Rumah Sakit Ibu & Anak

RSIA PERMATA BUNDA

Jl. Nasir St. Pamuncak By Pass Kota Solok PENGKAJIAN PRE ANESTESI/SEDASI
Sumatera Barat
Telp: (0755) 20554 - 0822 8750 3820

Identitas Tanggal/ Jam:

Nama Pasien Tgl Lahir: Usia : No. RM :
Thn:
Diagnosis :
Rencana Tindakan :
Subjective
Riwayat operasi : Tidak Ya, Bila Ya Hipertensi : Tidak Ya, Bila Ya
Penyakit yang pernah diderita: Pengobatan :
Asma : Tidak Ya, Bila Ya, serangan terakhir Merokok : Tidak Ya, Bila Ya
Pengobatan : Terakhir Merokok :
Alergi : Tidak Ya, Bila Ya Obat : Gastritis : Tidak Ya, Bila Ya
Makanan : Pengobatan :
Diabetes : Tidak Ya, bila Ya Angina : Tidak Ya, Bila Ya
Obat yang didapat : Pengobatan :
Lain-lain : Kejang : Tidak Ya, Bila Ya
Pengobatan :
Objektive
Kesadaran : GCS: E: V: M: TB : BB:
Tanda Vital : TD : N: R: S: Skor Nyeri :
Jalan Nafas : Bebas Tidak Mallampati : ....... Buka Mulut : ....... Jari TMJ :.......
Gigi Palsu: Ada Tidak Gigi Komplit : Ya Tidak Gigi Goyang : Ya Tidak
Trauma : Ada Tidak Leher : Mobile Terbatas

Jantung

Paru – paru

Abdomen

Ekstermitas

Lain - lain
Laboratorium Hb : Ht : BT : CT :
EKG
Pemeriksaan Penunjang Rontgen
Lain-lain
Hasil Konsultasi bagian lain :
Assesment :
ASA : 1 2 3 4 5 E
Planing :
Setuju / Tidak Setuju Dilakukan Tindakan Anestesi/ Sedasi
Pre Operatif Puasa mulai : ...................... Premedikasi : Lain-lain
Jenis Anestesi : GA / Regional / Kombinasi / Sedasi / MAC
Post Operatif Rencana penanganan nyeri :
Perawatan pasca bedah :
Surat ijin anestesi Ya Tidak Tanda Tangan
Persediaan darah bila Ya Tidak
diperlukan Bila Ya : ........................................................
(......................................)
Nama dan ttd dr. Anestesi
Rumah Sakit Ibu & Anak
RSIA PERMATA BUNDA
Jl. Nasir St. Pamuncak By Pass Kota Solok PENGKAJIAN PRE ANESTESI/SEDASI
Sumatera Barat
Telp: (0755) 20554 - 0822 8750 3820