Tata Kelola RMIK

Sesuai
SNARS ed.1

1
ZULFAHMI

PMIK
RSUD Meuraxa

DPD PORMIKI Aceh

Ketua
Tujuan Pembelajaran UMUM

Peserta mampu :

Memahami pembelajaran
STANDAR MIRM DALAM
SNARS EDISI 1 sesuai
pembelajaran yang hendak
dicapai
Tujuan Pembelajaran KHUSUS

Peserta mampu :

Menjelaskan tentang
MIRM dalam SNARS1

Menjelaskan tentang
Tata Kelola Rekam
Medis dalam MIRM
Pokok
BAHASAN

1. MIRM dalam SNARS Edisi 1

2. Tata Kelola Rekam Medis dalam MIRM
SNARS Edisi 1
Why?
MIRM dalam SNARS Edisi 1
 Akreditasi RS
UU RS No 44

Safety & Quality

8
 TATA KELOLA RS  MUTLAK
(SE.KARS NO. 864/KARS/VIII/2017)
1. RS DIPIMPIN OLEH TENAGA MEDIS (DR/DRG)
2. RS MEMILIKI IJIN OPERASIONAL DAN IJIN IPAL YANG VALID
3. RS MENGADAKAN OBAT2AN DARI JALUR DISTRIBUTOR
RESMI
4. BILA RS MELAKSANAKAN PELAYANAN KEMOTERAPI, HARUS
SESUAI STANDAR DAN PERPU
5. SELURUH STAF MEDIS YANG MELAKUKAN ASUHAN KEPADA
PASIEN DI RS MEMPUNYAI STR DAN SIP YANG VALID
 DASAR HUKUM
UU.RI No.36 TH.2014

Bab. IX •Tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik wajib memberikan Yankes sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan profesi dan etika profesi. ( Bab.III, Pasal 18, KMK No.42 th.2016 )
Pasal. 58

BAB. X
Pasal. 62 •Tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik harus sesuai dengan kewenangan yang didasarkan pada
kompetensi yang dimiliki.
ayat.1

Pembinaan dan pengawasan sebagaimana

• Pemerintah di maksud pd
dan pemerintah pasal 80,
daerah di
dalam
tujukan untuk meningkatkan mutupembinaan
melakukan pelayanan kesehatan, melindungi
dan pengawasan
Bab.XII
XII kpd Nakes
penerima pelayanan kesehatan
Pasal.80 dg memberikan
serta melibatkan kepastian
konsil” masing”
hukum
Pasal.81
Nakes dan Organisasi Profesi sesuai
bagi masyarakat dan Nakes.
kewenangannya.
NAKES  menjalankan praktik wajib memenuhi standar:
(UU 36/2014 tentang Tenaga Kesehatan: Pasal 66)

1. Standar
• batasan kemampuan minimal berupa
pengetahuan, keterampilan, & perilaku profesional
yg harus dikuasai & dimiliki oleh seorang individu

Profesi utk dpt melakukan kegiatan profesionalnya pd

masy secara mandiri yg dibuat oleh OP bidang
kesehatan

2. Standar • pedoman yang diikuti oleh Tenaga

Pelayanan Kesehatan dalam melakukan
pelayanan kesehatan.
Profesi
3. Standar • suatu perangkat instruksi/langkah2 yg dibakukan
utk menyelesaikan proses kerja rutin ttt dgn
Prosedur memberikan langkah yg benar & terbaik
berdasarkan konsensus bersama utk melaksanakan
Operasional berbagai kegiatan & fungsi pely yg dibuat oleh
Fasyankes berdasarkan StanPro.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 •IDENTIFIKASI PASIEN

2 •KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

3 •HIGH ALERT MEDICATION

4 • LOKASI PEMBEDAHAN

5 •RISIKO INFEKSI

6 •RISIKO CIDERA
KELOMPOK STANDAR PELAYANAN
BERFOKUS PADA PASIEN
1 • ARK ( Akses ke Rumah Sakit dan
Kontinuitas )
2 • HPK ( Hak Pasien dan Keluarga)

3 • AP ( Asesmen Pasien)

4 • PAP (Pelayanan Asuhan Pasien )

5 • PAB (Pelayanan Anestesi dan Bedah

)
6 • PKPO (Pelayanan Kefarmasian dan
Penggunaan Obat )
7 • MKE (Manajemen Komunikasi dan
Edukasi )
KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN
RUMAH SAKIT
1 • PMKP (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien

2 • PPI ( Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi )

3 • TKRS ( Tata Kelola Rumah Sakit )

4 • MFK (Manajemen Fasilitas dan

Keselamatan)

5 • KKS ( Kompetensi dan Kewenangan

Staf)

6 • MIRM (Manajemen Informasi dan

Rekam Medis )
 PROGRAM NASIONAL
1. Menurunkan angka kematian ibu dan bayi dan
meningkatkan angka kesehatan ibu dan bayi,
2. Menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS,
3. Menurunkan angka kesakitan tuberkulosis,
4. Pengendalian resistensi antimikroba dan
5. Pelayanan Geriatri

INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN

DALAM PELAYANAN RS (IPKP)
 Setiap EP  (R), (D), (W),(O), (S)
(R) Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun
oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman,
panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau
program.
(S) Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau
pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen
rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan
lainnya.
(O) Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan
berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior.
(S) Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang dilakukan
oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.
(W) Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang
dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik,
direktur rumah sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan (PPA), staf
klinis, staf non klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain.
 Management of Management of
Communication and Medical Record and
Information Information
 Jumlah Standard MIRM
Total EP MKI = 109 khusus RM 28 EP
No KRITERIA Standard
MANAJEMEN INFORMASI
1 STD. 1 1
2 STD. 2 1
3 STD. 3 1
4 STD. 4 1
5 STD. 5 4
6 STD. 6 4
7 STD. 7 4
  Jumlah EP 16
MANAJEMEN REKAM MEDIS
8 STD. 8 3
9 STD. 9 4
10 STD. 10 3
11 STD. 11 4
12 STD. 12 2
13 STD. 13 5
14 STD. 13.1 5
15 STD. 13.1.1 4
16 STD. 13.2 3
17 STD. 13.3 2
18 STD. 13.4 7
19 STD. 14 3
20 STD. 15 6
    51
Manajemen Informasi Rekam Medis
Tata Kelola Rekam Medis

PAN ?
E RSI A
P
 Penyelenggaraan rekam medis
• merupakan proses kegiatan yang dimulai saat pasien
diterima di rumah sakit sampai dengan pencatatan
data medis, keperawatan, manajer pelayanan pasien
(MPP), serta Profesional Pemberi Aasuhan (PPA)
lainnya selama pasien mendapat asuhan.
• Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan rekam
medis yang meliputi penyimpanan dan penggunaan
untuk kepentingan pasien atau keperluan lainnya.
 RUANG LINGKUP PELAYANAN
Mengumpulkan, mengintegrasikan, menganalisis data
pelayanan kesehatan primer dan sekunder, menyajikan dan
mendesiminasi, menata sumber informasi kesehatan bagi
kepentingan riset, perencanaan, monitoring dan evaluasi
pelayanan kesehatan;
Membuat standar dan pedoman manajemen informasi
kesehatan meliputi aspek legal dengan unsur keamanan
(safety), kerahasiaan (confidential), sekuritas, privasi serta
integritas data;
Manajemen operasional unit kerja manajemen informasi
kesehatan, dibagi berdasarkan kemampuan sarana pelayanan
kesehatan dalam menjalankan manajemen informasi
kesehatannya.
 REKAM MEDIS

• bukti tertulis (kertas/eletronik) yang merekam

berbagai informasi kesehatan pasien seperti
temuan hasil asesmen, rencana asuhan,
rincian pelaksanaan asuhan dan pengobatan,
catatan perkembangan pasien terintegrasi,
serta ringkasan kepulangan pasien yang dibuat
oleh profesional pemberi asuhan (PPA).
Rekam medis memiliki aspek-aspek yang sangat penting.

ADM

DOKUMENTA
SI MEDIS

REKAM
PENDIDIKA MEDIS HUKUM
N

PENELITIAN KEUANGAN
SISTEM REKAM
MEDIS
MENILAI PENGAMBILAN
MUTU
PENCATAT DATA RM KEPUTUSAN
PE
LAYA FINANSIAL
KEPUTUSAN
NAN TPPRJ

URJ LAP

UGD ASEM KODING/ ANILISING/

INDEKSING FILING REPORTING
BLING

TPPRI RISET &

PENGOLAH DATA RMPENDIDIKAN
URI

LEGAL
IPP
DOKUMENTASI
 Standar MIRM 1

Penyelenggaraan
sistem informasi
manajemen rumah
sakit (SIM RS)
harus mengacu MANAJERIAL

PERPU-Standar
MIRM 1.1
SIM RS
Elemen Penilaian MIRM 1
1. Terdapat unit kerja yang mengelola SIMRS. (R)
2. Sumber daya manusia dalam unit kerja SIMRS
yang memiliki kompetensi dan sudah terlatih.
(D,W)
Elemen Penilaian MIRM 1.1
1. Terdapat regulasi tentang pengelolaan data
dan informasi. (R) – SIMRS Permenkes 1171/2015
2. Data serta informasi klinik dan manajerial
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
Pilot project pemerapan SISRUTE dan SIMRS
GOS KEMENKES RI
• Sisrute (Sistem Rujukan Terintegrasi)
• SIMRS GOS (Sistem Informasi dan Manajemen
Rumah Sakit Global Open Source)
• Sistem Rujukan dan Rekam Medis Terintegasi
serta Sistem Informasi Rujukan (P-Care) oleh
BPJS Kesehatan
 TUJUAN SIMRS
• SIMRS maka, proses pendataan pasien serta
penanganan sampai dengan tindak lanjutnya
dapat terdata dan terpantau, sehingga
memudahkan Rumah Sakit dalam melakukan
tindakan terhadap pasien.
 Standar MIRM 2
Elemen Penilaian MIRM 2
1. Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan:
a) para profesional pemberi asuhan (PPA);
b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan;
c) badan/pihak lain di luar rumah sakit yang membutuhkan data
atau informasi tentang operasional dan pelayanan rumah sakit.
2. Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3. Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas
rumah sakit. (D,W)
 Standar MIRM 3
Elemen Penilaian MIRM 3
1. Dalam membangun sistem informasi rumah
sakit melibatkan profesional pemberi asuhan
(PPA). (D,W)
2. Dalam membangun sistem informasi rumah
sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan
kepala unit pelayanan. (D,W)
 STANDAR MIRM 4

Elemen Penilaian MIRM 4

1. Rumah sakit menyediakan kumpulan data :
a) data mutu dan insiden keselamatan pasien;
b) data surveilans infeksi;
c) data kecelakaan kerja.
untuk PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK.10)
2. Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan
oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai
PERPU. (D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
 Standar MIRM 5

Elemen Penilaian MIRM 5

1. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi
informasi mendukung asuhan pasien. (D,W)
2. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi
informasi mendukung manajemen rumah sakit. (D,W)
3. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi
informasi mendukung program manajemen mutu. (D,W)
4. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi
informasi mendukung pendidikan dan penelitian. (D,W)
 Standar MIRM 6
No Elemen Penilaian R D O W

1 Data dan informasi disampaikan sesuai v v

kebutuhan pengguna.
2 Pengguna menerima data dan informasi v v
dalam format yang sesuai dengan yang
dibutuhkan.
3 Pengguna menerima data dan informasi v v
tepat waktu.
4 Staf pengolah data memiliki hak akses ke v v
data dan informasi yang dibutuhkan
sesuai dengan tanggung jawabnya.
 Standar MIRM 7
No Elemen Penilaian R D O W

1 Rumah sakit menyediakan fasilitas utk mendapat v v v

kan informasi ilmiah terkini & informasi lain secara
tepat waktu utk mendukung asuhan pasien.

2 Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk v v v

mendapatkan Informasi ilmiah terkini & informasi
lain secara tepat waktu utk mendukung
pendidikan klinik.
3 Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk v v v
mendapat kan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung penelitian.
4 Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk v v v
mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung manajemen
 Standar MIRM 8 (EP 1)
Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis
yang memiliki regulasi dan program untuk
mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan. (R) UU No.44/2009 dan Perpres
77/2015

1. Sruktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit

2. Struktur Organisasi dan Tata Kerja Direktorat Medik dan
Keperawatan
3. Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis
4. Program Kerja Instalasi Rekam Medis
 Standar MIRM 8 (EP 2)
Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga
rekam medis yang memiliki kompetensi dan
kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan. (D, W)

1. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Rekam Medis – Kualifikasi

2. SK Direktur - Kepala Instalasi Rekam Medis
3. Berkas Kelengkapan Kepala Instalasi Rekam Medis da Staf
 Stanpro, Permenkes 377/2007, Kewenangan PMIK, Permenkes 55/2013
 Jabfung PM, Permenpan 30/2013

- SK Jabatan dan Uraian Tugas

- Ijazah, STR, SIK, Sertifikat Pelatihan
- Sertifikat BHD dan Sertifikat2 lainnya
 Kewenangan PMIK – Permenkes 55/2013

• Pelaksana, Mengelola UKRM

D3 • Pengelolaan RM
Manual/Elektronik

• Identifikasi, validasi, evaluasi,

D4 Analisa
• Pengelolaan RM Manual/elektronik

• Identifikasi, Validasi, Evaluasi,

Analisa
S1 • Merancang dan mengembangkan
• Pengelolaan RM manual /
elektronik

S2 •Mengembang Design RMIK, Modul Riset

•Evaluasi, Analisis Trend
Standar MIRM 8 (EP.3)
Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang
menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam
medis. (D,O,W)

1. Pedoman Pelayanan Rekam Medis – SK Direktur

2. Akses Terbatas – Sidik Jari
3. Tata Ruang Instalasi Rekam Medis – Master Plan
4. Sumpah Profesi dan atau sumpah menjaga
kerahasiaan – OP, Direktur
MIRM 10 EP2, 11 EP4
Standar MIRM 9 (EP.1)
Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga
kesehatan yang mempunyai hak akses pada berkas
rekam medis. (R)

Pedoman Pelayanan Rekam Medis – Hak Akses

(Pengisi RM)
 HAK AKSES
1. Tenaga kesehatan adalah tenaga kesehatan pemberi pelayanan langsung kepada pasien (Undang-Undang Nomor
36 Tahun 2014).

– Tenaga Kesehatan Profesional Pemberi Asuhan Pasien diposisikan mengelilingi pasien

– Kompetensi yang memadai
– Berkontribusi setara dalam fungsi profesinya
– Tugas mandiri, kolaboratif, delegatif, bekerja sebagai satu kesatuan memberikan asuhan yang
terintegrasi

2. Interprofesional (Interprofessionality)
– Kolaborasi interprofesional (Interprofessional Collaboration)
– Edukasi Interprofesional (Interprofessional Education
– Kolaborasi Kompetensi Praktis Interprofesional (Interprofessional Collaborative Practice Competency)

3. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah Pemimpin Klinis (Clinical Leader)
– DPJP melakukan koordinasi, sintesis, review dan mengintegrasikan asuhan pasien

4. Personalisasi Asuhan (Personalized Care) & BPIS (Bila Pasien Itu Saya)
– Keputusan klinis selalu diproses berdasarkan juga nilai-nilai pasien
– Setiap Dr memperlakukan pasiennya sebagaimana ia sendiri ingin diperlakukan
Standar MIRM 9 (EP.2)
Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional
pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah
sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)

1. Pedoman Pelayanan Rekam Medis –

Pemberi Pelayanan (Pengguna RM)
2. Kebijakan Komunikasi dan Informasi
3. Jenis – Jenis Formulir RM
Standar MIRM 9 (EP.3)
Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi
dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan
dan secara periodik. (D,O,W)

1. Pedoman Pelayanan Rekam Medis –

Pembuatan dan Revisi Formulir
2. Kebijakan Komunikasi dan Informasi
Standar MIRM 9 (EP.4)
Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan
dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)

1. Rekam Medis 4 bulan terakhir Lengkap

2. Tulisan pada Rekam Medis “terbaca”
3. Pedoman Pelayanan Rekam Medis
4. Panduan Review Rekam Medis
Standar MIRM 10 (EP.1)
Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan
berkas rekam medis pasien, serta data dan
informasi lainnya terkait dengan pasien. (R)

1. Pedoman Pelayanan Rekam Medis – Batas Waktu

Penyimpanan
2. Tim Pemusnahan Rekam Medis
3. SPO Retensi dan Pemusnahan
Standar MIRM 10 (EP.3)
Dokumen, serta data dan informasi dalam bentuk berkas
dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W)

1. SPO Retensi dan Pemusnahan

2. Tim Pemusnahan – SK Direktur
3. Berita Acara Pemusnahan
Permenkes 269 tahun 2008
 Standar MIRM 11
No Elemen Penilaian R D O/S W
1 Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah v
akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan
atau elektronik tanpa izin.

2 Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau v v

elektronik dilindungi dari kehilangan dan
kerusakan.

3 Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau v S v

elektronik dilindungi dari gangguan dan akses
serta penggunaan yang tidak sah.

4 Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam v v

medis menjamin perlindungan terhadap akses dari
yang tidak berhak.

EP 4 di MIRM 8 EP3
 Sistem Manajemen Dokumen
• RM non elektronik
– Dokumen kertas dialihmediakan ke bentuk
digital, kemudian disimpan di dalam server,
dikelola oleh alat penyimpan.

• RM Elektronik
– Dapat mengakses dokumen yang sama secara
bersamaan dengan hak akses yang berbeda
Alih Media  Rekam Medis
 Standar MIRM 11 (EP1,2,3)

1. Pedoman Pelayanan Rekam Medis – Peminjaman

2. SPO Peminjaman
3. Bukti Serah terima Peminjaman dan
Pengembalian

EP 4 di MIRM 8 EP3
 Standar MIRM 12

Elemen Penilaian MIRM 12

1. Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis,
kode prosedur/tindakan, definisi, simbol yang
digunakan dan yang tidak boleh digunakan,
singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R)
2. Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.
(D,W) Monitoring  AKPLRM
 Regulasi

1. Standardisasi kode diagnosis

2. Standardisasi Prosedur/Tindakan Kedokteran
3. Definisi dan simbol yang digunakan & yang
tidak boleh digunakan
4. Daftar singkatan yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan
 Standar MIRM 13
No Elemen Penilaian R D O/S W
1 Terdapat regulasi bahwa setiap pasien memiliki v
rekam medis dengan satu nomor rekam medis
sesuai dengan sistem penomoran unit,
pengaturan urutan berkas rekam medis, baik
untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan
pemeriksaan penunjang.

2 Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat v v

hasil asesmen, renc. asuhan, & perkembangan
kondisi pasien.
3 Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu v v v
unit penomoran rekam medis untuk setiap pasien.
4 Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, v v
ranap, gadar, dan pemeriksaan penunjang.
5 Berkas rekam medis pasien tersusun sesuai v v
regulasi. (lihat juga AP)
 Pengelolaan RM
• Sub Sistem Penyimpanan:
– Penyimpanan
– Penomoran
– Penjajaran
– Pengendalian / telusur RM
• Asembling / Penataan RM ( RJ, RI dan GD
danhasil pemeriksaan penunjang)
• Monitoring pengisiannya ( AKPLRM)
 Standar MIRM 13.1
No Elemen Penilaian R D O/S W
1 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk v v
mengidentifikasi pasien.

2 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk v v

mendukung diagnosis.

3 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk v v

memberi justifikasi asuhan dan pengobatan. (

4 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk v v

mendokumentasikan pemberian dan hasil
pengobatan.
5 Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP) dicatat v v v
dalam rekam medis.
 Standar MIRM 13.1

Elemen Penilaian MIRM 13.1

Ada regulasi tentang isi spesifik
dari rekam medis pasien yang
ditentukan oleh RS untuk
kesinambungan asuhan oleh PPA.
(R)
 Standar MIRM 13.1.1
No Elemen Penilaian R D O/S W
1 Terdapat regulasi tentang RM pasien gawat v
darurat yang memuat waktu kedatangan dan
keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar
dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut
asuhan.

2 Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu v v

kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawat
darurat.

3 Rekam medis pasien gawat darurat memuat v v

ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit
pelayanan gawat darurat.

4 Rekam medis pasien gawat darurat memuat v v

instruksi tindak lanjut asuhan.
 MIRM 13.1.1

Minimal
REKAM MEDIS
Asuhan pasien GD
 Triage
 Asesmen dokter & perawat
 Progress notes
 Nursing notes
 Formulir transfer
59
REKAM MEDIS
Asuhan Rawat Inap
 Asesmen awal dokter untuk setiap
disiplin klinis
 Asesmen khusus
 Asesmen awal perawat
 Asesmen kebutuhan edukasi
 Progress notes
 Nursing notes

60
REKAM MEDIS
Kasus bedah
 Assemen bedah
 Asesmen pra anestesi
 Informed consent
 Asesmen pra induksi
 Induksi
 Monitoring status fisiologis
 Pemulihan
 Laporan operasi dan anestesi
 Rencana asuhan pasca operasi (dokter
dan perawat) 61
 Standar MIRM 13.2
No Elemen Penilaian R D O/S W
1 Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang v
berwenang mengisi rekam medis dan memahami
cara melakukan koreksi.

2 Terdapat bukti yang mengisi RM hanya individu v v

yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam
medis.

3 Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi v v

rekam medis dan memahami cara melakukan
koreksi.
 Standar MIRM 13.3
Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi
rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.3
Terdapat proses untuk menjamin bahwa hanya profesional pemberi
asuhan (PPA) yang diberi kewenangan yang mengisi rekam medis
pasien dan bahwa setiap pengisian ditulis tanggal dan jam, serta
identifikasi profesional pemberi asuhan (PPA) berupa nama jelas
dan tandatangan/paraf.

Elemen Penilaian MIRM 13.3

1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan
jelas PA yang mengisi. (D,O)
2. Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. (D,O)
 Standar MIRM 13.4
Elemen Penilaian MIRM 13.4
1. Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang
melakukan review rekam medis secara berkala. (R)
2. Rekam medis pasien di-review secara berkala. (D,W)
3. Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W)
4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu,
keterbacaan, dan kelengkapan rekam medis. (D,W)
5. Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan. (D,W)
6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang
masih dirawat dan pasien yang sudah pulang. (D,W)
7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada direktur
rumah sakit. (D,W)
 REVIEW MR
• Closelanjuti Medical Record Review
• Open Medical Record Review
• AKPLRM
• Temuan Review Medical Record yang ditindak
• 4 Indikator sesuai SPM
MIRM 14 == MIRM 8, 10 dan 11
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
Elemen Penilaian MIRM 14
1. Terdapat regulasi mengenai privasi dan
kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak
akses terhadap isi rekam medis berdasar atas
peraturan perundang-undangan. (R)
2. Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)
3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W)
 Standar MIRM 15
Elemen Penilaian MIRM 15
1.Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. (D,W)
2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap,
diagnosis, dan komorbiditas lain. (D,W)
3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang
telah dikerjakan. (D,W)
4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pasien keluar rumah sakit. (D,W)
5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status
present) saat akan pulang rumah sakit. (D,W)
6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta
dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien dan keluarga. (D,W)
 ISI RINGKASAN PULANG
1.riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan diagnostik
2. indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan
komorbiditas lain
3. Prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan.
4. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien
keluar rumah sakit.
5. Kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan
pulang rumah sakit
6. Instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan di TTD
oleh pasien dan keluarga
 Berkas Kepala Instalasi Rekam Medik dan Staf
Rekam Medik dilengkapi dengan:
• SK Jabatan dengan melampirkan uraian tugas
{KKS 2.3 -EP (1),(2) dan(3) danTKRS 3 –EP (1) dan(2)}

• Ijazah, STR, SIP, Sertifikat Pelatihan

{KKS 16 -EP (2)}

• Bukti verifikasi ijazah

{KKS 16 -EP (3)}

• Sertifikat Bantuan Hidup Dasar dan Hand Hygyene dan K3

{KKS 8.1-EP (3)}
 a. Peningkatan kualitas SDM sbg
jaminan trhdp keselamatan pasien
b. Memberikan kejelasan terhadap
kewenangan Klinis yg bisa dilakukan.
c. Bukti fisik pendelegasian
kewenangan sesuai kompetensi
dari pimpinan fayankes.
Tujuan
Kredensi
d. Legalitas dan perlindungan hukum
aling
 Kebijakan pelayanan Manajemen IT
Pedoman pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO Kode diagnosis
Kode prosedur/tindakan
 AKSES KE REKAM MEDIS
 PENCATATAN DATA PASIEN Simbol dan singkatan
 PROSES TRANSFER
DISERTAI RINGKASAN Rekam Medis Pasien
ASUHAN

 Kerahasiaan dan keamanan PMK 269/2008

 Hak pasien atas data RM
 Penyimpanan RM, risiko hilang/rusak
 Pemusnahan RM
 Setiap EP  (R), (D), (W),(O), (S)
(R) Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun
oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman,
panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau
program.
(S) Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau
pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen
rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan
lainnya.
(O) Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan
berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior.
(S) Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang dilakukan
oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.
(W) Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang
dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik,
direktur rumah sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan (PPA), staf
klinis, staf non klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain.
 RINGKASAN MIRM > STD 1 - 7
Standard EP PERPU Regulasi Dokumen Obs/
Wawancara
1 1 √ √ √ √
1.1. √ √ √
2 2.1
2.2 √ √ √
2.3 √ √
3 3.1 - 2 √ √
4 4.1 – 2 √ √
5 5.1 - 4 √ √
6 6.1 - 4 √ √
7 7. 1 - 4 √ √
 RINGKASAN MIRM > STD 8-12
Standard EP PERPU Regulasi Dokumen Obs/Wawancara
8 8.1 √ √
8.2 √ √ √
8.3 √ √
9 9.1 √
9.2-4 √ √
10 10.1 √
10.2-3 √ √
11 11.1 √
11.2-4 √ √
12 12.1 √
12.2 √ √
 RINGKASAN MIRM > STD 13-15
Standard EP PERPU Regulasi Dokumen Obs/Wawancara
13 13. √
13.1 1/5 √ √
13.1.1 √
13.1.1 2-4 √ √
13.2 √
13.2 2-3 √ √
13.3 1-2 √ √
13.4 1 √
13.4 2-7 √ √
14 14. 1 √
14. 2-3 √ √
15 15 1-6 √ √
Standar terkait dengan MIRM
ARK 2/7
TKRS HPK
PMKP 6 AP 1,2
MIRM

MFK 10 PAP 2,3

MKE 5PAB 7.1

 Standar MIRM 15

1. Kebijakan Pelayanan Pasien – Resume Pasien

Pulang
2. Tata Cara Pengisian Resume / Ringkasan Pulang
Email : fahmizul84@gmail.com HP/Wa : 085260287979