RSU MITRA MEDIKA

Jl. Sisimangaraja No.11 Medan- Kelurahan Nama : ……………………………………

Harjosari I Kecamatan Medan Amplas Tgl Lahir : …………………………… L / P *
Telp. 061 – 7879080 (Hunting)
Email : info@mitramedika-amplas.co.id No. RM : …………………………………….
Website : www.mitra medika-amplas.co.id
ASESMEN PRA ANESTESI / SEDASI
Ruangan : Tgl : Jam :
Diagnosis :

Rencana tindakan :

SUBJEKTIF
Riwayat operasi : Tidak Ya, bila ya, Hipertensi : Tidak Ya
Bila ya, Pengobatan yang didapat :
……………………………………………
Penyakit yang pernah diderita :
Asma : Tidak Ya, bila ya, serangan terakhir : Merokok : Tidak Ya
Pengobatan Bila ya, …………………………………..
Terakhir merokok :
Alergi : Tidak Ya, bila ya, Obat : Gastritis : Tidak Ya
Makanan : Bila ya Pengobatan yang didapat :
……………………………………………
Diabetes : Ya Tidak Obat yang sedang Angina : Tidak Ya
Bila ya, Pengobatan : didapat : Kejang : Tidak Ya

Lain-lain
OBJEKTIF
Kesadaran : GCS E M V Tinggi Badan : Berat Badan
:
Tanda Vital : Tekanan Darah : Nadi : Respirasi : Suhu : Skor Nyeri :
Jalan napas Mallampati Buka mulut ____ > 3 jari ____ < 3 jari
Gigi ____ komplit ____ goyang ____ gigi palsu
Leher ____ mobile ____ terbatas ____ trauma
Paru :
Jantung :
Abdomen :
Ekstremitas :
Lain-lain :
Laboratoriu :
m
Pemeriksaan Penunjang EKG :
Rontgen :
Lain-lain :
Hasil konsultasi bagian lain :
 ANALISIS
Klasifikasi Berdasarkan ASA : 
1. ASA 1 Pasien normal yang sehat Emergen
2. ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan cy*
3. ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat
4. ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam nyawa
5. ASA 5 Seorang pasien sekarat yang tidak diharapkan untuk bertahan hidup tanpa operasi
RENCANA
Setuju / tidak setuju untuk dilakukan tindakan anestesi / sedasi * )
Puasa mulai jam : Premedikasi :
Pre operatif

Lain-lain
Jenis anestesi :
 Anestesi Umum
IntraOperatif  Regional
 Kombinasi (Anestesi Umum + Regional)
 Sedasi Moderat  Sedasi Dalam
Rencana penanganan nyeri :

Post Operatif
Perawatan Pasca Operatif :

Informed Consent Tindakan  Ya  Tidak

Anestesi/ Sedasi
Edukasi  Ya  Tidak
 Ya  Tidak
Bila ya :
Produk darah bila diperlukan

Dokter Anestesi

(………………………………………)
Tanda tangan dan nama jelas

Terimakasih sudah mengisi formulir ini dengan lengkap dan terbaca

*) Lingkari sesuai dengan pilihan dan beri tanda  pada pilihan 

PPK ANESTESI