
Penyajian Data Histogram, Grfaik
Penanggungjawab Kepala Unit Perina

INSERSI JARUM ≤ 2 KALI PADA PEMASANGAN INFUS

Judul indikator Insersi jarum ≤ 2 kali pada pemasangan infus
Dasar pemikiran Pentingnya ketepatan pemasangan infus sebagai
pemasukan terapi dan nutrisi
Dimensi mutu Efektif, efisien
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan ketepatan pemasangan
infus
Difinisi operasional Pemasangan infus adalah memasukkan cairan atau zat
makanan atau obat-obatan dalam jumlah tertentu
kedalam tubuh melalui pembuluh darah vena perifer
menggunakan intravenous cateter yang dilakukan ≤ 2
kali
Jenis Indikator Area klinis (IAK)
Numerator Jumlah ketepatan pemasangan infus ≤ 2 kali insersi
Denumerator Jumlah seluruh bayi yang dilakukan tindakan
pemasangan infus dalam bulan tersebut
Kriteria Inklusi Semua bayi sakit selama masa rawat inap yang
dilakukan pemasangan infus perfer
Kriteria Eksklusi Pasien yang dilakukan pemasangan infus umbilical
Formula Jumlah ketepatan pemasangan infus perifer ≤ 2 kali
insersi satu bulan di bagi jumlah seluruh bayi sakit
dalam satu bulan x 100%
Metode Pengumpulan Data Observasi
Sumber Data Observasi
Instrumen Pengumpulan Form sensus harian
Data
Populasi /sampel Total Populasi
Pperiode Pengumpulan Data Bulanan

Periode Analisa dan Tiap Bulan

Pelaporan Data
Penyajian Data Histrogam, Grafik
Penanggung Jawab Kepala Unit Perina

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT GIZI

KETEPATAN JAM DISTRIBUSI MAKAN PASIEN

Judul indikator Ketepatan Jam Distribusi Makan Pasien
Ketepatan jam pemberian makan pasien oleh petugas
gizi agar jadwal makan pasien sesuai dengan jadwal
Dasar pemikiran. yang sudah ditetapkan
Dimensi mutu Tepat waktu
Tujuan Tergambarnya mutu dan efektivitas pelayanan gizi
Ketepatan jadwal distribusi makan pasien dalam sehari
Definisi operasional yang dilaksanakan pada :
Pagi ( 07.00 – 08.00 )
Siang ( 11.30 – 12.30 )
Sore ( 14.30 – 15.30 )
Jenis indikator Indikator Area Management ( IAM )
Jumlah jadwal distribusi makan yang tepat dalam 1
Numerator (pembilang) bulan
Denominator (penyebut) Jumlah total jadwal distribusi makan dalam 1 bulan
Target 100%
Kriteria Eksklusi Pasien baru diatas 1 jam setelah jadwal distribusi
Kriteria inklusi Semua jadwal distribusi makan pasien
Jumlah jadwal distribusi makan yang tepat dalam 1
bulan dibagi Jumlah total jadwal distribusi makan
Formula dalam 1 bulan dikali 100
Sumber data Form jadwal distribusi makan pasien
Instrumen pengambilan data Form Sensus harian
Populasi/sampel Jadwal distribusi makan pasien
Periode pengumpulan data Bulanan


data Bulanan
Penyajian data Histogram, Grafik
Penanggung jawab Kepala Unit Gizi
KETEPATAN WAKTU PENGAMBILAN PIRING KOTOR

PASIEN RAWAT INAP

Ketepatan waktu pengambilan piring kotor pasien rawat
Judul indikator inap
Ketepatan waktu pengambilan piring kotor pasien rawat
inap untuk menjaga kebersihan dan kerapihan ruang
Dasar pemikiran. rawat inap.
Dimensi mutu Tepat waktu
Tujuan Tergambarnya mutu dan efektivitas pelayanan gizi
Ketepatan pengambilan piring kotor yang dilakukan
petugas gizi setiap 3 periode dalam selang waktu 60
menit setelah distribusi makan pasien :
Definisi operasional - 1 periode keliling 20 menit
Numerator (pembilang) Ketepatan pengambilan piring kotor dalam 1 bulan
Denominator (penyebut) Jumlah total pengambilan piring kotor dalam 1 bulan
Target 100%
Kriteria Eksklusi -
Kriteria inklusi Semua waktu pengambilan piring kotor pasien
Ketepatan pengambilan piring kotor dalam 1 bulan dibagi
Jumlah total pengambilan piring kotor dalam 1 bulan
Formula dikali 100

Sumber data Form waktu pengambilan piring kotor

Instrumen pengambilan data Form Sensus harian
Populasi/sampel Jadwal waktu pengambilan piring kotor pasien
pelaporan data Bulanan
Penanggung jawab Kepala Unit Gizi

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT FARMASI
KETERSEDIAAN OBAT SESUAI KEBUTUHAN PASIEN
Judul indikator Ketersediaan obat sesuai kebutuhan pasien

Kepmenkes No. 129 tahun 2008 tentang Standar
Dasar pemikiran.
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Dimensi Mutu Aman, Adil, Berorientasi Pasien

Tujuan Tersedianya obat sesuai kebutuhan pasien
Ketersediaan obat sesuai kebutuhan pasien adalah
tersedianya obat di instalasi farmasi sesuai kebutuhan
Definisi operasional
pasien rawat jalan sebagai salah satu parameter kualitas
mutu pelayanan kefarmasian di rumah sakit
Numerator (pembilang) Jumlah Obat yang tersedia di Farmasi
Jumlah Total order obat rawat jalan yang masuk di
Denominator (penyebut) Farmasi
Target 80%
Kriteria Eksklusi -
Kriteria inklusi Semua order obat pasien rawat jalan

Formula Jumlah semua obat yang tesedia difarmasi X 100 %
Jumlah order obat rawat jalan di farmasi
Metode pengumpulan data. Retospektif
Sumber data Laporan obat kosong
Instrumen pengambilan data Sensus harian
Populasi/sampel Semua obat yang masuk difarmasi
Periode analisis dan Tiap Bulan

pelaporan data
Penyajian data Histogram, grafik
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

WAKTU TUNGGU FARMASI RAWAT JALAN OBAT RACIKAN ≤ 30 MENIT
Judul indikator Waktu Tunggu Farmasi Rawat Jalan Obat Racikan ≤ 30 Menit
Kepmenkes No. 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Dasar pemikiran.
MInimal Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, tepat waktu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan obat racikan di rawat jalan

Waktu Tunggu Farmasi Rawat Jalan Obat Racikan ≤ 30 Menit
Definisi operasional adalah waktu yang dibutuhkan sejak farmasi menerima resep
sampai obat diserahkan kepada pasien
Satuan pengukuran %
Numerator (pembilang) Jumlah resep obat racikan rawat jalan yang dilayani ≤ 30 Menit
Denominator (penyebut) Jumlah total resep obat racikan rawat jalan
Target 100%
Resep pasien rawat inap, resep obat yang perlu dilakukan
Kriteria Eksklusi
konfirmasi ulang
Kriteria inklusi Semua resep obat racikan rawat jalan di farmasi
Jumlah resep obat racikan rawat jalan yang layani ≤ 30 Menit X
Formula 100 %
Jumlah resep obat racikan rawat jalan yang masuk difarmasi
Metode pengumpulan
data. Sensus Harian
Sumber data Resep
Instrumen pengambilan
data Rekapitulasi Bulanan
Populasi/sampel Semua resep yang masuk difarmasi
Periode pengumpulan
data Tiap Bulan
pelaporan data Tiap Bulan Profil Indikator Mutu Prioritas Unit RSUK 31
Penyajian data Menggunakan metode histogram
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT KAMAR OPERASI
KELENGKAPAN PENGISIAN SURGICAL SAFETY CHECK LIST
Judul indikator Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Check List

Dasar pemikiran 1. Semua operasi harus dilakukan secara aman dengan
cara dilakukan sign in, time out dan sign out dan
terdokumatsi pada surgical safety check list
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
3. Surat Kebijakan Direktur Nomor :
048/SK-DIR/RSUK/III/2021 tentang Pedoman
Pelayanan Bedah RSU Kartini.
Dimensi mutu Fokus kepada pasien, keselamatan pasien
Tujuan Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
pembedahan di rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan
pasien.
Difinisi operasional Kelengkapan pengisisan surgical safety checklist yang
meliputi:
1. Tahapan sign-in
dilakukan sebelum induksi anastesi, dilakukan oleh
perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out
dilakukan sebelum insisi kulit, di lakukan pembacaan
data pasien, pengecekan alat, kassa dan prosedur yang
akan dilakukan, dipimpin oleh dokter operator,
dihadiri dokter anastesi dan perawat kamar operasi
3. Tahapan sign-out
dilakukan sebelum penutupan luka operasi sebelum
pasien meninggalkan kamar operasi, di hadiri dan di

isi oleh perawat, dokter operator dan anestesi.
Jenis Indikator Indikator sasaran keselamatan pasien (ISKP)

Numerator Jumlah Pasien yang sudah dilakukan prosedur sign-in,
time-out, sign-out sesuai tahapan dan pengisisan surgical
safety check list dengan lengkap.
Denumerator Jumlah kasus pembedahan dikamar operasi dalam 1 bulan
Target Pencapaian 100 %
Kriteria Inklusi Semua operasi yang dilakukan dikamar operasi
Eklusi Tindakan medis di rawat jalan
Formula Pasien yang sudah dilakukan prosedur sign-in, time-out,
sign-out sesuai tahapan dan pengisisan surgical safety
check list dengan lengkap dibagi jumlah pasien
pembedahan dalam 1 bulan dikali 100
Metode pengumpulan
Retrospektif
data
Sumber data Form surgical safety checklist
Periode Pengumpulan Setiap bulan
Data
Instrumen pengambilan Form sensus harian
data
Sampel / Populasi Seluruh tindakan operasi di kamar operasi
Periode Analisis dan Tiap bulan
pelaporan data
Penyajian data Tabel dan grafik
Penanggung jawab Kepala unit ruang operasi
KESESUAIAN WAKTU PELAKSANAAN OPERASI DENGAN

JADWAL OPERASI
Judul indikator Kesesuaian waktu pelaksanaan operasi dengan jadwal

operasi
Dasar pemikiran 1. Semua operasi, baik operasi elektif maupun cito
harus tepat antara jadwal operasi dengan
pelaksanaan operasi
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketepatan penanganan
pasien operasi
Difinisi operasional Kesesuaiam Waktu pelaksanaan operasi dengan jadwal
operasi adalah ketepatan waktu dokter memutuskan
tanggal dan jam operasi dengan kedatangan dokter untuk
memulai operasi.
Jenis Indikator Indikator area manajemen (IAM)
Numerator Jumlah kesesuaian waktu pelaksanan operasi dengan
jadwal operasi dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah operasi dalam 1 bulan
Kriteria Inklusi Seluruh operasi baik elektif maupun cito
Eklusi -
Formula Jumlah kesesuaian waktu pelaksanan operasi dengan
jadwal operasi dalam 1 bulan dibagi Jumlah operasi
dalam 1 bulan dikali 100
Metode pengumpulan
Retrospektif
data
Sumber data Pasien kamar operasi (catatan jadwal oeprasi , pastikan
jadwal operasi terdokumentasi di buku yaaa

Periode Pengumpulan Setiap hari

Data
Instrumen pengambilan Formulir sensus harian
data
Sampel / Populasi Seluruh tindakan operasi
Periode Analisis dan Tiap bulan
pelaporan data
Penyajian data Tabel, grafik
Penanggung jawab Kepala Unit Kamar Operasi

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT RAWAT INAP

KEPATUHAN PENGISIAN ASESMEN NYERI SECARA KONTINU
Judul indikator Kepatuhan pengisian asesmen nyeri secara kontinu

Pendokumentasian asesmen nyeri pada status pasien psesuai
dengan panduan asesmen nyeri, terutama asesmen nyeri
Dasar pemikiran. ulang
Tujuan Teratasinya rasa nyaman nyeri
Terjadinya kepatuhan perawat dalam pendokumentasian
asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien baik asesmen
Definisi operasional awal maupun ulang.
Numerator (pembilang) Jumlah kepatuhan dokumentasi asesmen nyeri
Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam bulan
Denominator (penyebut) tersebut
Target 80 %
Kriteria Eksklusi -
Kriteria inklusi Semua pasien dengan keluhan nyeri pada ruang rawat inap
Jumlah kepatuhan dokumentasi asesmen nyeri
X 100%
Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam bulan
Formula tersebut
Sumber data Rekam medis pasien
Populasi/sampel Total pasien dengan keluhan nyeri
Periode analisis dan pelaporan Bulanan

data
Penanggung jawab Kepala Unit Rawat Inap
PENGISIAN ASSESMEN AWAL RAWAT INAP < 24JAM
Judul indikator Pengisian assesmen awal rawat inap < 24jam

Dasar pemikiran. standar akreditasi rumah sakit 1.1
Agar dapat menghasilkan keputusan tentang pengobatan
pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan
Tujuan berkelanjutan
proses kegiatan mengevaluasi pasien oleh tenaga medis dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap meliputi
mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan
membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua
Definisi operasional kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.
Satuan pengukuran %
Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis
Numerator dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam
(pembilang) waktu 1 bulan
Denominator Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24
(penyebut) jam, dalam waktu 1 bulan
Target 100%
Pasien yang meninggal dalam waktu <24 jam setelah pasien
masuk rawat inap atau pasien pulang APS atau dirujuk
Kriteria Eksklusi sebelum waktu <24 jam
Kriteria inklusi Semua pasien rawat inap

Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis

dalam waktu 24 jam
X 100%
Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24

Formula jam
Metode pengumpulan
data. Sensus harian
Sumber data Rekam Medis
Instrumen
pengambilan data Form Sensus harian
Populasi/sampel Total pasien yang masuk rawat inap
Periode pengumpulan
data Bulanan
pelaporan data Bulanan
Penanggung jawab Kepala Unit Rawat Inap

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT VK
KEPATUHAN DILAKUKAN IMD PADA BAYI BARU LAHIR
Judul Indikator Kepatuhan dilakukan IMD pada bayi baru lahir

Dasar pemikiran Pentingnya proses IMD bayi baru lahir
Dimensi Mutu Mutu Pelayanan
Tergambarnya pelaksanaan pelayanan ASI
Tujuan Eksklusif pada bayi baru lahir dengan benar
Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir
diberi kesempatan untuk memulai atau inisiasi
menyusu sendiri segera setelah lahir dengan
membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya
Definisi operasional satu jam sampai menyusu pertama selesai
Jenis indikator Area Klinis
Satuan pengukuran %
Jumlah bayi baru lahir yang hanya mendapatkan
Numerator ( pembilang ) IMD dalam 1 bulan
Denominator ( penyebut ) Jumlah bayi yang lahir hidup dalam 1 bulan
Target 100%
Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan
seperti BBLR, Asfiksia, Hydrocephalus,
Meningokel, Labio palato skisis, Omvalokel /
Kriteria Eksklusi tidak ada dinding perut.
Kriteria Inklusi Semua bayi dengan kelahiran normal

Jumlah bayi baru lahir yang hanya mendapatkan
IMD dalam 1 bulan dibagi jumlah bayi yg lahir
Formula hidup dalam 1 bulan x 100
Metode pengumpulan data Sensus harian
Sumber data rekam medis


Populasi/ sampel Seluruh bayi baru lahir pada bulan tersebut
data Tiap Bulan
Penyajian data Run chart / histogram
Penanggung jawab Ka Unit VK

KELENGKAPAN FORM PERIOPERATIF VK SEBELUM KE RUANG OK
Kelengkapan form perioperatif VK sebelum ke

Judul indikator ruang OK
Pentingnya pengisian form perioperatif VK
sebelum keruang OK sebagai upaya dari
Dasar pemikiran. keselamatan pasien
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Meningkatkan mutu pelayanan di unit VK dan
Tujuan meningkatkan keselamatan pasien
Pengisian form perioperatif yang diisi lengkap dan
sesuai oleh bidan sebelum pasien memasuki ruang
Definisi operasional OK
Jenis indikator Keselamatan pasien
Satuan pengukuran %
Jumlah form perioperatif yang diisi lengkap oleh
Numerator (pembilang) bidan
Jumlah pasien (ibu melahirkan) di ruang operasi
Denominator (penyebut) yang dipantau
Target 100%
Pasien (ibu melahirkan) yang dilakukan tindakan
Kriteria Eksklusi operasi Cito
Paien (ibu melahirkan) yang mendapatkan
pelayanan di kamar operasi dengan anestesi
Kriteria Inklusi regional dan umum
Jumlah form perioperatif yang diisi lengkap oleh
bidan dibagi Jumlah pasien (ibu melahirkan) di
Formula ruang operasi yang dipantau dikali 100
Sumber data Rekam medis


Populasi/sampel Seluruh pasien bersalin yang dilakukan operasi
data Tiap Bulan
Penyajian data Run chart / histogram
Penanggung jawab Ka. Unit VK

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT KASIR
WAKTU TUNGGU PELAYANAN KASIR ≤2 JAM PADA PASIEN ASURANSI

RAWAT INAP
Judul Indikator Waktu tunggu pelayanan kasir ≤2 jam pada pasien

asuransi rawat inap
Dasar Pemikiran kecepatan waktu tunggu pelayanan kasir ≤2 jam
pada pasien asuransi rawat inap akan meningkatkan
kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu kepercayaan, kenyamanan, fokus kepada pasien,
kesinambungan pelayanan
Tujuan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit melalui
aspek pelayanan administrasi rumah sakit
Definisi Operasional Waktu selesai proses administrasi pasien asuransi
rawat inap, melalui proses pelaporan ke pihak
asuransi untuk jaminan rawat inap ≤ 2 jam
Jenis Indikator indikator area manajemen (IAM)
Numerator jumlah proses administrasi pasien asuransi rawat
inap yang selesai ≤ 2 jam
Denominator jumlah seluruh pasien asuransi rawat inap dalam 1
bulan
Target 100%
Kriteria Inklusi seluruh pasien rawat inap yang mendapatkan
pelayanan rawat inap dirumah sakit
Kriteria Eksklusi -
jumlah proses administrasi yang telah dilakukan
Formula secara benar ≤ 2 jam dibagi jumlah seluruh pasien
asuransi rawat inap dalam 1 bulan dikali 100

Metode Pengumpulan Data Restrospektif

Sumber Data System Hope
Instrumen Pengumpulan Data form sensus harian
Populasi/Sampel semua pasien asuransi rawat inap
Periode pengumpulan data tiap bulan
Periode Analisis dan Pelaporan tiap bulan
Data
Penyajian Data run chart, histogram
Penanggung Jawab Ka Unit Kasir

KESESUAIAN TARIF ATAS PELAYANAN KEPADA PASIEN
Judul Indikator kesesuaian tarif atas pelayanan kepada pasien

Dasar Pemikiran kesesuaian tarif atas pelayanan kepada pasien akan
meningkatkan kepercayaan pasien pada
administrasi rumah sakit
Dimensi Mutu kepercayaan, kenyamanan, fokus kepada pasien,
kesinambungan pelayanan
Tujuan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit melalui
aspek pelayanan administrasi rumah sakit
Definisi Operasional kesesuaian tarif atas pelayanan kepada pasien
adalah ketepatan semua transaksi didalam invoice
Jenis Indikator indikator area manajemen (IAM)
Numerator jumlah proses administrasi yang telah dilakukan
secara benar
Denominator jumlah seluruh pasien yang mendapatkan
pelayanan di rumah sakit
Target 100%
Kriteria Inklusi seluruh pasien yang mendapatkan pelayanan di
rumah sakit
Kriteria Eksklusi -
jumlah proses administrasi yang telah dilakukan
Formula secara benar dibagi jumlah seluruh pasien rumah
sakit dalam 1 bulan dikali 100
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber Data Sistem Hope
Populasi/Sampel minimal sampling n=50

Periode Analisis dan Pelaporan tiap bulan

Data
Penyajian Data run chart, histogram
Penanggung Jawab Ka. Unit Kasir

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT PURCHASING
KECEPATAN PEMENUHAN PENGADAAN ALAT NON MEDIS SESUAI

KEBUTUHAN RUMAH SAKIT ≤ 2 MINGGU

Kecepatan pemenuhan pengadaan alat non medis sesuai
Judul indikator kebutuhan rumah sakit ≤ 2 minggu
Pemenuhan kebutuhan unit guna meningkatkan
Dasar pemikiran. pelayanan kesehatan
Dimensi mutu Efisiensi, Tepat waktu
Terpenuhi alat non medis yang dibutuhkan unit untuk
Tujuan meningkatkan pelayanan kesehatan
Kecepatan pemenuhan barang, alat non medis yang
dibutuhkan unit dimulai dari perencanaan pengadaan,
Definisi operasional pencarian vendor, proses approval, pengadaan, sampai
item tersebut diterima unit ≤ 2 minggu
Jenis indikator Indikator Area Management (IAM)
Jumlah pemenuhan pengadaan alat non medis sesuai
Numerator (pembilang) kebutuhan rumah sakit yang selesai ≤ 2 minggu
Jumlah seluruh pengadan alat non medis pada bulan
Denominator (penyebut) tersebut
Target 100%
Semua barang atau alat non medis yang dibutuhkan oleh
Kriteria eksklusi unit
Barang atau alat non medis yang diajukan tidak
Kriteria inklusi mendapatkan approval
Formula Jumlah pemenuhan pengadaan alat non medis sesuai
kebutuhan rumah sakit yang selesai ≤ 2 minggu dibagi
Jumlah seluruh pengadan alat non medis pada bulan

tersebut dikali 100

Formulir pengajuan dari unit dan Buku Pengajuan
Sumber data Purchasing
Populasi/sampel Total pengajuan dari unit
Periode pengumpulan data Tiap bulan
data Tiap bulan
Penyajian data Run chart, histogram
Penanggung jawab Ka. Unit Purchasing

KETERSEDIAAN OBAT DAN ALKES YANG DIBUTUHKAN RUMAH SAKIT

≤ 3 HARI SEJAK PENGAJUAN

Ketersediaan obat dan alkes yang dibutuhkan rumah
Judul indikator sakit ≤ 3 hari sejak pengajuan
Ketersediaan obat dan alkes diperlukan untuk
Dasar pemikiran. kelancaran pelayanan di rumah sakit
Dimensi mutu Efektifitas, Efisiensi
Meminimalkan adanya stok kosong obat dan alat
Tujuan kesehatan untuk tercapainya terapi pasien
Ketepatan ketersediaan obat dan alkes yang terpenuhi
Definisi operasional sesuai kebutuhan rumah sakit ≤ 3 hari sejak pengajuan

Jumlah pemenuhan ketersediaan obat dan alkes sesuai
Numerator (pembilang) kebutuhan ≤ 3 hari sejak pengajuan dalm satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah pengajuan obat dan alkes pada bulan tersebut
Target 100%
Obat dan alat kesehatan yang sudah tidak diproduksi
Kriteria eksklusi oleh pabrik
Kriteria inklusi Sluruh pengajuan Obat dan alat kesehatan
kebutuhan ≤ 3 hari sejak pengajuan dalm satu bulan
dibagi Jumlah pengajuan obat dan alkes pada bulan
Formula tersebut dikali 100
Sumber data Laporan obat dan alat kesehatan kosong
Populasi/sampel Total pengajuan obat dan alat kesehatan


pelaporan data Tiap bulan
Penanggung jawab Ka. Unit purchasing

KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT ORTHO

Ketersediaan obat dan alkes yang dibutuhkan rumah
Judul indikator sakit ≤ 3 hari sejak pengajuan
Ketersediaan obat dan alkes diperlukan untuk
Dasar pemikiran. kelancaran pelayanan di rumah sakit
Meminimalkan adanya stok kosong obat dan alat
Tujuan kesehatan untuk tercapainya terapi pasien
Ketepatan ketersediaan obat dan alkes yang terpenuhi
Definisi operasional sesuai kebutuhan rumah sakit ≤ 3 hari sejak pengajuan

Numerator (pembilang) kebutuhan ≤ 3 hari sejak pengajuan dalm satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah pengajuan obat dan alkes pada bulan tersebut
Target 100%
Obat dan alat kesehatan yang sudah tidak diproduksi
Kriteria eksklusi oleh pabrik
Kriteria inklusi Sluruh pengajuan Obat dan alat kesehatan
kebutuhan ≤ 3 hari sejak pengajuan dalm satu bulan
dibagi Jumlah pengajuan obat dan alkes pada bulan
Formula tersebut dikali 100
Sumber data Laporan obat dan alat kesehatan kosong
Populasi/sampel Total pengajuan obat dan alat kesehatan


Penanggung jawab Ka. Unit purchasing

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT FINANCE
KELENGKAPAN DOKUMEN ADMINISTRATIF PENDUKUNG PENAGIHAN

Kelengkapan dokumen administratif pendukung
Judul indikator penagihan
Kelengkapan dokumen dalam penagihan menjadi
syarat dalam penagihan sehigga proses penagihan
Dasar pemikiran. dapat berjalan dengan cepat
Membuat proses penagihan dan pembayaran dari
Tujuan pasien lebih cepat diterima oleh rumah sakit.
Kelengkapan dokumen penagihan adalah adanya
dokumen untuk proses penagihan meliputi : Berkas
Billing Rumah Sakit, Kwitansi dan Invoice Penagihan,
Lampiran Status Rekam Medis Pasien, Kelengkapan
Dokumen Data Diri Pasien, Lampiran-lampiran hasil
pemeriksaan medis terkait, serta dokumen-dokumen
Definisi operasional terkait lainnya.

Jumlah dokumen penagihan yang lengkap pada bulan
Numerator (pembilang) tersebut
Denumerator (penyebut) Jumlah seluruh penagihan pada bulan tersebut
Target 90%
Kriteria eksklusi -
Kriteria inklusi Seluruh penagihan
Formula Jumlah dokumen penagihan yang lengkap pada bulan
tersebut dibagi Jumlah seluruh penagihan pada bulan

tersebut dikali 100

Sumber data Laporan penagihan
Populasi/sampel Total penagihan
Penanggung jawab Ka. Unit Finance

KETEPATAN DAN KECEPATAN PENAGIHAN PIUTANG H+1

Judul indikator Ketepatan dan kecepatan penagihan piutang H+1
Ketepatan dan kecepatan penagihan piutang yang
dilaksanakan sesuai target dapat membuat operasional
Dasar pemikiran. rumah sakit berjalan lancar.
Membuat operasional rumah sakit dapat berjalan
Tujuan lancar dan sustainable jika cashflow juga lancar.
Definisi operasional Merupakan proses penagihan yang dilakukan secara
tepat dan benar dalam kurun waktu H+1
Jumlah proses penagihan yang dilakukan secara tepat
Numerator (pembilang) dan benar dalam kurun waktu H+1
Denumerator (penyebut) Jumlah seluruh penagihan pada bulan tersebut
Target 100%
Kriteria eksklusi -
Kriteria inklusi Sluruh penagihan
Jumlah proses penagihan yang dilakukan secara tepat
dan benar dalam kurun waktu H+1 dibagi Jumlah
Formula seluruh penagihan pada bulan tersebut dikali 100
Sumber data Laporan penagihan
Populasi/sampel Total penagihan
Penanggung jawab Ka. Unit Finance


PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT GA
RESPON TIME GENSET ≤10 DETIK

Judul indikator Respon time genset ≤10 detik
Kecepatan respon genset merupakan bagian dari
Dasar pemikiran. keselamatan dan keamanan rumah sakit.
Agar pelayanan di rumah sakit dapat tetap berjalan
Tujuan dengan lancar meskipun dalam keadaan pemadaman

Jumlah ketepatan respon time genset ≤10 detik pada
Numerator (pembilang) bulan tersebut
Denumerator (penyebut) Jumlah seluruh pemadaman pada bulan tersebut
Target 100%
Kriteria eksklusi -
Seluruh proses pemadaman yang kemudian dilakukan
Kriteria inklusi penggunaan genset
Jumlah ketepatan respon time genset ≤10 detik pada
bulan tersebut dibagi Jumlah seluruh pemadaman pada
Formula bulan tersebut dikali 100
Metode pengumpulan data. Observasi
Sumber data Laporan pencatatan respon time genset


Penanggung jawab Ka. Unit GA

KETEPATAN PENGAMBILAN LINEN KOTOR

Judul indikator Ketepatan pengambilan linen kotor
Rumah sakit perlu menerapkan 5 R (ringkas, rapi,
resik, rawat, rajin) dan mengutamakan kebersihan
Dasar pemikiran. sebagai proses pengendalian dan pencegahan infeksi
Dimensi mutu Aman
Agar lingkungan rumah sakit dapat mengendalikan
Tujuan dan mencegah terjadinya infeksi
Pengambilan linen kotor yang dilakukan setiap
Jumlah ketepatan pengambilan linen kotor pada bulan
Numerator (pembilang) tersebut
Denumerator (penyebut) Jumlah seluruh periode pengambilan linen kotor
Target 100%
Kriteria eksklusi -
Kriteria inklusi Seluruh periode pengambilan linen kotor
Jumlah ketepatan pengambilan linen kotor pada bulan
tersebut dibagi Jumlah seluruh periode pengambilan
Formula linen kotor dikali 100
Metode pengumpulan data. Observasi
Sumber data Laporan pengambilan dan pengantaran linen
Penanggung jawab Ka. Unit GA


PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT HRD
TERLAKSANANYA OPPE PADA SELURUH DOKTER SPESIALIS

Judul indikator Terlaksananya OPPE pada seluruh dokter spesialis
Standar Akreditasi Rumah Sakit Kementrian
Dasar pemikiran. Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2022
Dimensi mutu Aman
Terselenggaranya pelayanan di rumah sakit sesuai
dengan standar, serta sebagai proses pemeliharaan
keanggotaan tenaga medis dan proses pemberian
Tujuan kewenangan klinis.
Ongoing professional practice evaluation (OPPE)
Definisi operasional merupakan evaluasi praktik profesional berkelanjutan
yang dilakukan setiap 6 bulan sekali
Jumlah terlaksananya OPPE pada seluruh dokter
Numerator (pembilang) spesialis
Denumerator (penyebut) Jumlah seluruh dokter spesialis
Target 100%
Kriteria eksklusi -
Kriteria inklusi Seluruh dokter spesialis
Jumlah terlaksananya OPPE pada seluruh dokter
spesialis dibagi Jumlah seluruh dokter spesialis dikali
Formula 100
Sumber data Form OPPE
Periode pengumpulan data 2 kali dalam setahun


pelaporan data 2 kali dalam setahun
Penanggung jawab Ka. Unit HRD

TERLAKSANANYA PELATIHAN KARYAWAN 2 KALI DALAM SEBULAN

Terlaksananya pelatihan karyawan 2 kali dalam
Judul indikator sebulan
Peningkatan keterampilan dan pengetahuan petugas
dalam memberikan pelayanan penting dilakukan untuk
Dasar pemikiran. peningkatan kualitas pelayanan
Dimensi mutu Aman
Peningkatan keterampilan dan pengetahuan petugas
Tujuan pelayanan kesehatan
Pelatihan merupakan pembelajaran materi dana tau
keterampilan bagi karyawan rumah sakit baik yang
dilakukan secara internal maupun eksternal. Standar
Definisi operasional dilakukan pelatihan tersebut adalah 2 kali dalam
sebulan.
Numerator (pembilang) Jumlah terlaksananya pelatihan dalam sebulan
Denumerator (penyebut) Jumlah standar pelatihan dalam bulan tersebut
Target 100%
Kriteria eksklusi -
Kriteria inklusi Seluruh proses pelatihan
Jumlah terlaksananya pelatihan dalam sebulan dibagi
Jumlah standar pelatihan dalam bulan tersebut dikali
Formula 100
Sumber data Form Pengajuan pelatihan dan Daftar hadir pelatihan
Periode pengumpulan data Setiap bulan
Periode analisis dan Setiap bulan

pelaporan data
Penanggung jawab Ka. Unit HRD

Judul Indikator Ketepatan pengumpulan data IMP Unit maksimal pada tanggal 5
Dasar Pemikiran Standar Akreditasi Rumah Sakit Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia Tahun 2022
Dimensi Mutu Tepat Waktu
Tujuan Berjalannya pengumpulan data, analisa data dan validasi secara
tertib dan kontinu
Definisi Ketepatan staf pengumpul data tiap unit dalam menyelesaikan
Operasional pengumpulan data dan diserahkan ke komite mutu maksimal pada
tanggal 5 setiap bulannya
Jenis Indikator IAM
Satuan Pengukuran Presentase
Numerator Jumlah staf pengumpul data tiap unit yang menyelesaikan
pengumpulan data dan diserahkan ke komite mutu maksimal pada
tanggal 5
Denominator Jumlah seluruh staf pengumpul data tiap unit
Target 100%
Kriteria Inklusi Seluruh staf pengumpul data IMP unit
Kriteria Eksklusi -
Jumlah staf pengumpul data tiap unit yang menyelesaikan
pengumpulan data dan diserahkan ke komite mutu maksimal pada
Formula
tanggal 5 dibagi Jumlah seluruh staf pengumpul data tiap unit
dikali 100
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Lembar pengumpualn data
Pengumpulan Data
Populasi/Sampel Seluruh staf pengumpul data
Periode Tiap Bulan
Pengumpulan Data
Data
Penyajian Data Runchart, Histogram
Penanggung Jawab Ketua Komite PMKP
PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT MUTU

KETEPATAN PELAPORAN INSIDEN
Judul Indikator Ketepatan Pelaporan Insiden

Dasar Pemikiran Standar Akreditasi Rumah Sakit Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia Tahun 2022
Tujuan Berjalannya pelaporan insiden sesuai alur pelaporan dan standar
pelaporan insiden sesuai dengan grading insiden
Definisi Pelaporan insiden yang dilaporkan oleh petugas yang menemukan
Operasional insiden kepada Komite PMKP sesuai dengan batas pelaporan
setiap insiden (standar pelaporan)
Jenis Indikator IAM
Numerator Jumlah total insiden yang teralpor sesuai standar pelaporan
Denominator Jumlah seluruh insiden pada bulan tersebut
Target 100%
Kriteria Inklusi Seluruh insiden
Kriteria Eksklusi -
Jumlah total insiden yang teralpor sesuai standar pelaporan dibagi
Formula
Jumlah seluruh insiden pada bulan tersebut dikali 100
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Form laporan insiden
Pengumpulan Data
Populasi/Sampel Seluruh insiden
Periode Tiap Bulan
Pengumpulan Data
Data
Penanggung Jawab Ketua Komite PMKP

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT CASEMIX
KETEPATAN KLAIM BPJS MAKSIMAL PADA TANGGAL 5
Judul Indikator Ketepatan klaim BPJS maksimal pada tanggal 5

Dasar Pemikiran Ketepatan Klaim BPJS perlu dilakukan guna menjaga cashflow
rumah sakit
Tujuan Berjalannya Klaim BPJS perlu dilakukan guna menjaga cashflow
rumah sakit secara tertib dan kontinu
Definisi Klaim BPJS yang dilakukan oleh tim casemix maksimal pada
Operasional tanggal 5 setiap bulannya
Jenis Indikator IAM
Numerator Jumlah total klaim BPJS yang dilakukan maksimal pada tanggal 5
Denominator Jumlah seluruh klaim BPJS pada bulan tersebut
Target 100%
Kriteria Inklusi Seluruh klaim BPJS
Kriteria Eksklusi -
Jumlah total klaim BPJS yang dilakukan maksimal pada tanggal 5
Formula dibagi Jumlah seluruh klaim BPJS pada bulan tersebut dikali
100
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Laporan Klaim BPJS
Pengumpulan Data
Populasi/Sampel Seluruh Klaim
Periode Tiap Bulan
Pengumpulan Data
Data
Penanggung Jawab Kepala Tim Casemix

ANGKA KELAYAKAN KLAIM BPJS
Judul Indikator Angka Kelayakan Klaim Bpjs

Dasar Pemikiran Kelayakan klaim BPJS perlu dicapai sehingga proses klaim dapat
dilakukan dan
Tujuan Berjalannya Klaim BPJS perlu dilakukan guna menjaga cashflow
rumah sakit secara tertib dan kontinu
Definisi Klaim BPJS yang dilakukan oleh tim casemix maksimal pada
Operasional tanggal 5 setiap bulannya
Jenis Indikator IAM
Numerator Jumlah total klaim BPJS yang dilakukan maksimal pada tanggal 5
Denominator Jumlah seluruh klaim BPJS pada bulan tersebut
Target 100%
Kriteria Inklusi Seluruh klaim BPJS
Kriteria Eksklusi -
Jumlah total klaim BPJS yang dilakukan maksimal pada tanggal 5
Formula dibagi Jumlah seluruh klaim BPJS pada bulan tersebut dikali
100
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Laporan Klaim BPJS
Pengumpulan Data
Populasi/Sampel Seluruh Klaim
Periode Tiap Bulan
Pengumpulan Data
Data
Penanggung Jawab Kepala Tim Casemix


PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT MARKETING

ANGKA PENAMBAHAN JARINGAN KERJASAMA 3 INSTANSI BARU
DALAM SATU BULAN
Judul Indikator Angka penambahan jaringan kerjasama 3 instansi

baru dalam satu bulan
Dasar Pemikiran Kerjasama dengan instansi perlu dilakukan dalam
upaya pengembangan bisnis
Dimensi Mutu Kepercayaan, Kerjasama, Kenyamanan dan
Kesinambungan Pelayanan
Tujuan Untuk meningkatkan GOR dan troughput
Definisi Operasional Penambahan jaringan kerjasama dengan instansi
baru yang dilakukan dalam satu bulan. Penambahan
minimal dengan 3 instansi baru
Jenis Indikator IAM
Numerator Jumlah seluruh penambahan kerjasama dengan
instansi baru dalam satu bulan
Denominator Jumlah total standart penambahan kerjasaman
instansi baru dalam satu bulan
Target 100%
Kriteria Inklusi Seluruh kerjasama
Kriteria Eksklusi -
jumlah seluruh total kerjasama instansi baru dibagi
Formula Jumlah total standart penambahan kerjasaman
instansi baru dalam satu bulan dikali 100
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Sumber Data Laporan Data Kerjasama
Populasi/Sampel Seluruh Kerjasama
Periode Analisis dan Setiap bulan

Pelaporan Data
Penyajian Data Grafik, diagram
Penanggung Jawab Kepala Unit Marketing

ANGKA PENGETAHUAN KARYAWAN TENTANG PRODUK LAYANAN

RUMAH SAKIT DALAM SATU BULAN
Judul Indikator Angka pengetahuan karyawan tentang produk

layanan rumah sakit dalam satu bulan
Dasar Pemikiran Pengetahuan karyawan tentang produk layanan
(product knowledge) perlu dilakukan sebagai salah
satu upaya meningkatkan marketing
Dimensi Mutu Pengetahuan, Kerjasama, Kenyamanan Pasien dan
Kesinambungan Pelayanan
Tujuan Untuk meningkatkan GOR dan troughput
Definisi Operasional Pengetahuan karyawan tentang produk layanan
rumah sakit adalah jumlah karyawan yang
mengetahui tenatng komponen utama layanan pasien
dalam memperoleh informasi
Jenis Indikator IAM
Numerator jumlah seluruh karyawan yang mengetahui tentang
produk layanan rumah sakit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh karyawan
Target 75%
Kriteria Inklusi Seluruh karyawan
Kriteria Eksklusi -
jumlah seluruh karyawan yang mengetahui tentang
Formula produk layanan rumah sakit dalam satu bulan dibagi
Jumlah seluruh karyawan dikali 100
Metode Pengumpulan Data Sensus mingguan
Sumber Data Seluruh karyawan
Populasi/Sampel Seluruh karyawan

Periode Analisis dan setiap bulan

Pelaporan Data
Penyajian Data Grafik, diagram
Penanggung Jawab Kepala Unit Marketing

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT IT
RESPON TIME DALAM PENANGANAN SOFT WARE ≤5 MENIT

Respon time dalam penanganan soft ware ≤5
Judul indikator menit
Kecepatan dalam penanganan kerusakan atau
komplain software perlu dilakukan untuk
Dasar pemikiran. memastikan pelayanan dapat berjalan kembali
Kepercayaan, kenyamanan, kesinambungan
Dimensi mutu pelayanan
Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
Tujuan melalui aspek pelayanan administrasi rumah sakit
Waktu yang diperlukan dalam merespon
kerusakan ataupun komplain berkaitan dengan
Definisi operasional software, yang teratasi ≤5 menit
Jenis indikator Indikator Area Manajemen (IAM)
Jumlah seluruh penanganan kerusakan atau
Numerator (pembilang) komplain soft ware yang teratasi ≤5 menit
Jumlah seluruh total kerusakan / komplain dalam
Denominator (penyebut) satu bulan
Target 100%
Kriteria Eksklusi -
Kriteria inklusi Seluruh kerusakan software
Jumlah seluruh penanganan kerusakan atau
komplain soft ware yang teratasi ≤5 menit dibagi
Formula
Jumlah seluruh total kerusakan atau komplain
dalam satu bulan dikali 100


Sumber data Laporan kerusakan / Komplain
Seluruh kerusakan dan komplain software dari
Populasi/sampel unit
data Tiap bulan
Penyajian data Grafik, Diagram
Penanggung jawab Ka. Unit IT

RESPON TIME DALAM PENANGANAN HARDWARE ≤5 MENIT

Respon time dalam penanganan hardware ≤5
Judul indikator menit
Kecepatan dalam penanganan kerusakan atau
komplain software perlu dilakukan untuk
Dasar pemikiran. memastikan pelayanan dapat berjalan kembali
Kepercayaan, kenyamanan, kesinambungan
Dimensi mutu pelayanan
Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
Tujuan melalui aspek pelayanan administrasi rumah sakit
Waktu yang diperlukan dalam merespon
kerusakan ataupun komplain berkaitan dengan
Definisi operasional hardware, yang teratasi ≤5 menit
Jenis indikator Indikator area manajemen (IAM)
Satuan pengukuran
Jumlah seluruh kerusakan atau komplain hardware
Numerator (pembilang) dari seluruh unit yang teratasi ≤5 menit
Denominator (penyebut) hardware dalam satu bulan
Target 100%
Kriteria Eksklusi -
Kriteria inklusi Seluruh kerusakan hardware
Jumlah seluruh kerusakan atau komplain hardware
dari seluruh unit yang teratasi ≤5 menit dibagi
Formula
hardware dalam satu bulan dikali 100
Metode pengumpulan data. sensus harian
Sumber data laporan kerusakan / Komplain
Instrumen pengambilan data form sensus harian

Populasi/sampel seluruh kerusakan hardware dari unit

data tiap bulan
Penyajian data Grafik, diagram
Penanggung jawab Ka. Unit IT

Profil Indikator Mutu Prioritas Unit Rev 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Indikator Mutu Prioritas Unit Rev 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM KARTINI

Jl. Airlangga 137 Telp. (0321) 592261 Fax. (0321) 595569

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT REKAM MEDIS

KELENGKAPAN CATATAN MEDIS PASIEN

Profil Indikator Mutu Prioritas Unit RSUK 1

Periode analisis dan

WAKTU PENYEDIAAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Profil Indikator Mutu Prioritas Unit RSUK 2

Profil Indikator Mutu Prioritas Unit RSUK 3

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT FRONT OFFICE

WAKTU TUNGGU PENDAFTARAN DI LOKET PENDAFTARAN < 7 MENIT

Profil Indikator Mutu Prioritas Unit RSUK 4

Instrumen pengambilan data Form sensus harian

KECEPATAN RESPON PENDAFTARAN ONLINE < 2 MENIT

Profil Indikator Mutu Prioritas Unit RSUK 5

Jumlah pasien yang terlayani <2 menit dari waktu

Profil Indikator Mutu Prioritas Unit RSUK 6

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT LOGISTIK

KESESUAIAN LEAD TIME VENDOR DENGAN PENGAJUAN OBAT DAN

Profil Indikator Mutu Prioritas Unit RSUK 7

jumlah seluruh pengadaan obat dan alat kesehatan ke

Profil Indikator Mutu Prioritas Unit RSUK 8

KECEPATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OBAT ≤ 2 JAM

Judul indikator Kecepatan pemenuhan kebutuhan obat ≤ 2 jam

Profil Indikator Mutu Prioritas Unit RSUK 9

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT IGD

INSERSI JARUM ≤2X PERCOBAAN PADA PASIEN ANAK

Judul indikator Insersi jarum ≤2x percobaan pada pasien anak

Profil Indikator Mutu Prioritas Unit RSUK 10

Populasi /sampel Total sampel

Profil Indikator Mutu Prioritas Unit RSUK 11

WAKTU TUNGGU PASIEN DI IGD TRIAGE 2 & 3 HINGGA

Judul indikator Waktu tunggu pasien di IGD triage 2 & 3 hingga ke

Profil Indikator Mutu Prioritas Unit RSUK 12

Instrument Form sensus harian

Profil Indikator Mutu Prioritas Unit RSUK 13

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT LABORATORIUM

KETEPATAN PENGAMBILAN SAMPLE UJI DARAH

Ketepatan Pengambilan Sample Uji Darah Pada Pasien Anak ≤ 2

Denominator Jumlah seluruh pengambilan sample uji pada anak

Profil Indikator Mutu Prioritas Unit RSUK 14

Sumber Data Laporan/ catatan pengambilan sample uji

Profil Indikator Mutu Prioritas Unit RSUK 15

KETEPATAN PENGAMBILAN SAMPLE UJI DARAH

Ketepatan Pengambilan Sample Uji Darah Pada Pasien Bayi ≤ 2

Denominator Jumlah seluruh pengambilan sample uji pada bayi

Kondisi pasien dengan dehidrasi berat, tidak kooperatif, terlalu

Profil Indikator Mutu Prioritas Unit RSUK 16

Sumber Data Laporan/ catatan pengambilan sample uji

Profil Indikator Mutu Prioritas Unit RSUK 17

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT RADIOLOGI

PEMERIKSAAN ULANG RADIOLOGI

Judul Indikator Pemeriksaan Ulang Radiologi

Profil Indikator Mutu Prioritas Unit RSUK 18

Periode analisis dan Tiap Bulan

Profil Indikator Mutu Prioritas Unit RSUK 19

WAKTU TUNGGU PELAYANAN RADIOLOGI <3 JAM SELAMA 24 JAM

Profil Indikator Mutu Prioritas Unit RSUK 20

Periode Tiap Bulan

Profil Indikator Mutu Prioritas Unit RSUK 21

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT PERINA

KELENGKAPAN ASESMEN AWAL PERINATOLOGI DALAM WAKTU

Profil Indikator Mutu Prioritas Unit RSUK 22