PEDOMAN

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KPRS)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO KABUPATEN SIGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO

KABUPATEN SIGI
2022
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................................................. 1

DAFTAR ISI .............................................................................................................................. 2
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................................... 3
A. LATAR BELAKANG ............................................................................................. 3
B. MENGAPA KESELAMATAN PASIEN ............................................................... 3
BAB II KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ............................................................. 5
A. PENGERTIAN ......................................................................................................... 5
B. TUJUAN .................................................................................................................. 5
C. SEMBILAN SOLUSI KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT ............... 5
D. DAFTAR ISTILAH KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ....................... 5
E. JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) ............................................... 7
BAB III STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ........................................ 9
A. HAK PASIEN .......................................................................................................... 9
B. MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGA .............................................................. 9
C. KESELAMATAN PASIEN DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN ............ 10
D. PENGGUNAAN METODE–METODE PENINGKATAN KINERJA UNTUK
MELAKUKAN EVALUASI DAN PROGRAM PENINGKATAN
KESELAMATAN PASIEN .................................................................................... 10
E. PERAN KEPEMIMPINAN DALAM MENINGKATKAN KESELAMATAN
PASIEN ................................................................................................................... 11
F. MENDIDIK STAF TENTANG KESELAMATAN PASIEN ................................ 11
G. KOMUNIKASI MERUPAKAN KUNCI BAGI STAF UNTUK MENCAPAI
KESELAMATAN PASIEN .................................................................................... 12
BAB IV SASARAN KESELAMATAN PASIEN .................................................................... 13
A. SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN ....................................... 13
B. SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF .................. 14
C. SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH-ALERT MEDICATIONS) .................................................. 14
D. SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR,
TEPAT-PASIEN OPERASI .................................................................................... 15
E. SASARAN V: PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT
PELAYANAN KESEHATAN ................................................................................ 16
F. SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH............................. 16
BAB V TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT......... 17
A. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN ................ 17
B. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ............................................................................. 17
C. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO ................................ 18
D. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN............................................................. 18
E. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN................................ 18
F. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG KESELAMATAN
PASIEN ................................................................................................................... 19
G. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN
PASIEN ................................................................................................................... 19
BAB VI PELAKSANAAN KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN ................................... 21
A. DI UNIT-UNIT PELAYANAN/INSTALASI/RUANG PERAWATAN ............... 21
B. DI TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT .......................................... 21
BAB VII PENANGANAN AWAL BILA TERJADI INSIDEN .............................................. 22
A. LANGKAH-LANGKAH YANG HARUS DITEMPUH BILA TERJADI
KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC) ................................................................. 22
B. LANGKAH-LANGKAH YANG HARUS DITEMPUH BILA TERJADI
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)......................................................... 22
C. LANGKAH-LANGKAH YANG HARUS DITEMPUH BILA TERJADI
KEJADIAN SENTINEL ......................................................................................... 23
BAB VIII PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN (ALUR PELAPORAN) ............. 24
A. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN DI
RUMAH SAKIT (INTERNAL) .............................................................................. 24
B. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KOMITE KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT (EKSTERNAL) .......................................................................... 24
BAB IX ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO .............................................................. 26
BAB X MONITORING DAN EVALUASI ............................................................................. 28
A. INTERNAL ............................................................................................................ 28
B. EKSTERNAL .......................................................................................................... 28
BAB XI PENUTUP .................................................................................................................. 29
LAMPIRAN ............................................................................................................................. 30
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD) berasal dari terjemahan kata Adverse Eventatau
Medical Error.nKTD sangat merugikan pasien dan sangat potensial mendatangkan tuntutan
hukum bagi pelayan kesehatan maupun rumah sakit. Sehingga pada tanggal 21 Agustus 2005
Menteri Kesehatan RI mencanangkan Gerakan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Artinya siap atau tidak siap, mau atau tidak mau, seluruh sarana pelayanan kesehatan di
Indonesia harus menerapkan Sistem Keselamatan Pasien, yaitu sistem yang bertujuan
memberikan asuhan yang lebih aman kepada pasien dengan cara lihat/perhatikan, laporkan, dan
belajar untuk mencegah agar KTD tidak terjadi lagi.
Di rumah sakit terdapat ratusan jenis obat, ratusan prosedur dan tes, puluhan peralatan, dan
berbagai jenis tenaga profesional dan tenaga non profesi yang berkarya, ditambah dengan
berkembangnya ilmu dan tehnologi yang sangat cepat. Keberagaman ini bila tidak dikelola
dengan baik, sangat potensial menyebabkan KTD.
Ada 3 golongan KTD, dari Kejadian Nyaris Cidera (KNC atau Near Miss), yaitu KTD yang
hampir terjadi, atau terjadi namun dampaknya sangat ringan dan dapat segera diatasi, sampai
dengan KTD yang sudah mencidera pasien atau membuat pasien terpaksa harus menjalani
perawatan lebih lama dan lebih mahal. KTD yang mengakibatkan cacat seumur hidup atau
kematian pada pasien disebut Kejadian Sentinel (Sentinel Event).
Penyebab KTD yang paling sering adalah miskomunikasi, kelengahan atau ketidak-seriusan
pelayan kesehatan, tidak ada prosedur tetap (SPO), ada SPO namun belum tersosialisasi, atau
ada SPO namun tidak pernah direvisi sehingga sudah ketinggalan jaman. KTD juga bisa terjadi
bila ada ketidaksepakatan antara dokter yang satu dengan dokter yang lain, sehingga
mengakibatkan pasien menjadi korban. Bayangkan bila hal seperti ini terjadi pada diri kita
sendiri atau keluarga kita.
KTD dibidang kedokteran memang tidak mungkin dihilangkan, namun dapat diminimalisasi.
Salah satu upaya meminimalisasi KTD di rumah sakit adalah dengan diterapkannya sistem
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) ini dengan penuh kesadaran, kesungguhan dan
komitmen yang tinggi.
Inti dari penerapan sistem Keselamatan Pasien ini sebenarnya adalah pembelajaran dan
pencegahan. Belajar dari berbagai macam KNC dan KTD yang dilaporkan dan dianalisis
penyebab serta solusinya, kemudian cegah agar KNC tidak menjadi KTD, dan KTD tidak
terulang lagi di unit kita mau pun di unit lain.

B. MENGAPA KESELAMATAN PASIEN?

Sejak awal tahun 1900 Institusi rumah sakit selalu meningkatkan mutu pada 3 elemen yaitu
struktur, proses dan outcome dengan bermacam macam konsep dasar, program regulasi yang
berwenang misalnya antara lain penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit, penerapan Quality
Assurance, Total Quality Management, Continuos Quality Improvement, Perizinan, Akreditasi,
Kredensialing, Audit Medis, Indikator Klinis, Clinical Governance, ISO dan lain sebagainya.
Harus diakui bahwa program-program tersebut telah meningkatkan mutu layanan rumah sakit
baik pada aspek struktur, proses maupun output dan outcome. Namun harus diakui pada
pelayanan yang berkualitas tersebut masih terjadi KTD yang tidak jarang berakhir dengan
tuntutan hukum.
Oleh sebab itu perlu program untuk membuat proses pelayanan kepada pasien lebih aman,
karena sebagian KTD yang terjadi dalam proses pelayanan sebenarnya merupakan kesalahan
3
yang dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif, dengan melibatkan pasien
berdasarkan haknya. Program tersebut kemudian dikenal dengan istilah program keselamatan
pasien (patient safety). Meningkatnya keselamatan pasien di rumah sakit diharapkan membuat
kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit juga meningkat. Selain itu program
keselamatan pasien dapat juga mengurangi KTD, yang selain berdampak pada peningkatan
biaya pelayanan, juga dapat membawa rumah sakit ke arena blaming, menimbulkan konflik
antara dokter/petugas kesehatan dan pasien, menimbulkan sengketa medis, tuntutan dan proses
hukum, tuduhan malpraktek, blow-up ke media massa yang akhirnya menimbulkan opini
negatif terhadap pelayanan rumah sakit, selain itu dokter dan rumah sakit harus bersusah payah
melindungi dirinya dengan asuransi, pengacara dsb. Tetapi pada akhirnya tidak ada yang
menang, bahkan menurunkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit.

4
 BAB II
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

A. PENGERTIAN

Keselamatan pasien (pasient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi penilaian risiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah timbulnya cidera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. (Panduan Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit, Depkes RI 2008)

B. TUJUAN

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.

2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di rumah sakit.
4. Terlaksananya program–program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan.

C. SEMBILAN SOLUSI KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

WHO Collaborating Center for Patient Safety dimotori oleh Joint Commision International,
suatu badan akreditasi dari Amerika Serikat, mulai tahun 2005 mengumpulkan pakar
keselamatan pasien lebih dari 100 negara, dengan kegiatan mengidentifikasi dan mempelajari
berbagai massalah keselamatan pasien, dan mencari solusi berupa sistem atau intervensi
sehingga mampu mencegah atau mengurangi cidera pada pasien sehingga meningkatkan
keselamatan pasien. Pada tanggal 2 Mei 2007 WHO Collaborating Centre for Patient Safety
resmi menerbitkan panduan “Nine Life-Saving Patient Safety Solutions“ (“Sembilan Solusi
Keselamatan Pasien Rumah Sakit“).
Sembilan topik yang diberikan solusinya adalah sebagai berikut :
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM (Look-Alike, Sound-Alike
Medication Names/LASA)
2. Pastikan identifikasi pasien
3. Komunikasikan secara benar saat serah terima / pengoperan pasien
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
5. Kendalikan cairan dan elektrolit pekat (concentrated)
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan
7. Hindari salah kateter dan salah sambung selang (tube)
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai
9. Tingkatkan kebersihan tangan (Hand hyegiene) utuk pencegahan infeksi nosokomial.

D. DAFTAR ISTILAH KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. Keselamatan/Safety: Bebas dari bahaya atau risiko (hazard)

2. Hazard/bahaya: suatu “Keadaan, Perubahan atau Tindakan” yang dapat meningkatkan
risiko pada pasien.
a. Keadaan : setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu “Peristiwa
Keselamatan Pasien/Patient safety event, Agent atau Personal”
5
 b. Agent : substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan
3. Kesalahan Medis (Medication error): Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan
medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien. Kesalahan
termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang
salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
atautidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).
4. Harm/cedera: Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh
dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang termasuk Harm adalah “Penyakit, Cedera,
Penderitaan, Cacad, dan Kematian”.
a. Penyakit/Disease: Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera/Injury : Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent /keadaan
c. Penderitaan/Suffering: Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri,
malaise, mual, muntah, depresi, agitasi dan ketakutan.
d. Cacat/Disability: Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan
aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm
yang terjadi sebelumnya atau saat ini
5. Keselamatan Pasien / Patient Safety:
a. Pasien bebas dari harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm
yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik/ sosial/psikologis, cacat, kematian
dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.
b. Proses dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman.
Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko terhadap
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti
insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya
risiko. (Penjelasan UU 44/2009 tentang Rumah Sakit pasal 43)
6. Insiden Keselamatan Pasien (Patient Safety Incidence): Setiap kejadian yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan kerugian, cidera, kecacatan atau kematian
pada pasien yang tidak seharusnya terjadi
7. Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety): Suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk asesmen risiko; identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis insiden;
kemampuan belajar dan insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cidera yang disebabkan
oleh kesalahan melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
8. Kondisi Potensial Cedera (KPC)/reportable circumstance: kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden
9. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near Miss: Suatu Insiden yang belum sampai terpapar
ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasien.
10. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
timbul menimbulkan cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal pasien terima
suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan" (suatu obat
dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).
11. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverse Event: Suatu Insiden yang mengakibatkan
harm/cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (“Commission”) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (“Omission”), dan bukan karena penyakit
dasarnya (“Underlying disease”) atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.

6
 12. Kejadian sentinel (Sentinel Event): Definisi kejadian yang termasuk sentinel di RS
meliputi:
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakt atau
kondisi yang mendasari penyakitnya (contohnya bunuh diri)
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakt atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Salah-lokasi, salah-prosedur dan salah-pasien operasi yang mengakibatkan cidera
pada pasien
d. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya
e. Kejadian yang menyangkut outbreak (infeksi dan non infeksi) yang terjadi di dalam
lingkup RS
13. Laporan insiden RS (Internal): Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera
(KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain
yang menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.
14. Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) : Pelaporan secara anonim dan
tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera
(KNC) yang terjadi pada pasien, telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan
solusinya.
15. Faktor Kontributor : keadaan, tindakan, atau factor yang mempengaruhi dan berperan
dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya
pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).
Contoh :
a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) mis. tidak adanya prosedur,
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas
yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya teamwork atau komunikasi)
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien
16. Analisis akar masalah/Root cause analysis (RCA): suatu proses berulang yang sistematik
dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan
merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan ‘kenapa’ yang diulang
hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan ‘kenapa’ harus
ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
17. Manajemen Risiko (Risk Management): Dalam hubungannya dengan operasional rumah
sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti
mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat
kecelakaan, cedera atau malpraktek medis.

E. JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

1. Kondisi Potensial Cedera (KPC) /reportable circumstance : suatu situasi/kondisi yang

sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden.
Contoh :
a. ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah personil selalu kurang/ understaffed
b. Penempatan defibrillator di IGD ternyata diketahui bahwa alat tersebut rusak,
walaupun belum diperlukan
2. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/near miss : terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar / terkena pasien
Contoh :

7
 Unit transfusi darah sudah terpasang pada pasien yang salah, tetapi kesalahan tersebut
segera diketahui sebelum transfusi dimulai
3. Kejadian Tidak Cidera (KTC)/no harm incident : suatu insiden yang sudah terpapar ke
pasien tetapi tidak timbul cidera
Contoh :
Darah transfusi yang salah sudah dialirkan tetapi tidak timbul gejala inkompatibilitas
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/harmful incident/adverse event : insiden yang
mengakibatkan cidera pada pasien.
Contoh :
Transfusi yang salah mengakibatkan pasien cidera berat karena reaksi hemolisis.
5. Sentinel adalah :
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh bunuh diri)
b. kehilangan fungsi utama (mayor) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya
e. kejadian yang menyangkut outbreak (infeksi dan non infeksi) yang terjadi di dalam
lingkup RS

8
 BAB III
STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Standar keselamatan pasien rumah sakit merupakan acuan bagi RSUD Tora Belo dalam
melaksanakan kegiatannya. Standar keselamatan pasien rumah sakit ini disusun
berdasarkan”Hospital Patient Safety Standards” yang dikeluarkan oleh Joint Commision on
Accreditation of Health Organizations, Illinois, USA, tahun 2002, dan disesuaikan dengan
situasi dan kondisi perumah-sakitan di Indonesia. Standar keselamatan pasien rumah sakit ini
wajib diterapkan rumah sakit dan penilaiannya dilakukan dengan menggunakan Instrumen
Akreditasi Rumah Sakit
Standar keselamatan pasien terdiri dari tujuh standar, yaitu :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

A. HAK PASIEN

Standar :
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan
hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan.
Kriteria :
1.1 Harus ada dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP)
1.2 Dokter penanggungjawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
1.3 Dokter penanggunjawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar
kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan,
1.4 Pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan.

B. MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGA

Standar :
Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggungjawab
pasien dalam asuhan pasien.
Kriteria :
Keselamatan dalam pelayanan dapat ditingkatkan dengan melibatkan pasien dan atau
keluarganya sebagai partner dalam proses pelayanan. Jadi rumah sakit harus memiliki
sistem dan mekanisme untuk mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggungjawab pasien dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien
dan keluarga dapat :
2.1 Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur
2.2 Mengetahui kewajiban dan tanggungjawab pasien dan keluarga.
2.3 Mengajukan pertanyaan untuk hal-hal yang tak dimengerti.
2.4 Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
2.5 Mematuhi instruksi dan menghormati aturan rumah sakit.
2.6 Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
9
 2.7 Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.

C. KESELAMATAN PASIEN DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN

Standar :
Rumah sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga
dan antar unit pelayanan
Kriteria :
3.1. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,
pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan, pengobatan, rujukandan saat
pasien keluar dari rumah sakit.
3.2. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap
pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.
3.3. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi
dan rujukan, pelayan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.
3.4. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat
tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif.

D. PENGGUNAAN METODE–METODE PENINGKATAN KINERJA UNTUK

MELAKUKAN EVALUASI DAN PROGRAM PENINGKATAN KESELAMATAN
PASIEN.

Standar :
Rumah Sakit harus menciptakan proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor
dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif Kejadian
Tidak Diharapkan, dan melakukan perubahan-perubahan yang diperlukan untuk
meningkatkan kinerja demi keselamatan pasien.
Kriteria :
4.1. Setiap Rumah Sakit harus melakukan proses perancangan (design) yang baik,
mengacu pada visi, misi, dan tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien, petugas pelayanan
kesehatan, kaidah klinis terkini (evidence based medicine), praktik bisnis yang sehat,
dan mengantisipasi faktor – faktor yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan
”Tujuan Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.
4.2. Setiap Rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain
terkait dengan : pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu
pelayanan, dan keuangan .
4.3. Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua
Kejadian Tidak Diharapkan, dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus
risiko tinggi.
4.4. Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk
menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja dan keselamatan pasien
terjamin.

10
E. PERAN KEPEMIMPINAN DALAM MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN

Standar :
1. Pemimpin mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara
terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan ”Tujuan Langkah Menuju Keselamatan
Pasien Rumah Sakit ”.
2. Pemimpin menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko
keselamatan pasien dan program lain yang bertujuan menekan atau mengurangi
Kejadian Tidak Diharapkan
3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien.
4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, dan
meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan keselamatan pasien.
5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan
kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.
Kriteria :
5.1. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.
5.2. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program
meminimalkan insiden, yang mencakup jenis-jenis kejadian yang memerlukan
perhatian, mulai dari ”Kejadian Nyaris Cidera”(Near Miss) sampai dengan ”Kejadian
Tidak Diharapkan” (Adverse Event).
5.3. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari rumah
sakit terintegrasi dan berpatisipasi dalam program keselamatan pasien.
5.4. Tersedia prosedur ”cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan pada pasien
yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan menyampaikan
informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.
5.5. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden
termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis Akar Masalah
(Root Cause Analysis/RCA), ”Kejadian Nyaris Cidera” (Near Miss) dan ”Kejadian
Sentinel” pada saat program keselamatan pasien mulai dilaksanakan .
5.6. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya menangani
”Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) atau kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko
termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan dengan ”Kejadian
Sentinel”.
5.7. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar
pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan antar disiplin.
5.8. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan
perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk evaluasi
berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.
5.9. Tersedia sasaran terukur dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria
objektif untuk mengevaluasi efektifitas perbaikan kinerja rumah sakit dan
keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya.

F. MENDIDIK STAF TENTANG KESELAMATAN PASIEN

Standar :
1. Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap
jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas.

11
 2. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk
meningkatkan dan memelihara kompetensi staff serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien
Kriteria :
6.1. Setiap rumah sakit harus memiliki program pendidikan, pelatihan, orientasi bagi staf
baru yang memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya masing-masing
6.2. Setiap rumah sakit harus mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap
kegiatan staff meeting atau in-service trainning dan memberi pedoman yang
jelastentang tata cara dan alur pelaporan bila terjadi insiden.
6.3. Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok
(teamwork) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif dalam
rangkamelayani pasien.

G. KOMUNIKASI MERUPAKAN KUNCI BAGI STAF UNTUK MENCAPAI

KESELAMATAN PASIEN

Standar :
1. Rumah Sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi keselamatan
pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.
2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat
Kriteria :
7.1. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemenuntuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan
keselamatan pasien
7.2. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi
manajemen informasi yang ada.

12
 BAB IV
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran Keselamatan Pasien, sebagai syarat untuk diterapkan di semua rumah sakit yang
diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan sasaran ini mengacu kepada
Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang digunakan
juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS PERSI), dan dari Joint
Commission International (JCI).
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong peningkatan spesifik dalam
keselamatanpasien. Sasaran ini menyoroti area yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan
menguraikan tentang solusi atas konsensus berbasis bukti dan keahlian terhadap permasalahan
ini. Dengan pengakuanbahwa desain/rancangan sistem yang baik itu intrinsik/menyatu dalam
pemberian asuhan yang aman dan bermutu tinggi, tujuan sasaran umumnya difokuskan pada
solusi secara sistem, bila memungkinkan.
Sasaran juga terstruktur, sama halnya seperti standar lain, termasuk standar (pernyataan
sasaran/goalstatement), Maksud dan Tujuan, atau Elemen Penilaian. Sasaran diberi skor sama
seperti standar laindengan “memenuhi seluruhnya”, “memenuhi sebagian”, atau “tidak
memenuhi”. Peraturan Keputusan Akreditasi termasuk pemenuhan terhadap Sasaran
Keselamatan Pasien sebagai peraturan keputusanyang terpisah.
Berikut ini adalah daftar sasaran. Mereka disiapkan disini untuk memudahkan karena
disampaikan tanpapersyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaian. Informasi lebih lanjut
tentang sasaran ini dapatdilihat di bagian berikut dari bab ini, Sasaran, Persyaratan, Maksud dan
Tujuan, serta Elemen Penilaian.
Enam sasaran keselamatan pasien adalah sebagai berikut :
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III :Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert medications)
Sasaran IV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

A. SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Standar SKP I
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan ketelitian
identifikasipasien.
Maksud dan Tujuan SKP.I.
Kesalahan karena keliru-pasien sebenarnya terjadi di semua aspek diagnosis dan pengobatan.
Keadaan yang dapat mengarahkan terjadinya error/kesalahan dalam mengidentifikasi pasien,
adalah pasien yangdalam keadaan terbius / tersedasi, mengalami disorientasi, atau tidak sadar
sepenuhnya; mungkinbertukar tempat tidur, kamar, lokasi di dalam rumah sakit; mungkin
mengalami disabilitas sensori; atau akibat situasi lain. Maksud ganda dari sasaran ini adalah
pertama, untuk dengan cara yang dapat dipercaya/reliable mengidentifikasi pasien sebagai
individu yang dimaksudkan untuk mendapatkanpelayanan atau pengobatan; dan kedua, untuk
mencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadapindividu tersebut.
Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk memperbaiki
prosesidentifikasi, khususnya proses yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien ketika
pemberian obat, darahatau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau memberikan pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan dan/atau
13
 prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untukmengidentifikasi seorang pasien, seperti
nama pasien, nomor identifikasi umumnya digunakan nomorrekam medis, tanggal lahir,
gelang (identitas pasien) dengan bar- code, atau cara lain. Nomor kamar ataulokasi pasien
tidak bisa digunakan untuk identifikasi. Kebijakan dan/atau prosedur juga menjelaskan
penggunaan dua pengidentifikasi/penanda yang berbeda pada lokasi yang berbeda di
rumah sakit, sepertidi pelayanan ambulatori atau pelayanan rawat jalan yang lain, unit
gawat darurat, atau kamar operasi.
Identifikasi terhadap pasien koma yang tanpa identitas, juga termasuk. Suatu proses
kolaboratif digunakanuntuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur untuk memastikan
telah mengatur semua situasiyang memungkinkan untuk diidentifikasi.

B. SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Standar SKP II
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar
para pemberilayanan.
Maksud dan Tujuan SKP II
Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh
resipien/penerima, akan mengurangi kesalahan dan menghasilkan peningkatan keselamatan
pasien. Komunikasi dapatsecara elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang paling
mudah mengalami kesalahan adalah perintah diberikan secara lisan dan yang diberikan
melalui telpon, bila diperbolehkan peraturanperundangan. Komunikasi lain yang mudah
terjadi kesalahan adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaankritis, seperti laboratorium
klinis menelpon unit pelayanan pasien untuk melaporkan hasil pemeriksaan stat/segera /cito.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk
perintah lisandan melalui telepon termasuk: menuliskan (atau memasukkan ke komputer)
perintah secara lengkap atauhasil pemeriksaan oleh penerima informasi; penerima
membacakan kembali (read back) perintah atauhasil pemeriksaan; dan mengkonfirmasi
bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibacakan ulang adalahakurat. Kebijakan dan/atau
prosedur mengidentifikasi alternatif yang diperbolehkan bila prosespembacaan kembali (read
back) tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan dalam situasi gawat darurat/
emergensi di IGD atau ICU.

C. SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU

DIWASPADAI (HIGH-ALERT MEDICATIONS)

Standar SKP.III.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan
keamanan obat-obatyang perlu diwaspadai (high-alert)
Maksud dan Tujuan SKP.III.
Bila obat-obatan adalah bagian dari rencana pengobatan pasien, maka penerapan manajemen
yang benarpenting/krusial untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu
diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang persentasinya tinggi dalam
menyebabkan terjadi kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang
berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) demikian
pula obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat, Rupa dan Ucapan
Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike/LASA). Daftar obat-obatan yang sangat perlu
diwaspadai tersedia di WHO. Yang sering disebut-sebut dalam isu keamanan obat adalah
pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya, kalium/potasium klorida
[sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat)], kalium/potasium fosfat [(sama dengan atau
14
 lebih besar dari 3 mmol/ml)], natrium/sodium klorida [lebih pekat dari 0.9%], dan
magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat]. Kesalahan ini bisa terjadi bila staf
tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit asuhan pasien, bila perawat kontrak tidak
diorientasikan sebagaimana mestinya terhadap unit asuhan pasien, atau pada keadaan gawat
darurat/emergensi. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi kejadian
tersebut adalah dengan mengembangkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu
diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke
farmasi.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk
menyusun daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan datanya sendiri. Kebijakan
dan/atau prosedur juga mengidentifikasi area mana saja yang membutuhkan elektrolit
konsentrat secara klinis sebagaimana ditetapkan oleh petunjuk dan praktek profesional,
seperti di IGD atau kamar operasi, serta menetapkan cara pemberian label yang jelas serta
bagaimana penyimpanannya di area tersebut sedemikian rupa, sehingga membatasi akses
untuk mencegah pemberian yang tidak disengaja/kurang hati-hati.

D. SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-

PASIEN OPERASI

Standar SKP IV
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepatpasien operasi.
Maksud dan Tujuan SKP IV
Salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi, adalah kejadian yang mengkhawatirkan
dan biasa terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak
efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di dalam
penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk memverifikasi lokasi operasi.
Di samping itu juga asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis
tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah,
permasalahan yang berhubungan dengan resep yang tidak terbaca (illegible handwriting) dan
pemakaian singkatan adalah merupakan faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi.
Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau
prosedur yang efektif di dalam mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini. Kebijakan
termasuk definisi dari operasi yang memasukkan sekurang-kurangnya prosedur yang
menginvestigasi dan/atau mengobati penyakit dan kelainan/disorder pada tubuh manusia
dengan cara menyayat, membuang, mengubah, atau menyisipkan kesempatan
diagnostik/terapeutik. Kebijakan berlaku atas setiap lokasi di rumah sakit dimana prosedur
ini dijalankan.
Praktek berbasis bukti, seperti yang diuraikan dalam Surgical Safety Checklist dari WHO
Patient Safety (2009), juga di The Joint Commission’s Universal Protocol for Preventing
Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery.
Penandaan lokasi operasi melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang segera dapat
dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di seluruh rumah sakit; dan harus dibuat
oleh orang yangakan melakukan tindakan; harus dibuat saat pasien terjaga dan sadar; jika
memungkinkan, dan harusterlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti. Lokasi operasi
ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki,
lesi), atau multiple level (tulang belakang).
Maksud dari proses verifikasi praoperatif adalah untuk :
memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;

15
 memastikan bahwa semua dokumen, foto (images) dan hasil pemeriksaan yang relevan
tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;
memverifikasi keberadaan peralatan khusus dan/atau implant-implant yang dibutuhkan.
Tahap “Sebelum insisi”/Time out memungkinkan setiap pertanyaan yang belum terjawab
ataukesimpang-siuran dibereskan. Time out dilakukan di tempat tindakan akan dilakukan,
tepat sebelum tindakan dimulai, dan melibatkan seluruh tim operasi. Rumah sakit
menetapkan bagaimana proses itu didokumentasikan (secara ringkas, misalnya
menggunakan checklist).

E. SASARAN V: PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN

KESEHATAN

Standar SKP V
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanankesehatan.
Maksud dan Tujuan SKP V
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan praktisi dalam kebanyakan
tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang
berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien
maupun para profesional pelayanan kesehatan. Infeksi umumnya dijumpai dalam semua
bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih-terkait kateter, infeksi aliran
darah (blood stream infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan dengan ventilasi
mekanis).
Pokok dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene)
yang tepat. Pedoman hand hygiene yang berlaku secara internasional bisa diperoleh dari
WHO, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Amerika Serikat (US CDC) berbagai
organisasi nasional dan intemasional.
Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau
prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi pedoman hand hygiene yang diterima secara
umum untuk implementasi pedoman itu di rumah sakit.

F. SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Standar SKP VI
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera
karena jatuh.
Maksud dan Tujuan SKP VI
Jumlah kasus jatuh menjadi bagian yang bermakna penyebab cedera pasien rawat inap.
Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang diberikan, dan
fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan
untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa meliputi riwayat jatuh, obat
dan telaah terhadap obat dan konsumsi alkohol, penelitian terhadap gaya/cara jalan dan
keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien.
Program ini memonitor baik konsekuensi yang dimaksudkan atau yang tidak sengaja
terhadap langkah-langkah yang dilakukan untuk mengurangi jatuh. Misalnya penggunaan
yang tidak benar dari alat penghalang aau pembatasan asupan cairan bisa menyebabkan
cedera, sirkulasi yang terganggu, atau integrasi kulit yang menurun. Program tersebut harus
diterapkan di rumah sakit.

16
 BAB V
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Mengacu kepada standar keselamatan pasien pada Bab 3, maka RSUD Tora Belo perlu
mendesain (merancang) proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan
pasien.
Proses perancangan tersebut mengacu pada visi, misi, dan tujuan RSUD Tora Belo,
kebutuhan pasien, petugas/pelayan kesehatan, kaidah klinis terkini (evidence based medicine),
praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai
dengan ”Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit.”
Berkaitan hal tersebut di atas, maka di bawah ini akan dijelaskan perihal tujuh langkah
keselamatan pasien tersebut.

A. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN

Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil. Langkah penerapan :
1. Bagi rumah sakit :
Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus dilakukan
staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta
harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan
keluarga.
Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang menjabarkan peran dan akuntabilitas
individual bilamana ada insiden.
Tumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit.
Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan pasien.
2. Bagi Unit /Tim :
Pastikan rekan sekerja anda merasa mampu untuk berbicara mengenai kepedulian
mereka dan berani melaporkan bila ada insiden.
Demonstrasikan pada tim anda ukuran-ukuran yang dipakai di rumah sakit anda
untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses
pembelajaran serta pelaksanaan tindakan / solusi yang tepat.

B. PIMPIN DAN DUKUNG STAF

Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan
Pasien di rumah sakit anda. Langkah penerapan :
1. Untuk rumah sakit :
Pastikan ada anggota Direksi atau Pimpinan yang bertanggungjawab atas
Keselamatan Pasien.
Identifikasikan di tiap bagian rumah sakit, orang-orang yang dapat diandalkan
untuk menjadi ”penggerak” dalam gerakan Keselamatan Pasien.
Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat Direksi/Pimpinan maupun
rapat-rapat manajemen rumah sakit.
Masukkan Keselamatan Pasien dalam semua program latihan staf rumah sakit anda
dan pastikan pelatihan ini diikuti dan diukur efektivitasnya.
2. Untuk Unit/Tim :
Nominasikan ”penggerak” dalam tim anda sendiri untuk memimpin Gerakan
Keselamatan Pasien.
17
 Jelaskan pada tim anda relevansi dan pentingnya serta manfaat bagi mereka
dengan menjalankan Gerakan Keselamatan Pasien
Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden.

C. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi dan asesmen
hal yang potensial bermasalah.
Langkah penerapan :
1. Untuk rumah sakit :
Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis dan
non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan
Keselamatan Pasien dan Staf.
Kembangan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat
dimonitor oleh Direksi/Pimpinan rumah sakit.
Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan
insiden dan pelaporan risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian
terhadap pasien.
2. Untuk Unit/Tim :
Bentuk forum-forum dalam rumah sakit untuk mendiskusikan isu-isu keselamatan
pasien guna memberikan umpan balik kepada manajemen yang terkait.
Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses asesmen risiko
rumah sakit.
Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan akseptabilitas
setiap risiko dan ambilah langkah-langkah yang tepat untuk memperkecil risiko
tersebut.
Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukkan ke proses
asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.

D. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta rumah
sakit mengatur pelaporan kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)
Langkah penerapan :
1. Untuk rumah sakit :
Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden ke dalam maupun keluar,
yaitu yang harus dilaporkan ke KKPRS
2. Untuk Unit/Tim:
Berikan semangat pada rekan sekerja anda untuk aktif melaporkan setiap insiden yang
terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung
bahan pelajaran yang penting

E. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN

Kembangkan cara-cara berkomunikasi secara terbuka dengan pasien.
Langkah penerapan :
1. Untuk rumah sakit :
Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang secara jelas menjabarkan cara-
cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan para pasien
dan keluarganya.

18
 Pastikan pasien dan keluarga mereka mendapat informasi yang benar dan jelas
bilamana terjadi insiden.
Berikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka
kepada pasien dan keluarganya.
2. Untuk Unit/Tim :
Pastikan tim anda menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan keluarganya
bila terjadi insiden.
Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi insiden
dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar secara tepat.
Pastikan segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien dan
keluarganya

F. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG KESELAMATAN PASIEN

Dorong staf anda untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan
mengapa kejadian itu timbul.
Langkah penerapan :
1. Untuk rumah sakit :
Pastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara
tepat yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab.
Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis
Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) yang mencakup insiden yang terjadi dan
minimun satu kali pertahun melakukan Failure Modes and Effect Analysis (FMEA)
untuk proses risiko tinggi.
2. Untuk Unit/Tim :
Diskusikan dalam tim anda pengalaman dari hasil analisis insiden.
Identifikasikan unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak dari masa
depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.

G. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN

PASIEN
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan
pada sistem pelayanan.
Langkah penerapan :
1. Untuk rumah sakit :
Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan,
asesmen risiko, kajian insiden dan audit serta analisis, untuk menentukan solusi
setempat.
Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (struktur dan proses),
penyesuaian pelatihan staf dan atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan instrumen
yang menjamin keselamatan pasien.
Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh TKPRS-PERSI.
Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas insiden
yang dilaporkan.
2. Untuk Unit/Tim :
Libatkan tim anda dalam mengembangkan berbagai cara untuk membuat asuhan
pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
Telaah kembali perubahan yang dibuat tim anda dan pastikan pelaksanaannya.

19
 Pastikan tim anda menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang
insiden yang dilaporkan.

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang komprehensif
untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh harus
dilaksanakan oleh setiap rumah sakit.
Dalam pelaksanaan tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus serentak.
Pilih langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudah dilaksanakan di rumah sakit.
Bila langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-langkah yang belum dilaksanakan.
Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik, rumah sakit dapat menambah
penggunaan metode-metode lainnya.

20
 BAB VI
PELAKSANAAN KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN

A. DI UNIT-UNIT PELAYANAN/INSTALASI/RUANG PERAWATAN

1. Bersama dengan kepala unit/instalasi/ruang perawatan membangun budaya
keselamatan pasien. Selalu memasukkan topik tentang Keselamatan Pasien pada setiap
pertemuan intern/staff meeting.
2. Bersama seluruh staf unit/instalasi/ruang perawatan membangun budaya pelaporan
insiden internal. Insiden yang terjadi dilaporkan kepada Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit maksimal 2 x 24 jam.
3. Melakukan pelatihan internal keselamatan pasien di unit pelayanan terkait. Pelatihan
diisi dengan simulasi bila menghadapi Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Sentinel.
4. Melakukan sosialisasi hasil pembahasan insiden yang telah terjadi di unit
pelayanan/ruang perawatan terkait dalam setiap laporan serah terima (pergantian shift).

B. DI TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. Menerima dan atau mengumpulkan data insiden dari unit/instalasi/ruang perawatan.
2. Mengolah laporan dan menganalisis insiden yang terjadi, bila perlu melakukan
penelusuran lebih lanjut di tempat terjadinya insiden.
3. Mengusulkan tindakan perbaikan, sebagai hasil dari pembahasan tim, kepada kepala
unit/instalasi/ruang perawatan dan diteruskan kepada kepala bidang dan direktur
4. Melakukan sosialisasi hasil pembahasan dan analisis insiden ke unit terkait.
5. Secara berkala membuat laporan mengenai insiden yang terjadi dan tindakan perbaikan
yang direkomendasikan kepada pimpinan rumah sakit.
6. Bersama-sama dengan bagian Pengembangan Pelayan Kesehatan (Diklat) melakukan
pelatihan internal Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
7. Melakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut.
8. Setiap akhir tahun membuat laporan kegiatan kepada Direktur RS.
9. Memasukkan data dan melaporkan insiden keselamatan pasien (eksternal) ke KNKP
melalui website http://mutufasyankes.kemkes.go.id

21
 BAB VII
PENANGANAN AWAL BILA TERJADI INSIDEN

Ada 3 langkah penting yang harus dilakukan bila terjadi insiden, yaitu “CAP” yang
merupakan singkatan dari “Concern-Action-Prospect”.
1. C–Concern : segera menunjukkan perhatian (empati) pada pasien dan keluarga yang
terkena musibah Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
2. A–Action : kemudian menunjukkan/menjelaskan tindakan apa saja yang sudah dikerjakan
dalam menangani/mengatasi musibah Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
3. P–Prospect : setelah itu menjelaskan tindakan apa saja yang akan dilakukan dalam
pengelolaan pasien selanjutnya untuk mencegah terulangnya Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD).
Dalam praktek, “CAP” dapat dilaksanakan sebagai berikut :
A. LANGKAH-LANGKAH YANG HARUS DITEMPUH BILA TERJADI KEJADIAN
NYARIS CIDERA (KNC)
1. Petugas yang bersangkutan atau orang lain yang mengetahui segera melapor kepada
pimpinan tertinggi yang pada saat itu jaga di tempat (diunit/instalasi/ruang perawatan).
2. Pimpinan setempat yang sudah menerima laporan, segera mengobservasi pasien secara
ketat, bila perlu segera memberikan pertolongan pertama dengan berkolaborasi dengan
Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP).
3. Bila pasien atau keluarga mengetahui adanya Kejadian Nyaris Cidera (KNC),
pimpinan setempat segera minta maaf dan mengkomunikasikan kepada pasien
mengenai apa yang hampir terjadi dan tindakan apa yang sedang dan akan dilakukan.
Bukan mengapa, bagaimana insiden terjadi atau siapa yang melakukan.
4. Pimpinan setempat bekerja sama dengan unit terkait segera melakukan koreksi bila
insiden berhubungan dengan obat atau peralatan.
5. Pimpinan setempat segera melapor kepada atasan langsung mengenai apa yang terjadi
dan apa yang sudah/sedang dilakukan.
6. Kepala unit/instalasi/kepala ruang perawatan secara tertulis melaporkan kejadian
sesuai dengan alur pelaporan dalam waktu 2 x 24 jam, serta menyerahkannya ke
sekretariat Tim Keselamatan Pasien RSUD Tora Belo.

B. LANGKAH-LANGKAH YANG HARUS DITEMPUH BILA TERJADI KEJADIAN

TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
1. Petugas yang bersangkutan atau orang lain yang mengetahui adanya KTD segera
melapor kepada pimpinan tertinggi yang pada saat itu jaga di tempat
(diunit/instalasi/ruang perawatan).
2. Pimpinan setempat yang sudah menerima laporan, segera :
a. Mengamankan petugas yang melakukan KTD.
b. Segera menunjukkan sikap empati dan meminta maaf kepada pasien dan atau
keluarganya
c. Segera melakukan langkah-langkah penyelamatan pasien dengan berkolaborasi
dengan petugas profesional yang terkait, misalnya dokter IGD, dan Dokter
Penanggungjawab Pelayanan (DPJP).
3. Bila pasien atau keluarga ingin mengetahui apa yang terjadi, pimpinan setempat
menjelaskan mengenai apa yang sedang terjadi dan tindakan apa yang sedang dan akan
dilakukan. Bukan mengapa, bagaimana insiden terjadi atau siapa yang melakukan

22
 4. Pimpinan setempat bekerja sama dengan unit terkait segera melakukan koreksi bila
insiden berhubungan dengan obat atau peralatan.
5. Pimpinan setempat segera melapor kepada atasan langsung mengenai apa yang terjadi
dan apa yang sudah/sedang dilakukan.
6. Kepala unit/instalasi/kepala ruang perawatan secara tertulis melaporkan kejadian
sesuai dengan alur pelaporan dalam waktu 2 x 24 jam, serta menyerahkannya ke
sekretariat Tim Keselamatan Pasien RSUD Tora Belo.

C. LANGKAH-LANGKAH YANG HARUS DITEMPUH BILA TERJADI KEJADIAN

SENTINEL
1. Petugas yang bersangkutan segera melapor kepada pimpinan tertinggi yang pada
saat itu jaga di tempat (di unit/instalasi/ruang perawatan).
2. Pimpinan setempat yang sudah menerima laporan, segera :
a. Mengamankan petugas yang melakukan Kejadian Sentinel
b. Segera menunjukkan sikap empati dan meminta maaf kepada pasien dan atau
keluarganya
c. Segera melakukan langkah-langkah koreksi atau resusitasi pada pasien dengan
berkolaborasi dengan petugas profesional yang terkait, misalnya dokter IGD,
atau Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP).
3. Bila pasien atau keluarga ingin mengetahui apa yang terjadi, pimpinan setempat
menjelaskan mengenai apa yang sedang terjadi dan tindakan apa yang sedang
dilakukan. Bukan mengapa, bagaimana insiden terjadi atau siapa yang melakukan
4. Pimpinan setempat bekerja sama dengan unit terkait segera melakukan koreksi bila
insiden berhubungan dengan obat atau peralatan.
5. Pimpinan setempat segera melapor kepada atasan langsung sampai dengan pimpinan
tertinggi rumah sakit mengenai apa yang terjadi dan apa yang sudah/sedang
dilakukan.
6. Kepala unit/instalasi/kepala ruang perawatan secara tertulis melaporkan kejadian sesuai
dengan alur pelaporan dalam waktu 2 x 24 jam, serta menyerahkannya ke sekretariat
Tim Keselamatan Pasien RSUD Tora Belo.

23
 BAB VIII
PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN (ALUR PELAPORAN)

A. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH

SAKIT (INTERNAL)
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak
diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada Atasan langsung. (Paling lambat 2 x
24 jam); jangan menunda laporan.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan langsung pelapor.
(Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Pimpinan RS : Manajer / Supervisor/
Kepala Bagian / Unit).
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap
insiden yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut :
a. Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1
minggu.
b. Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2
minggu
c. Grade kuning : Investigaasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim
KP di RS, waktu maksimal 45 hari
d. Grade merah : Investigaasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim
KP di RS, waktu maksimal 45 hari
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke Tim KP di RS
7. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Risk
Grading.
8. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar masalah
/ Root Cause Analysis (RCA)
9. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk
perbaikan serta “Pembelajaran” berupa : Petunjuk /”Safety alert” untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direktur
11. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait.
12. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing- masing
13. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.

B. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT (EKSTERNAL)
1. Laporan insi den se nti nel da n KTD serta hasil investigasi sederhana/analisis akar
masalah ( RCA) yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Tim KPR ke KNKP dengan
mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien melalui website
http://mutufasyankes.kemkes.go.id
24
2. Hasil pelaporan dilaporkan oleh Tim KPRS ke Direktur secara berkala

Insiden (Sentinel,
Laporan insiden
KTD, KTC, KNC,
(2x24 jam)
KPC)

Atasan langsung/kepala ruangan

Tangani segera

Grading
Feedback ke unit kerja

Biru Hijau Kuning Merah

Investigasi Investigasi RCA oleh TKPRS Rekomendasi

sederhana sederhana (45 hari)
(1 minggu) (2 minggu)

Laporan ke direktur
Laporan segera dikirim
- Tindak lanjut perbaikan ke KNKP
- Laporan ke TKPRS

25
 BAB IX
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
A. Dampak (Consequences): Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat
akibat yangdialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal (tabel 1).
B. Probabilitas/Frekuensi/Likelihood: Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi risiko adalah
seberapa seringnya insiden tersebut terjadi.

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

LEVEL DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderate Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual secara reversibel
dan tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major Cedera luas / berat
Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual)/irreversibel,
tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit yang mendasarinya

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

LEVEL FREKUENSI KEJADIAN AKTUAL
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan

26
 RISK GRADING MATRIX
Dampak
Probabilitas
1 2 3 4 5
5 Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4 Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3 Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
2 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

PENGELOLAAN DAN PENGENDALIAN RISIKO

NO TINGKAT TINDAKAN
1 Ekstrim Dilakukan root cause analysis (RCA) paling lama 45
hari, membutuhkan tindakan segera dan perhatian sampai
ke Direktur Utama
2 Tinggi Dilakukan root cause analysis (RCA) paling lama 45
hari, analisis dengan detail dan memerlukan tindakan
segera serta membutuhkan perhatian top manajemen
3 Moderate Dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer / pimpinan klinis menilai dampak terhadap biaya
dan kelola risiko
4 Rendah Dilakukan investasi sederhana paling lama 1 minggu,
yang diselesaikan dengan prosedur rutin.

27
 BAB X
MONITORING DAN EVALUASI

A. INTERNAL

1. Ketua Komite Mutu dan Ketua secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi
program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Tim Keselamatan Pasien RSUD
Tora Belo Sigi
2. Tim Keselamatan Pasien RSUD Tora Belo secara berkala (paling lama 2 tahun)
melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang
dipergunakan di RSUD Tora Belo
3. Tim Keselamatan Pasien RSUD Tora Belo melakukan evaluasi kegiatan setiap triwulan
dan membuat tindak lanjutnya.

B. EKSTERNAL

Lembaga yang monitoring dan evaluasi pelaksanaan program keselamatan pasien antara
lain:
1. Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)

28
 BAB XI
PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di RSUD Tora

Belo maka pelaksanaan program Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini sangatlah penting.
Melalui kegiatan ini diharapkan terjadi penekanan/penurunan insiden sehingga dapat lebih
meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap RSUD Tora Belo Program Keselamatan Pasien
merupakan never ending process, karena itu diperlukan budaya termasuk motivasi dan
komitmen yang tinggi untuk bersedia melaksanakan program keselamatan pasien secara
berkesinambungan dan berkelanjutan.

29
LAMPIRAN

30
 FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL
KE TIM KESELAMATAN PASIEN
RSUD TORA BELO SIGI

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI

DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM

DATA PASIEN
I. Nama (Inisial) : ………………………………………………………
: ......................................................................................
No. RM : .......................................................................................
Ruangan : .......................................................................................
Umur : ……… Bulan ……….. Tahun

Kelompok umur 0 – 1 bulan

: > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung Biaya : Pribadi Asuransi Swasta Pasien
Pemerintah Perusahaan*
BPJS Kesehatan Lain-lain
Tanggal masuk RS : ..................................... jam ........................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ……………………… Jam : ....................................................
2. Insiden : ......................................................................................................
3. Kronologis Insiden :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
4. Tipe Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near Miss)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)
Kejadian Sentinel
Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Kondisi Potensi Cedera (KPC)
5. Orang Pertama yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
31
 Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain ………………………………………………….. (sebutkan)
6. Insiden menyangkut pasien :
Pasien Rawat Inap
Pasien rawat Jalan
Pasien UGD
Lain-lain ………………………………………………….. (Sebutkan)
7. Tempat Insiden
Lokasi kejadian (tempat pasien berada) :………………………………….
8. Insiden Terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anesthesia dan Subspesialisasinya
Kulit Dan Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
............................................................................................ (Sebutkan)
9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab : …………….………………………….. (Sebutkan)
10. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak Ada Cedera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
12. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : Terdiri dari : ................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya (Sebutkan) : ................................................................
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian di bawah ini.
Kapan? Dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.....................................................................................................................
32
 .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
14. Tanggal Pengiriman Laporan Kejadian : ...................................................

Pembuat : …………………… Penerima : ……………………

laporan laporan

Paraf Paraf
Tgl. lapor : …………………… Tgl. terima : ……………………

Grading Risiko kejadian (Diisi oleh atasan pelapor)* :

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB * : Pilih Satu Jawaban

33
 FORMULIR LAPORAN KPC KE TIM KESELAMATAN PASIEN RS
RSUD TORA BELO SIGI

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM

LAPORAN KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)

(INTERNAL)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)

a. Tanggal : .................................................................................................
b. Jam : .................................................................................................
2. Kondisi Potensi Cedera (KPC):
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain .........................................................................................................
4. Lokasi diketahui KPC:
..............................................................................................................................
5. Unit / Departemen terkait KPC:
..............................................................................................................................
6. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera selama ini ?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
7. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : ..........................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya .............................................................................................
8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya
Tidak
Apabila ya, isi bagian di bawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kondisi yang sama?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Pembuat Penerima
Laporan Laporan

Tanda tangan Tanda tangan

Tanggal lapor Tanggal lapor

34
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
(UNTUK BANDS RISIKO BIRU / HIJAU)

Penyebab langsung insiden :

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Rekomendasi Penanggung jawab Tanggal

Jangka Pendek:

Jangka Menengah:

Jangka Panjang

Tindakan yang akan dilakukan Penanggung jawab Tanggal

Manajer / Supervisor Unit

Nama
Tanda tangan
Tanggal mulai Investigasi
Tanggal selesai Investigasi

Manajemen Risiko
Investigasi Lengkap Ya
Tidak
Investigasi Lengkap Tanggal
Diperlukan Investigasi lebih lanjut Ya
Tidak
Grading ulang setelah Investigasi Biru
Hijau
Kuning
Merah

35
 PENYEBAB INSIDEN
( Contoh )

Penyebab Langsung
Individu
Menggunakan alat tanpa Merubah panduan pemakaian alat
wewenang Perilaku tidak benar
Alat Tidak ada panduan
Menggunakan alat tidak sesuai tujuan
Alat rusak
Konstruksi Alat tidak kuat
Tempat Kerja Jalan keluar terhambat
Bising
Terpapar Radiasi berlebihan
Penyinaran buruk
Ruang Buruk
Prosedur Mengabaikan tanda keselamatan
Mengabaikan prosedur ( SOP )

Penyebab yang melatar belakangi

Individu Secara fisik tidak mampu
Gangguan Sensorik (Penglihatan,
Pendengaran)
Koordinasi buruk
Dibawah tekanan
Beban Kerja berlebihan
Kurang Pengalaman atau Pelatihan
Tempat Kerja Salah
Kurangmenggunakan
Supervisi alat
Penilaian risiko tidak ada/tidak
adekuat
Disain alat tidak adekuat
Fasilitas penyimpanan tidak adekuat
Kurang pemeliharaan/Inspeksi
Tidak ada Pelatihan
Komunikasi buru, Instruksi tidak
sampai
Rekomendasi
Jika memungkinkan buat JANGKA PENDEK :
maksimum 3 rekomendasi. Juga Pasang tanda keselamatan contoh:
buat rekomendasi dalam jangka Jalan keluar saat kebakaran,
pendek, menengah, dan panjang pindahkan alat.
untuk menjaga proses JANGKA MENENGAH :
Persiapkan & gunakan penilaian
risiko, prosedur, rujuk ke K-3
JANGKA PANJANG :
Implementasi program pelatihan,
mengembangkan kebijakan,
menggunakan alat alternative.

36