Indikator Nasional

INDIKATOR MUTU RSU BUNDA MARGONDA
TAHUN 2019
A. INDIKATOR NASIONAL
NO NAMA INDIKATOR STANDAR UNIT KERJA
1 Kepatuhan identifikasi pasien 100% Rawat inap dan, penunjang

2 Waktu tanggap pelayanan 100% IGD
3 Wakttu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit Rawat jalan
4 Penundaan operasi elektif <5% OK
5 Kepatuhan jam viste dokter spesialis ≥ 80% Rawat inap
6 Waktu lapor hasil kritis 100% laboratorium
7a Kepathan penggunaan formularium ≥ 80% medis

nasional
7b Kepatuhan penggunaan formularium 80% Farmasi ranap dan rajal
rs non provider BPJS
8 Kepatuhan cuci tangan ≥85% PPI
9 kepatuhan upaya pencegahan risiko 100% Rawat inap dan rawat jalan
cedera akibat pasien jatuh
10 Kepatuhan terhadap Clinical pathway 80% Case manajer
11 Kepuasan pasien dan keluarga ≥ 85% Semua unit
12 Kecepatan respon terhadap komplain >75% Semua unit
PROFIL INDIKATOR MUTU NASIONAL
1. Kepatahuhan Identifikasi
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Identifikasi Pasien
TYPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses dan
outcome
DEFINISI OPERASIONAL Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum
pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum
memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku
dirumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara
benar oleh petugas pada saat,antara lain:
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik/therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses

tersebut diatas dan menghasilkan lima subindikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian
obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan
termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian
transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan
specimen pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan
tindakan diagnostik(contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan
terapi (operasi,debridementdll)
TUJUAN Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin
keselamatan pasien.
DIMENSI MUTU ( ) Efesiensi (√) Keselamatan
( ) Efektifiktas (√) Fokus kepada pasien
( ) Aksesbilitas ( ) Kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN Permenkes Nomor 11Tahun 2017
NUMERATOR Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
DENOMINATOR Jumlah proses pelayanan yang di observasi
NILAI AMBANG/STANDAR 100%
FORMULA PENGUKURAN N/D x 100%
METODE PENGUMPULAN ( ) Retrospective ( ) Prospective (√) Concurrent
DATA
TARGET SAMPEL & Besaran sample disesuaikan dengan kaidah kaidah statistik
SAMPLE SIZE Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan
dengan kaidah–kaidah statistik.
CAKUPAN DATA Data observasi dan sensus rawat inap dan penunjang
FREKWENSI (√) Harian ( ) Bulanan
PENGUMPULAN DATA ( ) Mingguan ( ) Lainnya
JANGKA WAKTU LAPORAN Setiap Bulan

FREKWENSI ANALISIS ( √) 3 bulan sekali
DATA
( ) 1 tahun sekali
METODEOLOGI ANALISIS Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
DATA  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu
kewaktu
 Diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
NAMA ALAT AUDIT 1. Formulir sensus harian
2. Formulir rekapitulasi bulanan
3. Instrumen Observasi
KRITERIA INKLUSI Semua pasien rawat inap dan penujang medis
KRITERIA EKSLUSI -
AREA MONITORING Rawat Inap dan penunjang medis
SUMBER DATA Sensus pada saat pengambilan data/observasi
PIC PJ unit Rawat Inap
PUBLIKASI DATA Desimenasi ke staff setiap bulan
Presentasi setiap 3 bulan seluruh unit laporan bulanan
2. Kepatuhan Jam Visite Dikter
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
TYPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses dan
outcome
DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan jam visite dokter spesialis sebagai DPJP adalah
kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien
yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00
WIB termasuk hari libur.
Berlaku untuk pasien yang baru masuk rawat inap termasuk
pasien yang sudah pernah berobat sebelumnya.
Catatan :
1. Pasien baru masuk
2. Batasan pukul 14.00 WIB
3. Hari libur
4. RS Swasta
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis terhadap ketepatan
waktu melakukan visitasi kepada pasien rawat inap.
DIMENSI MUTU (√) Efesiensi (√) Keselamatan
( ) Efektifiktas (√) Fokus kepad pasien
(√) Aksesbilitas ( ) Kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN UU No. 29 Tahun 2004
UU No. 44 Tahun 2009
UU No. 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
NUMERATOR Jumlah visite dokter spesialis sebelum pukul 14.00 WIB pada hari
berjalan.
DENOMINATOR Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan.
NILAI AMBANG/STANDAR ≥85%
METODE PENGUMPULAN ( ) Retrospective (√ ) Prospective ( ) Concurrent
DATA
CAKUPAN DATA Data sensus harian rawat inap

DATA ( ) 1 tahun sekali
kewaktu
KRITERIA INKLUSI Semua pasien rawat inap.
KRITERIA EKSLUSI -
AREA MONITORING Rawat Inap
SUMBER DATA Sensus pada saat pengambilan data/observasi
PIC
3. Waktu tunggu pelayanan : Respon time (waktu tanggap pelayanan Gawat darurat ≤ 5 menit.
JUDUL INDIKATOR Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat
≤ 5 menit.
TYPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √
Proses dan
outcome
DEFINISI OPERASIONAL Emergency Response Time (Waktu Tanggap) adalah waktu yang
dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai
mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/ trauma/ penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang
ada.
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan
tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan
pasien gawat darurat.
DIMENSI MUTU ( ) Efesiensi (√) Keselamatan
( √ ) Efektifiktas (√) Fokus kepad pasien
DASAR PEMIKIRAN UU No. 44 Tahun 2009 Pasal 29
NUMERATOR Jumlah pasien gawat, darurat dan gawat – darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5
menit.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan gawat – darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di Rumah Sakit
tersebut
METODE PENGUMPULAN (√) Retrospective ( ) Prospective ( ) Concurrent
DATA
TARGET SAMPEL & Besaran sample disesuaikan dengan kaidah kaidah statistik.
CAKUPAN DATA Data Instalasi Gawat Darurat

DATA
( ) 1 tahun sekali
kewaktu
KRITERIA INKLUSI Semua pasien gawat ; pasien darurat dan pasien gawat darurat.
KRITERIA EKSLUSI Situasi bencana (disaster) musibah massal dan False Emergency
AREA MONITORING Instalasi Gawat Darurat
SUMBER DATA Sensus pada saat pengambilan data
PIC Ka.Instalasi/PJ ruang IGD
4. Waktu Tunggu Rawat Jalan
JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Rawat Jalan
outcome
DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak
dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter / dokter
spesialis.
Catatan :
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu
petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter / dokter spesialis adalah
waktu pasien kontak awal dengan dokter / dokter spesialis.
TUJUAN Tersedianya pelayanan dokter / dokter spesialis di rawat jalan yang
mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja.
DIMENSI MUTU (√ ) Efesiensi ( ) Keselamatan
( ) Efektifiktas (√) Fokus kepad pasien
(√ ) Aksesbilitas ( ) Kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN SPM (Standar Pelayanan Minimal) tahun 2008
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang di survey.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey.
NILAI AMBANG/STANDAR ≤ 60 menit
FORMULA PENGUKURAN N/D (menit)
DATA
CAKUPAN DATA Data Poliklinik

FREKWENSI ANALISIS
( √) 3 bulan sekali
kewaktu
KRITERIA INKLUSI Semua pasien yang berobat di poliklinik.
KRITERIA EKSLUSI Pasien Medical Check Up / pasien tidak datang saat dipanggil.
AREA MONITORING Poliklinik
PIC Ka.Instalasi/PJ Poliklinik
5. Penundaan Operasi Elektif
JUDUL INDIKATOR Penundaan Operasi Elektif
TYPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses dan
outcome
DEFINISI OPERASIONAL Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang
direncanakan.
Operasi elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru.
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan
penjadwalan operasi.
DIMENSI MUTU (√ ) Efesiensi ( √ ) Keselamatan
( ) Efektifiktas (√ ) Fokus kepad pasien
(√ ) Aksesbilitas ( ) Kesinambungan
NUMERATOR Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah.
DENOMINATOR Jumlah pasien operasi elektif.
NILAI AMBANG/STANDAR ≤ 5%
2 hari
FORMULA PENGUKURAN N/D X 100%
DATA
TARGET SAMPEL & Semua pasien yang di jadwalkan operasi elektif

SAMPLE SIZE
CAKUPAN DATA Data Ruang kamar bedah

DATA
( ) 1 tahun sekali
kewaktu
KRITERIA INKLUSI Semua pasien operasi elektif yang dijadwalkan.
KRITERIA EKSLUSI Penundaan atas indikasi medis.
AREA MONITORING Kamar operasi
PIC PJ Kamar operasi dan Ka. Instalsi Kamar Bedah
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
JUDUL INDIKATOR Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
outcome
DEFINISI OPERASIONAL Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim (dokter yang mengirim bisa GP / Poli atau DPJP) setelah
keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter/analis
laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu
kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan.
Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang
termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan
RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera.
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat menurunkan
kepercayaan terhadap layanan laboratorium.
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
DIMENSI MUTU ( ) Efesiensi ( √ ) Keselamatan
(√ ) Efektifiktas ( ) Fokus kepad pasien
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30
menit.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis.
DATA
TARGET SAMPEL & Semua pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium yang
SAMPLE SIZE hasilnya masuk dalam kategori kritis
CAKUPAN DATA Data ruang Laboratorium

DATA
( ) 1 tahun sekali
kewaktu
KRITERIA INKLUSI Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium kritis dan
termasuk RED Category Condition.
KRITERIA EKSLUSI Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang
bukan kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil
pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat
dilihat oleh DPJP / perujuk melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti.
AREA MONITORING Laboratorium
PIC Ka. Instalasi/ Koordinator Laboratorium
7A. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

outcome
DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan
para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar
obat-obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti
formularium nasional.
TUJUAN Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan
daftar yang ditetapkan secara nasional.
DASAR PEMIKIRAN
NUMERATOR Jumlah resep yang patuh dengan formularium nasional.
DENOMINATOR Jumlah seluruh resep.
NILAI AMBANG/STANDAR ≥ 80%
DATA
TARGET SAMPEL & Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik

CAKUPAN DATA Data Farmasi

DATA
( ) 1 tahun sekali
kewaktu
NAMA ALAT AUDIT  Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan
Formularium RS
 Formulir Rekapitulasi Data Kepatuhan Penggunaan
Formularium
KRITERIA INKLUSI Semua resep yang dilayani di RS
KRITERIA EKSLUSI  Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi
dibutuhkan oleh pasien dan telah mendapatkan rekomendasi
dari Komite Medik dan mendapatkan persetujuan dari Direktur.
 Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong
AREA MONITORING Farmasi dan Rawat Inap
SUMBER DATA Lembar resep di farmasi
PIC Ka. Instalasi/ Koordinator Laboratorium
7B. Kepatuhan Penggunaan Formularium RS
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Penggunaan Formularium RS

outcome
DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan para
dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-
obatan Formularium RS.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti
formularium RS.
TUJUAN Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan
daftar yang ditetapkan RS.
( ) Aksesbilitas (√ ) Kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN Kepmenkes No. 137 Tahun 2016
NUMERATOR Jumlah resep yang patuh dengan formularium RS.
DENOMINATOR Jumlah seluruh resep.
DATA

SAMPLE SIZE
Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan
CAKUPAN DATA Data Farmasi

DATA
( ) 1 tahun sekali
kewaktu
NAMA ALAT AUDIT  Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan
Formularium RS
 Formulir Rekapitulasi Data Kepatuhan Penggunaan
Formularium
KRITERIA INKLUSI Semua resep yang dilayani di RS
KRITERIA EKSLUSI -
AREA MONITORING Farmasi dan Rawat Inap
SUMBER DATA Lembar resep di farmasi
PIC Ka. Instalasi Farmasi
8. Kepatuhan Cuci Tangan
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Cuci Tangan
TYPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √

Proses dan
outcome
DEFINISI OPERASIONAL Kebersihan tangan (handhygiene) adalah segala usaha yang
dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasatmata
terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal
sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan
airmengalir(hand wash) atau dengan cairan berbasis
alkohol(handrub)dalam 6 langkah (WHO,2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan

petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien,setelah kontak dengan
pasien,sebelum melakukan tindakan invasive dan aseptik, setelah
kontak dengan cairan tubuh,dan setelah kontak dengan
lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan
kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan
perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien,baju
atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan
luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah
tindakan invasive
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena
(vena pusat/vena perifer),kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feces, produksi drain,dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur
pasien,linen yang terpasang ditempat tidur,alat-alat disekitar
pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuaiWHO

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapaktangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan
kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan
dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan
ditelapak tangan kiri dansebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yangbertugas di
ruangan (dokter, perawat ,pekarya,cleaning service).
TUJUAN Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar
keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
DIMENSI MUTU ( ) Efesiensi ( ) Keselamatan
( ) Efektifiktas ( √ ) Fokus kepad pasien
DASAR PEMIKIRAN Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
NUMERATOR Total kebersihan tangan yang dilakukan
DENOMINATOR Peluang kebersihan tangan
FORMULA PENGUKURAN Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100%
Peluang kebersihan tangan
METODE PENGUMPULAN ( ) Retrospective ( ) Prospective (√ ) Concurrent
DATA
TARGET SAMPEL & Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
SAMPLE SIZE benar
CAKUPAN DATA Data survilans kepatuhan cui tangan dari tim PPI
FREKWENSI ( ) Harian (√) Bulanan

DATA
( ) 1 tahun sekali
kewaktu
NAMA ALAT AUDIT Formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)
KRITERIA INKLUSI Semua peluang kebersihan tangan
KRITERIA EKSLUSI -
AREA MONITORING Medis, keperawatan, penunjang medis dan staff yang kontak
dengan pasien
SUMBER DATA Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit
pelayanan pasien
PIC IPCN/IPCLN
9. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

outcome
DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf
medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 10 clinical pathway untuk penyakit atau
kondisi yang memenuhi satu atau lebih criteria yang berlaku diRS
tersebut berdasarkan:
a. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak
terjadi(High Volume)
b. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High
Cost)
d. Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
TUJUAN Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis dirumah sakit
sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk
memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai
kebutuhan medis/klinis pasien.
DIMENSI MUTU (√ ) Efesiensi ( ) Keselamatan
DASAR PEMIKIRAN Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran
Standar Akreditasi Rumah Sakit
NUMERATOR Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan criteria 10
clinical pathways
DENOMINATOR Jumlah total kasus yang masuk dalam criteria 10 clinical pathways
yang ditetapkan.
METODE PENGUMPULAN ( ) Retrospective ( ) Prospective (√ ) Concurrent
DATA
TARGET SAMPEL & Total populasi (tidak menggunakan sampel)

SAMPLE SIZE
CAKUPAN DATA Data audit kepatuhan CP oleh case manajer
FREKWENSI ( √) Harian ( ) Bulanan

DATA
( ) 1 tahun sekali
kewaktu
NAMA ALAT AUDIT Audit CP
KRITERIA INKLUSI Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP
KRITERIA EKSLUSI Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.
Pasien yang meninggal.
AREA MONITORING Rawat inap
SUMBER DATA Format clinical pathways yang telah terisi
PIC Bidang Pelayanan/Direktur Pelayanan
PUBLIKASI DATA Desimenasi ke staff medis setiap bulan
Presentasi setiap 3 bulan kepada seluruh unit
10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
pada pasien Rawat Inap
outcome
DEFINISI OPERASIONAL Upaya pencegahan jatuh meliputi:
1. Screening di rawat jalan/IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
3. Asesmen Awal risiko jatuh adalah asesmen yang dilakukan pada
setiap pasien baru dirawat inap untuk menilai risiko jatuh
4. Assesment Ulang risiko jatuh :
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah asesmen yang dilakukan
pada setiap pasien rawat inap sesuai dengan hasil asesmen
awal risiko jatuh. asesmen awal dilakukan pada pasien :
 Tidak berisiko/risiko rendah di asesmen ulang setiap hari
 Risiko jatuh tinggi di ulang setiap shift sampai dinyatakan tidak
berisiko/risiko rendah
5. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah edukasi yang
dilakukan sebagai upaya intervensi agar pasien tidak
jatuh/mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh.
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan
jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang
ditetapkan oleh Rumah Sakit.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif
bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien
DIMENSI MUTU ( ) Efesiensi ( √ ) Keselamatan
DASAR PEMIKIRAN Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Sasaran Keselamatan
Pasien
NUMERATOR Gabungan pasien rawat jalan screening risiko jatuh yang
sudah diberi pencegahan + Pasien rawat inap risiko jatuh
dan diberi pencegahan
DENOMINATOR Semua pasien berisiko jatuh
METODE PENGUMPULAN (√ ) Retrospective ( ) Prospective ( ) Concurrent
DATA

dengan kaidah–kaidah statistik
CAKUPAN DATA Berkas rekam medik pasien, rawat inap dan IGD

DATA
( ) 1 tahun sekali
kewaktu
NAMA ALAT AUDIT 1. Formulir Sensus Harian
2. Formulir Rekapitulasi Bulanan
KRITERIA INKLUSI Semua kasus berisiko jatuh
KRITERIA EKSLUSI Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa
yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi
AREA MONITORING Rawat inap dan IGD
SUMBER DATA Rekam Medis pasien
PIC Kains/PJ rawat inap dan IGD
11. Kepuasan pasien dan keluarga
JUDUL INDIKATOR Kepuasan pasien dan keluarga

outcome
DEFINISI OPERASIONAL  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
RS.Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan
yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan.
Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga

adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan
pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan
keluarga di Rawat Jalan,Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan
gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat
mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui:
 Metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang
angka*Tidak Puas*sampai*Puas*1–5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat
Jalan/Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman
pasien terhadap:
 Fasilitas:Sarana,Prasarana,Alat
 SDM : Perawat,Dokter,Petugas Lain
 Farmasi:Kecepatan,SikapPetugas,Penjelasan Penggunaan Obat
 Service  Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: ,

kecepatan,Kemudahan,Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner  sesuai Kebijakan RS minimal 1x per

semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal Rumah
Sakit
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan
metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman
umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan
instansi pemerintah
TUJUAN Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan
pasien dan keluarga sebagai dasar upaya–upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Terselenggaranya pelayanan disemua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan.
( ) Aksesbilitas (√ ) Kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN UU No25/2014tentang PelayananPublik
UU No44/2009 tentang Rumah Sakit
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
KepmenkesNo.129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPMRS
NUMERATOR Hasil Penilaian IKM
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei (dalam prosen)
DENOMINATOR Skala Maksimal Penilaian IKM
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
FORMULA PENGUKURAN Hasil Penilaian IKM
X 100% Skala Maksimal Penilaian IKM
DATA
TARGET SAMPEL & Sesuai Kebijakan Rumah Sakit

SAMPLE SIZE Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar
Minimal sampel 50
CAKUPAN DATA Angket kepuasan pasien di Client service

FREKWENSI ANALISIS
kewaktu
NAMA ALAT AUDIT Melakukan survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat bantu
questioner Survei
KRITERIA INKLUSI Semua pasien,keluarga, pengunjung
KRITERIA EKSLUSI -
AREA MONITORING Semua unit pelayanan rawat inap dan rawat jalan
SUMBER DATA Data client service
PIC Client service
12. Kecepatan ResponTerhadap Komplain
JUDUL INDIKATOR Kecepatan ResponTerhadap Komplain
outcome
DEFINISI OPERASIONAL Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah
sakit dalam menanggapi complain baik tertulis,lisan atau melalui
mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak
risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim
(merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan
data, dan tindak lanjut atas respon time complain tersebut sesuai
dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
WARNA MERAH :
Cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi,potensi kerugian
material dll.
WARNA KUNING :
Cenderung berhubungan dengan pemberitaan media,potensi
kerugian in material,dll.
WARNA HIJAU :
Tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial.
Kriteria Penilaian:
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan
merah, kuning,hijau
2. Melihat data tindaklanjut komplain setiap kategori yang
dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh komplain disetiap kategori
 Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24jam
 Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
 Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan disemua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
( ) Aksesbilitas ( √ ) Kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN UU No 44/2009 tentang Rumah Sakit
UU No 25/2014 tentang Pelayanan Publik
NUMERATOR Jumlah KKM,KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti
DENOMINATOR Jumlah seluruh KKM,KKK dan KKH
NILAI AMBANG/STANDAR ≥75%
FORMULA PENGUKURAN Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah di tanggapi dan
ditindaklanjuti
DATA
TARGET SAMPEL & Total komplain yang masuk berdasarkan penetapan grading
SAMPLE SIZE
CAKUPAN DATA Data Kecepatan Respon Komplain Di Client Service
FREKWENSI ( ) Harian (√) Bulanan

FREKWENSI ANALISIS
kewaktu
NAMA ALAT AUDIT 1. Kotak Saran
2. Survei kepuasan pelanggan
3. Form pengaduan/keluhan
4. Laporan komplain
KRITERIA INKLUSI Komplain baik tertulis,lisan atau melalui media massa
KRITERIA EKSLUSI -
AREA MONITORING Semua unit pelayanan rawat inap dan rawat jalan
SUMBER DATA Data client service
PIC Client service, Kepala RS, PMKP, Kepala bidang, PJ unit
PUBLIKASI DATA Presentasi setiap 3 bulan kepada seluruh unit

Indikator Nasional

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Indikator Nasional

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INDIKATOR MUTU RSU BUNDA MARGONDA

NO NAMA INDIKATOR STANDAR UNIT KERJA

1 Kepatuhan identifikasi pasien 100% Rawat inap dan, penunjang

7a Kepathan penggunaan formularium ≥ 80% medis

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses

JANGKA WAKTU LAPORAN Setiap Bulan

JANGKA WAKTU LAPORAN Setiap Bulan

JANGKA WAKTU LAPORAN Setiap Bulan

JANGKA WAKTU LAPORAN Setiap Bulan

TARGET SAMPEL & Semua pasien yang di jadwalkan operasi elektif

JANGKA WAKTU LAPORAN Setiap Bulan

JANGKA WAKTU LAPORAN Setiap Bulan

TYPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses dan

TARGET SAMPEL & Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik

JANGKA WAKTU LAPORAN Setiap Bulan

TYPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses dan

TARGET SAMPEL & Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik

JANGKA WAKTU LAPORAN Setiap Bulan

TYPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan

Lima indikasi kebersihan tangan:

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuaiWHO

JANGKA WAKTU LAPORAN Setiap Bulan

TYPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses dan

TARGET SAMPEL & Total populasi (tidak menggunakan sampel)

JANGKA WAKTU LAPORAN Setiap Bulan

TARGET SAMPEL & Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik

JANGKA WAKTU LAPORAN Setiap Bulan

TYPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses dan

 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga

 SDM : Perawat,Dokter,Petugas Lain

 Farmasi:Kecepatan,SikapPetugas,Penjelasan Penggunaan Obat

 Service  Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: ,

 Pengambilan kuesioner  sesuai Kebijakan RS minimal 1x per

TARGET SAMPEL & Sesuai Kebijakan Rumah Sakit

JANGKA WAKTU LAPORAN Setiap Bulan

JANGKA WAKTU LAPORAN Setiap Bulan

Anda mungkin juga menyukai