5.1.2 A PROFIL INDIKATOR MUTU Edited

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
Jalan Desa Kalipancur Kecamatan Bojong Kabupaten Pekalongan
Kode Pos 51156Telepon 0811 2628 990 E-mail :bojongsehat2pkl@gmail.com
PROFIL INDIKATOR REKAM MEDIS

JUDUL Kelengkapan pengisian Rekam Medis
DASAR PEMIKIRAN Kelengkapan rekam medis merupakan suatu pelayanan
yang menjamin kesinambungan pelayanan pasien.
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan, keselamatan
TUJUAN Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka meningkatkan pelayanan Kesehatan yang
maksimal
DEFINISI OPERASIONAL Rekam medik yang telah diisi oleh petugas medis setelah
selesai pelayanan rawat jalan yang meliputi identitas
pasien, SOAP, tanda tangan petugas, nama petugas,
tanggal pendaftaran
JENIS INDIKATOR Indikator proses
NOMERATOR Jumlah rekam medis yang diisi lengkap dalam bulan

berjalan
DENOMERATOR Jumlah rekam medis dalam 1 bulan dalam bulan berjalan
TARGET PENCAPAIAN 100%
KRITERIA: INKLUSI Semua rekam medis pasien pendaftaran

EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Lembar rekam medis
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 6 bulan
CARA PENGUMPULAN Retrospektif
DATA
SAMPEL 20% Populasi
RENCANA ANALISIS Diagram batang
INSTRUMEN 100%
PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNG JAWAB Penanggung jawab rekam medis
PENGUMPULAN DATA
PROFIL INDIKATOR PENDAFTARAN

JUDUL INDIKATOR Respon Time Pasien Baru Kurang dari 8 Menit
DASAR PEMIKIRAN Ketepatan waktu pelayanan pasien baru di pendaftaran
pasien baru, sangat berpengaruh terhadap kepuasan
pelanggan.
DIMENSI MUTU Efisiensi
TUJUAN Melakukan pengukuran terhadap waktu tunggu pasien
baru di pendaftaran untuk meningkatkan kepuasan
pelanggan.
DEFINISI Respon Time Pasien Baru Kurang dari 8 Menit adalah
OPERASIONAL waktu yang dibutuhkan sejak pasien baru mengambil
nomor antrian hingga di panggil oleh petugas
pendaftaran, di hitung dalam satuan waktu menit.
NOMINATOR Jumlah pasien baru dengan Respon Time Kurang dari 10
(PEMBILANG (N)) Menit
DENOMINATOR Jumlah semua pasien baru
(PENYEBUT (D))
TARGET PENCAPAIAN 100 %
KRITERIA: INKLUSI Semua pasien baru yang mendaftar di pendaftaran
EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Buku Pencatatan Pasien Baru
FREKUENSI Setiap hari
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Setiap bulan
CARA PENGUMPULAN Retropektif
DATA
SAMPEL 50
INSTRUMEN Lembar rekam medis
PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNG JAWAB Petugas Pendaftaran
PROFIL INDIKATOR PELAYANAN UMUM

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pengisian rekam medis di pelayanan umum
DASAR PEMIKIRAN Kelengkapan rekam medis merupakan suatu pelayanan
yang menjamin kesinambungan pelayanan pasien.
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Melakukan pengukuran terhadap kelengkapan rekam medis
yang diisi oleh petugas pelayanan umum agar terjadi
kesinambungan dalam pelayanan yang tercatat dalam
pelayanan rekam medis
DEFINISI Rekam medis yang lengkap adalah, rekam medis yang
OPERASIONAL telah diisi lengkap operasional setelah selesai pelayanan
rawat jalan, yang meliputi identitas pasien, anamnesis,
pemeriksaan fisik, tindak lanjut / terapi, edukasi pasien,
tanda tangan dan nama terang petugas, tanggal
pemeriksaan.
JENIS INDIKATOR Indikator Proses
SATUAN Persen (%)
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah rekam medis yang diisi lengkap dalam bulan
(PEMBILANG) berjalan
DENOMINATOR Jumlah rekam medis dalam 1 bulan dalam bulan berjalan
(PENYEBUT)
KRITERIA: Inklusi : semua rekam medis pasien pelayanan umum
Ekslusi : -
FORMULA N/D x 100%

DATA
SUMBER DATA Rekam medis pasien
INSTRUMEN Rekam medis pasien
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPEL 100
PENGUMPULAN DATA
PERIODE PELAPORAN Setiap bulan
DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
DATA
PENYAJIAN DATA Diagram batang
PENANGGUNG JAWAB Pj pelayanan umum
PROFIL INDIKATOR PELAYANAN GAWAT DARURAT

JUDUL INDIKATOR Respon time pelayanan petugas < 5 menit
DASAR PEMIKIRAN Pencegahan dan pengendalian dari kejadian dari kejadian
yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staff
DIMENSI MUTU Keselamatan pasiendan efektifitas
TUJUAN Terselenggara pelayanan cepat, responsif, dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
DEFINISI Kecepatan petugas di gawat darurat adalah kecepatan
OPERASIONAL pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat
pelayanan
SATUAN Waktu
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah waktu yang diperlukan sejak kedatangan pasien
(PEMBILANG) sampai dilayani petugas
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dilayani
(PENYEBUT)
KRITERIA: Inklusi : seluruh pasien unit gawat darurat
Eksklusi : jumlah pasien kategori hijau dan kuning
FORMULA Jumlah waktu yang diperlukan sejak kedatangan pasien

sampai dilayani petugas / Jumlah seluruh pasien yang
dilayani
DESAIN retropektif
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA Buku register pasien IGD
INSTRUMEN Buku register pasien IGD
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPEL 20% populasi
FREKUENSI Harian
PENGUMPULAN DATA
PERIODE PELAPORAN 1 bulan
DATA
DATA
PENANGGUNG JAWAB PJ pelayanan gawat darurat
PROFIL INDIKATOR PELAYANAN GIGI

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pengisian informed consent pelayanan gigi
DASAR PEMIKIRAN Kepatuhan terhadap Pengisian Informed Consent
merupakan suatu hal yang mutlak di lakukan sebagai bukti
adanya persetujuan tindakan yang akan dilakukan terhadap
pasien dari pihak pasien atau keluarga pasien.
TUJUAN Melakukan pengukuran terhadap kepatuhan petugas dalam
pengisian Informed Consent sebagai bukti adanya
persetujuan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien
dari pihak pasien atau keluarga pasien
DEFINISI Kepatuhan Terhadap pengisian Informed Consent adalah:
OPERASIONAL Penilaian kepatuhan petugas dalam mengisi informed
consent, dengan cara menilai kelengkapan informed
consent sebagai bukti persetujuan tindakan yang akan
dilakukan terhadap pasien dari pihak pasien atau keluarga
pasien meliputi :
1. Identitas pasien
2. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
3. Tujuan tindakan medis
4. Altenatif tindakan lain
5. Resiko dan komplikasi
6. Prognosis
7. Biaya
8. Tanggal dan jam
9. Tanda tangan petugas, pasien/wali, dan saksi
SATUAN Persen (%)
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah Informed Consent yang diisi lengkap pada setiap
(PEMBILANG) tindakan yang membutuhkan informed consent pada bulan
berjalan
DENOMINATOR Jumlah semua Informed Consent diisi lengkap pada bulan
(PENYEBUT) berjalan
KRITERIA: Inklusi : Semua tindakan yang membutuhkan Informed
Consent
FORMULA N/D x 100%
DESAIN Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA Lembar Informed Consent
INSTRUMEN Lembar Informed Consent
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPEL Semua resep racikan
PENGUMPULAN DATA
DATA
DATA
PENANGGUNG JAWAB PJ Pelayanan gigi
PROFIL INDIKATOR FARMASI

JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu pelayanan obat racikan kurang dari 30
menit
DASAR PEMIKIRAN 1. Peraturan Menteri Kesehatan No.74 tahun 2016
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 129 / Menkes /

SK / 2008 Tentang SPM
DIMENSI MUTU Efektifitas
TUJUAN Untuk meningkatkan kepuasan pelanggan dan
tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
DEFINISI OPERASIONAL 1. Waktu tunggu pelayanan obat racikan adala waktu yang
dibutuhkan mulai dari resep obat dibaca sampai dengan
obat diserahkan pada pasien
NOMINATOR Jumlah resep racikan yang sesuai atau tercapai kurang
(PEMBILANG (N)) dari 30 menit
DENOMINATOR Jumlah keseluruhan resep racikan
(PENYEBUT (D))
KRITERIA : INKLUSI Resep racikan yang sesuai atau tercapai kurang dari
30menit
EKSKLUSI Resep dengan obat jadi
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Buku rekap resep
PENGUMPULAN DATA
DATA
SAMPEL Resep racikan
INSTRUMEN Lembar resep racikan
PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNG JAWAB PJ Farmasi
PROFIL INDIKATOR PELAYANAN MTBS

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Kelengkapan Pengisian lembar MTBS
DASAR PEMIKIRAN Kepatuhan kelengkapan Pengisian Lembar MTBS
merupakan suatu hal yang mutlak di lakukan sebagai
bukti adanya pelayanan pasien sesuai dengan maajemen
terpadu balita sakit.
TUJUAN Melakukan pengukuran terhadap kepatuhan petugas

dalam pengisian lembar MTBS secara lengkap sebagai
bukti pelayanan terhadap pasien
DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan Kelengkapan Pengisisan Lembar MTBS
adalah: Penilaian kepatuhan petugas dalam mengisi
lembar MTBS secara lengkap pada penilaian, klasifikasi,
tindakan/pengobatan : tanda bahaya, batuk/sukar
bernapas, diare, demam, masalah telinga, dtatus gizi dan
pertumbuhan, anemia, staus HIV, status imunisasi,
pemberian vit a, masalah/ keluhan lain, penilaian
pemberian makan.
NOMINATOR Jumlah lembar MTBS yang diisi lengkap pada setiap
(PEMBILANG (N)) pasien yang mendapatkan pelayanan MTBS
DENOMINATOR Jumlah semua pasien yang mendapatkan pelayanan
(PENYEBUT (D)) MTBS
KRITERIA INKLUSI Semua pasien di ruang Anak yang mendapatkan

pelayanan MTBS
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Lembar MTBS
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Setiap 6 bulan
DATA
SAMPEL Populasi
INSTRUMEN Lembar MTBS

PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNGJAWAB PJ Ruang MTBS
PROFIL INDIKATOR KIA

JUDUL INDIKATOR Ibu hamil mendapatkan pelayanan ANC sesuai Standar
DASAR PEMIKIRAN Agar semua ibu hamil mendapatkan pelayanan 10 T
DIMENSI MUTU Kompetensi Teknis
TUJUAN Terselenggaranya upaya mengoptimalkan kesehatan mental
dan fisik ibu hamil, menghindari resiko komplikasi pada
kehamilan dan persalinan serta mempersiapkan ibu untuk
masa nifas dan pemberian ASI Eksklusif
DEFINISI OPERASIONAL Antenatal Care (ANC) merupakan suatu pelayanan yang
diberikan oleh bidan / tenaga kesehatan yang
berkompeten kepada wanita selama hamil, misalnya
dengan pemantauan kesehatan secara fisik, psikologis,
termasuk pertumbuhan dan perkembangan janin serta
mempersiapkan proses persalinan dan kelahiran supaya
ibu siap mengahadapi peran baru sebagai orangtua
SATUAN PENGUKURAN %
NUMERATOR Jumlah ibu hamil yang telah bersalin yang mendapatkan
(PEMBILANG) pelayanan ANC sesuai standar di wilayah kerja
puskesmas pada tahun berjalan
DENOMINATOR Jumlah ibu hamil yang telah bersalin di wilayah kerja
(PENYEBUT) puskesmas pada tahun berjalan
KRITERIA INKLUSI Ibu Hamil bersalin di wilayah kerja puskesmas
KRITERIA EKSLUSI 1. Ibu hamil dengan K1 bukan di trimester 1
2. Ibu hamil yang pindah domisili
3. Ibu hamil yang menyelesaikan masa kehamilan
4. Ibu hamil pindahan yang tidak memiliki catatan

Riwayat kehamilan lengkap
5. Ibu hamil yang meninggal sebelum masa persalinan
6. Ibu hamil bersalin prematur (K4 tidak selesai)

FORMULA N/D x 100%
DESAIN PENGUMPULAN Retrospektif
DATA
SUMBER DATA Status RM ibu hamil dan Register Ibu hamil
INSTRUMEN Status RM ibu hamil dan Register Ibu hamil
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPEL 30
PENGUMPULAN DATA
DATA
PERIODE ANALISIS DATA 6 bulan
PENANGGUNG JAWAB PJ KIA
PROFIL INDIKATOR KB
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pengisian informed consent pasien KB MKJP
DASAR PEMIKIRAN Kepatuhan terhadap Pengisian Informed Consent
merupakan suatu hal yang mutlak di lakukan sebagai bukti
adanya persetujuan tindakan yang akan dilakukan terhadap
pasien dari pihak pasien atau keluarga pasien.
TUJUAN Melakukan pengukuran terhadap kepatuhan petugas dalam
pengisian Informed Consent sebagai bukti adanya
persetujuan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien
dari pihak pasien atau keluarga pasien
DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan Terhadap pengisian Informed Consent adalah:
Penilaian kepatuhan petugas dalam mengisi informe
consent, dengan cara menilai kelengkapan informed
consent sebagai bukti persetujuan tindakan yang akan
dilakukan terhadap pasien dari pihak pasien atau keluarga
pasien meliputi:
1. Identitas pasien
2. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
3. Tujuan tindakan medis
4. Altenatif tindakan lain
5. Resiko dan komplikasi
6. Prognosis
7. Biaya
8. Tanda tangan petugas, pasien/wali, dan saksi

SATUAN PENGUKURAN Persen (%)
NUMERATOR Jumlah Informed Consent yang diisi lengkap pada pasien
(PEMBILANG) KB MKJP
DENOMINATOR Jumlah semua Informed Consent diisi pada bulan berjalan
(PENYEBUT)
KRITERIA INKLUSI Semua tindakan KB MKJP
KRITERIA EKSLUSI -
FORMULA N/D x 100%

DATA
SUMBER DATA Lembar Informed Consent
INSTRUMEN Lembar Informed Consent
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPEL 20
FREKUENSI Setiap minggu
PENGUMPULAN DATA
DATA
PENANGGUNG JAWAB PJ Pelayanan KB
PROFIL INDIKATOR LABORATORIUM
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan identitas pasien /sampel pasien
DASAR PEMIKIRAN Kelengkapan identifikasi pasien untuk menjamin untuk
menjamin keselamatan pasien selama pelayanan dan
mencegah insiden keselamatan pasien
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Menjamin kelengkapan identitas setiap pasien / sampel
yang diperiksa
DEFINISI OPERASIONAL Kelengkapan identitas pasien meliputi klinis, tanggal
permintaan, tanggal dan jam pengambilan specimen,
identitas pasien meliputi nama, umur , jenis kelamin,
alamat, unit terkait, nomor rekam medis, diagnosis,
pemeriksaan laboratorium yang diminta, jenis specimen,
nama pengambil specimen, non klinis, nama pengirim,
nomor sampel, sumber, jenis, waktu tanggal penerimaan
sampel, identitas pasien lengkap dan terpenuhi.
NUMERATOR Jumlah formulir dengan identitas lengkap pada bulan
(PEMBILANG) berjalan
DENOMINATOR Jumlah seluruh formulir pasien yang diperiksa selama 1
(PENYEBUT) bulan berjalan
KRITERIA INKLUSI Seluruh formulir permintaan laboratorium
KRITERIA EKSLUSI -
FORMULA Jumlah sampel dengan identitas lengkap / jumlah seluruh

pasien yang diperiksa x 100%
DATA
SUMBER DATA Lembar form pemeriksaan
INSTRUMEN Lembar form pemeriksaan
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPEL 30
FREKUENSI Harian
PENGUMPULAN DATA
DATA
PENANGGUNG JAWAB PJ laboratorium
PROFIL INDIKATOR PERSALINAN

JUDUL INDIKATOR Kelengkapan pengisian partograf di ruang persalinan
DASAR PEMIKIRAN Partograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan
kala 1 persalinan, serta informasi untuk menentukan
keputusan klinis
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Mengukur petugas dalam mengisi partograf
DEFINISI OPERASIONAL Partograf yang lengkap berisi data dasar terdiri
dari identitas pasien, TTV, pemantauan DJJ, HIS,
pembukaan, penurunan kepala, penyusupan kepala, air
ketuban, jumlah urin, serta kondisi setelah bersalin
SATUAN PENGUKURAN %
NUMERATOR Jumlah partograf yang diisi lengkap dalam bulan berjalan
(PEMBILANG)
DENOMINATOR Jumlah partograf pada bulan berjalan
(PENYEBUT)
KRITERIA INKLUSI Semua parrtograf di ruang persalinan
KRITERIA EKSLUSI -
FORMULA N/D x 100%

DATA
SUMBER DATA Lembar partograf
INSTRUMEN Lembar partograf
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPEL 16
PENGUMPULAN DATA
DATA
PENANGGUNG JAWAB PJ Persalinan
PROFIL INDIKATOR KINERJA KIA

JUDUL INDIKATOR Cakupan pelayanan ibu hamil K4
DASAR PEMIKIRAN Pelayanan minimal yang harus diperoleh ibu hamil
selama kehamilannya dan dilaksanakan sesuai dengan
standar.
DIMENSI MUTU 1. Efektivitas
2. Keselamatan
3. Fokus kepada pasien
TUJUAN Mengetahui cakupan pelayanan antenatal secara
lengkap,menggambarkan tingkat perlindungan ibu hamil
di suatu wilayah serta kemampuan managemen ataupun
kelangsungan program KIA
DEFINISI OPERASIONAL Cakupan K4 adalah cakupan ibu hamil yang telah
memperoleh pelayanan antenatal sesuai standar,paling
sedikit empat kali dengan distribusi waktu 1 kali pada
trimester ke-1, 1 kali pada trimester ke-2 dan 2 kali pada
trimester ke-3 di suatu wilayah kerja
NOMINATOR Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal
(PEMBILANG (N)) minimal 4 kali sesuai standar pada bulan berjalan
DENOMINATOR Jumlah sasaran ibu hamil di suatu wilayah dalam 1 tahun
(PENYEBUT (D))
KRITERIA INKLUSI Laporan capaian K4
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Laporan program bulanan
PENGUMPULAN DATA
DATA
SAMPEL Total Sampel
RENCANA ANALISIS Jaring laba-laba
INSTRUMEN Laporan program bulanan
PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNG JAWAB Pemegang Program KIA
JUDUL INDIKATOR Cakupan kunjungan ibu hamil K6

DASAR PEMIKIRAN Pelayanan komprehensif ibu hamil sebanyak 6 kalisesuai
standar, 2 kali di antaranya dengan USG.
2. Keselamatan
TUJUAN Mengetahui cakupan pelayanan antenatal secara lengkap,
mendeteksi sedini mungkin apakah ada komplikasi
kehamilan di antaranya risiko preeklamsi dan mengetahui
kondisi kehamilan ibu serta merencanakan tempat
persalinan.
DEFINISI OPERASIONAL Cakupan K-6 adalah kontak ibu hamil dengan tenaga
kesehatan yang memiliki kompetensi
klinis/kebidanan untuk mendapatkan pelayanan antenatal
terpadu dan komprehensif sesuai standar selama
kehamilannya minimal 6 kali selama kehamilannya
dengan distribusi waktu: 1 kali pada trimester kesatu (0-12
minggu), 2 kali pada trimester kedua (> 12 minggu -24
minggu) dan 3 kali pada trimester ketiga > 24 minggu
sampai kelahiran),dimana minimal 2 kali ibu hamil harus
kontak dengan dokter dengan USG ( 1 kali di trimester 1
dan 1 kali di trimester 3)
NOMINATOR Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal
(PEMBILANG (N)) minimal 6 kali sesuai standar pada bulan berjalan
DENOMINATOR Jumlah sasaran ibu hamil di suatu wilayah dalam 1 tahun
(PENYEBUT (D))
KRITERIA INKLUSI Laporan capaian K6
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
PENGUMPULAN DATA
DATA
SAMPEL Total Sampel

PENGAMBILAN DATA
JUDUL INDIKATOR Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Nakes (Pn)

DASAR PEMIKIRAN Ibu bersalin ditolong tenaga kesehatan dengan aman,ibu
dan bayinya sehat dan selamat
DIMENSI MUTU 1. Keselamatan
TUJUAN Mengetahui proporsi persalinan yang ditangani oleh
nakes,menggambarkan kemampuan manajemen program
KIA dalam pertolongan persalinan sesuai standar
DEFINISI OPERASIONAL Cakupan persalinan adalah cakupan ibu bersalin yang
mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
yang memiliki kompetensi kebidanan
NOMINATOR Jumlah persalinan yang ditolong oleh tenaga Kesehatan
(PEMBILANG (N)) dalam bulan berjalan
DENOMINATOR Jumlah sasaran ibu bersalin dalam 1 tahun
(PENYEBUT (D))
KRITERIA INKLUSI Laporan persalinan

KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
PENGUMPULAN DATA
DATA
SAMPEL Total Sampel

PENGAMBILAN DATA
JUDUL INDIKATOR Cakupan pelayanan kesehatan neonates 0-28 hari (KN

Lengkap)
DASAR PEMIKIRAN Neonatus mendapatkan pelayanan sesuai standar sehingga
menurunkan resiko kesakitan dan kematian
2. Keselamatan
TUJUAN Mengetahui efektifitas dan kualitas pelayanan kesehatan
neonatal
DEFINISI OPERASIONAL Cakupan pelayanan neonatus 0-28 hari (KN lengkap)
adalah cakupan neonatus yang mendapatkan pelayanan
sesuai standar paling sedikit tiga kali dengan distribusi
waktu 1 kali pada 6-48 jam, 1 kali pada hari ke 3- hari ke
7 dan 1 kali pada hari ke 8- hari ke 28 setelah lahir
disuatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
NOMINATOR (PEMBILANG Jumlah neonatus yang memperoleh 3 kali pelayanan
(N)) kunjungan neonatal sesuai standardalam bulan berjalan
DENOMINATOR Jumlah seluruh sasaran bayi disuatu wilayah kerja dalam
(PENYEBUT (D)) 1 tahun
KRITERIA INKLUSI Laporan kunjungan bayi
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
FREKUENSIPENGUMPULA Setiap bulan
N DATA
PERIODEANALISIS Setiap 6 bulan
CARA PENGUMPULAN DATA Retrospektif
SAMPEL Total Sampel

PENGAMBILAN DATA
JUDUL INDIKATOR Cakupan pelayanan Kesehatan bayi 29 hari – 12 bulan
(Kunjungan bayi )
DASAR PEMIKIRAN Bayi mendapatkan pelayanan sesuai standar agar tumbuh
kembangnya optimal
2. Keselamatan
TUJUAN Mengetahui efektifitas ,continuum of care (asuhan
berkesinambungan ) dan kualitas pelayanan kesehatan
bayi
DEFINISI OPERASIONAL Cakupan pelayanan anak bayi adalah cakupan anak bayi (
29 hari-12 bulan ) yang mendapatkan pelayanan
paripurna minimal 4 kali yaitu 1 kali pada umur 29 hari –
2 bulan, 1 kali pada umur 3-5 bulan, dan satu kali pada
umur 6 – 8 bulan dan 1 kali pada umur 9 – 11 bulan
sesuai standar di suatu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu
NOMINATOR Jumlah anak bayi yang memperoleh pelayanan sesuai
(PEMBILANG (N)) standar dalam bulan berjalan
DENOMINATOR Jumlah seluruh sasaran bayi dalam 1 tahun
(PENYEBUT (D))
KRITERIA INKLUSI Laporan kunjungan bayi
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
PENGUMPULAN DATA
DATA
SAMPEL Populasi
PENGAMBILAN DATA
JUDUL INDIKATOR Cakupan Pelayanan Anak Balita

DASAR PEMIKIRAN Balita mendapatkan pelayanan sesuai standar agar
tumbuh kembangnya optimal
2. Keselamatan
TUJUAN Mengetahui efektifitas, continuum of care (asuhan
berkesinambungan) dan kualitas pelayanan kesehatan
balita
DEFINISI OPERASIONAL Cakupan pelayanan anak balita adalah cakupan anak
balita (12- 59 bulan) yang memperoleh pelayanan sesuai
standar, meliputi pemantauan pertumbuhan minimal 8
kali setahun, pemantauan perkembangan minimal 2x
setahun, pemberian Vit A 2 kali setahun.
NOMINATOR Jumlah anak balita yang memperoleh pelayanan sesuai
(PEMBILANG (N)) standar dalam bulan berjalan
DENOMINATOR Jumlah seluruh sasaran balita dalam 1 tahun
(PENYEBUT (D))
KRITERIA INKLUSI Laporan kunjungan balita
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
PENGUMPULAN DATA
DATA
SAMPEL Total sampel

PENGAMBILAN DATA
JUDUL INDIKATOR Cakupan KB pasca persalinan

DASAR PEMIKIRAN Pasangan usia subur yang mulai menggunakan alat
kontrasepsi segera setelah melahirkan(0-42 hari pasca
melahirkan)
DIMENSI MUTU 1. Fokus kepada pasien
TUJUAN Mengetahui cakupan KB pasca persalinan di wilayah
Puskesmas
DEFINISIOPERASIONAL Cakupan KB pasca persalinan adalah pasangan usía
subur yang mulai menggunakan alat kontrasepsi segera
setelah melahirkan (0-42 hari pasca melahirkan) dengan
semua metode kontrasepsi modern (semua jenis alat) di
wilayah kerja dalam kurun waktu tertentu
NOMINATOR Jumlah absolut ibu bersalin /pasangan yang mulai
menggunakan alat kontrasepsi segera setelah
melahirkan (0-42 hari pasca melahirkan) dengan semua
metode kontrasepsi modern
DENOMINATOR Jumlah ibu bersalin yang ada di wilayah puskesmas
KRITERIA INKLUSI Laporan KB pascapersalinan
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
FREKUENSIPENGUMPULAN Setiap bulan
DATA
DATA
SAMPEL Total Sampel
PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNG JAWAB Pemegang Program KB
PROFIL INDIKATOR KINERJA GIZI

JUDUL INDIKATOR Presentase ibu hamil mendapat TTD 90 tablet
DASAR PEMIKIRAN Pentingnya ibu hamil dalam mendapat TTD dalam

pencegahan stunting
DIMENSI MUTU Fokus kepada pasien
TUJUAN Mengetahui proporsi ibu hamil mendapatkan tablet

besi (Fe) 90 tablet selama kehamilan oleh tenaga
nakes,menggambarkan kemampuan manajemen
program gizi dalam pemberian tablet besi sesuai
standar.
DEFINISI OPERASIONAL Cakupan Pemberian tablet besi (fe ) 90 tablet pada ibu
hamil adalah cakupan ibu hamil diberikan tablet besi
(Fe) 90 tablet selama kehamilan agar tidak anemia di
berikan oleh tenaga kesehatan yang memiliki
kompetensi
JENIS INDIKATOR Output
NOMINATOR Jumlah ibu hamil mendapatkan tablet besi (Fe) disuatu
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
DENOMINATOR Jumlah sasaran ibu hamil mendapatkan tablet besi (Fe)
(PENYEBUT (D)) disuatua wilayah kerja dalam 1 tahun
KRITERIA INKLUSI Seluruh Ibu Hamil
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Laporan Program Bulanan
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 Bulan
CARA PENGUMPULAN Concurrent
DATA
SAMPEL Total Sampel
INSTRUMEN Laporan
PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNGJAWAB Bidan Desa
Pelayanan Program Gizi
JUDUL INDIKATOR Persentase balita naik timbangan (N)

DASAR PEMIKIRAN Masih rendahnya presentase balita naik timbangan
TUJUAN Menggambarkan hasil pengukuran balita yang di

timbang naik berat badanya dan keterlibatan
masyarakat dalam mendukung upaya peningkatan
kesehatanbalita .
DEFINISI OPERASIONAL Deteksi balita naik berat badanyayang didukung oleh
masyarakat adalah cakupan balita dengan faktor resiko
atau komplikasi yang ditemukan oleh nakes atau kader
atau masyarakat di suatu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu
NOMINATOR Jumlah balita yang naik berat badannya di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh balita yang ditimbang - (balita tidak
ditimbang di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun
KRITERIA INKLUSI Seluruh Balita Timbang
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Laporan posyandu
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
DATA
SAMPEL Total Sampel
RENCANA ANALISIS Jaring Laba-laba
INSTRUMEN Laporan
PENGAMBILAN DATA
JUDUL INDIKATOR Persentase balita 6-59 bulan mendapatkan kapsul vit A

dosis tinggi
DASAR PEMIKIRAN Pencegahan stunting dapat dilakukan melalui
pemberian vitamin A pada balita
TUJUAN Mengetahui proporsi bayi (6-11bln) yang diberi kapsul

Vit A dosis tinggi 1 kali oleh nakes dan
kader,menggambarkan kemampuan manajemen
program gizi dalam pemberian Vit A sesuai standar
DEFINISI OPERASIONAL Cakupan Pemberian Vit A dosis tinggi bayi (6-11bln)
adalah cakupan bayi umur 6-11bln diberikan Vit A
dosis tinggi (100.000 UI) 1 kali di distribusikan oleh
tenaga kesehatan dan kader yang memiliki kompetensi
NOMINATOR Jumlah balita 6-11 bulan + 12-59 bulan yang mendapat
kapsul vitamin A di wilayah kerja puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah balita 6-59 bulan yang ada di wilayah
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
KRITERIA INKLUSI Seluruh Balita
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Laporan Posyandu
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
DATA
SAMPEL Total Sampel
INSTRUMEN Laporan
PENGAMBILAN DATA
JUDUL INDIKATOR Persentase Remaja putri disekolah usia 12-18 tahun

mendapatkan TTD
DASAR PEMIKIRAN Dalam pencegahan stunting dimulai dari masa remaja
agar remaja putri tidak anemia
TUJUAN Mengetahui proporsi remaja putri mendapatkan tablet

besi (Fe) oleh tenaga kesehatan menggambarkan
kemampuan manajemen program gizi dalam pemberian
tablet besi sesuai standar.
DEFINISI OPERASIONAL Cakupan Pemberian tablet besi (fe ) pada remaja putri
adalah cakupan remaja putri usia 12-18 tahun diberikan
tablet besi (Fe) agar tidak anemi di berikan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki kompetensi
NOMINATOR Jumlah remaja putri yang mendapat TTD di wilayah
kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 Tahun
DENOMINATOR Jumlah remaja putri yang ada di wilayah
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
KRITERIA INKLUSI Seluruh Remaja Putri Usia 12-18 Tahun
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Laporan Posyandu Remaja
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
DATA
SAMPEL Total Sampel
INSTRUMEN Laporan
PENGAMBILAN DATA
JUDUL INDIKATOR Persentase balita gizi kurang mendapatkan makanan

tambahan
DASAR PEMIKIRAN Masih adanya masalah gizi kurang di wilayah kerja
Puskesmas Bojong II yang harus mendapatkan
makanan tambahan agar meningkatkan status gizi yang
baik
TUJUAN Mengetahui cakupan balita gizi kurang mendapat
perawatan secara lengkap,menggambarkan tingkat
perlindungan balita gizi kurang di suatu wilayah serta
kemampuan managemen ataupun kelangsungan
program Gizi
DEFINISI OPERASIONAL Cakupan balita gizi kurang mendapat perawatan adalah
cakupan balita gizi kurang yang telah memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai standar,paling sedikit 90
hari dengan distribusi PMT balita gizi kurang dan
pemantauan status gizi serta kesehatanya
NOMINATOR Jumlah balita gizi kurang yang mendapatkan
makanan tambahan di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah sasaran balita Gizi kurang yang ada di wilayah
Puskesmas
KRITERIA INKLUSI Seluruh Balita Gizi Kurang
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Laporan Penimbangan
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
DATA
SAMPEL Total Sampel
INSTRUMEN Laporan
PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNGJAWAB Bidan Desa dan Pelayanan Program Gizi
JUDUL INDIKATOR Cakupan bayi usia 6 bulan mendapat ASI eksklusif

DASAR PEMIKIRAN ASI Eksklusif dapat menjadi faktor pencegahan dalam
penanggulalangan stunting
TUJUAN Mengetahui cakupan bayi yang dapat ASI eksklusif 6
bulan lengkap,menggambarkan tingkat perlindungan
bayi diberikan ASI saja selama 6 bulan di suatu wilayah
serta kemampuan managemen ataupun kelangsungan
program GIZI
DEFINISI OPERASIONAL Cakupan bayi yang dapat ASI eksklusif 6 bulan adalah
kontak ibu dengan bayi dengan tenaga kesehatan yang
memiliki kompetensi klinis/gizi untuk mendapatkan
pelayanan konseling asi terpadu dan komprehensif
sesuai standar. selama pemberian asi minimal 6 bulan
dengan pertama lahir dilakukan IMD ( Inisiasi
Menyusui Dini) selama ½ jam .dan selama 6 bulan
hanya di berikan asi tanpa diberikan makanan /
minuman pendamping
NOMINATOR Jumlah bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif
DENOMINATOR Jumlah bayi uisa 6 bulan di wilayah kerja puskesmas
dalam 1 tahun
KRITERIA INKLUSI Seluruh Bayi 6 Bulan
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Laporan Bulanan KIA
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
CARA PENGUMPULAN Concurent
DATA
SAMPEL Total Sampel
INSTRUMEN Laporan
PENGAMBILAN DATA
JUDUL INDIKATOR Balita gizi buruk yang mendapat pelayanan tata

laksana gizi buruk
DASAR PEMIKIRAN Gizi buruk dalam jangka Panjang dapat menjadi factor
penyebab stunting
TUJUAN Menjamin perlindungan kepada balita gizi buruk,
berupa pemeriksaan , pemantauan pertumbuhan dan
deteksi dini faktor resiko ,pencegahan dan penanganan
perawatan
DEFINISI OPERASIONAL Perawatan balita gizi buruk adalah pelayanan Kesehatan
oleh tenaga Kesehatan untuk balita selama status
gizinya masih buruk,dilaksanakan sesuai standart,terdiri
atas:
1. Ukur Berat Badan
2. Ukur Tinggi Badan
3. Ukur lingkar lengan (LILA)
4. Skrining Status
5. Pemberian Vitamin
6. Pemberian PMT
7. Pemeriksaan Kesehatan
8. Tatalaksana kasus
9. Temu wicara ( konseling )
NOMINATOR Jumlah gizi buruk pada Anak usia 0-59 bulan yang
mendapat perawatan sesuai tatalaksana gizi buruk
DENOMINATOR Jumlah seluruh kasus gizi buruk pada balita usia 0-59
bulan di wilayah kerja Puskesmas dalam satu tahun
KRITERIA INKLUSI Seluruh Balita Gizi Buruk
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Laporan Penimbangan
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
DATA
SAMPEL Total Sampel
INSTRUMEN Laporan
PENGAMBILAN DATA
JUDUL INDIKATOR Persentase ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)

mendapatkan makanan tambahan
DASAR PEMIKIRAN Kekurangan energi kronik merupakan permasalahan
kebutuhan nutrisi pada ibu hamil. Kekurangan gizi
yang terjadi pada ibu hamil membuat nutrisi yang
dikonsumsi ibu digunakan untuk mencukupi
kebutuhan ibu sehingga kebutuhan janin menjadi tidak
tercukupi. Janin yang tidak tercukupi kebutuhan
nutrisinya maka dapat berisiko lahir dalam keadaan
berat badan lahir rendah (BBLR) dan sangat berisiko
mengalami stunting
TUJUAN Mengetahui cakupan ibu hamil KEK (Kekurangan
Energi Kronis) mendapat perawatan secara
lengkap,menggambarkan tingkat perlindungan ibu
hamil KEK di suatu wilayah serta kemampuan
managemen ataupun kelangsungan program Gizi
DEFINISI OPERASIONAL Cakupan ibu hamil KEK (Kekurangan Energi Kronis)
mendapat perawatan adalah cakupan ibu hamil KEK
(Kekurangan Energi Kronis) yang telah memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai standar,paling sedikit 90
hari dengan distribusi PMT dan pemantauan status gizi
serta kesehatanya
NOMINATOR Jumlah Ibu hamil KEK yang mendapatkan makanan
tambahan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah ibu hamil KEK yang ada di wilayah Puskesmas
dalam kurun waktu 1 tahun
KRITERIA INKLUSI Seluruh Ibu Hamil KEK
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Laporan Bulanan KIA
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
DATA
SAMPEL Total Sampel
INSTRUMEN Laporan
PENGAMBILAN DATA
JUDUL INDIKATOR Prevalensi Balita Stunting (pendek dan sangat pendek)
DASAR PEMIKIRAN Masih ditemukannya balita stunting dengan kondisi
sangat pendek dan pendek
TUJUAN Mengetahui prevalensi balita stunting di suatu wilayah
serta kemampuan managemen ataupun kelangsungan
program Gizi
DEFINISI OPERASIONAL Prevalensi Balita Stunting adalah presentase balita
dengan status TB/U sangat pendek dan pendek dengan
Z-Score kurang dari -2 SD
NOMINATOR Jumlah balita Stunting 0-59 bulan
DENOMINATOR Jumlah balita ditimbang dalam kurun waktu satu tahun

KRITERIA INKLUSI Seluruh Balita Stunting
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA EPPGBM
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
DATA
SAMPEL Total Sampel
INSTRUMEN Laporan
PENGAMBILAN DATA
PROFIL INDIKATOR IMUNISASI
JUDUL INDIKATOR Cakupan IDL
DASAR PEMIKIRAN Imunisasi merupakan salah satu program prioritas
nasionalnPemerintah. Tujuan imunisasi menurunkan
angka kesakitan, kecacatan dan kematian akibat
penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi.
TUJUAN Mengetahui jumlah bayi yang mendapatkan imunisasi

dasar lengkap
DEFINISI OPERASIONAL Jumlah bayi yang bertahan hidup sd usia 1 tahun yang
mendapatkan imunisasi 1 dosis Hb0, 1 dosis BCG, 3
dosis DPT -Hb-HiB, 4 dosis polio tetes,1 dosis polio
suntik , 1 dosis campak rubella diwilayah kerja
Puskesmas dalam waktu 1 tahun..
NOMINATOR Jumlah bayi yang bertahan hidup sd usia 1 tahun yang
mendapatkan imunisasi 1 dosis Hb0, 1 dosis BCG, 3
dosis DPT -Hb-HiB, 4 dosis polio tetes,1 dosis polio
suntik, 1 dosis campak rubella di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu 1 tahun.
DENOMINATOR Jumlah seluruh sasaran bayi lahir hidup di wilayah kerja
KRITERIA INKLUSI Bayi yang berusia 9-11 bulan yang mendapatkan
imunisasi dasar lengkap
KRITERIA EKSKLUSI 1. Bayi yang belum berusia 9 bulan dalam tahun
perhitungan.
2. Bayi yang berdomisili di tempat lain.

FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Laporan bulanan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
FREKUENSI Setiap bulan perhitungan dan pencatatan pemberian
PENGUMPULAN DATA Imunisasi berdasarkan jenis antigen pada buku kohort
bayi di setiap pelayanan imunisasi
DATA
SAMPEL Total Sampel
RENCANA ANALISIS 1. Jaring laba-laba
2. Tabel
INSTRUMEN Form Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) Imunisasi.
PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNG JAWAB Penanggung jawab program imunisasi
Kepala Puskesmas
JUDUL INDIKATOR Cakupan Imunisasi BIAS DT dan Td

DASAR PEMIKIRAN Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
tahun 2017 tentang penyelenggaraan Imunisasi.
TUJUAN Untuk tercapainya indicator kinerja Puskesmas

DEFINISI OPERASIONAL Cakupan BIAS DT dan Td pada siswa/I SD kelas 1,2 dan
kelas 5 di wilayah kerja Puskesmas dalam 1 tahun.
JENIS INDIKATOR Indikator Output
NOMINATOR Jumlah cakupan BIAS DT siswa/i kelas 1 dan Td pada
siswa/I SD kelas 2 dan 5
DENOMINATOR Jumlah sasaran BIAS DT siswa/I kelas 1 dan Td pada
siswa/I kelas 2 dan 5.
KRITERIA INKLUSI Semua siswa/I kelas 1,2 dan 5 sewilayah kerja
Puskesmas Bojong II
KRITERIA EKSKLUSI Siswa/i kelas 1,2, dan 5 di luar wilayah kerja Puskesmas
Bojong II
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Laporan hasil BIAS DT siswa/I kelas 1 dan Td pada
siswa/i kelas 2 dan 5
FREKUENSI Rekapan hasil BIAS DT siswa/i 1 dan Td pada siswa/i
PENGUMPULAN DATA kelas 2 dan 5
PERIODE ANALISIS Setiap 1 tahun
CARA PENGUMPULAN Accidental sampling
DATA
SAMPEL Total Populasi
INSTRUMEN Bulanan dan tahunan
PENGAMBILAN DATA
Kepala Puskesmas
JUDUL INDIKATOR Cakupan Imunisasi BIAS MR

tahun 2017 tentang penyelenggaraan Imunisasi.
TUJUAN Untuk tercapainya indicator kinerja Puskesmas
DEFINISI OPERASIONAL Cakupan BIAS MR pada siswa/I SD kelas 1 di wilayah
kerja Puskesmas dalam 1 tahun.
NOMINATOR Jumlah cakupan BIAS MR pada siswa/I SD kelas 1
DENOMINATOR Jumlah sasaran BIAS MR pada siswa/I kelas 1
KRITERIA INKLUSI Semua siswa/i kelas 1sewilayah kerja Puskesmas
Bojong II
KRITERIA EKSKLUSI Siswa/i kelas 1 di luar wilayah kerja Puskesmas Bojong
II
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Laporan hasil BIAS MR pada siswa/i kelas 1
FREKUENSI Rekapan hasil BIAS MR pada siswa/i kelas 1
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Setiap 1 tahun
CARA PENGUMPULAN Accidental sampling
DATA
INSTRUMEN Bulanan dan tahunan
PENGAMBILAN DATA
Kepala Puskesmas
JUDUL INDIKATOR Cakupan Desa Uci

DASAR PEMIKIRAN Kompetensi, kualitas, dan Keselamatan
TUJUAN Mengetahui akses wilayah terhadap kelengkapan dan

intensitas imunitas yang didapat dari seluruh sasaran
bayi (0-12 bulan).
DEFINISI OPERASIONAL Desa/ kelurahan dimana >80% dari jumlah bayi yang
mendapatkan imunisasi dasar lengkap.
NOMINATOR Jumlah desa/ kelurahan UCI di satu wilayah kerja
dalam waktu 1 tahun.
DENOMINATOR Seluruh desa/ kelurahan UCI di satu wilayah kerja
dalam waktu 1 tahun
KRITERIA INKLUSI Bayi yang di Imunisasi di dalam wilayah kerja
Puskesmas.
KRITERIA EKSKLUSI
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Laporan bulanan Imunisasi
FREKUENSI Setiap bulan perhitungan dan pencatatan pemberian
PENGUMPULAN DATA Imunisasi berdasarkan jenis antigen pada buku kohort
bayi di setiap pelayanan imunisasi
DATA
SAMPEL Total Sampel
RENCANA ANALISIS 1. Jaring laba-laba
2. Tabel
INSTRUMEN Form Pemantauan Wilayah Setempat (PWS)
PENGAMBILAN DATA Imunisasi.
Kepala Puskesmas
PROFIL INDIKATOR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

MENULAR
JUDULINDIKATOR Cakupan Penemuan kasus aktif TBC
DASAR PEMIKIRAN Potensi penularan kasus TB bisa terjadi melalui
keluarga, masyarakat maupun kontak serumah
TUJUAN Untuk menemukan penderita tb aktif di masyarakat
maupun gejala yang mengarah ke TB
DEFINISIOPERASIONAL Pemeriksaan keluarga atau masyarakat yamg
mempuyai gejala TB
JENISINDIKATOR Indikator proses
NOMINATOR Jumlah kasus TBC yg di obati dan dilaporkan
DENOMINATOR Jumlah perkiraan (estimasi) semua kasus TBC
KRITERIA INKLUSI Laporan capaian
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
FREKUENSIPENGUMPULAN Setiapbulan
DATA
DATA
SAMPEL Populasi
RENCANAANALISIS Jaring laba-laba
INSTRUMENPENGAMBILAN Laporan program bulanan
DATA
PENANGGUNGJAWAB Pemegang Program TBC
JUDUL INDIKATOR Cakupan Investigasi kontak TBC

kontak serumah
TUJUAN Untuk menemukan kasus baru, mencegah penularan
kasus TB pada kontak serumah
DEFINISIOPERASIONAL Pemeriksaan keluarga yang tinggal serumah atau
lingkungan sekitar rumah pada penderita TB yang
tercatat/ menjalani pengobatan.
NOMINATOR Jmlrumah dg penderita TB (tinggal di dalamnya)
yang dikunjungi
DENOMINATOR Jml seluruh rumah dengan penderita TB (tinggal di
dlmnya) yang tercatat (ditemukan)
KRITERIA INKLUSI Laporan TBC
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
DATA
SAMPEL Populasi
DATA
JUDUL INDIKATOR Cakupan Penemuan kasus mangkir

kontak serumah maupun sekitarnya
TUJUAN Untuk meningkatkan keberhasilan pengobatan tb
DEFINISIOPERASIONAL Pelacakan pasien tb yang putus berobat sebelum
menyelesaikan semua dosis pengobatan tb
NOMINATOR Jmlrumah dg penderita TB (tinggal di dalamnya)
yang dikunjungi
DENOMINATOR Jml seluruh rumah dengan penderita TB (tinggal di
dlmnya) yang tercatat (ditemukan)
KRITERIA INKLUSI Laporan kunjungan rumah
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
FREKUENSI PENGUMPULAN Setiap bulan
DATA
SAMPEL Total Sampel
INSTRUMEN PENGAMBILAN Laporan program bulanan
DATA
JUDUL INDIKATOR Cakupan penemuan penderita Pnemonia balita
DASAR PEMIKIRAN Penemuan kasus Pnemonia balita di wilayah
puskesmas dalam waktu 1 tahun
TUJUAN Untuk meningkatkan jumlah penemuan kasus
Pnemonia pada balita
DEFINISIO PERASIONAL Penemuan kasus ispa balita oleh puskesmas baik
dalam gedung maupun luar gedung.
NOMINATOR Jumlah kasus ispa balita yang di temukan di wilayah
kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah perkiraan kasus Pnemonia balita di
KRITERIA INKLUSI Balitausia 0-5 tahun yang dating periksa di ruang
anak
KRITERIA EKSKLUSI Seluruh balita usia 0-5 tahun yang dilayani di
kegiatan luar puskesmas
FORMULA N/D x 100%
DATA
SAMPEL Populasi
DATA
PENANGGUNGJAWAB Pemegang Program ispa diare
JUDULINDIKATOR Cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
DASARPEMIKIRAN Pelayanan kasus diare di wilayah puskesmas dalam
waktu 1 tahun
DIMENSIMUTU 1. Keselamatan
TUJUAN Semua penderita ditangani sesuai standart
pengobatan puskesmas
DEFINISIOPERASIONAL Presentase jumlah penderita diare semua umur yang
dilayani dalam satu tahun di wilayah tertentu dibagi
target penemuan penderita semua umur pada tahun
yang sama.
NOMINATOR Jumlah penderita diare semua umur dilayani di
puskesmas dalam 1 tahun
DENOMINATOR Target penemuan penderita diare semua umur di
wilayah kerja puskesmas dalam 1 tahun
KRITERIA INKLUSI Penderita semua umur yang dilayani di puskesmas
KRITERIA EKSKLUSI Target penemuan penderita diare semua umur di
wilayah kerja puskesmas
FORMULA N/D x 100%
DATA

DATA
PENANGGUNGJAWAB Pemegang Program ispa diare
JUDUL INDIKATOR Cakupan Penemuan kasus HIV
DASAR PEMIKIRAN Potensi penularan kasus HIV bisa terjadi melalui
keluarga, masyarakat
TUJUAN Untuk menemukan penderita hiv di masyarakat
maupun gejala yang mengarah ke HIV
DEFINISI OPERASIONAL Pemeriksaan keluarga atau masyarakat yamg
mempuyai gejala
NOMINATOR Jumlah kasus HIV yang di obati dan dilaporkan
DENOMINATOR Jumlah perkiraan (estimasi) semua kasus HIV
KRITERIA INKLUSI Laporan capaian
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
DATA

DATA
PENANGGUNG JAWAB Pemegang Program hiv
JUDUL INDIKATOR Cakupan Pelayanan Kesehatan Orang dengan Risiko

Terinfeksi HIV
DASAR PEMIKIRAN Potensi penularan kasus HIV bisa terjadi

TUJUAN Untuk menemukan kasus baru, mencegah penularan

kasus HIV
DEFINISIOPERASIONAL Pemeriksaan ibu hamil, catin, tb, kelompok tertentu
yang punya resiko di skrening hiv
NOMINATOR Semua ibu hamil, catin, tb, kelompok tertentu yang
punya resiko di skrening hiv
DENOMINATOR Semua ibu hamil, catin, tb, kelompok tertentu yang
punya resiko
KRITERIA INKLUSI Semua ibu hamil, catin, tb, kelompok tertentu yang
punya resiko
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
DATA
SAMPEL Populasi
DATA
PENANGGUNGJAWAB Pemegang Program hiv
JUDULINDIKATOR Cakupan skrening hepatitis B pada ibu hamil

DASARPEMIKIRAN Skrening hepatitis B pada ibu hamil di wilayah
puskesmas dalam waktu 1 tahun
DIMENSIMUTU 1. Keselamatan
TUJUAN Untuk meningkatkan jumlah ibu hamil yang di
skrening hepatitis B di wilayah Puskesmas Bojong II
DEFINISIOPERASIONAL Pemeriksaan HBSAG yang bertujuan untuk
mendeteksi virus Hepatitis B pada ibu hamil
NOMINATOR (PEMBILANG Jumlah ibu hamil yang di skrening hepatitis B di
(N)) wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
DENOMINATOR (PENYEBUT Jumlah seluruh sasaran ibu hamil di puskesmas
(D)) dalam kurun waktu 1 tahun
KRITERIA INKLUSI Ibu hamil yang di skrenig hepatitis B di Puskesmas
Bojong II
KRITERIA EKSKLUSI Seluruh ibu hamil di wilayah Puskesmas Bojong II
FORMULA N/D x 100%
DATA
SAMPEL Populasi
RENCANA ANALISIS Jaringlaba-laba
DATA
PENANGGUNGJAWAB Pemegang Program Hepatitis
JUDUL INDIKATOR Cakupan kejadian Demam berdarah dengue (DBD)

Ditangani sesuai standar
DASAR PEMIKIRAN Masih adanya kasus DBD di wilayah Kerja
Puskesmas Bojong II
TUJUAN Mengetahui jumlah penderita yang ditangani sesuai
standar
DEFINISI OPERASIONAL Proporsi jumlah penderita DBD yang diberikan
perawatan sesuai dengan standar di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun dibandingkan
dengan jumlah kasus yang dilaporkan dalam kurun
waktu 1 tahun yang sama
NOMINATOR Jumlah penderita DBD yang ditangani sesuai standar
di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh kasus DBD di wilayah kerja
puskesmas pada kurun waktu 1 tahun
KRITERIA INKLUSI Seluruh penderita DBD
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Jumlah Kasus di Wilayah Puskesmas Bojong II
FREKUENSI PENGUMPULAN Setiap ada kasus
DATA
CARA PENGUMPULAN DATA Concurrent
INSTRUMEN PENGAMBILAN Laporan
DATA
PENANGGUNGJAWAB Petugas Surveilans
PROFIL INDIKATOR PTM

JUDUL INDIKATOR Cakupan pelayanan skrining kesehatan atau deteksi
dini faktor risiko penyakit tidak menular pada usia
produktif
DASAR PEMIKIRAN Permenkes No 71 tahun 2015 Tentang
Penanggulangan Penyakit Tidak Menular
2. Fokuskepadapasien
TUJUAN Mengetahui cakupan pelayanan skrining Kesehatan
atau deteksi dini faktor risiko penyakit tidak menular
pada usia produktifdi wilayah kerja Puskesmas.
DEFINISI OPERASIONAL Cakupan pelayanan skrining Kesehatan atau deteksi
dini faktor risiko penyakit tidak menular adalah
pelayanan Kesehatan sesuai standar bagi usia produktif
yang diperiksa factor risiko PTM dan mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah kerja
satu kali dalam kurun waktu satu tahun.
PelayananKesehatansesuaistandarmeliputi:
1. Pengukuran tinggi badan
2. Pengukuran berat badan
3. Pengukuran lingkar perut
4. Pengukuran tekanan darah
5. Pemeriksaan gula darah
6. Penialian factor risiko PTM
7. Pemeriksaan gangguan Indera penglihatan dan
pendengaran serta disabilitas
8. Pemeriksaan IVA dan SADANIS pada wanita usía
subur 30-50 tahun
9. Edukasi rujukan bila dibutuhkan
NOMINATOR Jumlah orang usía 15-59 tahun yang mendapat
skrining kesehatan sesuai standar di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
DENOMINATOR Jumlah orang usia 15-59 tahun yang ada di wilayah
kerja puskesmas
KRITERIA INKLUSI Laporan capaian PTM
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
PENGUMPULAN DATA
DATA
SAMPEL Populasi
PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNGJAWAB Pemegang PTM
JUDUL INDIKATOR Cakupan pelayanan kesehatan Hipertensi

TUJUAN Mengetahui cakupan pelayanan kesehatan hipertensi
di wilayah kerja Puskesmas
DEFINISIO PERASIONAL Cakupan pelayanan Kesehatan hipertensi adalah
pelayanan kesehatan sesuai estándar bagi penderita
hipertensi, dinilai dari presentase jumlah penderita
hipertensi usía 15 tahun keatas yang mendapatkan
pelayanan Kesehatan sesuai standar di wilayah kerja,
setiap bulan dalam kurun waktu satu tahun.Pelayanan
Kesehatan hipertensi sesuai standar meliputi:
1. Pengukuran tekanan darah
2. Edukasi
3. Terapi farmakologi
4. Rujukan jika dibutuhkan
NOMINATOR Jumlah penderita hipertensi usía ≥ 15 tahun di dalam
wilayah kerja yang mendapatkan pelayanan
Kesehatan sesuai standar dalamkurun waktu satu
tahun
DENOMINATOR Jumlah estimasi penderita hipertensi usía ≥ 15 tahun
yang berada di dalam wilayah kerja berdasarkan
angka pravelensi kabupaten dalam kurun waktu satu
tahun yang sama
KRITERIA INKLUSI Laporan capain Hipertensi
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
DATA
SAMPEL Populasi
DATA
PENANGGUNGJAWAB Pemegang Program PTM
JUDUL INDIKATOR Cakupan deteksi dini kanker payudara

TUJUAN Mengetahui cakupan deteksi dini kanker payudara di
wilayah kerja Puskesmas
DEFINISI OPERASIONAL Cakupan deteksi dini kanker payudara adalah
presentase penduduk wanita usía subur sesuai
kelompok sasaran yang mendapatkan skrining PTM
prioritas yaitu Kanker Payudar dengan metode
SADANIS
JENISI NDIKATOR Indikator proses
NOMINATOR Jumlah Wanita usia 30-50 tahun yang dilakukan
Deteksi Dini Kanker Payudara dalam 3 tahun
terakhir di suatu wilayah
DENOMINATOR Jumlah sasaran dari penduduk wanita usía 30-50
tahun pada tahun terakhir di suatu wilayah
KRITERIA INKLUSI Laporan Deteksi Dini KankerPayudara
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
DATA
SAMPEL Populasi
DATA
PENANGGUNGJAWAB Pemegang Program Deteksi Dini Kanker Payudara
dan Kanker Leher Rahim
JUDUL INDIKATOR Cakupan Deteksi dini kanker leher rahim

TUJUAN Mengetahui cakupan deteksi dini kanker leher rahim
di wilayah kerja puskesmas
DEFINISI OPERASIONAL Cakupan deteksi dini kanker leher Rahim adalah
persentase penduduk Wanita usia subur sesuai
kelompok sasaran yang mendapatkan skrining PTM
prioritas yaitu: kanker leher Rahim dengan metode
IVA atau PAP Smear
NOMINATOR Jumlah Wanita usia 30-50 tahun yang dilakukan
Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dalam 3 tahun
terakhir di suatu wilayah
DENOMINATOR Jumlah sasaran dari penduduk wanita usía 30-50
tahun pada tahun terakhir di suatu wilayah
KRITERIA INKLUSI Laporan deteksi dini kanker leher rahim
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
DATA
DATA
SAMPEL Total Sampel
PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNGJAWAB Pemegang Program Deteksi Dini Kanker Payudara
dan Kanker Leher Rahim
JUDUL INDIKATOR Jumlah ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan

dalam satu tahun
DASAR PEMIKIRAN Setiap orang dengan gangguan jiwa berat
mendapatkan pelayanan Kesehatan sesuai standar.
Pemerintah daerah Kabupaten / Kota wajib
memberikan pelayanan Kesehatan sesuai standar
kepada seluruh orang dengan gangguan jiwa (ODGJ)
berat sebagai upaya pencegahan sekunder di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
DIMENSI MUTU Pengendalian Penyakit Tidak Menular
TUJUAN Dapat mengukur pasien ODGJ yang mendapat
pelayanan standar
DEFINISI OPERASIONAL Capaian kinerja Pemerintah Kabupaten / Kota dalam
memberikan pelayanan Kesehatan sesuai standar bagi
ODGJ Berat, dinilai darij umlah ODGJ berat yang
mendapatkan pelayanan sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu satu tahun
NUMERATOR (PEMBILANG) Jumlah ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan di
wilayah puskesmas bojong II dalam kurun waktu satu
tahun
DENOMINATOR (PENYEBUT) Jumlah ODGJ berat di wilayah puskesmas bojong II
dalam kurun waktu satu tahun
KRITERIA INKLUSI ODGJ dengan diagnosis Skizofrenia dan Psikotik
akut yang berobat di puskesmas dan di wilayah kerja
puskesmas
KRITERIA EKSLUSI Bawaan cacat mental dari lahir
FORMULA Jumlah penderita yang diagnosis skizofrenia dan

psikotik akut yang dilayani di puskesmas / Jumlah
target sasaran penderita di wilayah kerja dalam tahun
berjalan
DATA
SUMBER DATA Rekammedis
INSTRUMEN PENGAMBILAN E-pus dan P-care
DATA
BESAR SAMPEL Total jumlah pasien ODGJ
FREKUENSI PENGUMPULAN Setiap hari
DATA
PERIODE PELAPORAN DATA Setiap bulan
PENANGGUNGJAWAB Programer Kesehatan Jiwa
PROFIL INDIKATOR KINERJA PROMKES

JUDUL INDIKATOR Cakupan Rumah tangga ber PHBS
Nomor 2269/MENKES/PER/XI/2011 tentang Pedom
an Pelaksana dan Pembinaan Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat (PHBS)
TUJUAN Meningkatkan kualitas hidup sehat rumah tangga
DEFINISI OPERASIONAL Semua Perilaku Kesehatan yang dilakukan karena kesadaran
pribadi sehingga keluarga dan seluruh anggotanya
mampumenolong diri sendiri pada bidang kesehatan
serta memilikiperan aktif dalam aktifitas amsyarakat
NOMINATOR Jumlah Rumah tangga yang berPHBS di wilayah
kerja puskesmas
DENOMINATOR Jumlah sasaran Rumah tangga wilayah kerja


KRITERIA INKLUSI Laporan capaian PHBS
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
PENGUMPULAN DATA
DATA
SAMPEL Populasi
PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNGJAWAB Pemegang Program PROMKES
JUDUL INDIKATOR Advokasi kepada Kepala Desa / Kelurahan Camat

dan Lintas Sektor
DASAR PEMIKIRAN Advokasi dalam Kesehatan diartikan upaya untuk
memperoleh pembelaan, bantuan, atau dukungan
terhadap program kesehatan
TUJUAN Sasaran advokasi kesehatan adalah berbagai pihak

yang diharapkan dapat memberikan dukungan
terhadapupaya kesehatan khususnya para pengambil
keputusan dan penentu kebijakan di pemerintahan,
lembaga perwakilan rakyat, mitra di kalangan
pengusaha/swasta, badan penyandang dana, media
massa, organisasi profesi, organisasi
DEFINISI OPERASIONAL Advokasi diartikan sebagai upaya atau proses untuk
memperoleh komitmen, yang dilakukan secara
persuasif untuk memengaruhi kebijakan publik
dengan menggunakan informasi yang akurat dan
tepat. Advokasi kesehatan adalah advokasi yang
dilakukan untuk memperoleh komitmen atau
dukungan dalam bidang kesehatan, atau yang
mendukung pengembangan lingkungan dan perilaku
sehat
NOMINATOR Jumlah desa di wilayah kerja puskesmas pada kurun
waktu tertentu
DENOMINATOR Jumlah sasaran desa wilayah kerja puskesmas dalam

1 tahun

KRITERIA INKLUSI Laporan hasil Advokasi kepada Kepala Desa /
Kelurahan Camat dan Lintas Sektor
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
DATA
DATA
DATA
JUDUL INDIKATOR Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi

DASAR PEMIKIRAN Komunikasi adalah penyampaian pesan secara
langsung ataupun tidak langsung melalui saluran
komunikasi kepada penerima pesan, untuk
mendapatkan suatu efek (DEPKES RI, 1984).
TUJUAN Untuk mendorong terjadinya proses perubahan
perilaku kearah yang positif, peningkatan
pengetahuan, sikap dan praktik masyarakat (klien)
secara wajar sehingga masyarakat melaksanakannya
secara mantap sebagai perilaku yang sehat dan
bertanggungjawab
DEFINISI OPERASIONAL Komunikasi adalah pertukaran pikiran atau
keterangan dalam rangka menciptakan rasa saling
mengerti dan saling percaya, demi terwujudnya
hubungan yang baik antara seseorang dengan orang
lain. Komunikasi adalah pertukaran fakta, gagasan,
opini atau emosi antara dua orang atau lebih.
Komunikasi kesehatan adalah usaha yang sistematis
untuk mempengaruhi secara positif perilaku
kesehatan masyarakat , dengan menggunakan
berbagai prinsip dan metode komunikasi, baik
menggunakan komunikasi antar pribadi maupun
komunikasi massa

NOMINATOR Jumlah media KIE yang sesuai standar
DENOMINATOR Jumlah sasaran KIE yang ada di puskemas Bojong II
KRITERIA INKLUSI Laporan capaian Penggunaan Media KIE
menyebarluasan informasi
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
PENGUMPULAN DATA
DATA
SAMPEL Populasi
PENGAMBILAN DATA
PROFIL INDIKATOR KESEHATAN LINGKUNGAN

JUDUL INDIKATOR Jumlah Tempat dan Fasilitas Umum (TFU) yang
dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
DASAR PEMIKIRAN Permenkes Nomor 43 Tahun 2014
TUJUAN Terselenggaranya tempat umum / sarana

pelayanan umum bagi masyarakat yang
memenuhi syarat sanitasi dasar
DEFINISI OPERASIONAL Presentasi jumlah TFU yang diperiksa di wilayah kerja
Puskesmas
NOMINATOR Jumlah TFU memenuhi syarat di wilayah kerja
DENOMINATOR Jumlah sasaran TFU di wilayah kerja
KRITERIA INKLUSI Laporan capaian TFU
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Buku Kegiatan lapangan
FREKUENSI PENGUMPULAN Sebulan sekali
DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan sekali
CARA PENGUMPULAN DATA Restropektif
SAMPEL Total Sampel
DATA
PENANGGUNGJAWAB Petugas Kesling
JUDUL INDIKATOR Cakupan Sarana Air Minum yang dilakukan Inspeksi

Kesehatan Lingkungan
DASAR PEMIKIRAN Permenkes Nomor 43 Tahun 2014
TUJUAN Terselenggaranya akses air bersih bagi setiap

rumah tangga diwilayah kerja Puskesmas
DEFINISI OPERASIONAL Presentase jumlah keluarga yang mengakses air
bersih yang diperiksa di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
NOMINATOR Jumlah Sarana Air Minum di wilayah kerja
puskesmas pada yang memenuhi syarat
DENOMINATOR Jumlah Sarana Air Minum diwilayah kerja
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
DATA
SAMPEL Total Sampel
DATA
JUDUL INDIKATOR Pelaksanaan Monitoring Evaluasi 5 Pilar STBM

dalam 1 tahun
DASAR PEMIKIRAN Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
852/Menkes/SK/IX/2008 tentang Strategi Nasional
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
TUJUAN Terselenggaranya 5 pilar STBM
DEFINISI OPERASIONAL Presentase jumlah Desa yang menerapkan 5pilar
STBM
NOMINATOR Jumlah Desa yang sudah menerapkan 5pilar STBM
diwilayah Kerja Puskesmas Bojong II
DENOMINATOR Jumlah Desa yang ada di Puskesmas Bojong II
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
DATA
SAMPEL Total Sampel
DATA
JUDUL INDIKATOR Cakupan SPAL

DASAR PEMIKIRAN Permenkes No 43 Tahun 2014
TUJUAN Terselenggaranya Rumah tangga memiliki SPAL

DEFINISI OPERASIONAL Presentase jumlah rumahtangga memiliki SPAL
NOMINATOR Jumlah Rumah tangga Memiliki SPAL diwilayah
Kerja Puskesmas Bojong II
DENOMINATOR Jumlah Rumahtangga yang ada di puskemas Bojong
II
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
DATA
SAMPEL Total Sampel
DATA
PROFIL INDIKATOR KINERJA PERKESMAS
JUDUL INDIKATOR Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep
keluarga
DASAR PEMIKIRAN Semua masyarakat yang ada diwilayah kerja puskesmas
bojong II yang memiliki resiko tinggi mendapat askep
keluarga.
DIMENSI MUTU Aksesebilitas, Fokus pada pasien
TUJUAN Meningkatkan kemandirian keluarga dalam mengatasi
masalah kesehatan
DEFINISI OPERASIONAL Jumlah keluarga yang mendapat asuhan keperawatan
keluarga dan terdokumentasikan melalui askep
keluarga sesuai dengan permasalahan yang ditemukan
termasuk tindak lanjut permasalahan pada indikator
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
NOMINATOR (PEMBILANG Jumlah keluarga yang mendapat ASKEP Keluarga di
(N)) wilayah kerja Puskesmas
DENOMINATOR Jumlah sasaran keluarga yang bermasalah kesehatan
(PENYEBUT (D)) dan tercacat dalam register R1 Perkesmas dalam kurun
waktu 1 tahun
KRITERIA : INKLUSI -
EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
PENGUMPULAN DATA
DATA
SAMPEL Populasi
PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNG JAWAB Pemegang Program Perkesmas
JUDUL INDIKATOR Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep

DASAR PEMIKIRAN Pelayanan komperhensif pada kelompok resiko tinggi
TUJUAN Mengetahui jumlah kelompok resko tinggi yang ada di
wilayah kerja Puskesmas Bojong II.
DEFINISI Jumlah kelompok Resikotinggi ( prolanis, kelompok bumil
OPERASIONAL resti, kelompok balita resti dll) yang mendapat askep
kelompok oleh petugas puskesmas
NOMINATOR Jumlah kelompok resti yang ada diwilayah kerja Puskesmas
(PEMBILANG (N)) yang mendapat ASKEP kelompok pada kurun waktu 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah Kelompok resti yang ada dan tercatat pada buku
(PENYEBUT (D)) register kelompok resti di puskesmas dalam 1 tahun
TARGET 100 %
PENCAPAIAN
KRITERIA: INKLUSI Laporan program
EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
PENGUMPULAN
DATA
CARA Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
SAMPEL Populasi
PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNG Pemegang Program Perkesmas
JAWAB
JUDUL INDIKATOR Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (km III dan
IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah
DASAR PEMIKIRAN Pasien dan keluarga mengerti tentang TBC dan mau kontrol
rutin ke Puskesmas
TUJUAN Untuk mengetahui tingkat kemandirian pasien dan keluarga
tentang penyakit TBC
DEFINISI Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM III
OPERASIONAL dan IV) pada keluarga dengan penderita TBC , setelah
mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali kunjungan.
NOMINATOR Jumlah km III dan IV pada keluarga dengan penderita TBC
(PEMBILANG (N)) diwilayah Puskesmas dalam i tahun
DENOMINATOR Jumlah keluarga yang anggota keluarganya terdapat penderita
(PENYEBUT (D)) tbc diwilayah Puskesmas dalam waktu 1 tahun
TARGET 100 %
PENCAPAIAN
KRITERIA: INKLUSI Laporan program
EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
PENGUMPULAN
DATA
CARA Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
SAMPEL Populasi

PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNG Pemegang Program Perkesmas
JAWAB
INDIKATOR KINERJA UKM PENGEMBANGAN
TAHUN 2023
1. Cakupan pembinaan upaya Hattra
JUDUL INDIKATOR Cakupan pembinaan upaya Hattra

DASAR Kunjungan pembinaan upanya HATTRA minimal 7orang di
PEMIKIRAN peroleh selama 1bln di laksanakan perdesa
DIMENSI MUTU Fokus pada pasien
TUJUAN Mengetahui cakupan pembinaannya upanya mengawasi
pratek HATTRA yang ada di lingkup wilayah puskesmas
DEFINISI Cakupan pembinaan upanya HATTRA adalah cakupan
OPERASIONAL HATTRA yang mengacu pada pengalaman dan ketrampilan
turun temurun secara impiris yang di pertanggung jawabkan di
terapkan sesuai dengan norma yang berlaku di masyarakat
NOMINATOR Jumlah HATTRA yang mendapat kunjungan pembinaan
(PEMBILANG (N)) minimal 7 orang sesuai standar padabulan berjalan
DENOMINATOR JumlahsasaranHATTRAdisuatuwilayahpuskesmas dalam 1
(PENYEBUT (D)) tahun
TARGET 70 %
PENCAPAIAN
KRITERIA: Laporancapaian HATTRA
INKLUSI
EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
FREKUENSI Setiaptribulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Setiap 6 Bulan
ANALISIS
CARA Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
SAMPEL Populasi
RENCANA Jaringlaba-laba
ANALISIS
PENGAMBILAN
DATA
PENANGGUNG Pemegang Program Kestrad ( Kesehatan Tradisional)
JAWAB
JUDUL INDIKATOR Cakupan pembinaan kelompok asman, toga dan

akupresure
DASAR PEMIKIRAN Kunjungan pembinaan kelompok asman toga dan
akupresur minimal 4 kelompok di peroleh selama
1 bulan dilaksanakan perdesa
DIMENSI MUTU Aksesibilitas
TUJUAN Mengetahui cakupan binaan kelompok asman toga

dan akupresur dapat dimanfaatkan sebagai media
penyembuhan penyakit yang memperkecil efek
samping dan sebagai merendahkan, mengatasi,
mengurangi, gejala ringan dan juga untuk
meningkatkan daya tahan tubuh pada kader dan
masyarakat.
DEFINISI OPERASIONAL Cakupan pembinaan kader kelompok asman toga
dan akupresur adalah ke kumpulan tanaman
berkhasiat obat kesehatan keluarga yang di susun
menjadi sebuah tanaman yang memiliki nilai
keindahan, memenuhi keperluan keluarga akan
obat-obatan, dapat di salurkan kepada masyarakat
NOMINATOR (PEMBILANG Jumlah kelompok asman toga dan akupresur yang
(N)) mendapat kunjungan binaan minimal 4x sesuai
standar perbulan berjalan.
DENOMINATOR (PENYEBUT Jumlah sasaran kelompok asman toga dan
(D)) akupresur di suatu wilayah puskesmas dalam
1tahun
KRITERIA: INKLUSI Laporancapaian pembinaan kelompok asman, toga

dan akupresure
EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
FREKUENSI Setiap tribulan
PENGUMPULAN DATA
DATA
SAMPEL Populasi
INSTRUMENPENGAMBILA Laporan program bulanan
N DATA
PENANGGUNGJAWAB Pemegang Program kestrad (Kesehatan
Tradisional)
JUDUL INDIKATOR Cakupan puskesmas yang melakukan pelayanan

kesehatan tradisional.
DASAR PEMIKIRAN Pelanyanan konseling mengacu pada buku saku jilid
1 toga dan akupresur minimal 1pelanyanan diperoleh
selama 1bulan di laksanakan di puskesmas
DIMENSI MUTU aksesibilitas
TUJUAN Mengetahui cakupan pelanyanan konseling kesehatan
sebagai acuan untuk memahami tatalaksana
penyenggaraan pelanyanan konseling toga dan
akupresur di puskesmas.
DEFINISI OPERASIONAL Cakupan pelanyanan konseling kesehatan tradisional
adalah salah satu bentuk ramuan ramuan yang
diminum, dioles, ditempel dan akupresur dengan cara
menekan titik-titik akupresur dengan menggunakan
jari, atau benda tumpul di permukaan tubuh. Dalam
rangka mendukung upaya promotif, prefentif dan
rehabilitasi.
NOMINATOR Jumlah pelanyanan konseling kesehatan tradisional
(PEMBILANG (N)) yang mendapatkan pelanyanan minimal 1x sesuai
standar perbulan berjalan.
DENOMINATOR Jumlah sasaran 1pelanyanan konseling kesehatan
(PENYEBUT (D)) tradisional puskesmas.
KRITERIA : INKLUSI Laporancakupan pelanyanan Konseling kesehatan

tradisional puskesmas
EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
FREKUENSI Setiap tribulan
PENGUMPULAN DATA
DATA
SAMPEL Populasi
PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNGJAWAB Pemegang Program Kestrad (Kesehatan Tradisional)
JUDUL INDIKATOR Cakupan pelayanan kesehatan lansia
DASAR PEMIKIRAN Pelayanan keshatan lansia yg dilaksanakan sesuai
dengan standar.
DIMENSI MUTU Aksesibilitas, focus pada pasien
TUJUAN Mengetahui cakupan pelayanan keshatan lansia
secara lengkap, menggambar kantingkat
perlindungan lansia di suatu wilayah
DEFINISI OPERASIONAL Cakupan kesehatan lansia adalah cakupan lansia yang
telah memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standart
dengan distribusi waktu 1 kali dalam 1 tahun di suatu
wilayah kerja
JENISI NDIKATOR Indikator proses
NOMINATOR Jumlah lansia yang mendapatkan pelayanan
(PEMBILANG (N)) kesehatan sesuai standar pada bulan berjalan
DENOMINATOR Jumlah sasaran lansia di suatu wilayah dalam 1 tahun
(PENYEBUT (D))
KRITERIA: INKLUSI Laporan kesehatan lansia
EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
PENGUMPULAN DATA
DATA
SAMPEL Populasi

PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNGJAWAB Pemegang Program Kesehatan Lansia
JUDUL INDIKATOR Cakupan kunjungan lansia resti
DASAR PEMIKIRAN Pelayanan kesehatan lansia resti sesuai standar,
minimal 1 kali dalam 1 tahun.
DIMENSI MUTU 3. Aksesibilitas, focus pada pasien
TUJUAN Mengetahui cakupan kunjungan lansia resti sesuai
standart
DEFINISI OPERASIONAL Cakupan kunjungan lansia resti adalah kontak
lansia resti dengan tenaga kesehatan yang memiliki
kompetensi klinis/ untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan lansia yg sesuai standar selama
minimal 1 kali dalam 1 tahun
NOMINATOR Jumlah lansia resti yang mendapatkan pelayanan
(PEMBILANG (N)) kesehatan minimal 1 kali sesuai standar pada bulan
berjalan
DENOMINATOR Jumlah sasaran lansia resti di suatu wilayah dalam 1
(PENYEBUT (D)) tahun
KRITERIA: INKLUSI Laporan capaian lansia resti
EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
PENGUMPULAN DATA
DATA
SAMPEL Populasi

PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNGJAWAB Pemegang Program Kesehatan Lansia
KEHADIRAN PEGAWAI TEPAT WAKTU (07.30)

TUJUAN Kehadiran Pegawai Tepat waktu (Jam 07.30 WIB)
DEFINISI OPERASIONAL 1. Adanya Peraturan Bupati Nomor :
2. Data Peserta Apel Pagi kurang dari target
JENIS INDIKATOR a. Tepat waktu
SATUAN PENGUKURAN Tersedianya data Gambaran Kedisiplinan Pegawai
Puskesmas Bojong II
NUMERATOR Kehadiran Pegawai Puskesmas Bojong II di
Puskesmas Bojong II maksimal setiap hari jam 07.30
WIB
DENOMINATOR 1. Input
a. Jumlah SDM 50 Orang
b. Alat : Alat Finger print 1 unit, Komputer
2. Proses
a. Adanya perintah atasan untuk datang sesuai peraturan
b. Apel Pagi setiap hari
c. Setiap pegawai melakukan Fingerprint
3. Output
Jumlah pegawai hadir tepat waktu di Pusk. Bojong II >
90 %
4. Outcome
a. Meningkatnya indek kepuasan pelanggan
b. Adanya kenaikan kunjungan pasien.
TARGET PENCAPAIAN Satuan dari indikator : Persentase
KRITERIA Pembilang :
Jumlah pegawai yang hadir ≤ jam 07.30 WIB
FORMULA Jumlah Pegawai yang piket/masuk pagi
METODE 90 %
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA 1. Inklusi
Jumlah Pegawai yang piket/masuk pagi
2. Eklusi
a. Pegawai Piket Siang/Malam
b. Pegawai Tugas luar daerah
INSTRUMEN Pembilang di bagi peyebut kali 100 %
PENGUMPULAN DATA
BESAR SAMPEL Observasi
CARA PENGAMBILAN Data primer (finger print)
SAMPEL
PERIODE Printout absensi (finger print)
PENGUMPULAN DATA
PENYAJIAN DATA 50
PERIODE ANALISIS DAN Setiap bulan
PELAPORAN DATA
PENANGGUNG JAWAB Ka Subag Tata Usaha
TUJUAN Tabel
KETEPATAN WAKTU PENGUMPULAN CAPAIAN KINERJA PEGAWAI

SETIAP TANGGAL 10
JUDUL INDIKATOR Pengumpulan kinerja pegawai maksimal setiap tanggal 10
bulan berikutnya
DASAR PEMIKIRAN Alasan memilih indikator mutu :
1. Adanya Peraturan Bupati Nomor :
2. Untuk mengetahui hasil dan evaluasi kinerja pegawai
tiap bulan
DIMENSI MUTU Tepat waktu
TUJUAN Tersedianya data Gambaran kinerja Pegawai Puskesmas

Bojong II
DEFINISI Setiap Pegawai Puskesmas Bojong II mengumpulkan hasil
OPERASIONAL kinerja (SKP) setiap bulan ke atasan langsung maksimal
setiap tanggal 10 bulan berikutnya
JENIS INDIKATOR 1. Input
b. Alat : Komputer, Printer, ATK, mebeler, dll.
c. Anggaran : BLUD dan BOK
2. Proses
Adanya perintah atasan untuk melaksanakan tupoksi
sesuai Peraturan yang berlaku.
3. Output : Adanya data kinerja pegawai
4. Outcome
a. Adanya Peningkatan pelayanan kesehatan pada
masyarakat
b. Tercapainya visi dan misi Puskesmas Bojong II
c. Adanya Peningkatan Mutu Pelayanan Puskesmas.
SATUAN Satuan dari indikator : Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Pembilang :
SKP yang terkumpul maksimal tanggal 10 bulan
berikutnya
DENOMINATOR Jumlah Pegawai Puskesmas Bojong II
TARGET 100 %
PENCAPAIAN
KRITERIA 1. Inklusi
Jumlah semua Pegawai yang terdaftar di Puskesmas
Bojong II dan sedang melaksanakan tugas belajar.
2. Eklusi: pegawai Puskesmas Bojong II yang
melaksanakan tugas belajar.
FORMULA Pembilang di bagi peyebut kali 100 %
METODE Observasi
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Ka Subag Tata Usaha
INSTRUMEN Rekapan SKP yang sudah terkumpul
PENGUMPULAN
DATA
BESAR SAMPEL 50
CARA Probability Sampling
PENGAMBILAN
SAMPEL
PERIODE Setiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
PENYAJIAN DATA Tabel berupa rekapan
PERIODE ANALISIS Waktu pelaporkan data ke Tim Pengelola Data/Tim Mutu :
DAN PELAPORAN Bulanan,Tahunan
DATA
PENANGGUNG Ka.Subag Tata Usaha
JAWAB
KETEPATAN JADWAL PELAKSANAAN LOLAKARYA MINI BULANAN

JUDUL INDIKATOR Ketepatan jadwal pelaksanaan lokakarya mini bulanan
DASAR PEMIKIRAN Alasan memilih indikator mutu :
1. Adanya Peraturan Kemenkes RI : PMK no. 43 Tahun
2019, Tentang Puskesmas
2. Untuk mengetahui hasil dan evaluasi pelayanan
Admen, program UKM, UKP dan Mutu Puskesmas
Bojong II
DIMENSI MUTU Tepat waktu
TUJUAN Untuk mengetahui hasil capaian dan evaluasi pelayanan

Admen, program UKM, UKP dan Mutu Puskesmas
Bojong II Puskesmas Bojong II
DEFINISI Terlaksananya pertemuan lokakarya mini bulanan tingkat
OPERASIONAL puskesmas
JENIS INDIKATOR 1. Input
b. Alat : Komputer, printer, ATK, mebeler, Gedung
pertemuan,dll.
c. Anggaran : BLUD dan BOK
2. Proses
Pelaksanaan pertemuan lokmin bulanan
3. Output
a. Tersedianya data hasil dan evaluasi kinerja tahun
lalu
b. Terbentuknya RUK dan RPK
c. Adanya hasil evaluasi kenerja bulanan dan RTL
nya
4. Outcome
a. Adanya Peningkatan pelayanan kesehatan pada
masyarakat
b. Tercapainya visi dan misi Puskesmas Bojong II
c. Adanya Peningkatan Mutu Pelayanan Puskesmas.
SATUAN Presentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Pembilang :
Jumlah pertemuan Lokmin yang dilaksanakan dalam satu
tahun
DENOMINATOR Tidak ada
KRITERIA 1. Inklusi
pertemuan yang melibatkan semua pegawai dan
membahas kinerja/visi misi Puskesmas Bojong II
2. Eklusi :
a. Pertemuan yang tidak melibatkan semua pegawai
puskesmas Bojong II
b. Pertemuan yang tidak membahas kinerja/visi misi
Puskesmas Bojong II
FORMULA Pembilang di bagi peyebut kali 100 %
METODE Observasi
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Ka Subag Tata Usaha
INSTRUMEN Laporan
PENGUMPULAN
DATA
BESAR SAMPEL 12 kali
CARA PENGAMBILAN Probability Sampling
SAMPEL
PERIODE bulanan dan tahunan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISIS Waktu pelaporkan data ke Tim Pengelola Data/Tim
DAN PELAPORAN Mutu : Bulanan,Tahunan
DATA
PENANGGUNG Ka. Subag Tata Usaha
JAWAB
PROFIL INDIKATOR SARANA PRASARANA

JUDUL INDIKATOR Pelaksanaan kalibrasi alat sesuai dengan ketentuan
DASAR PEMIKIRAN Permenkes RI no 54 tahun 2015 tentang pengujian dan
kalibrasi alat kesehatan
DIMENSI MUTU Efektif
TUJUAN Ketersedian alat kesehatan sesuai dengan standar pelayanan,
persyarakatan mutu, keamanan, manfaat keselamatan dan
layak pakai
DEFINISI Kalibrasi adalah kegiatan peneraan untuk menentukan
OPERASIONAL kebenaran nilai penunjukan alat ukur dan atau bahan ukur
JENIS INDIKATOR Proses
SATUAN Presentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah alat kesehatan yang dikalibrasi dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah alat medis terjadwal dalam 1 tahun
KRITERIA Kriteria Inklusi : jumlah alat kesehatan yang wajib
dikalibrasi
Kriteria eklusi : -
FORMULA Numerator/Denominator x 100%
METODE Laporan
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA Laporan
INSTRUMEN Laporan
PENGUMPULAN DATA
BESAR SAMPEL Total
CARA PENGAMBILAN Purposive Sampling
SAMPEL
PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PENYAJIAN DATA Tabel
PERIODE ANALISIS Tahunan
DAN PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG JAWAB PJ Admen
PROFIL INDIKATOR ADMEN KEUANGAN

JUDUL INDIKATOR LRA dan Kelengkapan SPJ selesai paling lambat tanggal 15
DASAR PEMIKIRAN PMK no 217/ PMK.05/ 2015 tentang pernyataan standar
akuntasi pemerintahan berbasis actual no 13 tentang
penyajian laporan keuangan badan layanan umum
TUJUAN Memberikan informasi yang relevan mengenai posisi
keuangan dan seluruh transaksi yang dilakukan puskemas
DEFINISI LRA adalah laporan yang menyajikan perbandingan atara
OPERASIONAL realisasi pendapatan dan belanja dengan estimasi
pendapatan dan pagu anggarannya yang telah ditetapkan
pada awal tahun
SATUAN Prosentase
PENGUKURAN
NUMERATOR LRA dan SPJ pada bulan tersebut yang dilaporkan
maksimal tanggal 15
DENOMINATOR Jumlah LRA dan SPJ seluruhnya
KRITERIA Kriteria Inklusi : laporan yang dilaporkan maksimal tanggal
15
Kriteria eklusi : -
METODE Retrospektif
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA Laporan
INSTRUMEN Laporan
PENGUMPULAN DATA
BESAR SAMPEL Total
SAMPEL
PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN DATA
DAN PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG JAWAB PJ Bendahara
PROFIL INDIKATOR KETEPATAN PEMILIHAN SAMPAH (HAZARD
MATERIAL)
JUDUL INDIKATOR Ketepatan Pemilihan Sampah (Hazard Material)
DASAR PEMIKIRAN 1. Permenkes RI No 18 Tahun 2020 tentang Pengelolaan
Limbah Medis Fasilitas Pelayanan Kesehatan Berbasis
Wilayah .
2. UU RI Nomor 18 Tahun 2008 Tentang Pengelolaan
Sampah
DIMENSI MUTU Efektif , Safe , People centred , Efficient , Integrated
TUJUAN Tergambarnya upaya petugas ruangan rawat inap dalam
ketepatan pemilahan sampah medis dan non medis
DEFINISI Proses observasi ketepatan petugas ruangam dalam
OPERASIONAL melakukan pemilahan sampah medis dan non medis yang
ada di ruangan sesuai dengan klasifikasi dan tempat
pembuangan sampahnya.
Klasifikasi sampah medis dan non medis, meliputi :
 Limbah Medis Padat (kantong kuning) : kassa/kapas
bekas, masker, handscoon, selang suction, kateter urine,
selang drain, NGT, pampers/ pembalut, underpad, infus
set/ transfusi set, transfusi bag
 Limbah sitostatika (kantong ungu) : plabot obat
kemoterapi, spuit obat kemoterapi, vial/ obat kemoterapi
 Limbah bahan berbahaya dan beracun (kantong coklat) :
vial obat, botol obat, obat kadaluarsa, bahan kimia
kadaluarsa
 Limbah umum (kantong hitam) : kertas, tissu, kardus
obat, plastik pembungkus infus dan spuit
SATUAN Persentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah pemilahan sampah medis dan non medis yang
tepat tempat dalam satu kali observasi
DENOMINATOR Jumlah momen observasi pemilahan sampah medis dan
non medis
KRITERIA Kriteria Inklusi
1. Semua sampah medis dan non medis (limbah medis
padat, limbah sitostatika, limbah B3, dan limbah umum)
yang ada di ruangan
2. Semua sampah medis dan non medis yang berada di
Ruangan
Kriteria Ekslusi
Sampah dalam safety box
Sampah di luar ruangan
FORMULA Jumlah tepat pemilahan sampah dalam waktu 1 bulan :
jumlah momen dilakukan
observasi dalam 1 bulan x 100%
METODE Cheklist Formulir
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA Cheklist Formulir
INSTRUMEN Cheklist
PENGUMPULAN
DATA
BESAR SAMPEL Total sampel
CARA PENGAMBILAN Total Sampel
SAMPEL
PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
DAN PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG PJ MFK
JAWAB
PROFIL INDIKATOR KETEPATAN PEMELIHARAAN SISTEM UTILITAS
JUDUL INDIKATOR Ketepatan pemeliharaan system Utilitas
DASAR PEMIKIRAN Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 741 Tahun 2019
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
TUJUAN Sistem utilitas dipelihara untuk meminimalkan risiko
kegagalan pengoperasian dan harus dipastikan tersedia
selama 7 hari 24 jam
DEFINISI System dan peralatan yang memerlukan pemeliharaan
OPERASIONAL guna keamanan dan keselamatan pada puskesmas,
meliputi listrik, air, ventilasi, sirkulasi udara, gas medis,
perpipaan, drainase, serta sitem data dan komunikasi
SATUAN Prosentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah seluruh alat system utilitas yang dilakukan
pemeliharaan tepat waktu pada bulan tersebut
DENOMINATOR Jumlah seluruh alat yang memiliki jadwal pemikiran
pada bulan tersebut
KRITERIA Kriteria Inklusi : seluruh alat yang perlu dilakukan
pemeliharaan di wilayah puskesmas
Kriteria Eklusi : -
METODE Laporan
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA Laporan
INSTRUMEN Laporan
PENGUMPULAN DATA
BESAR SAMPEL Total
SAMPEL
PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Bulanan, Tahunan
DAN PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG JAWAB PJ Sarana Prasarana
PROFIL INDIKATOR PEMERIKSAAN KESEHATAN PETUGAS

JUDUL INDIKATOR Pemeriksaan kesehatan petugas Puskesmas Bojong II
DASAR PEMIKIRAN Permenkes no 48 tahun 2016 tentang keselamatan dan
kesehatan kerja
TUJUAN Pencegahan terhadap penyakit dan penunjang dalam
menjaga kesehatan tenaga kerja, untuk deteksi dini
penyakit sehingga dapat diatasi dengan cepat
DEFINISI Pemeriksaan berlaka petugas adalah pemeriksaan yang
OPERASIONAL dilakukan pada waktu tertentu yang dilakukan oleh
puskemas;
Pemeriksaan ini secara spesifik juga dilakukan untuk
jenis-jenis pekerjaan yang memiliki resiko tinggi dan
memiliki dampak negative terhadap kesehatan yang
mengarah pada timbulnya penyakit akibat kerja
SATUAN Prosentase
PENGUKURAN
NUMERATOR Jumlah petugas yang dilakukan pemeriksaan pada bulan
tersebut
DENOMINATOR Jumlah seluruh petugas yang terjadwal melakukan
pemeriksaan pada bulan tersebut
KRITERIA Kritetia Inklusi : semua pegawai puskesmas Bojong II
Kritria Eklusi : -
METODE Laporan
PENGUMPULAN DATA
SUMBER DATA Laporan
INSTRUMEN Laporan
PENGUMPULAN DATA
BESAR SAMPEL Total
SAMPEL
PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Bulanan, Tahunan
DAN PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG JAWAB PJ K3
JUDUL INDIKATOR Cakupan Pemberian Konseling Gizi di Ruang Konseling
DASAR PEMIKIRAN Masih adanya ibu hamil yang anemia dan kek yang belum
mengetahui pentingnya kebutuhan gizi
DIMENSI MUTU Focus pada pasien
TUJUAN Meningkatkan pengetahuan pasien akan pentingnya kebutuhan

gizi dan serta perilaku makan pasien guna meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat
DEFINISI Suatu upaya untuk mengintegrasikan pelayanan kesehatan
OPERASIONAL antara promotive, preventif, dan kuratif yang difokuskan pada
penduduk yang beresiko tinggi untuk mengatasi penyakit dan
pola makan yang dilakukan oleh petugas puskesmas
NOMINATOR Jumlah ibu hamil yang mendapatkan konseling
(PEMBILANG (N))
DENOMINATOR Jumlah seluruh ibu hamil yang mendapatkan konseling
(PENYEBUT (D))
KRITERIA: INKLUSI Seluruh Ibu Hamil
EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA RM KIA yang dirujuk ke ruang konseling
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
DATA
SAMPEL Populasi
INSTRUMEN Formulir Asuhan Gizi
PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNGJAWAB Programer Gizi
PROFIL INDIKATOR PENCATATAN KEJADIAN KECELAKAAN KERJA DI
LINGKUNGAN TEMPAT KERJA
Judul indikator Kejadian kecelakaan kerja yang ada di
lingkungan tempat kerja
Dasar pemikiran - UU No 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
- Permenaker No 5 Tahun 1996 tentang sistem Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
- Permenaker No 4 Tahun 1987 Tentang Panitia Pembina
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Dimensi mutu Jumlah kejadian kecelakaan di lingkungan tempat kerja
(di dalam Puskesmas ) dalam setiap periode Bulan
Tujuan Pencapaian Zero Accident
Definisi operasional Kecelakaan Kerja di lingkungan tempat kerja adalah
kecelakaan yang terjadi selama bekerja atau dalam
melakukan proses pekerjaan di lingkungan kerja
(Puskesmas) baik fisik maupun peralatan.
Jenis indikator Indikator Output
Satuan pengukuran Jumlah

Numerator Jumlah Insiden Kecelakaan Kerja
Denominator Jumlah seluruh Pekerja
Target pencapaian 100 %
Kriteria 1. Inklusi : Seluruh Insiden Kecelakaan Kerja
2. Ekslusi : Tidak ada
Formula Numerator / Denumerator x 100 %
Metode pengumpulan Pelaporan Insiden Kecelakaan Kerja
data
Sumber data Pelaporan Insiden Kecelakaan Kerja
Instrumen Cheklist Pelaporan
pengumpulan data
Besar sampel Total Sampel
Cara pengambilan Total Sampel
sampel
Periode pengumpulan Bulanan
data
Penyajian data Tabel
Periode analisis dan 6 Bulan
pelaporan data
Penanggung Jawab PJ K3
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bojong II
dr. Ghufrori
NIP. 19780606 200802 1 013
LAMPIRAN
Sumber Daya
No Kegiatan Uraian Sasaran Target Lokasi Jadwal
Vol Dana Petugas
I Peningkatan Mutu
Pertemuan
untuk
penggalangan
Penggalangan Aula lt 2 Januari
1 komitmen Semua staf 100% 1x BLUD Tim Mutu
Komitmen Puskesmas 2023
meningkatkan
mutu
puskesmas
Pertemuan
untuk
Seluruh Masing
pemaparan hasil Juni dan
Rapat Tinjauan penanggung masing Aula lt 2
2 capaian dari 100% 2x BLUD Desember
Manajemen jawab penanggung Puskesmas
masing masing 2023
bagian jawab
penanggung
jawab
3 Audit Internal Melaksanakan Unit atau 100% 2x BLUD PJ Audit Masing- Juni dan
audit sesuai bagian yang Internal masing unit Desember
dengan jadwal, menjadi pelayanan 2023
tujuan dan tujuan audit yang diaudit
instrumen yang
ditetapkan
Melaksanakan
survei kepuasan
Survei Pasien / PJ aduan Ruang Mei dan
dengan
4 Kepuasan pelanggan ≥76,60% 2x BLUD dan Tunggu November
kuisioner dan
pelanggan puskesmas kepuasan pasien 2023
sampel yang
telah ditetapkan
II Penetapan Indikator Mutu
Melaksa
pertemuan
Penanggung Penanggung
untuk
jawab jawab
menyusun
admen, admen, Aula
Pemilihan indikator mutu, Januari
1 UKM, UKP, 100% 1x BOK UKM, UKP, Puskesmas
indikator mutu indikator mutu 2023
programmer programmer Bojong II
prioritas
dan dan
puskesmas dan
pelayanan pelayanan
indikator
kinerja unit
2. Monitoring dan Melaksanakan Penanggung 100% 2x BOK Penanggung Aula lt 2 Juni,
evaluasi pertemuan jawab jawab Puskesmas Desember
untuk evaluasi admen, admen, 2023
hasil capaian UKM, UKP, UKM, UKP,
programmer programmer
dan dan
pelayanan pelayanan
III Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Pertemuan
Sosialisasi
untuk
mengenai
sosialisasi
keselamatan PJ
keselamatan Aula lt 2 Januari
1. pasien dan Seluruh staf 100% 1x BOK Keselamata
pasien dan Puskesmas 2023
insiden n pasien
insiden
keselamatan
keselamatan
pasien
pasien
Melaksanakan
Pencatatan dan pencatatan dan
pelaporan pelaporan setiap
keselamatan bulan mengenai PJ PJ Januari –
Puskesmas
2. pasien serta keselamatan keselamatan 100% 12x BLUD Keselamata Desember
Bojong II
insiden pasien dan pasien n pasien 2023
keselamatan insiden
pasien keselamatan
pasien
IV Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
1 Melaksanakan Pertemuan Seluruh staf 100% 1x - Tim PPI Aula lt 2 Maret,
Sosialisasi PPI
baik untuk
sosialisasi Oktober
tenaga Puskesmas
mengenai PPI 2023
kesehatan dan
non kesehatan
Sosialisasi cuci
Melaksanakan Pasien yang
tangan dan etika Ruang Maret,
sosialisasi pada berkunjung
2 batuk kepada 100% 1x - Tim PPI tunggu Oktober
pasien yang ke
pasien Puskesmas 2023
berkunjung Puskesmas
pengunjung
Melaksanakan Januari –
Monitoring dan Semua unit Puskesmas
3 monitoring dan 100% 12x - Tim PPI Desember
evaluasi PPI pelayanan Bojong II
evaluasi 2023
V Manajemen Resiko
Melakukan
PJ
Identifikasi identifikasi Puskesmas Januari
1 Seluruh unit 100% 1x - Manajemen
Resiko resiko pada Bojong II 2023
Resiko
semua unit
2 Analisa dan Melakukan Tim 100% 1x - Tim Puskesmas Januari
rencana analisa terhadap Manajemen Manajemen Bojong II 2023
penanganan kemungkinan Resiko Resiko
resiko yang
terjadi beserta
rencana
penanganan
VI Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
Februari,
Melaksanakan April,
Pengelolaan pemeriksaan Juni,
Puskesmas
1 kesehatan kerja kesehatan Seluruh staf 100% 12x - Tim K3 Agustus,
Bojong II
pegawai terhadap Oktober,
pegawai Desember
2023
Melaksanakan
Pencatatan
pencatatan Januari –
kejadian Puskesmas
2 kejadian Seluruh staf 100% 12x - Tim K3 Desember
kecelakaan Bojong II
kecelakaan 2023
kerja
kerja
Pengelolaan
Melaksanakan Januari -
dan Puskesmas
3 pengelolaan Seluruh unit 100% 12x - Tim K3 Desember
penyimpanan Bojong II
limbah 2023
limbah
Melaksanakan Januari -
Pemeliharaan Puskesmas
4 pemeliharaan Semua unit 100% 12x - Tim K3 Desember
sistem utilitas Bojong II
sistem utilitas 2023
5 Pencegahan dan Melaksanakan Puskesmas 100% 1x BLUD Tim K3 Puskesmas Januari -
penanggulangan
kebakaran
penanggulangan Desember
dengan Bojong II Bojong II
kebakaran 2023
memasang
APAR

5.1.2 A PROFIL INDIKATOR MUTU Edited

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

5.1.2 A PROFIL INDIKATOR MUTU Edited

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

PROFIL INDIKATOR REKAM MEDIS

NOMERATOR Jumlah rekam medis yang diisi lengkap dalam bulan

TARGET PENCAPAIAN 100%

KRITERIA: INKLUSI Semua rekam medis pasien pendaftaran

SUMBER DATA Lembar rekam medis

PROFIL INDIKATOR PENDAFTARAN

PROFIL INDIKATOR PELAYANAN UMUM

FORMULA N/D x 100%

PROFIL INDIKATOR PELAYANAN GAWAT DARURAT

FORMULA Jumlah waktu yang diperlukan sejak kedatangan pasien

PROFIL INDIKATOR PELAYANAN GIGI

PROFIL INDIKATOR FARMASI

2. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 129 / Menkes /

PROFIL INDIKATOR PELAYANAN MTBS

TUJUAN Melakukan pengukuran terhadap kepatuhan petugas

KRITERIA INKLUSI Semua pasien di ruang Anak yang mendapatkan

INSTRUMEN Lembar MTBS

PROFIL INDIKATOR KIA

KRITERIA EKSLUSI 1. Ibu hamil dengan K1 bukan di trimester 1

2. Ibu hamil yang pindah domisili

3. Ibu hamil yang menyelesaikan masa kehamilan

4. Ibu hamil pindahan yang tidak memiliki catatan

5. Ibu hamil yang meninggal sebelum masa persalinan

6. Ibu hamil bersalin prematur (K4 tidak selesai)

2. Diagnosis dan tata cara tindakan medis

3. Tujuan tindakan medis

4. Altenatif tindakan lain

5. Resiko dan komplikasi

8. Tanda tangan petugas, pasien/wali, dan saksi

FORMULA N/D x 100%

FORMULA Jumlah sampel dengan identitas lengkap / jumlah seluruh

PROFIL INDIKATOR PERSALINAN

FORMULA N/D x 100%

PROFIL INDIKATOR KINERJA KIA

JUDUL INDIKATOR Cakupan kunjungan ibu hamil K6

INSTRUMEN Laporan program bulanan

JUDUL INDIKATOR Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Nakes (Pn)

KRITERIA INKLUSI Laporan persalinan

INSTRUMEN Laporan program bulanan

JUDUL INDIKATOR Cakupan pelayanan kesehatan neonates 0-28 hari (KN

SAMPEL Total Sampel

JUDUL INDIKATOR Cakupan Pelayanan Anak Balita

SAMPEL Total sampel

JUDUL INDIKATOR Cakupan KB pasca persalinan

PROFIL INDIKATOR KINERJA GIZI

DASAR PEMIKIRAN Pentingnya ibu hamil dalam mendapat TTD dalam

TUJUAN Mengetahui proporsi ibu hamil mendapatkan tablet

JUDUL INDIKATOR Persentase balita naik timbangan (N)

TUJUAN Menggambarkan hasil pengukuran balita yang di

JUDUL INDIKATOR Persentase balita 6-59 bulan mendapatkan kapsul vit A

TUJUAN Mengetahui proporsi bayi (6-11bln) yang diberi kapsul

JUDUL INDIKATOR Persentase Remaja putri disekolah usia 12-18 tahun

TUJUAN Mengetahui proporsi remaja putri mendapatkan tablet

JUDUL INDIKATOR Persentase balita gizi kurang mendapatkan makanan

JUDUL INDIKATOR Cakupan bayi usia 6 bulan mendapat ASI eksklusif

JUDUL INDIKATOR Balita gizi buruk yang mendapat pelayanan tata

JUDUL INDIKATOR Persentase ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)

DENOMINATOR Jumlah balita ditimbang dalam kurun waktu satu tahun

TUJUAN Mengetahui jumlah bayi yang mendapatkan imunisasi

2. Bayi yang berdomisili di tempat lain.

JUDUL INDIKATOR Cakupan Imunisasi BIAS DT dan Td

TUJUAN Untuk tercapainya indicator kinerja Puskesmas