SKENARIO PELAYANAN REKAM MEDIS

TELUSUR STANDAR EP CHECK

UNIT REKAM MEDIS
1) Pedoman Pengorganisasian MIRM 8 EP 1
2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis
3) Program
Kualifikasi dan kewenangan pimpinan unit rekam medis MIRM 1 EP 2
sesuai persyaratan jabatan
PENYIMPANAN REKAM MEDIS
 Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang MIRM 1 EP 3
menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis
 Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik MIRM 11 EP 2
dilindungi dari kehilangan dan kerusakan
 Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik MIRM 11 EP 3
dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan
yang tidak sah
 Ruang dan tempat penyimpanan berkas RM menjamin MIRM 11 EP 4
perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak
 Jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis MIRM 10 EP 1
pasien, serta data dan informasi lainnya terkait dengan
pasien
 Dalam rentang waktu penyimpanan berkas RM, Rumah MIRM 10 EP 2
Sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam
medis
 Dokumen, data dan informasi dalam bentuk berkas MIRM 10 EP 3
dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
penyimpanan sesuai peraturan perundangan
PELAYANAN REKAM MEDIS
 RM pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, MIRM 13 EP 4
gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang
 Berkas rekam medis tersedia bagi semua PPA MIRM 9 EP 2
 Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi MIRM 13 EP 5
 RM pasien menggunakan satu unit penomoran RM MIRM 13 EP 3
untuk setiap pasien
 RM pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, MIRM 13 EP 2
rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien
 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien
 Yang mengisi rekam medis hanya individu yang MIRM 13.2 EP 2
mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis
 Setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi MIRM 13.3 EP 1
dengan jelas PPA yang mengisi
 Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat MIRM 13.3 EP 2
diidentifikasi
 Dokumen permintaan terhadap isi rekam medis MIRM 14 EP 2
 Evaluasi pelaksanaan kepatuhan terhadap regulasi MIRM 14 EP 3
 Jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis MIRM 10 EP 1
pasien, serta data dan informasi lainnya terkait dengan
pasien
REVIEW REKAM MEDIS
 Tim review rekam medis MIRM 13.4 EP 1
 Pelaksanaan review rekam medis secara berkala MIRM 13.4 EP 2
 Pelaksanaan perhitungan besar sample MIRM 13.4 EP 3
 Review yang ber fokus pada ketepatan waktu, MIRM 13.4 EP 4
keterbacaan dan kelengkapan rekam medis
 Pelaksanaan review isi rekam medis sesuai peraturan MIRM 13.4 EP 5
perundangan-undangan
 Pelaksanaan review meliputi rekam medis pasien yang MIRM 13.4 EP 6
masih dirawat dan pasien yang sudah pulang
 Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur MIRM 13.4 EP 7
rumah sakit
Form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) MIRM 9 EP 3
sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik
REGULASI REKAM MEDIS
 Standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, MIRM 12 EP 1-2
definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak
boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya
 Isi spesifik dari berkas RM pasien ditentukan oleh MIRM 13.1 EP 1
rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA
 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk MIRM 13.1 EP 2
mengidentifikasi pasien
 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk MIRM 13.1 EP 3
mendukung diagnosis
 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk MIRM 13.1 EP 4
memberi justifikasi asuhan dan pengobatan
 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk MIRM 13.1 EP 5
mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan
 Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat dalam MIRM 13.1 EP 6
rekam medis. (MPP)
 Penetapan individu yang berwenang mengisi rekam
medis dan memahami cara melakukan koreksi
ISI REKAM MEDIS
 Yang mengisi rekam medis hanya individu yang MIRM 13.2 EP 2
mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis
 Individu yang berwenang mengisi rekam medis dan MIRM 13.2 EP 3
memahami cara melakukan koreksi
 Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi MIRM 13.3 EP 1
dengan jelas PPA yang mengisi
 Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat MIRM 13.3 EP 2
diidentifikasi
 Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan MIRM 9 EP 4
tulisan yang dapat dibaca
 FORM TRANSFER
o indikasi pasien masuk dirawat ARK 3.3 EP 2
o riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan EP 3
diagnostik
o diagnosis yang dibuat EP 4
o prosedur yang dilakukan EP 5
o obat yang diberikan dan tindakan lain yang dilakukan EP 6
o keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer) EP 7
 FORM RINGKASAN PULANG
o riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan ARK 4.2 EP 1
pemeriksaan diagnostik
o indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan ARK 4.2 EP 2
komorbiditas lain
o prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan ARK 4.2 EP 3
o obat yang diberikan termasuk obat setelah pasien ARK 4.2 EP 4
keluar rumah sakit
o kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan ARK 4.2 EP 5
pulang dari rumah sakit
o instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien ARK 4.2 EP 6
dan keluarga
o instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangani MIRM 15 EP 6
oleh pasien dan keluarga
 FORM RUJUKAN
o staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien ARK 5.1 EP 1
yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam
rekam medis
o identitas pasien; ARK 5.2
o hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan;
o diagnosis kerja.
o terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
o tujuan rujukan;
o nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan rujukan
o nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang ARK 5.2 EP 1
menerima dan nama orang yang menyetujui
menerima pasien
o alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan ARK 5.2 EP 2
kebutuhan pelayanan lebih lanjut
o prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan ARK 5.2 EP 3
ARK 5.2 EP 4
o proses serah terima pasien antara staf pengantar
ARK 5.1 EP 4
dan yang menerima