Rumah Sakit Ibu & Anak

RSIA PERMATA BUNDA

Jl. Nasir St. Pamuncak By Pass Kota Solok Sumatera PENGKAJIAN PRE OPERATIF
Barat
Telp: (0755) 20554 - 0822 8750 3820

Nama Pasien :
No. Rekam Medik :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan
DOKTER OPERATOR :

PENGKAJIAN PRE OPERASI

TANGGAL :………………….. JAM:…………… WIB
Data Subjektif (Anamnesis)

Data Objektif (Pemeriksaan Fisik)

Diagnosis Pre Operasi : Rencana Operasi :

Berikut tanda pada gambar sesuai dengan penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien
Berikan penandaan pada lokasi tubuh pasien dengan tanda () dan inisial dokter

Posisi pasien dalam operasi :

Deskripsi singkat apabila tidak dapat dilakukan penandaan pada tubuh pasien

Tanda Tangan Operator

Rumah Sakit Ibu & Anak
RSIA PERMATA BUNDA
Jl. Nasir St. Pamuncak By Pass Kota Solok Sumatera PENGKAJIAN PRE OPERATIF
Barat
Telp: (0755) 20554 - 0822 8750 3820

(………………………………)