Peningkatan Mutu

Pada Standar
26 - 27 JULI 2022

Akreditasi RS
Kemenkes

Dr. Luwiharsih, MSc, FISQua

1
 • dr. Luwiharsih, MSc
• JABATAN :
• Ka Divisi Diklat KARS, sejak tahun 2011 - Sekarang
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang
26 - 27 JULI 2022

• PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS
• FISQua 2020, 2021
• PENGALAMAN KERJA

• Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

• Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

• Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

• Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

2
 3
PENDAHULUAN
26 - 27 JULI 2022
 Definition of Quality
26 - 27 JULI 2022

• Memenuhi kebutuhan dan melebihi harapan pasien yang dilayani.

• Memberikan semua TETAPI hanya asuhan & pelayanan yang

dibutuhkan pasien dan keluarga

4
 What do we mean by quality?

• Mutu adalah MULTIDIMENSI

• Meningkatkan mutu mengandung arti PERUBAHAN/
26 - 27 JULI 2022

PERBAIKAN.

✓ Berbagai elemen mutu telah dijelaskan selama beberapa

dekade, ada pengakuan yang berkembang bahwa mutu
layanan kesehatan di seluruh dunia harus efektif, aman,
dan berpusat pada pasien/orang.
✓ Selain itu, untuk mewujudkan manfaat pelayanan
kesehatan yang bermutu, yankes harus tepat waktu,
berkeadilan, terintegrasi & efisien
Elemen mutu pelayanan Kesehatan (WHO)
5
 Aman Meminimalisasi terjadinya kerugian (harm), cedera & kesalahan medis yg bisa dicegah kepada
mereka yg menerima pelayanan
Berorientasi
Menyediakan pelayanan yang sesuai dengan preferensi, kebutuhan dan nilai-nilai individu
pada pasien
Efektif Menyediakan pelayanan kesehatan yang berbasis bukti kepada masyarakat

Tepat waktu Mengurangi waktu tunggu dan keterlambatan pemberian pelayanan kesehatan
Mengoptimalkan pemanfaatan sumber daya yang tersedia dan mencegah pemborosan termasuk
Efisien
alat kesehatan, obat, energi dan ide.
Kesetaraan/ Menyediakan pelayanan yg seragam tanpa membedakan jenis kelamin, suku, etnik, tempat
Adil tinggal, agama, sosial ekonomi.

Menyediakan pelayanan yang terkoordinasi lintas fasilitas pelayanan kesehatan dan pemberi
Terintegrasi:
pelayanan, serta menyediakan pelayanan kesehatan pada seluruh siklus kehidupan

26 - 27 JULI 2022 6
 Peningkatan Mutu adalah :
The “Triangle Diagram”
UPAYA KERJA SAMA yg terus menerus
Hasil/
dilakukan dari setiap orang – PPA, staf outcome
Pengemba
ngan
klinis dan non klinis, pasien dan keluarga Pasien
Profesional
26 - 27 JULI 2022

(Populasi)
Semua yang Lebih
mereka, peneliti, pembayar, perencana yang Lebih
Baik orang Baik
dan pendidik — untuk membuat (Everyone)
perubahan yang mengarah pada hasil/
outcome pasien yang lebih baik
Performa
(kesehatan), kinerja sistem (pelayanan) system
yang lebih baik, dan pengembangan pelayanan
lebih baik
profesional yang lebih baik ( proses
belajar)
Source: Batalden PB, Davidoff F. What is “quality improvement” and how can it
transform health care? Qual Saf Health Care. 2007 Feb;16(1):2–3. Adapted with
permission from BMJ Publishing Group Limited.
7
 “Definition” of Improvement

• Meneriaki orang untuk bekerja lebih keras, lebih

cepat, atau lebih aman
26 - 27 JULI 2022

• Memesan membuat SPO atau protokol dan

kemudian gagal memantau penggunaan atau Ini bukan
peningkatan
efeknya
• Quality Assurance tradisional
• Penelitian

8
 Prinsip #1: Peningkatan Membutuhkan PERUBAHAN
=======================================

• Setiap sistem dirancang dengan sempurna untuk mencapai

hasil yang tepat
26 - 27 JULI 2022

• Untuk memperbaiki sistem, ubah sistem ………perbaiki sistem

• Perubahan = tidak hanya melakukan sesuatu yang berbeda, tetapi

merekayasa sesuatu yang berbeda setidaknya satu langkah dalam
setidaknya satu proses → ada perubahan dalam proses pelayanan/
kegiatan walau hanya salah satu sub proses

9
 Prinsip #2: Less is More
26 - 27 JULI 2022

You cannot destroy productivity

➢ When changing the system, keep it simple

10
26 - 27 JULI 2022

D) Kepemimpinan RS Untuk
Mutu Dan Keselamatan
Pasien

11
 Pemilik/Representasi Pemilik Kepemimpinan yg
Berkolaborasi efektif
mengoperasionalkan RS utk
26 - 27 JULI 2022

mencapai visi misi RS yg Direksi

ditetapkan Bersinergi positif

Wadir, Kepala Bidang/Divisi

memiliki tanggung jawab

dalam pengelolaan PMKP, Kepala Unit/Instalasi
pengelolaan kontrak, &
pengelolaan sumber daya.

12
 H I E R A R K I K E P E M I M P I N A N D A L A M S TA N D A R T K R S
INI TERDIRI DARI:

a. Pemilik/Representasi Pemilik: satu atau sekelompok orang sebagai Pemilik atau sebagai Representasi
Pemilik, misalnya Dewan Pengawas.
26 - 27 JULI 2022

b. Direktur/Direktur Utama/Kepala rumah sakit: satu orang yang dipilih oleh Pemilik untuk
bertanggung jawab mengelola rumah sakit

c. Para Wakil direktur (Pimpinan rumah sakit): beberapa orang yang dipilih untuk membantu Direktur.
Apabila rumah sakit tidak mempunyai Wakil direktur, maka kepala bidang / manajer dapat dianggap
sebagai pimpinan rumah sakit.

d. Kepala Unit klinis/Unit non klinis: beberapa orang yang dipilih untuk memberikan pelayanan
termasuk Kepala IGD, Kepala Radiologi, Kepala Laboratorium, Kepala Keuangan, dan lainnya.

13
 Standar PMKP 1
26 - 27 JULI 2022

RS mempunyai Komite/Tim penyelenggara Mutu yg

kompeten untuk mengelola kegiatan PMKP sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

14
Elemen Penilaian PMKP 1 Instrumen Survei Skor
1. Direktur telah menetapkan regulasi terkait R Regulasi tentang Pedoman Peningkatan Mutu 10 T
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan Keselamatan Pasien serta manajemen - L
serta manajemen risiko risiko -
0
T
26 - 27 JULI 2022

T
2. Direktur rumah sakit telah membentuk R Regulasi tentang penetapan Komite / Tim 10 T
komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan Mutu RS dan uraian tugas nya, meliputi: - L
PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan 1) Penetapan Komite Mutu RS -
0
peraturan perundang-undangan. 2) Pedoman kerja Komite Mutu RS T
3) Program kerja Komite Mutu RS T

3. Komite Mutu menyusun program PMKP RS R Regulasi tentang Program PMKP RS meliputi 10 T
meliputi poin a) sd i) yang telah ditetapkan point a) – i) telah ditetapkan oleh Direktur RS - L
15

Direktur RS & disahkan oleh representative dan disahkan oleh representative

 Elemen Penilaian PMKP 1 Instrumen Survei Skor
4. Program PMKP dievaluasi dalam Rapat D Bukti pelaksanaan evaluasi dalam rapat 10 T
koordinasi mellibatkan komite-komite, koordinasi dengan melibatkan komite- 5 L
pimpinan RS dan Kepala unit setiap komite, pimpinan rumah sakit dan Kepala T
0
triwulan untuk menjamin perbaikan mutu unit setiap triwulan meliputi: undangan,
26 - 27 JULI 2022

S
yang berkesinambungan materi rapat, presensi dan notulen
T
T
• Pimpinan RS
W • Komite/Tim Mutu
• Komite – komite lainnya
• Kepala Unit

16
Maksud dan Tujuan PMKP 1
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
• Proses kegiatan
26 - 27 JULI 2022
berkesinambungan
(Continuous Improvement)
• Dilaksanaan dengan
koordinasi dan integrasi
antara unit pelayanan dan
komite-komite (komite
medis, komite keperawatan,
Komite/Tim PPI, Komite K3
dan fasilitas, Komite etik,
Komite PPRA, dll).
Direktur Rumah Sakit Direktur Rumah Sakit
Menetapkan: Menetapkan:
• Ka unit sebagai PJ PMKP di
Komite/Tim Mutu yang bertugas
tingkat unit;
membantu Direktur atau Kepala
• Staf pengumpul data; dan
RS dlm mengelola kegiatan
• Staf yang akan melakukan
peningkatan mutu, keselamatan
validasi data (validator).
pasien, dan manajemen risiko di
RS dng SDM sedikit validator
RS.
dirangkap Ka unit.
Perlu Pelatihan PMKP (termasuk pengukuran data mencakup pengumpulan
data, analisis data, validasi data, serta perbaikan mutu)
17
 Laporan PMKP dan Manajemen Risiko

Laporan Komite Mutu

• Hasil pengukuran data meliputi:
Pencapaian semua indikator mutu,
26 - 27 JULI 2022

analisis, validasi dan perbaikan yang telah

dilakukan.
Laporan • Laporan semua insiden keselamatan
Triwulan pasien meliputi jumlah, jenis (kejadian Pemilik/
sentinel, KTD, KNC, KTC, KPCS), tipe Representasi
Direktur RS
insiden dan tipe harm, tindak lanjut yang Pemilik/
dilakukan, serta tindakan perbaikan Dewan Pengawas
tersebut dapat dipertahankan.
Laporan
Semester • Laporan hasil pelaksanaan program
manajemen risiko berupa pemantauan
penanganan risiko
18
 Agar Program PMKP
dilaksnakan semua unit di RS
a) Dukungan Direktur dan
pimpinan di RS;
b) Upaya perubahan budaya
menuju budaya
keselamatan pasien;
26 - 27 JULI 2022
c) Secara proaktif melakukan
identifikasi & menurunkan
variasi dlm yan klinis;
d) Menggunakan hasil
pengukuran data untuk
fokus pada isu pelayanan
prioritas yg akan diper-baiki
atau ditingkatkan; &
e) Berupaya mencapai dan
mempertahankan perbai-
kan yang berkelanjutan
Program PMKP RS, meliputi tapi tidak
terbatas pada:
a) Pengukuran mutu indikator → INM, IMP RS, IMP
unit.
b) Meningkatkan mutu dan mempertahankan
perbaikan berkelanjutan.
Program PMKP dievaluasi dalam
c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan
Rapat koordinasi mellibatkan
menerapkan PPK/Algoritme/Protokol dan
melakukan pengukuran dengan clinical pathway. Komite- komite, Pimpinan RS dan
d) Mengukur dampak efisiensi & efektivitas prioritas Kepala unit setiap triwulan untuk
perbaikan thd keuangan dan sumber daya mis. menjamin perbaikan mutu yang
SDM. berkesinambungan. (PMKP 1 EP 4)
e) Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan
pasien
f) Penerapan Sasaran keselamatan pasien. Program ditetapkan oleh Direktur RS
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen. dan disahkan oleh representasi
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dlm pemilik/Dewas RS (PMKP 1 EP 3)
program PMKP.
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu
meliputi masalah mutu dan capaian data kepada
staf. 19
 Regulasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Manajemen Risiko

Regulasi Tingkat Rumah Sakit Regulasi Tingkat Komite Mutu

(PMKP 1 EP 2)
1. Pedoman Peningkatan Mutu RS
PMKP 1 1. Penetapan Komite Mutu RS yg dilengkapi
14 - 15 JUNI 2022

2. Pedoman Keselamatan Pasien RS EP 1 dengan uraian tugasnya

3. Pedoman Manajemen Risiko RS
2. Pedoman Kerja Komite Mutu → lihat
Tiga pedoman tsb bisa jadi 1 pedoman, bisa 2
Pedoman pengorganisasian unit atau lihat
pedoman (PMKP & Manajemen risiko), bisa 3
pedoman manajerial PPI
pedoman seperti diatas, sesuai kebutuhan &
3. Program kerja Komite Mutu (Rencana
kondisi RS
Kegiatan Komite Mutu) → lihat uraian tugas
4. Program PMKP (PMKP 1 EP 3)
komite mutu
5. Program Manrisk (TKRS 14 EP 1 & PMKP 11 EP 5)
6. Program budaya keselamatan (PMKP 10, TKRS
13) 20
26 - 27 JULI 2022

Standar TKRS 4
Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan, dan
menerapkan program PMKP

21
 PERAN PIMPINAN RUMAH SAKIT
• Mengembangkan program PMKP dan diharapkan pelaksanaan program PMKP dapat membangun budaya mutu di RS.

• Memilih mekanisme pengukuran data untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

• Memberikan arahan dan dukungan terhadap pelaksanaan program misalnya menyediakan sumber daya yang cukup agar komite mutu dapat

bekerja secara efektif.

26 - 27 JULI 2022

• Menerapkan mekanisme dan proses untuk memantau dan melakukan koordinasi secara menyeluruh terhadap penerapan program di RS.

Koordinasi ini dapat tercapai melalui pemantauan dari komite mutu, atau struktur lainnya. Koordinasi menggunakan pendekatan sistem untuk

pemantauan mutu dan aktivitas perbaikan sehingga mengurangi duplikasi; misalnya terdapat dua unit yang secara independen mengukur suatu

proses atau luaran yang sama.

• Menetapkan saluran komunikasi dan pemberian informasi tentang hasil program PMKP secara berkala setiap triwulan kepada Direktur dan staf.

Informasi yang diberikan mencakup hasil pengukuran data, proyek perbaikan mutu yang baru akan dilaksanakan atau proyek perbaikan mutu

yang sudah diselesaikan, hasil pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien, penelitian terkini dan program kaji banding.

Saluran komunikasi yang ditetapkan menggunakan jalur yang efektif serta mudah dipahami, meliputi:

✓ Informasi hasil pengukuran data kepada Direktur, misalnya Dashboard.

✓ Informasi hasil pengukuran data kepada staf misalnya buletin, papan cerita (story board), pertemuan staf, dan proses lainnya. 22
 Pemilik/Representasi Pemilik/Dewan Pengawas

Lapor PMKP 3 bln /x Lapor MR 6 bln /x

Direktur RS

Lapor PMKP 3 bln /x Lapor MR 6 bln /x

26 - 27 JULI 2022

Saluran Komunikasi
Komite Pimpinan
Mutu kepada Staf :
RS
K • Face to face
Komite-2
Ka unit-2 • Laporan
Korrdinasi,
• Memo
komunikasi &
integrasi • Email
• FGD
• Buletin
• Story board
Ka Unit 23
 Elemen Penilaian TKRS 4 Instrumen Survei Skor
1. Direktur dan D Bukti Direktur dan Pimpinan rumah sakit 10 TL
Pimpinan RS berpartisipasi dalam merencanakan 5 TS
berpartisipasi dalam mengembangkan dan menerapkan program
0 TT
merencanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
26 - 27 JULI 2022

mengembangkan dan lingkungan rumah sakit, berupa

menerapkan program 1) Program PMKP yang telah ditetapkan oleh
peningkatan mutu dan Direktur RS → PMKP 1 EP 3
keselamatan pasien di 2) Bukti laporan pelaksanaan Program PMKP
lingkungan rumah sakit. kepada pemilik/representasi pemilik

W
• Representasi pemilik
• Direktur RS 24
 Elemen Penilaian TKRS 4 Instrumen Survei Skor
2. Pimpinan rumah sakit memilih D Bukti rapat untuk memilih dan 10 TL
dan menetapkan proses menetapkan proses pengukuran, 5 TS
pengukuran, pengkajian data, rencana pengkajian data, rencana perbaikan
0 TT
perbaikan dan mempertahankan dan mempertahankan peningkatan
26 - 27 JULI 2022

peningkatan mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan pasien

pasien di lingkungan rumah sakit meliputi : undangan, materi rapat,
absensi dan notulen

• Direktur RS

W • Para manajer

25
 Elemen Penilaian TKRS 4 Instrumen Survei Skor
3. Pimpinan RS memastikan D 1) Bukti pelaksanaan program PMKP berupa Laporan 10 TL
terlaksananya program PMKP Program PMKP (lihat juga TKRS 4 EP 1) 5 TS
termasuk memberikan dukungan 2) Bukti daftar inventaris hardware dan software/
0 TT
teknologi dan sumber daya yang aplikasi sistem manajemen data elektronik di RS,
adekuat serta menyediakan misalnya SISMADAK
26 - 27 JULI 2022

pendidikan staf tentang 3) Bukti pelatihan staf tentang peningkatan mutu dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien ( TOR, Materi, Presensi, Pre &
keselamatan pasien di RS agar post test, sertifikat )
W
dapat berjalan secara efektif. • Direktur RS

• Para manajer
4. Pimpinan RS menetapkan R Regulasi tentang mekanisme pemantauan dan 10 TL
mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan - -
koordinasi program peningkatan pasien.
0 TT
mutu dan keselamatan pasien.
26
 Standar TKRS 5
Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi dalam
14 - 15 JULI 2022

menetapkan prioritas perbaikan di tingkat RS yg

merupakan proses yg berdampak luas/menyeluruh di RS
termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta
analisa dampak dari perbaikan yg telah dilakukan.
 DIREKTUR RS DAN PIMPINAN RS DALAM PMKP

• Tanggung jawab direktur dan pimpinan rumah sakit adalah menetapkan

Prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan
berdampak luas/menyeluruh dan dapat dilakukan di berbagai unit klinis
26 - 27 JULI 2022

maupun non klinis. Prioritas perbaikan tersebut harus dilakukan pengukuran

dalam bentuk indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS).

• Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam penentuan

pengukuran perbaikan.

• Penentuan prioritas terukur dapat menggunakan skoring prioritas.

28
 PENGUKURAN PRIORITAS PERBAIKAN TINGKAT RS MENCAKUP:

a) Sasaran Keselamatan Pasien meliputi enam sasaran keselamatan pasien (SKP)

b) Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan misalnya pada pelayanannya berisiko tinggi dan terdapat
masalah dalam pelayanan tersebut, seperti pada pelayanan hemodialisa serta pelayanan kemoterapi. Pemilihan
pelayanan klinis prioritas dapat menggunakan kriteria pemilihan prioritas pengukuran dan perbaikan.
26 - 27 JULI 2022

c) Tujuan strategis RS misalnya RS ingin menjadi RS rujukan utk pasien kanker. Maka prioritas perbaikannya dpt dlm
dalam bentuk Key Performance indicator (KPI) dapat berupa peningkatkan efisiensi, mengurangi angka readmisi,
mengurangi masalah alur pasien di IGD atau memantau mutu yan yg diberikan oleh pihak lain yg dikontrak.

d) Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak luas/menyeluruh di RS yg dapat diterapkan
di beberapa unit misalnya sistem pengelolaan obat, komunikasi serah terima dan lain-lainnya.

e) Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif terhadap proses berisiko tinggi misalnya yang telah
dilakukan analisa FMEA atau dapat diambil dari profil risiko

f) Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan (apabila ada).

29
 KRITERIA PEMILIHAN PRIORITAS :

a) Masalah yang paling banyak di rumah sakit → Imut blm tercapai, complain,
keterlambatan penanganan dll

b) Jumlah yang banyak (High volume).→ data penyakit, operasi terbanyak

DATA,
c) Proses berisiko tinggi (High process). → yan risiko tinggi di RS

d) Ketidakpuasan pasien dan staf → komplain DATA,

e) Kemudahan dalam pengukuran. → data mudah dikumpulkan/tersedia DATA,
f) Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal.→ INM, SPM utk RSUD
DATA,
g) Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit. → lihat KPI renstra
DATA
h) Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience).→ data survey
pengalaman pasien selama di rawat 30
 Contoh skoring
Contoh skoring kriteria prioritas
kriteria prioritas perbaikan
perbaikan

No KRITERIA 1-2 3 4-5

1 Proses berisiko tinggi. (High tidak / sedikit berisiko tinggi cukup berisiko tinggi sangat berisiko tinggi
Risk)

2 (Jumlah banyak (High Volume) tidak ada / sedikit jumlahnya jumlah cukup banyak jumlah sangat banyak
26 - 27 JULI 2022

3 Masalah di RS Tidak ada / sedikit potensi masalah Potensi masalah sedang Potensi masalah besar

4 Kemudahan dalam pengukuran Sulit diukur Cukup mudah di ukur Mudah diukur

5 Hubungan dengan tidak / sedikit berhubungan dengan Cukup berhubungan dengan Sangat berhubungan dengan
Ketidakpuasan Pasien ketidakpuasan pasien ketidakpuasan pasien ketidakpuasan pasien

6 Hubungan dengan Ketentuan tidak / sedikit berhubungan cukup berhubungan pemenuhan sangat berhubungan dengan
Pemerintah pemenuhan peraturan pemerintah peraturan pemerintah pemenuhan peraturan pemerintah

7 Sesuai dengan tujuan Tidak sesuai dengan tujuan Cukup sesuai dengan tujuan Sesuai dengan tujuan strategis
strategis rumah sakit strategis RS strategis RS RS5

8 Memberikan pengalaman Tidak memberikan pengalaman Cukup memberikan Sangat memberikan pengalaman
pasien lebih baik (patient pasien lebih baik (patient pengalaman pasien lebih baik pasien lebih baik (patient
experience) experience) (patient experience) experience) 31
 DIREKTUR DAN PIMPINAN RS AKAN MENILAI
DAMPAK PERBAIKAN DAPAT BERUPA:

a) Dampak primer adalah hasil capaian setelah dilakukan perbaikan misalnya target
14 - 15 JULI 2022

kepuasan pasien tercapai 90%, atau hasil kepatuhan terhadap proses yang
ditetapkan misalnya, kepatuhan pelaporan hasil kritis < 30 menit tercapai 100%.

b) Dampak sekunder adalah dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan

misalnya efisiensi pada proses klinis yang kompleks, perubahan alur pelayanan
yang kompleks, penghematan biaya pengurangan sumber daya, perubahan
ruangan yang dibutuhkan yang digunakan dalam proses pelayanan tersebut.
 DIREKTUR RS DAN PIMPINAN RS DALAM PMKP

• Penilaian dampak perbaikan akan memberikan pemahaman tentang biaya yang dikeluarkan
untuk investasi mutu, sumber daya manusia, keuangan, dan keuntungan lain dari investasi
tersebut.
26 - 27 JULI 2022

• Direktur dan pimpinan RS akan menetapkan cara/tools sederhana untuk membandingkan

sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dibandingkan proses yang baru dengan
membandingkan dampak perbaikan pada hasil keluaran pasien dan atau biaya yang
menyebabkan efisiensi. Hal ini akan menjadi pertimbangan dalam penentuan prioritas
perbaikan pada periode berikutnya, baik di tingkat rumah sakit maupun di tingkat unit
klinis/non klinis.

• Apabila semua informasi ini digabungkan secara menyeluruh, maka direktur dan pimpinan
rumah sakit dapat lebih memahami bagaimana mengalokasikan sumber daya mutu dan
keselamatan pasien yang tersedia.
33
 Elemen Penilaian TKRS 5 Instrumen Survei Skor
1. Direktur dan pimpinan RS D Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan 10 TL
menggunakan data yg tersedia indikator prioritas RS yg meliputi a)- f) yg dilengkapi 5 TS
(data based) dalam menetapkan dng daftar peserta yg melakukan kajian & data yg
0 TT
indikator prioritas RS yang digunakan untuk melakukan kajian
perbaikannya akan berdampak • Direktur RS
14 - 15 JULI 2022

luas/menyeluruh meliputi poin a) W

• Para manajer RS
– f) dalam maksud dan tujuan.

Penjelasan:

Dokumen kajian bisa berbentuk notulen rapat. Dokumen kajian dapat berupa narasi saja atau berbentuk table
seperti di slide berikut ini. Yang pasti harus dilengkapi adalah data dasar pemilihan. Misalnya SKP 4, memilih
mengukur perbaikan pelaksanaan surgical safety check list karena didukung data capaian IM kelengkapan
pengisian surgical safety check list masih rendah dan pernah terjadi sentinel salah operasi
 Contoh Dokumen Kajian
Cakupan Prioritas Data dasar Rencana Pengukuran Pengumpulan Analisis dampak
Perbaikan pemilihan perbaikan perbaikan (IMP data primer &
prioritas (Langkah-2 RS) sekunder
peningkatan mutu perbaikan)
RS
SKP 1
26 - 27 JULI 2022

SKP 2

SKP 3

SKP 4

SKP 5

SKP 6

Pelayanan klinis
prioritas
Tujuan strategis RS
35
 Contoh Dokumen Kajian
Cakupan Prioritas Data sebagai Rencana Pengukuran Pengumpulan Rencana
Perbaikan dasar pemilihan perbaikan perbaikan (IMP data Analisis data
prioritas (Langkah-2 RS)
perbaikan perbaikan)
Perbaikan sistem

Manajemen risiko

Penelitian klinis
dan program
pendidikan
kesehatan (apabila
ada).

36
 Elemen Penilaian TKRS 5 Instrumen Survei Skor
2. Dalam memilih prioritas D Bukti ada dokumen kajian dalam memilih 10 TL
perbaikan di tingkat RS maka prioritas perbaikan di tingkat RS dng 5 TS
Direktur dan pimpinan mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a)
0 TT
mengggunakan kriteria – h) yg dilengkapi dengan daftar peserta yang
prioritas meliputi poin a) – h) terlibat
14 - 15 JULI 2022

dalam maksud dan tujuan. W

• Direktur RS

• Para manajer RS
Didalam maksud dan tujuan disebutkan penentuan prioritas terukur dapat menggunakan skoring
prioritas → karena dapat maka bisa dilakukan skoring dan bisa juga tidak dilakukan skoring.
Contoh slide berikut ini dng skoring dan menggunakan tabel. Penggunaan tabel tidak wajib
dapat hanya berbentuk narasi saja
 Contoh Dokumen Kajian
IMP A IMP B
Kriteria pemilihan Keterangan
Skor 1 - 5 Skor 1 - 5

Masalah yang paling

banyak di RS
Jumlah yang banyak (High
volume)
Proses berisiko tinggi
(High process).
Ketidakpuasan pasien dan
staf
Kemudahan dalam
pengukuran
38
 Contoh Dokumen Kajian
IMP A IMP B
Kriteria pemilihan Keterangan
Skor 1 - 5 Skor 1 - 5

Ketentuan Pemerintah /
Persyaratan Eksternal
Memberikan pengalaman
pasien lebih baik
Memberikan pengalaman
pasien lebih baik

39
 Elemen Penilaian TKRS 5 Instrumen Survei Skor
3. Direktur dan pimpinan RS mengkaji D Bukti ada dokumen kajian dampak 10 TL
dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan primer dan dampak 5 TS
perbaikan sekunder pada indikator perbaikan sekunder pada:
0 TT
14 - 15 JULI 2022

prioritas rumah sakit yang ditetapkan • indikator mutu prioritas rumah sakit
di tingkat rumah sakit maupun tingkat • indikator mutu prioritas unit
unit.
(capaian imut dan dampak efisiensi)

• Direktur RS
W
• Para manajer RS
 Contoh : Analisis Dampak Primer
No. Indikator mutu prioritas Target Capaian Hasil capaian RTL

1. Kepuasan pasien 90 % 70 % Analisis akar

masalah
26 - 27 JULI 2022

2. Kepatuhan pelaporan hasil kritis < 80 % 100 % Pantau terus

30 % menerus

41
 CONTOH : ANALISIS DAMPAK SEKUNDER

1) Misalnya : CP yang di evaluasi pada PMKP 7 → Seksio Cesaria → standarisasi yg ditetapkan misalnya:
LOS 3 hari, Obat A, pemeriksaan penunjang A, B, C. Sebelum dilakukan pengukuran komite mutu
berkoordinasi dng bagian keuangan terkait biaya rata-rata SC. Setelah dilakukan pengukuran Komite
26 - 27 JULI 2022

mutu berkoordinasi kembali dng bagian keuangan untuk menghitung rata-rata biaya SC, bila ada
penurunan maka di interpretasikan terjadi efisiensi

2) Efisiensi pada proses pelayanan klinis yang kompleks → misalnya: obat yg dulu belum di standarisasi
kemudian di standarisasi, hasil pengukuran mutu kepatuhan terhadap obat tsb 90 %, Bersama dng
keuangan menghitung rata-rata biaya obat sebelum pengukuran dan setelah pengukuran

3) Waktu tunggu obat di farmasi RJ tidak tercapai, berdasarkan hasil analisis masalah, Alur internal di
pelayanan farmasi terlalu panjang (bolak balik), RS melakukan lean manajemen dng menyederhanakan
alur dan dipantau dng IMP, hasil pengukuran waktu obat sesuai target capaian, terjadi efisiensi

42
 CONTOH : ANALISIS DAMPAK SEKUNDER

4) INM : Penundaan Operasi Elektif (POE); Dimensi mutu: Tepat waktu, efisiensi,
berorientasi pada pasien; Target capaian <5%; Misalnya tercapai → Efisiensi
26 - 27 JULI 2022

43
 44
TERIMA KASIH
26 - 27 JULI 2022