MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN

STANDAR 8.4
Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan,
pengelola sarana dan pihak terkait di luar organisasi dapat
dipenuhi melalui proses yang baku
KRITERIA 8.4.1

Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, symbol dan istilah yang pakai.

EP 1 :
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology lain yang konsisten dan sistemati.
- SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology yang digunakan
(berdasarkan ICD 10)
- Telusur RM : penggunaan kode klasifikasi diagnosis dan terminology yang digunakan.

EP 2 :
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology yang disusun Puskesmas (minimal
10 besar penyakit).
- IDEM EP 1
EP 3 :
Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal.
- SK tentang pembakuan singkatan-singkatan.
Kriteria 8.4.2

Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan

tanggung jawab pekerjaan
EP 1 :
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis.
- SK, pedoman dan SOP akses terhadap rekam medis.
Pada SK memuat profesi apa saja yang dapat mengakses RM.

EP 2 :
Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab.
- TELUSUR : pelaksanaan di RM.
EP 3 :
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur.
- Observasi : amati siapa saja yang dapat mengakses RM.
- Wawancara :
- Tanya ke petugas RM : siapa saja yang berhak mengakses RM.
- Bagaimana melakukan proteksi terhadap kerahasiaan RM.

EP 4 :
Hak akses untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi.
- SK dan Pedoman memuat ketentuan bahwa hak akses harus
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi.
Kriteria 8.4.3

Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis

EP 1 :
Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metode identifikasi yang baku.
- SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi.
SK memuat : 1. keharusan tiap pasien memiliki 1 RM.
2. metode identifikasi pasien.
- TELUSUR : lihat RM (1 RM untuk 1 pasien), metode identifikasi

EP 2 :
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien
tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien.
- SK memuat : 1. Sistem pengkodean
2. Penyimpanan
3. Dokumentasi RM
- TELUSUR : Lihat RM, ruang RM
EP 3 :
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan
masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
- SK tentang pelayanan rekam medis.
SK memuat masa retensi RM
- SOP penyimpanan rekam medis.
Kriteria 8.4.4

Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiannya tentang identifikasi
pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan.
EP 1 :
Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan.
- SK tentang kelengkapan isi rekam medis.
- TELUSUR : RM memuat SOAP.

EP 2 :
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
- Audit klinis (lengkap dan tepat x 100 %)
Semua RM
EP 3 :
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis
- SOP kerahasian rekam medis