PEDOMAN PENYUSUNAN

DOKUMEN

KOMISI AKKREDITASI RUMAH SAKIT.

 pendahuluan
• Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit yang dilakukan dengan
membangun sistem dan budaya mutu
• Membangun sistem di RS diperlukan dokumen yang
merupakan regulasi rumah sakit
• Melalui akreditasi diharapkan ada perbaikan sistem di
RS yang terdiri atas input-proses dan out put.
• Standar output merupakan kinerja RS yang diukur
dengan indikator mutu RS yang terdokumentasi secara
terus menerus
SRI REJEKI-KARS
 UU. N0. 44 pasal 29

Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban :

b. memberi pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan
standar pelayanan Rumah Sakit;
g. membuat, melaksanakan, dan menjaga
standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;

SRI REJEKI-KARS
 UU.No. 44 thn 2009
Pasal 32
Hak Pasien
q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila
Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana; dan
r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 UU.No. 44 thn 2009
Pasal 33
pengorganisasian

1) Setiap rumah sakit harus memiliki organisasi yang

efektif, efisien dan akuntabel
2) Organisasi rumah sakit paling sedikit terdiri atas
Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur
pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur
penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksa
internal serta administrasi umum dan keuangan

SRI REJEKI-KARS
 UU no 44 thn 2009
Pasal 40
1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah
Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali
2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilakukan oleh suatu lembaga independen
baik dari dalam maupun dari luar negeri berdasarkan
standar akreditasi yang berlaku.
3) Lembaga independen sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.
 UU.No. 44 thn 2009

Tanggung Jawab Hukum

Pasal 46

Rumah Sakit bertanggung jawab secara

hukum terhadap semua kerugian yang
ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit
Adanya kewajiban hukum
RS

Bukti
legal/hukum

Dokumen

10
 BUKTI LEGAL/
HUKUM

NO DOCUMENTATION
YOU DO NOTHING
Termasuk
Dokumen Rekam Medis
 Dokumen dalam Akreditasi Rumah Sakit
RS
•Budaya
•Unik
•Rumit

 PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN (NASIONAL)

 STANDAR INTERNASIONAL : WHO, PROFESI, LAINNYA
 STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT v.2012
 DOKUMEN REGULASI di RS Penyusunan
oCermati Gamb Umum Bab
• Kebijakan oCermati pernyataan Standar
• Pedoman/Panduan oCermati Maksud & Tujuan Std
oCermati Elemen Penilaian
• SPO oPahami Filosofi/Konteks
• Program
Pencacatan
 DOKUMEN IMPLEMENTASI di RS oCheck list  proses konsisten
oPencatatan akurat, nama, ttd
• Rekam Medis oPencatatan terbaca !
• Form oWadah Integrasi-komunikasi
KARS Nico A. Lumenta oPerlindungan hukum
• Dok bukti lainnya
Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan ketentuan tentang
pemeriksaan fasilitas

Elemen penilaian MFK 1

1. Pimpinan rumah sakit mengetahui adanya peraturan
perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang
berlaku
terhadap fasilitas rumah sakit.
2.Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau
ketentuan alternatif yang disetujui
3. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi hasil laporan
atau catatan pemeriksaan terhadap kondisi fasilitas
 Patuh terhadap
peraturan &
perundangan RS

PIMPINAN RS Menetapkan
regulasi di
RS

Sistem monev Menjamin

terhadap regulasi yang kepatuhan staf
ditetapkan pimpinan terhadap regulasi yg
ditetapkan oleh
pimpinan
luwi-tkp-2062013
 DOKUMEN
• Regulasi Rumah Sakit
• Rekam Medis
• Dokumen bukti pelaksanaan
 assesmen
 Informasi
 Edukasi
 Informed consent
 Permintaan pelayanan
 Pemberian pelayanan
 Daftar tilik :al save surgery, 7 benar pemberian obat
 dokumen kepegawaian
 Standar
Akreditasi Nasional
Versi 2007
- 5 pelayanan
- 12 pelayanan
- 16 pelayanan
STANDAR AKREDITASI
RUMAH SAKIT BARU
VERSI 2012
 SUMBER ACUAN AKREDITASI RS BARU
1. International Principles for Healthcare Standards,
A Framework of requirement for standards, 3rd Edition
December 2007, International Society for Quality in Health Care /
ISQua
2. Joint Commission International Accreditation Standards for
Hospitals 4 rd Edition, 2011
3. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007, Komisi Akreditasi
Rumah Sakit / KARS
4. Standar-standar spesifik lainnya.
18
 KELOMPOK STANDAR AKREDITASI
VERSI 2012
I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN
BERFOKUS PADA PASIEN
II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH
SAKIT
III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT
IV. SASARAN MILENIUM DEVELIPMENT GOALS
KARS
 Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012
# Std # EP
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pd Pasien

Bab 1 s/d Bab 7 161 436

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit 
Bab 1 s/d Bab 6 153 569
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sasaran I s/d Sasaran VI 6 24
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I s/d Sasaran III 3 19
Total 323 1048
Std Akreditasi v.2007 : 314 598
 Standar Akreditasi Rumah Sakit
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit 
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
SRI REJEKI-KARS
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yg efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yg perlu diwaspadai
(high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan
Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
2012

24
Bagaimana Persiapan Rumah Sakit
 STRATEGI AWAL
Miliki semua referensi Peraturan
perundang undangan ,
Pedoman
 REGULASI NASIONAL

REGULASI RS (DOKUMEN)

TELUSUR IMPLEMENTASI REGULASI

 WAWANCARA
 OBSERVASI
 DOKUMEN PELAKSANAAN

SKENARIO TELUSUR
luwi-tkp-2062013
PERSIAPAN DOKUMEN
• Untuk persiapan penyusunan dokumen
akreditasi versi baru perlu dibentuk tim/pokja
• Jumlah Pokja sesuai kelompok materi yaitu 15
Tim atau sesuai keadaan RS
• Masing-masing Tim melengkapi & menyiapkan
dokumen sesuai Standar Akreditasi Rumah Sakit
• Sebelum melengkapi dokumen harus dilakukan
evaluasi terhadap seluruh dokumen
kebijakan/pedoman/SPO yang ada di RS
KARS
 Standar Akreditasi
Rumah Sakit v.2012
323 1237
standar elemen penilaian

Pokja Akreditasi - 15
• Mempelajari, menguasai Standar & EP
• Tentang dokumentasi, regulasi, proses
• Edukator, “Konsultan”

Implementasi : Unit - Bagian - Instalasi - Departemen

 DOKUMEN AKREDITASI
o Dokumen akreditasi adalah semua dokumen
yang harus disiapkan RS dalam pelaksanaan
akreditasi RS

o Dokumen merupakan bukti telah dilakukan

perbaikan sistem serta telah diterapkannya
budaya mutu

SRI REJEKI-KARS
DOKUMEN

o Dua jenis dokumen yaitu

1. dokumen yang merupakan regulasi
2. dokumen sebagai bukti pelaksanaan

o Dokumen sebagai regulasi harius disusun

sesuai bentuk Panduan Tata Naskah
Rumah Sakit

SRI REJEKI-KARS
 DOKUMEN REGULASI DI RS

1. REGULASI PELAYANAN RS
• Kebijakan pelayanan RS
• Pedoman/panduan pelayanan RS
• Standar Prosedur Operasional (SPO)
• Rencana Jangka Panjang (Renstra, bisnis plan dsbnya)

2. REGULASI DI UNIT KERJA RS

• Kebijakan pelayanan RS
• Pedoman/panduan pelayanan RS
• Standar Prosedur Operasional (SPO)
• Program (rencana kerja tahunan unit kerja)
SRI REJEKI-KARS
 PRINSIP-PRINSIP PENYUSUNAN
DOKUMEN AKREDITASI
• Mengacu pada standar & elemen penilaian
• Semua kegiatan harus ditulis (terdokumentasi)
• Kebijakan - prosedur harus dilaksanakan , kegiatan
evaluasi dapat dibuktikan bahwa kegiatan dilaksanakan
sesuai ketentuan
• Dokumen yang harus sesuai FORMAT adalah PROSEDUR
dan PROGRAM

• TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS

SERTA DAPAT DIBUKTIKAN

SRI REJEKI-KARS
36
TATA NASKAH

SRI REJEKI-KARS
 pengertian
• NASKAH
adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang

• TATA NASKAH
adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup npengaturan jenis, format, penyiapan,
pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
serta media yang digunakan dalam komunikasi

SRI REJEKI-KARS
1. Naskah yang dirumuskan dalam
susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi
2. Naskah yang dirumuskan dalam
bentuk bukan produk-produk
hukum berupa surat
 Kemkes
Permenkes – Kepmenkes - Pedoman

kit
a Kesehatan
UU Rumah Sakit
a h SUU
Ru m
Badan Pengawas RS
it as i Tenaga Pengawas RS

e d
Akr R
UU Praktik Kedokteran S UU Pelayanan Publik

Peraturan Pemerintah Peraturan Presiden

Otonomi Daerah

Ijin RS
REGULASI NASIONAL Undang-undang
PERATURAN PERUNDANG- Peraturan Pemerintah
UNDANGAN PMK, KMK
Pedoman
RUMAH SAKIT Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman Pengorganisasian
REGULASI
Pedoman/Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
UNIT KERJA Kebijakan Pelayanan Unit Kerja
Pedoman Pengorganisasian
KETENTUAN TERTULIS
Pedoman Pelayanan
SPO
Program

Bukti Wawancara Cara Pembuktian

Pasien Keluarga Pimp RS Staf RS Observasi Dokumen
SRI REJEKI-KARS
 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
KARS 2009
Jenis dan macam dokumen dikelompokkan:

 Kebijakan
 Pedoman
 Prosedur
 Program
 Bukti tertulis kegiatan
Dokumen pendukung lainnya: sertifikat pelatihan,
sertifikat ijin, kaliberasi, dll.
 ISTILAH PENGERTIAN

KEBIJAKAN Rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis

besar dan dasar dasar rencana dalam
pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan
dan cara bertindak

PEDOMAN Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

bagaimana sesuatu harus dilakukan; hal pokok
yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk, dsb)
untuk menentukan atau melaksanakan
sesuatu

PANDUAN (BUKU) Petunjuk

SRI REJEKI-KARS
KEBIJAKAN

• Rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis

besar dan dasar rencana dalam pelaksanaan
suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara
bertindak

SRI REJEKI-KARS
 KEBIJAKAN
• Kebijakan RS adalah penetapan Direktur/
Pimpinan RS pada tataran strategis atau bersifat
garis besar yang mengikat
• Kebijakan ditetapkan dengan peraturan atau
keputusan Direktur/Pimpinan RS .
• Kebijakan dapat dituangkan dalam uraian pasal-
pasal didalam peraturan/keputusan tsb atau
uraian kebijakan sebagai lampiran peraturan/
keputusan

SRI REJEKI-KARS
KEBIJAKAN

• Kebijakan-kebijakan bisa dijadikan satu ,

kemudian ditetapkan dengan SK Direktur
• Tetapi bisa juga masing-masing kegiatan dibuat
SK Direktur

KARS
Contoh
kebijakan cuci tangan

• Cuci tangan dilakukan dengan menggunakan

hand scrub dan hand wash
• Cuci tangan dilakukan pada “five moment”
• IPCN memantau kepatuhan pelaksanaan cuci
tangan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Contoh kebijakan

Penggunaan Kartu Identitas (ID Card) Karyawan

• Semua karyawan RS yang terdaftar sebagai pegawai RS

memiliki kartu Identitas yang dikeluarkan oleh Bagian
Kepegawaian RS
• Semua karyawan baik internal maupun outsource wajib
menggunakan kartu identitas (ID card) saat bertugas
• Penempatan kartu identitas dikenakan dibagian depan tubuh,
diatas pinggang dan dibawah bahu
• Atasan langsung wajib memperhatikan pemakaian ID card
bawahannya
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 FORMAT SURAT KEPUTUSAN
o Judul : Surat Keputusan Direktur RS tentang ........
o Nomor : sesuai nomor surat keputusan di RS
o Menimbang (isi justifikasi/alasan mengapa SK diperlukan)
o Mengingat (isi peraturan yang mendasari )
o Memperhatikan (tidak selalu ada dalam SK)
o Memutuskan (tulis sesuai judul surat keputusan)
o Menetapkan (dlm bentuk pasal-pasal atau berbentuk pertama-
kedua dstnya)
o Penutup
o Tanda tangan Direktur/Pimpinan RS
o Lampiran Surat Keputusan (bila ada)
SRI REJEKI-KARS
 Contoh Format
PEDOMAN PENGORGANISASIAN
UNIT KERJA

• Pendahuluan
• Gambaran Umum RS
• Visi, Misi, Falsafah , Nilai dan Tujuan RS
• Struktur Organisasi RS
• Struktur Organisasi Unit Kerja
• Uraian jabatan
• Tata Hubungan Kerja
• Pola ketenagaan dan Kualifikasi Tenaga
• Pertemuan/rapat
• Pelaporan
KARS
FORMAT PANDUAN PELAYANAN RS

• Definisi
• Ruang Lingkup
• Tata laksana
• Dokumentasi

SRI REJEKI-KARS
 ISTILAH PROSEDUR
• Standar Operating Procedure (SOP)
• Standar Prosedur Operasional (SPO) istilah ini digunakan di
UU.No.29 thn 2004 ttg Praktik Kedokteran dan UU. No. 44 thn
2009 ttg Rumah Sakit
• Prosedur Tetap(Protap)
• Prosedur Kerja
• Prosedur Tindakan
• Prosedur Penatalaksanaan
• Petunjuk Teknis

Istilah yang digunakan di buku pedoman adalah

SPO

SRI REJEKI-KARS
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
SPO

KARS
 PROSEDUR
PENGERTIAN
• Suatu perangkat instruksi / langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin
tertentu

• SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik

berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan
berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh
sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi

KARS
TUJUAN PENYUSUNAN SPO

• Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana

dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan
aman dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku

SRI REJEKI-KARS
 FORMAT SPO
• Format SPO sesuai lampiran Surat Edaran
Direktur Pelayanan medik Spesialistik nomor
YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 juni 2001 perihal
bentuk SPO
• Format diberlakukan 1 Januari 2002
• Format merupakan format minimal, format dapat
diberi tambahan seperti nama penyusun SPO, unit
yang memeriksa tanpa mengurangi item-item
yang ada di SPO
SRI REJEKI-KARS
 JUDUL SPO
RUMAH SAKIT

No Dokumen No. revisi Halaman

SPO/Prosedur Tanggal terbit Ditetapkan

tetap/juknis
Direktur
Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit terkait
 EVALUASI SPO
1. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal setiap 3 tahun
sekali
2. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh
Kepala Unit Kerja
3. Hasil evaluasi : SPO masih dapat dipergunakan/SPO perlu diperbaiki/revisi.
Perbaikan/revisi dapat revisi sebagian atau revisi seluruhnya
4. Perbaikan/Revisi perlu dilakukan apabila
• alur SPO sudah tidak sesuai -
• adanya perkembangan IPTEK
• adanya perubahan organisasi/kebijakan
• adanya perubahan fasilitas

Pergantian Direktur/Pimpinan RS apabila SPO masih sesuai maka SPO tidak

perlu direvisi

KARS
 Contoh
Evaluasi SPO
NO JUDUL SPO EVALUASI USULAN PERBAIKAN TINDAK LANJUT
1 Penerimaan pasien Dlm uraian Uraian spo harus dibuat Revisi uraian SPO
baru prosedur belum secara sistematis shg dpt
dicantumkan secara mencerminkan siapa
sistematis kegiatan mengerjakan apa serta
kapan /dimana

2 Penempatan pasien
infeksius
3

SRI REJEKI-KARS
Standar Pelayanan Kedokteran
Standar PMKP 2.1
1. Setiap tahun Pimpinan menentukan paling sedikit lima area
prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical
pathways dan/atau protokol klinis
2. Rumah Sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis,
clinical pathways dan/atau protokol klinis melakukan proses a)
sampai h) dalam Maksud dan Tujuan
3. Rumah Sakit melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical
pathways dan/atau protokol klinis di setiap area prioritas yang
ditetapkan
4. Pimpinan klinis dapat menunjuk bagaimana penggunaan
pedoman klinis, clinical pathways, dan atau protokol klinis telah
mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)

SRI REJEKI-KARS
 UU. PRAKTIK KEDOKTERAN

Pasal 44 pasal 50 dan 51

Standar pelayanan standar prosedur

Kedokteran operasional

PERMENKES 1438 thn 2010

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
Yang dimaksud dengan “standar pelayanan” adalah :

Pedoman yang harus diikuti oleh

dokter atau dokter gigi dalam
menyelenggarakan praktik
kedokteran

Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010
 PEDOMAN NASIONAL
PELAYANAN KEDOKTERAN

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

CLINICAL PATHWAY

67
 STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK

KEDOKTERAN & SPO

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL RS

PANDUAN PRAKTIK KLINIS & ALUR KLINIS

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 69

 PERMENKES 1438 thn 2010

PRINSIP DASAR
• Standar pelayanan kedokteran meliputi
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
(PNPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO)

• PNPK merupakan standar pelayanan kedokteran

yang bersifat nasional dan dibuat oleh organisasi
profesi serta disahkan oleh Menteri

KARS
 BENTUK SPO
• Panduan Praktik Klinik
Clinical Practice Guideline
• Alur klinik
Clinical Pathways
• Algoritma
• Prosedur
• Protokol
• Standing order
 TANGGUNG JAWAB
KOMITE MEDIS
Kompilasi Clinical Practice Guideline dari semua profesi

Membuat White paper untuk tindakan yang tumpang

tindih

Memfasilitasi pembuatan CP

Melakukan fungsi HTA level mikro

Memastikan CP dipatuhi oleh staf medis

PANDUAN PRAKTIK KLINIS
• Pengertian
• Anamesis
• Pemeriksaan Fisik
• Kriteria Diagnosis
• Diagnosis Banding
• Pemeriksaan penunjang
• Terapi
• Edukasi
• Prgonosis
• Kepustakaan
dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 75
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
1) Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib memprakarsai
penyusunan SPO sesuai dengan jenis dan strata fasilitas pelayanan
kesehatan yang dipimpinnya.
2) SPO harus dijadikan panduan bagi seluruh tenaga kesehatan difasilitas
pelayanan kesehatan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan.
3) SPO disusun dalam bentuk panduan praktis klinis (clinical practice
guidelines) yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway),
algoritme, protokol, prosedur atau standing order.
4) Panduan praktis klinis (PPK) harus memuat sekurang-kurangnya
mengenai pengertian, anamnesis, pemeriksaan fisis, kriteria diagnosis,
diagnosis banding, pemeriksaan penunjang, terapi, Edukasi, prognosis,
dan kepustakaan
PROGRAM

SRI REJEKI-KARS
 PROGRAM
PENGERTIAN PROGRAM
• Sebuah Rencana tentang apa yang akan dikerjakan
• Rencana berskala besar dan terperinci yang dibuat untuk suatu
tujuan tertentu
• Sebuah rencana kegiatan atau pekerjaan yang akan
dilaksanakan termasuk waktu kapan setiap kegiatan harus
dilaksanakan
• Sebuah rencana yang baku tentang rangkaian kegiatan, daftar
tugas dll
• Penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah-langkah yang
dipergunakan untukmencapai tujuan lembaga
SRI REJEKI-KARS
 Program harus ditindak lanjuti dengan uraian
dalam bentuk Kerangka Acuan (TOR) untuk
setiap kegiatan dan tidak boleh hanya
berbentuk time table

 Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan

Direktur RS

SRI REJEKI-KARS
 SISTEMATIKA/FORMAT PROGRAM
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

SRI REJEKI-KARS
 SASARAN PROGRAM
• Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan program.

• Sasaran yang baik memenuhi “SMART”

1. Specific
2. Measurable
3. Aggressive but Attainable
4. Result oriented
5. Time bound

SRI REJEKI-KARS
 Spesifik  menggambarkan hasil yg spesifik
 Measurable  terukur
 Aggressive but Attinable  menantang tetapi
tetap dapat dicapai/mampu laksana
 Result oriented  hasil terukur
 Time Bound  dicapai dalam waktu relatif
pendek
SASARAN  (SMART & lihat rincian kegiatannya)
1. Tercapainya 75 % pencatatan & pelaporan
KTD pada bulan Desember thn 2013
2. Tercapainya 50 % pencatatan & pelaporan
KNC pada bulan Desember thn 2013
3. Terselenggaranya pelatihan KPRS setiap 6 bulan
pada tahun 2013
4. Tersusunnya 100 % kebijakan DPJP pd th 2012
5. Terlaksananya 100 % transfer informasi & koordinasi
yang sesuai SPO pada thn 2012
 SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

• Skedul/jadwal merupakan perencanaan waktu

melaksanakan langkah-langkah kegiatan program
• Lama waktu tergantung rencana program tsb
dilaksanakan
• Untuk program 1 tahun disusun jadwal untuk 1
tahun
• skedul/jadwal dibuat time tabel

SRI REJEKI-KARS
 Rencana Kegiatan Jan Feb Mrt Apr

Produktivitas pelayanan

SDM :
- Orientasi Sesuai kebutuhan
- Pelatihan
= Eksternal Sesuai kebutuhan
= Internal x

Mutu pelayanan x x x x

Keselamatan pasien x x x x
 PENCATATAN-PELAPORAN dan
EVALUASI KEGIATAN
• PENCATATAN
Catatan kegiatan yang ditulis dalam kerangka acuan-bagaimana
melakukan pencatatan / membuat dokumentasi kegiatan
• PELAPORAN
• Bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu/kapan
laporan harus diserahkan kepada siapa laporan tsb harus
ditujukan
• EVALUASI
Evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh

SRI REJEKI-KARS
 EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &
PELAPORANNYA
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan
kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal)
kegiatan.Skedul akan dievaluasi setiap kurun
waktu tertentu.

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan

evaluasi pelaksanaan kegiatan tsb. (kapan dibuat-
bagaimana-ditujukan kepada siapa)

SRI REJEKI-KARS
 TINDAK LANJUT DAN REKOMENDASI

• Format baku : TIDAK ADA

• Bentuk dokumen rekomendasi & tindak lanjut 
sesuai hasil evaluasi
• Contoh : hasil evaluasi  SOP belum dilaksanakan
dng baik karena banyak petugas yang tidak tahu
SOP tersebut  Rekomendasi : agar dilakukan
sosialisasi SOP; Tindak lanjut : Dilakukan
Sosialisasi SOP ( dokumen nya  und sosialisasi,
daftar hadir, jadwal sosialisasi, dll)
 TINDAK LANJUT
• Tindak lanjut adalah kegiatan menyelesaikan
penyebab masalah-masalah (akar penyebab)
yang ditemukan pada evaluasi  dibuktikan
dengan adanya DOKUMEN tindak lanjut

• Dokumen tindak lanjut : format baku tidak ada

sangat tergantung dari hasil evaluasi .
Contoh hasil evaluasi SPO perlu direvisi maka
dokumen tindak lanjut adalah hasil revisi SPO

SRI REJEKI-KARS
DOKUMEN DI RUMAH SAKIT

SRI REJEKI-KARS
DOKUMEN RUMAH SAKIT
Pedoman Organisasi Rumah Sakit
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Pedoman Keselamatan Pasien
Program Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)
Hospital Bylaws (Corporate Bylaws)
Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama )
Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah Sakit
Rencana Strategis
Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA )
Perhitungan unit cost
Ketentuan tarip rumah sakit
Ketentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat)
Informasi pelayanan
Tata tertib rumah sakit
Hak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakit
• Medikolegal dan etik
Kerjasama dengan pihak ketiga
Panduan Pelayanan Kesehatan
Panduan skrining pasien
Panduan TRIAGE pasien
Panduan upaya peningkatan mutu RS
Panduan keselamatan pasien RS
Panduan identifikasi pasien
Panduan transfer pasien di rumah sakit
Panduan rujukan pasien
Panduan pemulangan pasien
Panduan risiko jatuh
Panduan manajemen nyeri
Panduan persetujuan tindakan kedokteran
Panduan penolakan resusitasi (DNR) & pengobatan
Panduan informasi hasil pengobatan
Panduan pelayanan pasien kritis
Panduan asesmen pasien
Panduan pelayanan tahap terminal
Djoti - Atmodjo
Panduan pelayanan ambulance
Panduan pelayanan umum

•Panduan penundaan pelayanan RS

•Panduan pelayanan kebutuhan pasien
•Panduan pelayanan kerohanian pasien
•Panduan perlindungan harta
•Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik

Djoti - Atmodjo
101
102
 Panduan Standar Fasilitas
Pedoman manajemen SDM :
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN a. Panduan Penilaian Kinerja Profesional
STAF b. Panduan Penerimaan Staf
c. Panduan Persyaratan Jabatan
d. Panduan Uraian Jabatan
e. Panduan Ketenagaan

Pedoman pelayanan K3
Panduan K3 Konstruksi

MANAJEMEN FASILITAS & Panduan Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya

KESELAMATAN Panduan Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan Bencana &
Evakuasi
Panduan Pembelian Alat Medis
Panduan Pemeliharaan Alat Medis

MANAJEMEN KOMUNIKASI Panduan Komunikasi Yang Efektif

& INFORMASI Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Panduan Identifikasi Pasien

Panduan Komunikasi Yang Efektif
SASARAN KESELAMATAN
Panduan obat high alert, NORUM
PASIEN
Surgical Safety Checklist
Panduan Hand Hygiene

Panduan penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS

Pedoman pelaksanaan program RS sayang ibu dan bayi
Panduan pelayanan kesehatan BBLR dengan perawatan metode
MDGs kanguru
Panduan rawat gabung ibu dan bayi
Panduan pelayanan orang dengan HIV/AIDS (ODHA)
Panduan pelayanan TBC dengan strategi DOTS

103
DOKUMEN UNIT KERJA

SRI REJEKI-KARS
 Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
- Sturktur organisasi
- Uraian tugas
- - persyaratan jabatan
- - pola ketenagaan
Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )
Bukti pelaksanaan
Laporan bulanan al.survey kepuasan pasien, KTD
Rapat
Kerangka acuan / TOR
Orientasi Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)
Pelatihan Pre test dan Post test
Laporan kegiatan

Djoti - Atmodjo
STANDAR KETENAGAAN
Jumlah tenaga menurut kualifikasi
Distribusi tenaga
Evaluasi tenaga

STANDAR FASILITAS
Denah ruang
Ruang yang tersedia
Fasilitas di dalam masing-masing ruang
Alat kesehatan di dalam masing-masing ruang
Obat dan bahan habis pakai di dalam masing-masing ruang

TATA LAKSANA
Berorientasi pada pasien
Pelayanan yang berkelanjutan (continuum of care)
Merupakan tata laksana untuk seluruh kegiatan dalam unit kerja

SRI REJEKI-KARS
Asesmen Awal Gizi

KARS
KARS, Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 107
 e sm en F un g sio n a l
As

KARS Nico A. Lumenta

 sio n al-R isik o Ja tuh
Asesmen Fung

KARS Nico A. Lumenta

 T
CPP Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : ………

Tanggal (Tepi utk) (Tepi utk) Nama

Jam Dokter Staf Klinis lainnya Ttd
S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb ..
10/5/13 O ddd eeee …..
7.30 A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq
Prwt..
8.15 S ccccc hhhhh ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb kkkkkkkkkk..
O ddd eeee …..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq jjjjjjjjjjjj oooooooooooo pppppppp

S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy Dr..

9.10 O Eee ddddd xxxxx
A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa dddddd rrrr ccc.
P Rrrrr llll hhhh wwww
Ahli
Gizi..
Dst…
(Semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) mencatat perkembangan pasien disini, semua
PPA membaca semua catatan) KARS
KARS, Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 110
KARS Nico A. Lumenta
Monitoring pd Anestesi Lokal

KARS, Nico A. Lumenta 112

KARS Nico A. Lumenta
Include the patient and family as full partners
Discuss with the patient and family the five key areas
to prevent problems at home
Educate the patient and family throughout the hospital stay
Assess how well doctors and nurses explain the diagnosis,
condition, and next steps in their care — use teach-back
Listen to and honor the patient and family’s goals,
preferences, observations, and concerns
DATA KEPEGAWAIAN

SRI REJEKI-KARS
KREDENSIAL
 PERAN KOMITE KEPERAWATAN
• Permenkes No 49 tahun 2013
• Kredensialing tenaga keperawatan
• Menjaga mutu profesi tenaga keperawatan
• Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi
perawat dan bidan
 PASTIKAN

1. Tidak Ada STR dan SIP, SPK dan RKK yang

kadaluwarsa.
2. Tidak ada satupun staf medis yang memberikan
pelayanan kepada pasien yang tidak memiliki
STR,SIP,SPK dan RKK termasuk PPDS
3. Semua unit harus tersedia SPK dan RKK dalam
bentuk soft copy untuk masing masing dokter
 BERKAS PEGAWAI
• Proses rekruitmen
• Proses dan hasil seleksi
• Ijasah (dilakukan verifikasi)
• Sertifikat kompetensi
• Surat tanda registrasi (PMK N0. 1796 thn 2001)
• Surat penugasan
• Uraian tugas, sasaran kerja pegawai (PNS –PP No. 48 thn 2011)
• Surat penugasan klinik
• Rincian kewenangan klinik
• Riwayat kerja
• Catatan pendidikan & pelatihan
• Hasil evaluasi kinerja
TELUSUR
 Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
•Kebijakan
•Pedoman/
Panduan
•SPO

127
PENUTUP
 RS wajib melaksanakan akreditasi setiap tiga tahun
sekali sesuai amanah UU no. 44/2009 ttg RS.
 Akreditasi merupakan suatu proses perjalanan tanpa
akhir !!
 Yang berfokus pada pasien
 Dengan budaya dan semangat Continuous
improvement
 Dan membentuk RS dgn pelayanan yang bermutu dan
aman (Quality & Safety)
 Pastikan bahwa persiapan akreditasi hanyalah
sebagian dari rangkaian perjalanan ini.
Diagram Persiapan ..... 128
 Proses Persiapan Akreditasi

kan
en i ang & w n&
m b an e n rvei
s es isas rja RS m
Ke bijak
v i
Re kum
e
i ng a
Su
A gan ine dar a e &o s en b i
m las utk ses &
Or uasi k stanencan K O , n
a D e s m i
P
n
ka ijak dar ros ase , • B mu gan pro t
al r S g eb n P i i
p
Ev hada Buat hd ndar m
n
ba i K sta
p i u
n n d
ka ume , th ar
a
• S imbin tensi g sul
k d
ter red, an t sta Ke gka sua La dok , dat stan - B ersis ah y
ak rbaik uhan len O se asi thd ses han p sal
pe men SP redit pro patu asi ma i
pe ak ke redit u rve
ak S
u lai
M

Tambah Proses Monitor – Evaluasi – Perbaiki

Kembangkan-implementasi Evaluasi efektivitas proses, perbaiki bila
kebijakan, SPO, program baru perlu

6 - 24 Bulan
Sumber & referensi
 Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012
 Panduan Penilaian Survei
 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
 .....Materi-materi KARS berbasis web.....
 UU & Peraturan, Standar Nasional, Standar Profesi, dsb
 Workshop Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012
 Bimbingan Akreditasi
 Simulasi Survei
 Referensi lain : JCI, JCR, ISQua
 Lain-lain
130