SKENARIO ReDOWSKo

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) PERMATA BUNDA

TAHUN 2021

SOLOK
TAHUN 2021
 ReDoWSKo MEDIS DAN KEPERAWATAN

ReDoWSKo terdiri dari:

R (Regulasi) Adalah dokumen pengaturan yang disusun oleh rumah sakit

yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman,
panduan, peraturan direktur RS, keputusan direktur RS
D (Dokumen) Adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat
berbentuk berkas rekam medis, laporan, dan atau notulen
rapat, dan atau hasil audit, dan atau ijazah, dan bukti
dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya
O (Observasi) Adalah bukti kegiatan yang didapatkan berdasatkan hasil
penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior,
dilakukan saat telusur lapangan di area RS
Misal: penggunaan APD, hand hygiene, dll
W Adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh surveior
(Wawancara) yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik, direktur
RS, pimpinan RS, profesional pemberi asuhan (PPA), staf
klinis, staf non klinis, pasien, eluarga, tenaga kontrak, dll.
Wawancara juga dilakukan sebagai bentuk konfirmasi untuk
menilai akurasi suatu dokumen
S (Simulasi) Adalah peragaan kegiatan yang dilakukan oleh staf RS yang
diminta oleh surveior. Misal BHD, code blue, code red
K (Konfirmasi) Surveior melakukan cross check dari kelengkapan dokumen
yang sudah diupload di SISMADAK dengan melakukan
observasi, wawancara dan simulasi

Catatan:
Setiap unit menyiapkan hal-hal yang terkait skenario-skenario yang dapat
berlangsung di unit tersebut sesuai dengan ReDoWSKo
Memastikan SPK dan RKK semua PPA yang memberikan asuhan di setiap unit
tersedia
Skenario IGD
 SKENARIO IGD

TELUSUR              
PPA (Medis dan Keperawatan) STANDAR EP R D O W S
PPA kompeten dan berwenang KKS 10   + +   +  
  KKS 12   + +   +  
  KKS 14   + +   +  
  KKS 17   + +   +  
PPA yang kompeten dan berwenang AP 3 EP 2   +   +  
melakukan asesmen
HAK PASIEN (Keperawatan) STANDAR EP R D O W S
Staf mengidentifikasi harapan dan HPK 1.2 EP 5   +   +  
kebutuhan privasi selama pelayanan
dan pengobatan
Keinginan akan kebutuhan untuk HPK 1.2 EP 6   +   +  
privasi dihormati saat wawancara
klinis, pemeriksaann, prosedur,
pengobatan, dan transfer pasien
RS menghormati kerahasiaan HPK 1.2 EP 4   +   +  
informasi kesehatan pasien
Staf memberikan asuhan dengan cara HPK 1.1 EP 2     +   +
menghormati agama, keyakinan, dan
nilai-nilai pribadi pasien
Kebutuhan privasi saat wawancara, HPK 1.2 EP 6     + +  
pemeriksaan, pengobatan, transfer
DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus HPK 2.2 EP 3       + +
memperkenalkan diri saat pertama kali
bertemu pasien
PROSES ASUHAN STANDAR EP R D O W S
(Medis dan Keperawatan)
Pelaksanaan triase berbasis bukti ARK 1.1 EP 2   +   +  
RM pasien gawat darurat memuat MIRIM EP 2   +   +  
waktu kedatangan dan keluar dari unit 13.1.1
pelayanan gawat darurat
DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus HPK 2.2 EP 3       + +
memperkenalkan diri saat pertama kali
bertemu pasien
Staf RS dapat melakukan prosedur cuci SKP 5 EP 3     + + +
tangan sesuai prosedur
Pelaksanaan asesmen awal pasien AP 1.3 EP 2   +   +  
gawat darurat meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan
fisik
Pelaksanaan asesmen awal pasien AP 1.3 EP 3   +   +  
gawat darurat meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual
Pasien diskrining untuk risiko AP 1.4 EP 2   +   +  
nutrisional
Pasien diskrining untuk kebutuhan AP 1.4.1 EP 2   +   +  
fungsional termasuk risiko jatuh
Bukti dalam RM tentang skrining nyeri AP 1.5 EP 2   +   +  
dan asesmen nyeri
Pelaksanaan asesmen awal pasien AP 1.3 EP 4   +   +  
gawat darurat menghasilkan diagnosis
awal dan masalah kesehatan pasien
Pelaksanaan asesmen awal pasien AP 1.3 EP 5   +   +  
gawat darurat menghasilkan rencana
asuhan
Rencana asuhan terintegrasi PAP 1   + +   +  
Kondisi saat akan pulang MIRIM   + + +    
13.1.1
EDUKASI (Medis dan Keperawatan) STANDAR EP R D O W S
Pemberian informasi tentang kondisi HPK 2.1 EP 2   +   +  
medis dan diagnosis MKE 9 EP 1 + +
Informasi verbal diperkuat dengan MKE 11 EP 5   +      
materi tertulis
Pemberian informasi tentang rencana HPK 2.1 EP 3   +   +  
asuhan dan tindakan yang akan MKE 11 EP 5 + +
dilakukan dan berpartisipasi dalam
mengambil keputusan
Pemberian informasi a s.d. j HPK 2.2 EP 2 + +
a. Diagnosis (dx kerja dan dx banding)
dan dasar diagnosis
b. Kondisi pasien
c. Tindakan yang diusulkan
d. Tatacara dan tujuan tindakan
e. Manfaat dan risiko tindakan
f. Nama orang mengerjakan tindakan
g. Kemungkinan alternatif dari
tindakan
h. Prognosis dari tindakan
i. Kemungkinan hasil yang tidak
terduga
j. Kemungkinan hasil bila tidak
dilakukan tindakan
Komunikasi antar PPA/Staf klinis SKP 2   + +   + +
PPI (Keperawatan) STANDAR EP R D O W S
Ruang dekontaminasi instrumen         + +  
Pasien airborne disease PPI 8.1     + + +  
Pasien immunocompromised PPI 8   + + + +  
Identifikasi risiko infeksi PPI 7   + + + + +
Limbah PPI 7.4   + + + +  
Benda tajam PPI 7.5   + + + +  
PENOLAKAN RAWAT INAP STANDAR EP R D O W S
(Medis dan Keperawatan)
Regulasi tentang pengelolaan pasien ARK 4.4 EP 1 +        
rawat jalan dan rawat inap meliputi:
1. Menolak rencana asuhan medis
(against medical advice/AMA)
2. keluar RS atas permintaan sendiri
(APS) sesuai HPK 2.3
3. penghentian pengobatan
Pelaksanaan edukasi tentang HPK 2.3 EP 2   +   +  
konsekuensi dari keputusan mereka
Bukti formulir tentang penolakan/tidak HPK 2.3 EP 1   +   +  
melanjutkan pengobatan
Pemberian edukasi kepada pasien ARK 4.4 EP 2   + + +  
tentang risiko medis akibat asuhan
medis yang belum lengkap
Informasi verbal diperkuat dengan MKE 11 EP 5   +      
materi tertulis
TRANSFER PASIEN (Medis) STANDAR EP R D O W S
Regulasi tentang transfer pasien antar ARK 3.3 EP 1 +        
unit pelayanan di dalam rumah sakit,
termasuk penetapan form transfer
yang meliputi EP 2 sampai dengan EP 7
Form transfer: ARK 3.3 EP   +
 indikasi pasien masuk dirawat 2-8
 riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan diagnostik
 diagnosis yang dibuat
 prosedur yang dilakukan
 obat yang diberikan dan tindakan
yang dilakukan
 keadaan pasien pada waktu
dipindah
Bukti tentang kelengkapan pengisian ARK 3.11 EP 8   +      
form
RUJUKAN STANDAR EP R D O W S
Proses rujukan ARK 5   + +   +  
  ARK 5.2     + + +  
Penolakan rujukan ARK 4.4   + + + +  
  HPK 2.3     + +    
Ambulans              
jenis ambulans ARK 6 EP 2   + + +  
proses dekontaminasi ARK 6 EP 3   + + +  
Regulasi tentang sistem pengaduan TKRS 10 EP 3 +        
pelayanan di unit pelayanan
Pelaksanaan penanganan ARK 6 EP 3   +   +  
pengaduan/keluhan dalam proses
rujukan
Proses pengaduan sudah sesuai TKRS 10 EP 5   +   +  
dengan regulasi (bukti pengaduan
tertulis/bukti daftar
pengaduan/logbook
pengaduan/laporan kejadian dan lain-
lain)
PELAYANAN KEFARMASIAN STANDAR EP R D O W S
(Manajemen)
Regulasi pengelolaan obat emergensi PKPO 3.4 EP 1 +        
yang tersedia di unit-unit layananagar
dapat segera dipakai untuk memenuhi
kebutuhan darurat serta upaya
pemeliharaan dan pengamanan dari
kemungkinan pencurian dan
kehilangan
daftar obat emergensi di setiap tempat PKPO 3.4 EP 3   + + +  
penyimpanan termasuk tanggal
kadularsa
Pelaksanaan monitoring suhu dan PKPO 3 EP 3   +   +  
kelembaban ruangan dan lemari
pendingin
Supervisi tentang penyimpanan obat PKPO 3.4 EP 3   + + +  
emergensi
1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan supervisi
Bukti supervisi apoteker tentang PKPO 3 EP 4   +   +  
penyimpanan obat emergensi
1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan supervisi
Skenario Penanganan Pasien di IGD:
1. Lakukan triage pada pasien yang datang ke IGD dengan formulir triage
2. Mengamankan barang-barang milik pasien yang dalam keadaan tidak
sadar, tanpa keluarga, tidak mampu melindungi dirinya sendiri, dan
pasien yang tidak mampu mengamankan barang miliknya oleh perawat
IGD
3. Catat barang-barang milik pasien tersebut dalam buku “titipan barang
pasien”
4. Simpan barang-barang tersebut dalam lemari penitipan barang pasien
5. Privasi pasien tetap terjaga selama dilakukan tindakan pengobatan
dengan cara diberi tirai pembatas dan selimut
6. Tulis jam kedatangan dan respon time di IGD
7. Lakukan asesmen medis IGD sesuai dengan formulir yang tersedia RM ….
Dan Asesmen keperawatan IGD RM….
8. Membuat rencana asuhan terintegrasi
9. Menetapkan kondisi pasien (pulang/ rujuk/ ranap) dan tulis kondisi
pasien terakhir

Skenario Penolakan Rawat Inap:

Regulasi terkait penolakan rencana asuhan medis terdapat pada Pedoman
Pelayanan dan Asuhan Pasien
Proses yang dilakukan saat ada kejadian Penolakan rawat inap adalah sbb:
1. Lakukan edukasi terkait konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut
2. Keluarga diminta menendatangani dan mengisi Form APS RM….
3. Dokumentasikan penolakan rawat inap pada form RM…..
Skenario
ASESMEN
AWAL
 SKENARIO ASESMEN AWAL

TELUSUR              
PPA (Medis dan Keperawatan) STANDAR EP R D O W S
PPA kompeten dan berwenang KKS 10   + +   +  
  KKS 12   + +   +  
  KKS 14   + +   +  
  KKS 17   + +   +  
PPA yang kompeten dan berwenang AP 3 EP 2   +   +  
melakukan asesmen
HAK PASIEN (Keperawatan) STANDAR EP R D O W S
Staf mengidentifikasi harapan dan HPK 1.2 EP 5   +   +  
kebutuhan privasi selama pelayanan
dan pengobatan
Keinginan akan kebutuhan untuk HPK 1.2 EP 6   +   +  
privasi dihormati saat wawancara
klinis, pemeriksaann, prosedur,
pengobatan, dan transfer pasien
RS menghormati kerahasiaan informasi HPK 1.2 EP 4   +   +  
kesehatan pasien
Staf memberikan asuhan dengan cara HPK 1.1 EP 2     +   +
menghormati agama, keyakinan, dan
nilai-nilai pribadi pasien
Kebutuhan privasi saat wawancara, HPK 1.2 EP 6     + +  
pemeriksaan, pengobatan, transfer
DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus HPK 2.2 EP 3       + +
memperkenalkan diri saat pertama kali
bertemu pasien
SASARAN KESELAMATAN PASIEN STANDAR EP R D O W S
(Medis dan Keperawatan)
Staf RS dapat melakukan prosedur cuci SKP 5 EP 3     + + +
tangan sesuai prosedur
Staf melakukan lima saat cuci tangan SKP 5 EP 4     + + +
HAK PASIEN (Keperawatan) STANDAR EP R D O W S
RM pasien terisi dengan lengkap dan MIRM 9 EP 4   + +    
dengan tulisan yang dapat dibaca
ASESMEN AWAL (Medis) STANDAR EP R D O W S
Pelaksanaan isi, jumlah dan jenis AP 1 EP 2   +   +  
asesmen awal disiplin medis
Keterlibatan keluarga dalam AP 1 EP 4   +   +  
melengkapi asesmen awal
Riwayat kesehatan dan pemeriksaan AP 1.1 EP 1   +   +  
fisik
Asesmen awal menghasilkan diagnosis AP 1.1 EP 3   +   +  
dan masalah
Selesai 24 jam atau sesuai kerangka AP 1.1 EP 4   +      
waktu untuk rawat jalan dan rawat
darurat
Hasil asesmen PPA diintegrasikan AP 4 EP 1   +   +  
Pelaksanaan asesmen awal AP 1.1 EP 5   +   +  
menghasilkan rencana asuhan
Hasil asesmen dianalisis untuk AP 4 EP 2   +   +  
membuat rencana asuhan
Berdasarkan hasil asesmen dan AP 4 EP 3   +   +  
rencana asuhan PPA lainnya, DPJP
mengintegrasikan rencana asuhan dan
tindak lanjutnya
RM pasien terisi dengan lengkap dan MIRM 9 EP 4   + +    
dengan tulisan yang dapat dibaca
EDUKASI (Medis dan Keperawatan) STANDAR EP R D O W S
Pemberian informasi tentang kondisi HPK 2.1 EP 2   +   +  
medis dan diagnosis MKE 9 EP 1 + +
Informasi verbal diperkuat dengan MKE 11 EP 5   +      
materi tertulis
Pemberian informasi tentang rencana HPK 2.1 EP 3   +   +  
asuhan dan tindakan yang akan MKE 11 EP 5 + +
dilakukan dan berpartisipasi dalam
mengambil keputusan
Pemberian informasi a s.d. j HPK 2.2 EP 2 + +
a. Diagnosis (dx kerja dan dx banding) MKE 11 EP 5 + +
dan dasar diagnosis
b. Kondisi pasien
c. Tindakan yang diusulkan
d. Tatacara dan tujuan tindakan
e. Manfaat dan risiko tindakan
f. Nama orang mengerjakan tindakan
g. Kemungkinan alternatif dari tindakan
h. Prognosis dari tindakan
i. Kemungkinan hasil yang tidak terduga
j. Kemungkinan hasil bila tidak
dilakukan tindakan
Komunikasi antar PPA/Staf klinis SKP 2   + +   + +
ASESMEN AWAL PERAWAT STANDAR EP R D O W S
(Keperawatan)
Pelaksanaan isi, jumlah dan jenis AP 1 EP 3   +   +  
asesmen awal disiplin keperawatan
a. Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual AP 1.1 EP 2   +   +  
b. Risiko nutrisional AP 1.4 EP 2   +   +  
c. Asesmen kebutuhan fungsional, AP 1.4.1 EP 2   +   +  
termasuk risiko jatuh
d. Skrining nyeri AP 1.5 EP 2   +   +  
e. Asesmen nyeri AP 1.5 EP 2   +   +  
Selesai 24 jam atau sesuai kerangka AP 1.1 EP 5   +   +  
waktu
Pelaksanaan asesmen awal AP 1.1 EP 5   +   +  
menghasilkan rencana asuhan
MANAJEMEN NYERI (Medis dan STANDAR EP R D O W S
Keperawatan)
RS melaksanakan pelatihan pelayanan PAP 6 EP 5   +   +  
mengatasi nyeri untuk staf
Pasien dan keluarga diberikan edukasi PAP 6 EP 4   +   +  
tentang kemungkinan timbulnya nyeri
akibat tindakan yang terencana,
prosedur pemeriksaan, dan pilihan
tersedia untuk mengatasi nyeri
RS menghormati dan mendukung hak HPK 2.5 EP 2   +   +  
pasien dengan melakukan asesmen dan
manajemen nyeri yang sesuai
Staf RS memahami pengaruh pribadi, HPK 2.5 EP 3   +   +  
budaya, sosial dan spiritual tentang hak
pasien untuk melaporkan rasa nyeri
serta asesmen dan manajemen nyeri
secara akurat
Edukasi kemungkinan timbulnya nyeri PAP 6 EP 4   +   + +
akibat tindakan yang terncana,
prosedur pemriksaan dan pilihan yang
tersedia untuk mengatasinya
RS menghormati dan mendukung hak HPK 2.5 EP 2   +   +  
pasien dengan melakukan asesmen dan
manajemen nyeri yang sesuai
Pelaksanaan pemberian edukasi MKE 10 EP 4   +   +  
tentang asesmen nyeri dan manejemen
nyeri
PENGELOLAAN NYERI STANDAR EP R D O W S
(Medis dan Keperawatan)
RS menetapkan regulasi pasien AP 1.5 EP 1 +        
diskrining untuk nyeri
1. Bukti dalam RM tentang skrining AP 1.5 EP 2   +   +  
2. Bukti dalam RM tentang asesmen
nyeri
Pasien nyeri menerima pelayanan PAP 6 EP 2   +   +  
untuk mengatasi nyeri sesuai
kebutuhan
Asesmen dicatat sedemikian sehingga AP 1.5 EP 3   +   +  
memfasilitasi asesmen ulangan yang
teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria
yang dikembangkan oleh RS dan
kebutuhan pasien
Pasien dan keluarga diberikan edukasi PAP 6 EP 3   +   +  
tentang pelayanan untuk mengatasi
nyeri sesuai dengan latar belakang
agama, budaya, nilai-nilai pasien dan
keluarga
Laporan rasa nyeri oleh pasien berserta HPK 2.5 EP 3   +   +  
asesmen dan manajemen nyeri
Skenario Pasien Baru di Rawat Jalan:
1. Berkas rekam medis diterima oleh petugas di nurse station
2. Perawat memanggil pasien menuju meja skrining untuk dilakukan
skrining nyeri, dan melihat hasil asesmen RM…
3. Untuk menghormati hak privasi pasien pemeriksaan dilakukan di
ruangan tertutup
4. Lakukan hand hygiene sebelum kontak dengan pasien
5. Semua DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus memperkenalkan diri setiap
bertemu dengan pasien pada saat akan melakukan pemeriksaan
6. Perawat melanjutkan dengan asesmen awal (sesuai panduan asesmen
pasien), dokumentasikan di berkas rekam medis sesuai jenisnya sbb:
a. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan RM….
b. Tindakan Keperawatan Rawat Jalan RM….
c. Catatan Edukasi Terintegrasi Rawat Jalan RM….
7. Dokter melakukan asesmen awal medis (sesuai panduan asesmen
pasien) untuk pasien baru, dokumentasikan di berkas rekam medis
sesuai jenisnya sbb:
a. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan RM….
8. Dokter menginformasikan kondisi medis dan diagnosis
9. Dokter dan PPA memberikan informasi verbal disertai memberikan
edukasi sesuai kebutuhan
10.Dokter dan perawat memberikan informasi tentang rencana asuhan dan
tindakan yang akan dilakukan kepada keluarga (penanggung jawab) dan
sebagai bukti bahwa keluarga telah menerima informasi tersebut maka
keluarga memberikan tanda tangan RM….

Skenario Pasien Lama di Rawat Jalan:

1. Untuk pasien rawat jalan dengan penyakit akut atau non kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah satu bulan.
2. Untuk pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal
diperbarui setelah tiga bulan
3. Hasil asesmen medis ditulis di form : ASESMEN ULANG MEDIS RAWAT
JALAN RM…
4. Hasil asesmen perawat ditulis di form RM…
Skenario Staf Memberikan Asuhan Cara Menghormati Agama dan Keyakinan
Pasien
Contoh Kasus:
Ada permintaan terkait keinginan pasien/keluarga untuk dilayani hanya oleh
petugas kesehatan yang tidak berlawanan jenis (missal: hanya ingin
diperiksa oleh petugas perempuan), maka:
a. Jika Memungkinkan untuk Dipenuhi :
Petugas menyampaikan kalimat “Kami menghormati keyakinan Saudara,
kami akan menginformasikan dan mengkondisikan hal tersebut pada
seluruh staf yang akan melakukan asuhan kepada pasien”
b. Jika Tidak Memungkinkan untuk Dipenuhi:
Petugas menyampaikan kalimat “Kami menghormati keyakinan Saudara,
akan tetapi kondisi pada saat ini tidak memungkinkan untuk hanya
melakukan pemeriksaan oleh staf kami yang perempuan, apakah
Saudara berkenan?”

Skenario Edukasi (Medis & Keperawatan)

SPO Pemberian Informasi dan Edukasi
1. Ucapkan Salam, Profesi, Nama (Misal: “Selamat Pagi, saya Perawat Sely”)
2. Lakukan edukasi berdasarkan hasil asesmen kebutuhan pendidikan
pasien dan keluarga
3. Jelaskan materi edukasi (Sesuai Kebutuhan Pasien) kepada
pasien/keluarga, dengan materi tertulis (buku/lefleat/lembar balik, dll)
4. Dorong pasien/keluarga untuk bertanya dan memberi pendapat sebagai
peserta aktif : “apakah ada pertanyaan?”
5. Lakukan verifikasi edukasi terhadap pasien/keluarga (pastikan
pasien/keluarga memahami semua informasi yang disampaikan):
“apakah anda sudah memahami?” (minta pasien/keluarga untuk
mengulangi beberapa informasi yang telah disampaikan)
6. Dokumentasikan pelaksanaan edukasi di formulir edukasi RM….
Skenario
ADMISI
 SKENARIO PENDAFTARAN PASIEN (ADMISI)

REGULASI (Medis) STANDAR EP R D O W S

Regulasi tentang pendafataran pasien ARK 1 EP 1 +        
rajal, ranap, gawat darurat, proses
penerimaan pasien gawat darurat ke
unit rawat inap, menahan pasien untuk
observasi dan mengelola pasien bila
tidak tersedia tempat tidur pada unit
yang dituju mapupun di seluruh RS
HAK PASIEN (Keperawatan) STANDAR EP R D O W S
Regulasi tentang hak paien dan HPK 1 EP 1 +        
keluarga
Ada bukti bahwa informasi tentang hak HPK 4 EP 2   + + +  
serta kewajiban pasien diberikan
tertulis kepada pasien, terpampang,
atau tersedia sepanjang waktu
RS menetapkan proses pemberian HPK 4 EP 3       + +
informasi hak dan kewajiban pasien jika
komunikasi tidak efektif atau tidak
tepat
Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi HPK 1.1 EP 1   +   +  
pasien teridentifikasi
Pelaksanaan tentang penjelasan HPK 1.2 EP 2   +   +  
kerahasiaan informasi kesehatan
pasien
Pasien diminta persetujuannya untuk HPK 1.2 EP 3   +   +  
pelepasan informasi yang tidak
tercakup dalam peraturan perundang-
undangan
Pasien menerima informasi tentang HPK 1.3 EP 2   +   +  
tanggung jawab RS dalam menjaga
barang milik pasien
Pasien diberitahu tentang proses HPK 3 EP 2   +   +  
menyampaikan keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat
PENDAFTARAN STANDAR EP R D O W S
(Medis dan Keperawatan)
Pelaksanaan proses penerimaan pasien ARK 2 EP 2   +   +  
ranap dan pendaftaran rajal
Pelaksanaan proses penerimaan pasien       +   +  
gawat darurat
RS memiliki proses pendaftaran rajal MIRM 1 EP 2     + +  
berbasis SIM RS
RS memiliki proses pendaftaran ranap MIRM 3 EP 3     + +  
berbasis SIM RS sehingga publik dapat
mengetahui tempat/fasilitas yang
masih tersedia
Pelaksanaan proses mengelola pasien ARK 2 EP 5   +   +  
bila tidak tersedia tempat tidur pada
unit yang dituju maupun di seluruh RS
Penjelasan termasuk rencana asuhan ARK 2.1 EP 1   +   +  
didokumentasikan
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang ARK 2.1 EP 2   +   +  
diharapkan dan didokumentasikan
Penjelasan termasuk perkiraan biaya ARK 2.1 EP 3   +   +  
yang ditanggung pasien atau keluarga
Penjelasan yang diberikan dipahami ARK 2.1 EP 4       +  
oleh pasien atau keluarga untuk
membuat keputusan
Informasi verbal diperkuat dengan MKE 11 EP 5   +      
materi tertulis

Skenario Screening Pasien di RS

1. Pasien datang diterima di pos screening oleh satpam, screening yang
dilakukan adalah:
a. Screening resiko jatuh (pasien jalan sendiri, pasien dibantu oleh orang lain,
jalan dibantu dengan alat), Beri pita kuning pada pasien yang beresiko
jatuh, persilahkan pasien untuk duduk (di ada priority seats)
b. Screening batuk (bila melihat pasien/pengunjung/petugas yang batuk)
berikan masker
c. Screening pelayanan (tanyakan kebutuhan pelayanan pasien), bila
pelayanan tidak ada di RSIA persilahkan pasien menuju bagian informasi
2. Persilahkan pasien untuk mengambil nomor pendaftaran dan menunggu
panggilan pendaftaran

Skenario Admisi Pasien Rawat Jalan:

1. Petugas admisi memanggil pasien sesuai dengan nomor antrian pasien
2. Petugas menanyakan apakah pasien sudah pernah periksa ke RSIA atau belum
3. Bila pasien sudah pernah periksa, maka petugas admisi langsung
mendaftarkan pasien tersebut pada klinik yang dituju
4. Bila pasien belum pernah periksa, diminta mengisi formulir pendaftaran
pasien baru
5. Petugas meminta kartu identitas pasien dan memvalidasi kesesuaian
identitasnya
6. Petugas admisi mengisi formulir “screening awal pasien masuk rawat jalan
RM…. termasuk didalamnya mengidentifikasi terkait agama, keyakinan, dan
nilai pribadi
7. Petugas memberikan formulir General Consent, untuk pasien pelajari dan
dimintakan persetujuannya, jika pasien memiliki hambatan dalam
berkomunikasi maka bantu pasien untuk memahami hak dan kewajibannya
 a. Jika hambatannya berupa hambatan fisik seperti pasien disabilitas
maka jelaskan pada keluarga atau yang mengantar pasien
b. Jika hambatannya berupa hambatan edukasi seperti pasien buta huruf,
maka bantu pasien dengan cara membacakan dan menjelaskan setiap
butir dalam General Consent
8. Petugas admisi mendaftarkan pasien tersebut pada klinik yang dituju
9. Untuk pasien dengan penjaminan akan diterbitkan SEP (Surat Eligibitas
Peserta)

Skenario Admisi Pasien Rawat Inap:

Sesuai dengan SPO Pendaftaran Pasien Rawat Inap oleh Petugas Admision Rawat
Inap
1. Terima keluarga/PJ pasien yang akan dirawat beserta berkas rekam medisnya
2. Teliti kelengkapan berkas pengantar rawat inap dari IGD atau poliklinik
3. Hubungi petugas IGD atau Poliklinik untuk melengkapi form yang tidak
lengkap
4. Minta Fc.KTP Pasien 1 lembar (untuk semua pasien) dan 1 bendel berkas
persyaratan jaminan kesehatan (JKN/asuransi dll) untuk pasien yang dijamin
oleh jaminan kesehatan
5. Isi dan jelaskan kepada pasien/PJ pasien terkait hal-hal sbb:
a. Hak dan Kewajiban Pasien
b. General Consent
c. Persetujuan pembiayaan atau surat pernyataan
d. Perjanjian administrasi jaminan kesehatan rawat inap, untuk pasien
yang akan menggunakan jaminan kesehatan
e. Informed Consent kalau pasien akan ditindak langsung
6. Minta tanda tangan pasien/PJ pasien apabila menyetujui perjanjian tersebut
7. Pastikan tanda tangan dan nama terang pasien/PJ pasien dan saksi terisi
lengkap
 Skenario
RAWAT INAP
 SKENARIO ASESMEN AWAL RAWAT INAP

TELUSUR              
Medis dan Keperawatan STANDAR EP R D O W S
Keselamatan pasien SKP 5 EP 3     + + +
    EP 4     + + +
    EP 5     + + +
PPA kompeten dan berwenang KKS 10   + +   +  
  KKS 12   + +   +  
  KKS 14   + +   +  
  KKS 17   + +   +  
PPA yang kompeten dan berwenang AP 3 EP 2   +   +  
melakukan asesmen
ASESMEN AWAL (Medis) STANDAR EP R D O W S
Lengkap AP 1 EP 2   +   +  
Keterlibatan keluarga AP 1 EP 4   +      
Riwayat kesehatan dan pemeriksaan AP 1.1 EP 1   +   +  
fisik
Diagnosis dan masalah AP 1.1 EP 3   +   +  
Selesai 24 jam AP 1.1 EP 4   +      
Hasil asesmen PPA diintegrasikan AP 4 EP 1   +   +  
Hasil asesmen dianalisis AP 4 EP 2   +   +  
Rencana asuhan AP 1.1 EP 5   +   +  
Rencana asuhan diintegrasikan AP 4 EP 3   +   +  
HAK PASIEN STANDAR EP R D O W S
Kebutuhan privasi HPK 1.2 EP 5   +   +  
Menghormati kerahasiaan HPK 1.2 EP 4   +   +  
Kebutuhan privasi saat wawancara, HPK 1.2 EP 6     + +  
pemeriksaan, pengobatan, transfer
PPA memperkenalkan diri saat pertama HPK 2.2 EP 3       + +
kali bertemu pasien
EDUKASI (Medis dan Keperawatan) STANDAR EP R D O W S
Pemberian informasi tentang kondisi HPK 2.1 EP 2   +   +  
medis dan diagnosis MKE 9 EP 1 + +
Informasi verbal diperkuat dengan MKE 11 EP 5   +      
materi tertulis
Pemberian informasi tentang rencana HPK 2.1 EP 3   +   +  
asuhan dan tindakan yang akan MKE 11 EP 5 + +
dilakukan dan berpartisipasi dalam
mengambil keputusan
Pemberian informasi a s.d. j HPK 2.2 EP 2 + +
a. Diagnosis (dx kerja dan dx banding) MKE 11 EP 5 + +
dan dasar diagnosis
b. Kondisi pasien
c. Tindakan yang diusulkan
d. Tatacara dan tujuan tindakan
e. Manfaat dan risiko tindakan
f. Nama orang mengerjakan tindakan
g. Kemungkinan alternatif dari tindakan
h. Prognosis dari tindakan
i. Kemungkinan hasil yang tidak terduga
j. Kemungkinan hasil bila tidak
dilakukan tindakan
ASESMEN AWAL PERAWAT STANDAR EP R D O W S
(Keperawatan)
Lengkap AP 1 EP 3   +   +  
a. Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual AP 1.1 EP 2   +   +  
b. Risiko nutrisional AP 1.4 EP 2   +   +  
c. Asesmen kebutuhan fungsional, AP 1.4.1 EP 2   +   +  
termasuk risiko jatuh
d. Skrining nyeri AP 1.5 EP 2   +   +  
e. Asesmen nyeri AP 1.5 EP 2   +   +  
Selesai 24 jam atau sesuai kerangka AP 1.1 EP 5   +   +  
waktu
Pelaksanaan asesmen awal AP 1.1 EP 5   +   +  
menghasilkan rencana asuhan
MANAJEMEN NYERI STANDAR EP R D O W S
(Medis dan Keperawatan)
Pelatihan staf tentang nyeri PAP 6 EP 5   +   +  
Pasien dan keluarga diberikan edukasi PAP 6 EP 4   +   + +
tentang kemungkinan timbulnya nyeri
akibat tindakan yang terencana,
prosedur pemeriksaan, dan pilihan
tersedia untuk mengatasi nyeri
RS menghormati dan mendukung hak HPK 2.5 EP 2   +   +  
pasien dengan melakukan asesmen dan
manajemen nyeri yang sesuai
Asesmen pasien nyeri AP 1.5 EP 2   +   +  
Pelayanan untuk mengatasi nyeri PAP 6 EP 2   +   +  
sesuai kebutuhan
Asesmen ulang nyeri AP 1.5 EP 3   +   +  
Edukasi tentang pelayanan untuk PAP 6 EP 3 + +
mengatasi nyeri
Laporan rasa nyeri oleh pasien berserta HPK 2.5 EP 3   +   +  
asesmen dan manajemen nyeri

Skenario Kredensial Staf Medis

 1. Ajukan permohonan kewenangan klinis oleh staf medis mengajukan
kepada direktur rumah sakit melalui komite medik dan mengisi formulir
daftar rincian kewenangan klinis dengan dilengkapi bahan-bahan
pendukung (fotocopy ijazah, sertifikat, STR, SIP).
2. Kaji formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi oleh
pemohon oleh Subkomite kredensial.
3. Dalam melakukan kajian, komite medik/subkomite kredensial dapat
dibantu panel atau panitia adhoc yang melibatkan mitra bestari
4. Lakukan wawancara oleh Subkomite kredensial terhadap staf medis
pemohon kewenangan klinis
5. Beri masukan kepada komite medik oleh subkomite kredensial untuk
membuat rekomendasi kepada direktur rumah sakit tentang rincian
kewenangan klinis seorang staf medis.
6. Buat surat penugasan klinis oleh Direktur rumah sakit membuat kepada
seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis di
rumah sakit berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan
baginya.
7. Surat penugasan klinis berlaku untuk periode paling lama 3 (tiga) tahun

Skenario Kredensial/Rekredensial Perawat

1. Calon peserta kredensial/rekredensial menyiapkan dokumen/portofolio
kredensial
2. Bidang Keperawatan melakukan seleksi kelengkapan administrasi
dokumen rekredensial
3. Komite Keperawatan (sub komite kredensial) untuk mereview, verifikasi
dan evaluasi clinical privilege (Dilakukan kelas kompetensi) bila perlu
dibantu mitra bestari
4. Peserta kredensial/rekredensial (asesi) melakukan pra asesmen dengan
asesor
5. Pelaksanakan asesmen kompetensi oleh asesor
6. Asesor membuat rekomendasi hasil asesmen kompetensi ke sub komite
kredensial
7. Sub komite kredensial membuat laporan seluruh proses kredensial pada
ketua komite keperawatan untuk diteruskan kepada direktur RSIA
melalui bidang keperawatan
 8. Direktur RSIA menerbitkan SPK dan RKK

Skenario Kredensial/Rekredensial Nakes Lain

1. Calon peserta kredensial/rekredensial menyiapkan dokumen/portofolio
kredensial
2. Mengajukan permohonan rekredensial kepada Komite Non medik Non
Keperawatan melalui koordinator profesi, satu minggu sebelum
pelaksanaan kredensial/rekredensial
3. kepada Komite Non medik Non Keperawatan melakukan seleksi
kelengkapan administrasi dokumen rekredensial
4. Peserta kredensial/rekredensial (asesi) melakukan pra asesmen dengan
Tim (Kepala Bidang SDM/KPPP dan Koordinator Profesi)
5. Pelaksanakan asesmen kompetensi oleh kepada Komite Non medik Non
Keperawatan
6. kepada Komite Non medik Non Keperawatan membuat rekomendasi
hasil asesmen kompetensi dalam bentuk RKKK
7. kepada Komite Non medik Non Keperawatan membuat laporan seluruh
proses kredensial untuk diteruskan kepada direktur RSIA melalui bidang
KPPP
8. Direktur RSIA menerbitkan SPK dan RKKK

Skenario Asesmen Awal Pasien Rawat Inap

1. Di RSIAsemua PPA mampu melakukan cuci tangan sebelum melakukan
asesmen dan mampu menyebutkan 5 momen cuci tangan
2. PPA sudah kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal yang
tercantum dalam RKK dan SPK
3. Asesmen awal rawat Inap (medis dan keperawatan) lengkap dalam
waktu 1x24 jam

Asesmen Awal Medis Rawat Inap

1. DPJP memperkenalkan diri saat pertama bertemu pasien
2. Pemeriksaan dilakukan dalam ruangan tertutup untuk menjaga privasi
pasien
3. Asesmen awal medis dilakukan dengan cara melibatkan keluarga
(alloanamnesa) RM…
 4. Hasil asesmen dianalisis menghasilkan rencana asuhan medis RM…
5. Rencana asuhan PPA diintegrasikan dalam penatalaksanaan yang
direnacanakan oleh DPJP (kolom penatalaksanaan) RM….
6. Dokter memberikan informasi tentang kondisi medis, rencana
penatalaksaan, prognosis dibuktikan dengan tanda tangan keluarga
(penanggung jawab) RM…
7. Pemberian informasi tersebut dapat dikuatkan dengan materi tertulis
8. Pemberian informasi (edukasi tentang penyakit) dalam poin a – j
didokumentasikan dalam RM….

Asesmen Awal Keperawatan

1. Asesmen awal meliputi Biopsikososkultural, spiritual, resiko nutrisional,
resiko jatuh, skrining dan asesmen nyeri RM….
2. Hasil asesmen dianalisis dan menghasilkan rencana asuhan (lihat
rencana keperawatan dari masing-masing diagnosa keperawatan)

SKENARIO RAWAT INAP

STAF TELUSUR (Medis dan STANDAR EP R D O W S

KLINIS Keperawatan)
Kompeten PPA yang kompeten dan AP 3 EP 2 + +   +  
dan berwenang melakukan
berwenan asesmen
g SPK dan RKK KKS 10   + +   +  
KKS 12   + +   +  
KKS 14   + +   +  
KKS 17   + +   +  
PROSES ASUHAN STANDAR EP R D O W S
(Medis dan Keperawatan)
  DPJP, PPJA dan PPA lainnya HPK 2.2 EP 3 + +   + +
harus memperkenalkan diri
saat pertama kali bertemu
pasien
  Cuci tangan SKP 5           +
STAF TELUSUR (Medis dan STANDAR EP R D O W S
KLINIS Keperawatan)
Asesmen Asesmen awal medis, AP 1.1 EP 1   +   +  
awal meliputi riwayat kesehatan
dan pemeriksaan fisik
Termasuk menghasilkan AP 1.1 EP 3   +   +  
diagnosis dan masalah
Asesmen awal keperawatan              
a. Bio-psiko-sosio-kultural- AP 1.1 EP 2   +   +  
spiritual
b. Skrining nyeri AP 1.5 EP 2 +        
c. Asesmen nyeri AP 1.5 EP 2   +   +  
d. Risiko nutrisional AP 1.4 EP 2   +   +  
e. Status fungsional AP 1.4.1 EP 2   +   +  
f. Risiko jatuh AP 1.4.1 EP 2   +   +  
Hasil asesmen AP 4 EP 1   +   +  
diintegrasikan
Hasil asesmen dianalisis AP 4 EP 2   +   +  
untuk membuat rencana
asuhan
Hasil asesmen dan rencana AP 4 EP 3   +   +  
asuhan PPA lainnya
diintegrasikan oleh DPJP
STAF TELUSUR (Medis dan STANDAR EP R D O W S
KLINIS Keperawatan)
Edukasi Pemberian informasi HPK 2.1 EP 2   +   +  
tentang kondisi medis dan
diagnosis
Informasi tentang rencana HPK 2.1 EP 3   +   +  
asuhan dan tindakan yang
akan dilakukan
Pelaksanaan pemberian MKE 9 EP 1   + +    
penjelasan tentang hasil RM
asesmen, diagnosa dan
rencana asuhan
 Pemberian informasi a s.d. j HPK 2.2 EP 2   +   +  
yang relevan dengan kondisi
dan rencana tindakan
a. Diagnosis (dx kerja dan dx
banding) dan dasar diagnosis
b. Kondisi pasien
c. Tindakan yang diusulkan
d. Tatacara dan tujuan
tindakan
e. Manfaat dan risiko
tindakan
f. Nama orang mengerjakan
tindakan
g. Kemungkinan alternatif
dari tindakan
h. Prognosis dari tindakan
i. Kemungkinan hasil yang
tidak terduga
j. Kemungkinan hasil bila
tidak dilakukan tindakan
  Pemberian edukasi tentang MKE 9 EP 5   + +    
hak, kewajiban dan Form tf
tanggung jawab pasien rjk
untuk berpartispasi dalam
proses asuhan
STAF TELUSUR (Medis dan STANDAR EP R D O W S
KLINIS Keperawatan)
Asesmen Asesmen ulang medis AP 2 EP 2   +   +  
ulang Asesmen ulang perawat AP 2 EP 3   +   +  
Asesmen ulang PPA lainnya AP 2 EP 4   +   +  
Asesmen ulang nyeri AP 1.5 EP 3   +   +  
Bukti koordinasi asuhan              
Asesmen ulang dicatat di AP 2.1 EP 2   +      
dokumen CPPT
STAF TELUSUR (Medis dan STANDAR EP R D O W S
KLINIS Keperawatan)
Rencana Rencana asuhan seragam: PAP 1 EP 2   +   +  
asuhan PPK, CP, kontrol
Rencana asuhan PAP 2 EP 2   + + +  
diintegrasikan dan CCPT,
dikoordinasikan di dan antar Form
berbagai unit pelayanan tindaka
n
perawat
rencana asuhan dibuat PAP 2.1 EP 2   +   +  
untuk setiap pasien dan
dicatat oleh PPA yang
memberikan asuhan di RM
pasien
Rencana asuhan pasien PAP 2.1 EP 3   +   +  
 terintegrasi dengan sasaran
Rencana asuhan dievaluasi PAP 2.1 EP 4   +   +  
secara berkala sesuai
dengan kondisi pasien,
dimutakhirkan atau direvisi
oleh tim PPA berdasar atas
asesmen ulang
Instruksi diberikan hanya PAP 2.2 EP 2   +   +  
oleh mereka yang kompeten
dan berwenang
Instruksi didokumentasikan PAP 2.2 EP 4   +   +  
di lokasi tertentu didalam
RM pasien
Evaluasi berkala pada CPPT PAP 2.1 EP 5   +   +  
dan dibuat notasi
STAF TELUSUR (Medis dan STANDAR EP R D O W S
KLINIS Keperawatan)
Edukasi Pemberian edukasi oleh MKE 9 EP 2   +   +  
DPJP dan PPJA tentang hasil
asuhan dan pengobatan
termasuk hasil asuhan yang
tidak diharapkan
Pemberian penjelasan HPK 2.1 EP 5   +   +  
tentang hasil dan proses
asuhan/pengobatan
Pasien dan keluarga diberi PAP 2.4 EP 1   +   +  
informasi tentang hasil
asuhan dan pengobatan
Penjelasan tentang hasil HPK 2.1 EP 6   +   +  
yang tidak terduga
Pasien dan keluarga diberi PAP 2.4 EP 2   +   +  
informasi tentang hasil
asuhan dan pengobatan
yang tidak diharapkan
STAF TELUSUR (Medis dan STANDAR EP R D O W S
KLINIS Keperawatan)
Asesmen Hak privasi HPK 1.2   + + + +  
ulang Hak atas nilai dan keyakinan HPK 1.1     +   +  
Pemberian informasi hasil HPK 2.1   + +   +  
asuhan dan pengobatan
Pemberian informasi atas HPK 5.1   + +   +  
risiko tindakan, transfusi dan
invasif
Perencanaan pemulangan ARK 4   + +   +  
pasien
Pasien terminal PAP 7   + +   +  
Keselama Hand hygiene SKP 5   + + + + +
tan pasien Proses melaporkan SKP 2   + +   + +
Pelaporan nilai kritis SKP 2.1   + +   + +
Hand over SKP 2.2     +   +  
 Proses pelaporan SKP 2   + +   + +
PPI Ruang isolasi              
Pasien airborne disease PPI 5   + + + + +
Pasien PPI 8   + + + + +
immunocompromised
Identifikasi risiko infeksi PPI 7   + + + + +
Limbah PPI 7.4   + + + + +
benda tajam PPI 7.5   + + + + +
Alkes kadaluarsa PPI 7.2.1   + + + +  
Fasilitas hand hygiene PPI 9 EP 2     +    
Simulasi hand hygiene PPI 9 EP 3     +   +
STAF TELUSUR (Medis dan STANDAR EP R D O W S
KLINIS Keperawatan)
ARK Proses transfer ARK 3   + +   +  
Form transfer ARK 3.3   + + + +  
Informasi ringkasan asuhan MKE 5 EP 5   + +    
Proses rujukan ARK 5   + +   +  
ARK 5.2     + + +  
Penolakan rujukan ARK 4.4   + + + +  
HPK 2.3     +   +  
PKPO Obat emergensi PKPO 3 EP 4   +   +  
PKPO 3.4 EP 2   + + +  
PKPO 3.4 EP 3   + + +  
Prwt
Aptk
r
Pasien Pelaksanaan time out/ceklis      +  +    +  +
bedah operasi
Pasca Pemantauan RR      +  +    +  
operasi
Risiko EWS PAP 3.1   + +   + +
tinggi Resusitasi/code blue PAP 3.2   + +   + +
  KKS 8.1   + +   + +
Pelayanan darah TDD            
 Informed consent HPK 5.2 EP 2 + +
AP 5.11 EP 2 + +
 Penanggung jawab AP 5.11.1 + + +
supervisi
 Kendali mutu layanan AP 5.11.2 + + +
darah
Pelayanan koma dan            
bantuan hidup
Pasien immunosupressed PAP 3.5   + +   +  
Restraint PAP 3.7   + +   +  
Pasien lemah, geriatri, anak PAP 3.8   + +   +  
Kemoterapi atau yang risiko TDD            
tinggi
Skenario Memperkenalkan Diri PPA
1. Berikan salam
2. Sebutkan Profesi
3. Sebutkan Nama
Contoh: “Selamat Pagi, perkenalkan saya Dokter Rina”

Skenario Asuhan Medis dan Keperawatan di Rawat Inap

1. PPA Memperkenalkan diri
2. Melakukan Hand Hygiene
3. Dokter dan Perawat melakukan asesmen awal
4. DPJP memberikan informasi ttg kondisi medis, diagnosis dan rencana asuhan
termasuk edukasi pasien/keluarga (bukti di RM….)
5. Jika akan melakukan tindakan medis DPJP menyampaikan informasi tentang
(a.diagnosis; b.kondisi pasien; c. tindakan yang diusulkan; d.tata cara dan
tujuan tindakan; e. manfaat dan resiko tindakan; f. nama org yang
mengerjakan tindakan; g. kemungkinan alterative dari tindakan; h.prognosis
dari tindakan; i.kemungkinan hasil yg tdk terduga; j.kemungkinan hasil bila
tidak dilakukan tindakan) RM… Lihat SPO Informed Consent
6. Pastikan pasien/keluarga ikut berpartisipasi, terlibat, dan bertanggung jawab,
dalam proses asuhan dengan menandatangani form RM…
7. Perawat melakukan asesmen ulang setiap shift, dicatat dlm CPPT (RM.23)
8. DPJP melakukan asesmen ulang untuk pasien rawat inap di form CPPT
9. Asesmen farmasi dilakukan oleh apoteker untuk pasien kasus poli farmasi,
asesmen ulangnya dilakukan sesuai perubahan kondisi pasien,
didokumentasikan dalam CPPT
10. Semua asesmen ulang didokumentasikan di CPPT
11. PPA membuat rencana asuhan yang seragam menurut PPK dan Clinical
Pathway (Dokter), Standar Asuhan Keperawatan (Perawat)
12. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikaan di dan antar berbagai
pelayanan ,didokumentasikan di CPPT dengan metode IAR ditulis berupa
SOAP
13. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai kondisi pasien,
dimutakhirkan atau direvisi oleh DPJP berdasarkan asesmen ulang,
didokumentasi di CPPT
14. DPJP/Dokter memberikan Instruksi secara tertulis dan dicatat di CPPT, sesuai
dengan formulir permintaan pemeriksaan yang sudah ditetapkan atau non
lisan dengan metode SBAR didokumentasikan Tulbakon
 15. DPJP memberikan evaluasi berkala pada CPPT (progress note) berupa cap
nama dan tanda tangan serta cap “konfirmasi” kalau instruksi non Lisan

Skenario Komunikasi antar PPA/Staf Klinis

1. Komunikasi antar PPA di RS menggunakan tehnik SBAR (Situation –
Background – Assessment – Recomendation) dalam melaporkan kondisi
pasien untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.
a. Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien
Contoh: “Selamat pagi, saya perawat….., wisma…., benar saya berbicara
dengan dr…….,saya akan melaporakan kondisi pasien atas
nama……,usia……, diagnose medis…., dengan masalah/keluhan…..”
b. Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi
pasien terkini.
Contoh: “vital sign……, Hasil Lab….., Obat yang sudah diminum…..,
riwayat alergi….., tindakan yang sudah dilakukan…..”
c. Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
Contoh: “halusinasi masih sangat kuat dan menggangu”
d. Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini
Contoh: “mohon penatalaksanaan selanjutnya dok”
2. Selalu melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan
Tulis, baca kembali dan konfirmasi ulang (TBAK) terhadap perintah yang
diberikan.
a. Catat semua instruksi/informasi yang diberikan secara lisan
b. Bacakan ulang semua instruksi/informasi yang diberikan pada pemberi
pesan
Catatan: “bila instruksi berkaitan dengan obat High Alert maka nama
obat dan dosisnya harus dieja dengan NATO PHOENETIC ALPHABET
c. Selalu minta Konfirmasi dari pemberi pesan
Contoh: “apakah instruksi/informasi yang telah saya bacakan sudah
benar dok?”
d. Minta validasi pada pemberi pesan maksimal 1x24 jam
Dokumentasi di lembar CPPT dengan SOAP

Komunikasi Efektif Antara Analis (Petugas Lab) dengan Perawat tentang

Penyampaian Hasil Laboratorium
1. Komunikasi efektif penyampaian hasil laboratorium menggunakan metode
SBAR:
 a. S: SITUASI  “Selamat pagi, saya sely dari lab mau menyampaikan hasil
lab atas nama….., No. RM…..”
b. B: BACKGROUND ”Sampaikan seluruh informasi hasil lab nya”
c. A: ASESMEN ”Sampaikan Hasil catatan validasi Dr.Sp.PK, misalnya :
Anemia Normositik Hipokromik”
d. R: REKOMENDASI  “Segera dikonsulkan pada DPJP”
2. Selalu lakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan
metode TBAK (Tulis, BAca kembali, Konfirmasi) terhadap informasi yang
diberikan.

Contoh Percakapan Telepon Analis dengan Perawat dalam Pelaporan Hasil

Laboratorium
• PERAWAT : Selamat pagi, Ruang Zamrud dengan perawat yayuk, ada yang
bisa saya bantu
• ANALIS : Selamat pagi, saya sely dari laboratorium mau menyampaikan
hasil lab pasien atas nama Ny.X dengan No RM 099807, mohon dicatat ya bu
(S: SITUASI)
• PERAWAT : Baik, tunggu sebentar
• ANALIS : Sudah siap bu
• PERAWAT : Sudah (CA: CATAT)
• ANALIS : pasien atas nama Ny.X, No RM 099807, hasil lab HB= 3,5;
AL=12; AT=178 (B: BACKGROUND), Hasil Kesimpulan Dr.Sp.PK adalah Anemia
Mikrositik Hipokromik dan Leukositosis (A: ASESMEN), Segera dikonsulkan
pada DPJP (R: REKOMENDASI)
• ANALIS : Mohon diulangi informasinya bu
• PERAWAT : pasien atas nama Ny.X dengan No RM 099807 dengan hasil lab
HB= 3,5; AL=12; AT=178, Hasil Kesimpulan Dr.Sp.PK adalah Anemia Mikrositik
Hipokromik dan Leukositosis, akan segera saya konsulkan pada DPJP (BA:
BACA ULANG)
 ANALIS : ya sudah benar bu, terima kasih (K: KONFIRMASI)

Skenario Penolakan Rencana Asuhan Medis

Regulasi terkait penolakan rencana asuhan medis terdapat pada Pedoman Pelayanan
dan Asuhan Pasien
Proses yang dilakukan saat ada kejadian Penolakan Rencana Asuhan Medis adalah
sbb:
1. Lakukan edukasi terkait konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut
 2. Keluarga diminta menendatangani dan Form Penolakan Tindakan Medis RM…
3. Dokumentasikan penolakan rencana asuhan medis pada form Penolakan
Tindakan Medis RM…

Skenario EWS
1. EWS diberlakukan pada semua pasien rawat inap dan HCU
2. Monitoring EWS untuk pasien normal dilakukan setiap shift pada jam 05.00
WIB, jam 12.00 WIB,dan 19.00 WIB, didokumentasikan di form EWS RM…
3. Kriteria :
a. Jika skor EWS 0 maka pasien dirawat di wisma ranap maintenance
b. Jika skor EWS 1-3 maka pasien dirawat dimaksimalkan di ranap
maintenance
c. Jika skor EWS 4 maka pasien dirawat di ranap HCU?
d. Jika skor EWS 5-6 dan atau 1 parameter kriteria BLUE pasien dirawat di
HCU
e. Jika skor EWS ≥ 7 pasien dirawat di ICU (dirujuk ke RS yang memiliki
ICU)

Skenario Resusitasi (KKS dan Simulasi)

1. Regulasi pelayanan resusitasi “Panduan Resusitasi” dan SPO Resusitasi
Jantung Paru
2. Dokumen pelatihan BHD dimiliki semua staf RS
3. Sertifikat Pelatihan BHD harus ada di file kepegawaian staf baik di unit
maupun di SDM

Skenario Restraint
1. Regulasi restraint tertuang dalam “Panduan Pelayanan Pasien dengan Alat
Pengikat/Restraint dan Isolasi”, “SPO Melalukan Restrain”
2. Tindakan Restraint harus mendapatkan persetujuan tertulis dari
pasien/keluarga pasien (Informed Consent Fiksasi RM,…)
3. Monitoring dan evaluasi tindakan restraint dilakukan secara berkala (setiap
2jam) dan didokumentasikan dalam form Monitoring Tindakan Rawat Intensif
RM…

Skenario Rujukan Laboratorium (wawancara)

1. Membuat daftar pemeriksaan yang mampu dilakukan oleh Lab RS
2. Kabid penunjang melaksanakan rapat koordinasi dengan Komite Medik dan
Staf medik terkait tentang kebutuhan pemeriksaan lab
3. Ka Inst. Lab mencari alternatif lab kerjasama yang mampu melakukan
pemeriksaan yang dibutuhkan dengan mempertimbangkan ijin yang masih
berlaku dan sertifikasi akreditasi
4. Mengajukan usulan lab rujukan kepada Direktur
5. Direktur akan membuat kontrak kerjasama dengan lab rujukan
6. Lab membuat review lab yang dituju ke pada Direktur untuk dilakukan dengan
Lab rujukan
 SKE
SKENARIO MANAJEMEN NYERI

REGULASI (Medis dan Keperawatan) STANDAR EP R D O W S

RS menetapkan regulasi pelayanan PAP 6 EP 1 +        
pasien untuk mengatasi nyeri
Regulasi tentang asesmen dan HPK 2.5 EP 1 +        

NAR
manajemen nyeri
RS menetapkan regulasi pasien AP 1.5 EP 1 +        
diskrining untuk rasa nyeri
HAK PASIEN (Keperawatan) STANDAR EP R D O W S
RS menghormati dan mendukung hak HPK 2.5 EP 2   +   +  
pasien dengan melakukan asesmen dan
manajemen nyeri yang sesuai

IO
EDUKASI (Medis dan Keperawatan) STANDAR EP R D O W S
Edukasi kemungkinan timbulnya nyeri PAP 6 EP 4   +   + +
akibat tindakan terencana
Pasien dan keluarga diberikan edukasi PAP 6 EP 3   +   +  
tentang pelayanan untuk mengatasi
nyeri sesuai dengan latar belakang
agama, budaya, nilai-nilai pasien dan

MA
kepercayaan keluarga
Pemberian edukasi kepada pasien dan MKE 10 EP 4   +   +  
keluarga terkait dengan asuhan yang
diberikan meliputi manajemen nyeri
Informasi verbal diperkuat dengan MKE 11 EP 5   +      
materi tertulis
ASUHAN NYERI STANDAR EP R D O W S
(Medis dan Keperawatan)

NAJ
RS melaksanakan pelatihan pelayanan PAP 6 EP 5   +   +  
mengatasi nyeri untuk staf
Pasien diskrining untuk rasa nyeri AP 1.5 EP 1 +        
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri AP 1.5 EP 2   +   +  
pada asesmen awal, lakukan asesmen
lebih mendalam, sesuai dengan umur
pasien dan pengiukuran intensitas dan

EM
kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya
Pasien nyeri menerima pelayanan PAP 6 EP 2   +   +  
untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
kebutuhan
Asesmen ulang rasa nyeri dan tindak AP 1.5 EP 3   +   +  

EN
lanjutnya
Laporan rasa nyeri oleh pasien beserta HPK 2.5 EP 3   +   +  
asesmen dan manajemen nyeri
RS memiliki proses pendaftaran ranap MIRM 3 EP 3     + +  
berbasis SIM RS sehingga publik dapat
mengetahui tempat/fasilitas yang
masih tersedia
Pelaksanaan proses mengelola pasien ARK 2 EP 5   +   +  
bila tidak tersedia tempat tidur pada
unit yang dituju maupun di seluruh RS
Penjelasan termasuk rencana asuhan ARK 2.1 EP 1   +   +  
didokumentasikan
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang ARK 2.1 EP 2   +   +  
diharapkan dan didokumentasikan
Penjelasan termasuk perkiraan biaya ARK 2.1 EP 3   +   +  
yang ditanggung pasien atau keluarga
Penjelasan yang diberikan dipahami ARK 2.1 EP 4       +  
oleh pasien atau keluarga untuk
membuat keputusan
Informasi verbal diperkuat dengan MKE 11 EP 5   +      
materi tertulis

Skenario Manajemen Nyeri

1. Regulasi tentang manajemen nyeri
• Pedoman manajemen nyeri (asesmen, farmakologi, manajemen nyeri akut,
kronik, pediatrik, lansia)
• Panduan skrining nyeri
2. RS menghormati dan mendukung hak pasien dengan melakukan asesmen dan
manajemen nyeri
• Bahwa pasien berhak melaporkan keluhan nyeri dan mendapatkan asuhan
sesuai dengan keluhan nyerinya
3. PPA/Staf klinis memberikan edukasi tentang nyeri meliputi RM…
• Timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana
• Pelayanan mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya,
dan nilai-nilai pasien (misal dengan berdoa)
• Manajemen nyeri (obat)
• Tersedia leaflet tentang nyeri
4. RS melaksanakan pelatihan untuk staf terkait pelayanan mengatasi nyeri
5. Asesmen dan manajemen nyeri
 Hasil skrining dan asesmen didokumentasikan ke berkas rekam medis
pasien di form asesmen terintegrasi rawat jalan RM…. pengkajian
keperawatan IGD RM… dan pengkajian awal keperawatan rawat inap RM…
 Pelaksanaan manajemen nyeri sesuai kebutuhan (dalam CPPT)
 Asesmen ulang nyeri dilakukan secara teratur setiap shift oleh perawat
RM…
6. Diberikan edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri RM…
7. Laporan rasa nyeri oleh pasien dituliskan dalam CPPT dan RM…
 SKE
REGULASI (Medis dan Keperawatan)
Regulasi rujukan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
SKENARIO MERUJUK PASIEN

STANDAR
ARK 5
EP
EP 1
R
+
D
 
O
 
W
 
S
 

NAR
Staf yang mengelola rujukan ARK 5.1 EP 1   +   +  
Memastikan RS rujukan yang sudah ada ARK 5 EP 4 +        
bekerja sama
Pasien diberi informasi tentang HPK 2.1 EP 3   +   +  
rencana asuhan dan tindakan yang
akan dilakukan dan berpartisipasi
dalam pengambilan keputusan

IO
Persetujuan untuk dirujuk              
Rujukan pasien dilakukan sesuai ARK 5 EP 2   +      
dengan kebutuhan kesinambungan
asuhan pasien
Bila Pasien/Keluarga setuju STANDAR EP R D O W S
(Medis dan Keperawatan)

MER
Memastikan bahwa fasilitas kesehatan ARK 5 EP 3   +   +  
yang menerima dapat memenuhi
kebutuhan pasien yang dirujuk
Kondisi pasien distabilisasi sebelum ARK 1.1 EP 5   +   + +
ditransfer atau dirujuk dan
didokumentasikan
Selama proses rujukan ada staf yang ARK 5.1 EP 2   +   +  

UJU
berkompeten sesuai dengan kondisi
pasien yang selalu memonitor dan
mencatatnya dalam rekam medis
Dokumen rujukan ARK 5.2 EP   +      
1-3
Informasi yang dikomunikasikan MKE 5 EP 5   + +    
termasuk ringkasan asuhan dan

K
pelayanan yang telah diberikan pada
proses transfer dan rujukan
Bila Pasien/Keluarga menolak STANDAR EP R D O W S
(Medis dan Keperawatan)
Diberi penjelasan risiko/konsekuensi HRK 2.3 EP 2   +   +  
penolakan ARK 4.4 EP 3   +      

PASI
Membuat surat pernyataan              

Skenario Merujuk Pasien

1. Di RS ini yang mengelola rujukan adalah
 saat jam kerja adalah case manajer dan perawat ruangan
 diluar jam kerja adalah Dokter IGD dan Perawat ruangan

EN
 kasus IGD dan HCU adalah Dokter IGD dan perawat IGD
2. Pengelola rujukan menghubungi RS yang sudah punya MoU dengan RS kita untuk
memastikan apakah RS rujukan dapat menerima pasien rujukan dari RS kita, dan mencatat
nama staf RS rujukan yang menyetujui untuk menerima pasien yang dirujuk
3. Dokter menginformasikan kepada pasien / keluarga tentang rencana rujukan untuk
mendapat persetujuan rujukan
4. Jika setuju dilaksanakan rujukan, perawat menghubungi RS rujukan.
5. Menstabilkan kondisi pasien
6. Menyiapkan dokumen rujukan
7. Melakukan monitoring kondisi pasien selama proses rujukan, didokumentasikan di
dokumen rujukan (CM.RM 57)
8. Jika keluarga menolak dilakukan rujukan, dokter menjelaskan risiko dari penolakan tersebut
9. Keluarga menandatangani penolakan rujukan (CM.RM 65)
 SKE
TELUSUR (Medis dan Keperawatan)
Regulasi tentang pelayanan pasien
SKENARIO PASIEN TERMINAL

STANDAR
HPK 2.6
EP
EP 1
R
+
D
 
O
 
W
 
S
 
pada akhir kehidupan

NARI
Regulasi tentang asesmen awal dan PAP 7 EP 1 +        
ulang pasien terminal meliputi
a. gejala mual dan kesulitan
pernapasan
b. faktor yang memperparah gejala fisik
c. manajemen gejala sekarang dan

O
respon pasien
d. orientasi spiritual pasien dan
keluarga serta keterlibatan dalam
kelompok agama tertentu
e. keprihatinan spiritual pasien dan
keluarga, speperti putus asa,

PASI
penderitaan dan rasa bersalah
f. status psikososial pasien dan
keluarganya seperti kekerabatan,
kelayakan perumahan, pemeliharaan
lingkungan, cara mengatasi, reaksi
pasien dan keluarganya menghadapi

EN
penyakit
g. kebutuhan bantuan atau penundaan
layanan untuk pasien dan keluarganya
h. kebutuhan alternatif layanan atau
tingkat layanan
i. faktor risiko bagi yang ditinggalkan

TER
dalam cara mengatasi dan potensi
reaksi patologis atas kesedihan
IMPLEMENTASI STANDAR EP R D O W S
(Medis dan Keperawatan)
Rumah sakit mengakui dan HPK 2.6 EP 2   +   +  
mengidentifikasi pasien yang
menghadapi kematian dengan

MIN
kebutuhan yang unik
Staf RS menghormati hak pasien yang HPK 2.6 EP 3   +   +  
sedang menghadapi kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dalam proses
asuhan dan didokumentasikan
Staf memberikan asuhan dengan caraa HPK 1.1 EP 2   +   +  

AL
menghormati agama, keyakinan dan
nilai-nilai pribadi pasien
RS menanggapi permintaan rutin, HPK 1.1 EP 3   +   +  
termasuk perminataan kompleks
terkait dukungan agama atau
bimbingan kerohanian
a. Bukti kerjasama dengan rohaniawan              
b. Bukti permintaan pelayanan rohani              
c. Bukti pelaksanaan pelayanan rohani              
Bukti dalam rekam medis tentang PAP 7 EP 2   +   +  
skrining pasien yang diputusakan
dengan kondisi harapan hidup yang
kecil
Bukti dalam rekam medis tentang PAP 7 EP 3   +   +  
asesmen awal dan ulang
Hasil asesmen menentukan asuhan dan PAP 7 EP 4   +   +  
layanan yang diberikan
Asuhan dalam tahap termnal PAP 7 EP 5   +   +  
memperhatikan rasa nyeri pasien

Skenario Pasien Terminal

1. Regulasi tentang pelayanan pasien akhir kehidupan
2. Regulasi asesmen awal dan ulang pasien terminal
3. Jika ada pasien yang diidentifikasi dalam kondisi terminal, maka DPJP berdiskusi dengan PPA
lain untuk menetapkan pasien dalam kondisi terminal dan didokumentasikan dalam CPPT
4. DPJP menyampaikan kondisi terminal kepada keluarga pasien dengan memperhatikan
kesiapan keluarga untuk menerima informasi tentang kondisi pasien
5. PPA melakukan asuhan pasien terminal meliputi asesmen awal dan asesmen ulang (CM.RM
63)
6. Jika keluarga meminta didampingi rohaniawan, maka RS merespon permintaan tersebut

Bagaimana RS menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas ?

1. Menetapkan jenis pelayanan
2. Menentukan prioritas pelayanan
3. Menentukan analisis untuk menentukan prioritas dengan metode USG (Urgency,
Seriousness, Growth) kemudian ditetapkan
4. Pengukuran mutu 2018