PEDOMAN

KESELAMATAN PASIEN

RS GRAND MEDISTRA

JL. MEDAN-LUBUK PAKAM Km.25 NO.66 LUBUK PAKAM

TELP. (061) 7955114 FAX (061) 7950114
LUBUK PAKAM – KAB DELI SERDANG
Email:rsgrandmedistra@gmail.co
 DAFTAR ISI
Halaman
Kata Pengantar .................................................................................................
..........................................................................................................
i
Daftar Isi ..........................................................................................................
..........................................................................................................
ii

BAB I PENDAHULUAN ...............................................................................

..........................................................................................................
1........................................................................................................
A. Latar belakang ..........................................................................
...................................................................................................
1
B. Tujuan Pedoman Keselamatan Pasien ......................................
...................................................................................................
4
C. Sasaran Pedoman Keselamatan Pasien ....................................
...................................................................................................
4
D. Ruang lingkup ...........................................................................
...................................................................................................
4
E. Dasar hukum ............................................................................
...................................................................................................
5

BAB II KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ...........................................

..........................................................................................................
6
A. Pengertian ................................................................................
6
B. Tujuan Keselamatan Pasien ......................................................
7

ii
BAB III TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT ...............................................................................................
..........................................................................................................
8
A. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien ...................
8
B. Pimpin dan dukung staf anda ...................................................
10
C. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko .................................
11
D. Kembangkan sistem pelaporan ................................................
12
E. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien ............................
12
F. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien

13
G. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan
pasien .......................................................................................
14

BAB IV SASARAN KESELAMATAN PASIEN ...................................................

..........................................................................................................
16
A.Ketepatan Identifikasi Pasien.............................................................
16
B.Peningkatan Komunikasi Efektif.........................................................
17
C.Peningkatan Keamanan Obat (Higt-Alert).........................................
18

iii
 D.Kepastian Tepat Lokasi,Prosedur,Pasien Operasi..............................
19
E.Pengurangan Resiko Infeksi ...............................................................
20
F.Pengurangan Resiko Pasien Jatuh......................................................
21

BAB V KESELAMATAN PASIEN DALAM KEFARMASIAN .............................

..........................................................................................................
22
BAB VI PENCATATAN DAN PELAPORAN .....................................................
..........................................................................................................
32
A.Prosedur Pelaporan Insiden...............................................................
..........................................................................................................
32
B.Alur Pelaporan Insiden.......................................................................
..........................................................................................................
33
C.Analisis Matriks Grading Risiko..........................................................
..........................................................................................................
34
D.Skor Risiko..........................................................................................
..........................................................................................................
36
E.Bands Risiko.......................................................................................
..........................................................................................................
38
F.Permasalahan Dalam Pencatatan dan Pelaporan...............................
..........................................................................................................
39
G.Dokumentasi......................................................................................
..........................................................................................................
40
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI .........................................................
..........................................................................................................
41
GLOSARIUM .....................................................................................................

iv
..........................................................................................................................
43
DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................
..........................................................................................................................
46

v
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan
pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang
lalu yaitu primum, non nocere (first, do no ham). Namun diakui ucapan
Hipocrates tersebut tidak mudah untuk dilaksanakan.
Seperti diketahui rumah sakit sebagai tempat pelayanan kesehatan
modern adalah suatu organisasi yang sangat komplek karena padat modal,
padat tehnologi, padat karya, padat profesi, padat sistem, dan padat mutu
serta padat resiko; disamping itu di rumah sakit juga terdapat ratusan
macam obat, ratusan tes dan prosedur, berbagai budaya, berbagai agama /
kepercayaan sehingga tidak mengejutkan bila Kejadian Tidak Diinginkan (KTD
= missed = adverse event) akan sering terjadi dan akan berakibat pada
terjadinya kecelakaan atau injuri bahkan sampai kematian pada pasien.
Berbagai upaya peningkatan mutu telah dilakukan untuk mewujudkan
ucapan Hipocrates. Sejak awal tahun 1900 rumah sakit sudah berupaya
meningkatkan mutu pada 3 (tiga) elemen yaitu input, proses dan output
sampai outcome dengan bermacam – macam konsep dasar, program regulasi
yang berwenang misalnya antara lain penerapan Standar Pelayanan Rumah
Sakit, Penerapan Quality Assurance, Total Quality Management, Countinous
Quality Improvement, Perizinan, Akreditasi, Kredensialing, Audit Medis,
Indikator Klinis, Clinical Governance, ISO, dan lain sebagainya. Harus diakui
program-program tersebut telah meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
baik pada aspek input, proses maupun output dan outcome. Namun harus
diakui pula, pada pelayanan yang telah berkualitas tersebut masih sering
terjadi Kejadian Tidak Diinginkan (KTD = missed = adverse event) yang tidak
jarang berakhir dengan tuntutan hukum. Hal ini terjadi karena, menurut
Institute of Medicine (IOM) tahun 2000, meskipun berbagai instansi dan

1
organisasi dalam perawatan kesehatan memberi kontribusi tertentu, tetapi
tidak ada titik fokus untuk meningkatkan dan mempertahankan perhatian
pada keselamatan pasien.
Di Amerika Serikat pada tahun 2000 Institute of Medicine
menerbitkan laporan yang mengagetkan banyak pihak: ‘TO ERR IS HUMAN”,
Building a Safer Health System. Laporan itu mengemukakan penelitian di
rumah sakit di Utah dan Colorado serta New York. Di Utah dan Colorado
ditemukan KTD (adverse event) sebesar 2,9 %, dimana 6,6 % diantaranya
meninggal. Sedangkan di New York KTD adalah sebesar 3,7 % dengan angka
kematian 13,6 %. Angka kematian akibat KTD pada pasien rawat inap
diseluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta per tahun berkisar 44.000-
98.000 per tahun. Publikasi WHO pada tahun 2004, mengumpulkan angka-
angka penelitian rumah sakit di berbagai negara : Amerika, Inggris, Denmark,
dan Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3,2-16,6 %. Dengan data-data
tersebut, berbagai negara segera melakukan penelitian dan mengembangkan
Gerakan Keselamatan Pasien.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (near
miss) masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan “mal
praktek”, yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir.
Disamping berakibat munculnya tuduhan “mal praktek” dan
terjadinya tuntutan hukum, pengabaian pelaksanaan gerakan keselamatan
pasien juga akan berdampak pada peningkatan biaya pelayanan tidak
langsung, menurunkan efisisiensi, dll. seperti tergambar pada gambar 1.

2
 Biaya
Perawatan tidak Penurunan
langsung efisiensi

Biaya Hukum
Pengabaian
Keselamatan Biaya Pengalihan dari
Keuntungan
Pasien Akreditasi perawatan pasien ke
rendah
personal
Biaya Modal
Manusia
Tidak mampu
Biaya mengembangkan
Pemasaran usaha

Gambar 1. Biaya-biaya yang timbul akiabat tidak adanya program keselamatan

pasien.

Dalam rangka memunculkan gerakan keselamatan pasien di rumah

sakit maka Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (Persi) pada tahun
2005 telah mengambil inisiatif membentuk Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKP-RS) disusul dengan pencanangan gerakan Keselamatan
Pasien oleh Menteri Kesehatan pada tahun yang sama sehingga berarti
gerakan Keselamatan Pasien ini berlaku dan harus dijalankan pada seluruh
fasilitas kesehatan di Indonesia.
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) telah aktif
melaksanakan langkah-langkah persiapan dan pelaksanaan keselamatan
pasien rumah sakit dengan melakukan sosialisasi gerakan keselamatan
pasien rumah sakit di seluruh Indonesia.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat
dan berdasarkan latar belakang itulah maka pelaksanaan gerakan
keselamatan pasien di RS Grand Medistra dilakukan.
Agar dalam pelaksanaan gerakan keselamatan pasien di RS Grand
Medistra Kariadi dapat berjalan secara komprehensif perlu disusun suatu
pedoman pelaksanaan keselamatan pasien di RS Grand Medistra sebagai

3
 standar yang dapat dijadikan acuan bersama oleh seluruh pemangku
kepentingan RS Grand Medistra.

B. Tujuan Pedoman Keselamatan Pasien

1. Tujuan Umum :
Sebagai pedoman bagi seluruh pemangku kepentingan RS
Grand Medistra dalam melaksanakan gerakan keselamatan pasien
guna mencegah dan meminimalisir Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) di
RS Grand Medistra.
2. Tujuan Khusus :
 Sebagai pedoman bagi pemangku manajemen struktural RS Grand
Medistra dalam pengambilan keputusan.
 Sebagai pedoman bagi pemangku manajemen fungsional (klinis
maupun non klinis) RS Grand Medistra dalam pengambilan
keputusan.
 Sebagai pedoman pelaksanaan manajemen struktual.
 Sebagai pedoman pelaksanaan manajemen fungsional (klinis
maupun non klinis).
C. Sasaran Pedoman Keselamatan Pasien
 Seluruh pejabat struktural
 Seluruh pejabat fungsional
 Seluruh karyawan
 Seluruh pemangku kepentingan lainnya

D. Ruang lingkup
Gerakan keselamatan pasien ini harus meliputi seluruh pemangku
kepentingan dan seluruh sistem yang berlaku di rumah sakit, baik klinis
maupun non klinis.

E. Dasar hukum

4
 Undang Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 Tentang
Perlindungan Konsumen
 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2003 Tentang
Ketenagakerjaan
 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran
 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan
 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

5
 BAB II
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Saat ini keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk
rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di
rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau
petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang
bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan
kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah
penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan
institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien, karena itu keselamatan
pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan.

A. Pengertian
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691 / MENKES / PER / VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
maka ditetapkan definisi sebagai berikut :
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

6
 Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah
setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri
dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak
Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.
1. Kejadian sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
KTD yang bersifat cidera berat / kejadian yang termasuk dalam sentinel
even adalah sebagai berikut :
a. Kematian yang tidak diantisipasi sebelumnya
1) pasien bunuh diri
2) kematian bayi aterm
3) emboli paru
b. Hilangnya fungsi tubuh yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakitnya
c. Terjadi salah posisi,salah prosedur dan salah pasien pada saat
program operasi
d. Terjadi penularan penyakit kronik akibat pemberian transfuse darah
atau produk darah atau akibat transpalntasi organ
e. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang tua yang
salah
f. Pemerkosaan , kekerasan di lingkungan kerja seperti penganiayan
(menyebabkan kematian atau kehilangan fungsi tubuh secara
permanaen );atau pembunuhan(membunuh pasien secara
sengaja,anggota staf, dokter,mahasiwa, pengunjung,atau pedagang
selama berada dlingkungan rumah sakit
2. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.

7
 BAB III
TUJUH LANGKAH
MENUJU KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA

Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka RS Grand Medistra

harus merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor
dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara
intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja mutu serta
keselamatan pasien.
Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi, misi, dan tujuan
RS Grand Medistra, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah
klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi
risiko bagi pasien sesuai dengan “Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah
Sakit”
Berkaitan hal tersebut diatas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh
langkah keselamatan pasien di RS Grand Medistra
Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien di RS Grand Medistra
adalah sebagai berikut :

A. MEMBANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN

Menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan :
1. Tingkat Rumah Sakit :
RS Grand Medistra memiliki kebijakan yang menjabarkan apa
yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, yaitu
MENGHINDARKAN BUDAYA MENYALAHKAN (BLAMMING CULTURE) dan
MENUMBUH – KEMBANGKAN BUDAYA KESELAMATAN ATAU BUDAYA
TANPA MENYALAHKAN (SAFETY CULTURE OR NO BLAMMING CULTURE)

8
 dan menerapkan langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan
dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga
 RS Grand Medistra memiliki kebijakan dan prosedur yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana ada
insiden.
 RS Grand Medistra berupaya menumbuhkan budaya pelaporan dan
belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit {SPEAK UP = Speak
up if you have questions or concerns. If you still don't understand,
ask again. Pay attention to the care you get. Make sure you get the
right care by the right professionals. Don’t assume anything.
Educate yourself about your care. If a family member or friend
needs care, find out about their care. Learn about the treatment or
service plan. Ask a trusted family member, friend or peer to be your
advocate (advisor or supporter ). Know what medicines you take.
Know why you take them. Medicine errors are the most common
health care mistakes. Use an organization that you have checked
out before you get services. For example, The Joint Commission
visits organizations to see if they meet The Joint Commission’s
quality standards. Participate in all decisions about your care. You
are the center of the care team.}
 Melakukan asesmen pada setiap kejadian (KTD atau KNC) dengan
menggunakan pandangan keselamatan pasien.

2. Tingkat Unit Kerja :

 Memastikan semua rekan sekerja mampu untuk berbicara
mengenai kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada
insiden (SPEAK UP).
 Mendemonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang
dipakai di RS Grand Medistra untuk memastikan semua laporan
dibuat secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta
pelaksanaan tindakan / solusi yang tepat

9
B. MEMIMPIN DAN MENDUKUNG STAF
Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang
Keselamatan Pasien di seluruh jajaran RS Grand Medistra.
Langkah penerapan :
1. Tingkat Rumah Sakit :
 Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien
 RS Grand Medistra membentuk Tim Keselamatan Pasien yang
ditugaskan untuk menjadi “penggerak” dalam gerakan keselamatan
pasien
 Memprioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran
Direksi maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit
 Menjadikan Keselamatan Pasien sebagai materi dalam semua
program orientasi dan pelatihan di RS Grand Medistra. dan
dilaksanakan evaluai dengan pre dan post test.

2. Tingkat Unit Kerja :

 Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan
Pasien
 Selalu menjelaskan kepada seluruh personil relevansi dan
pentingnya serta manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan
Keselamatan Pasien
 Menumbuhkan sikap kesatria dengan menghargai pelaporan insiden

C. MENGINTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO

Mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, melakukan
identifikasi dan asesmen hal yang potensial bermasalah serta merencanakan
langkah antisipasinya.
Langkah penerapan:
1. Tingkat Rumah Sakit :

10
  Menelaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen
risiko klinis dan non klinis, serta memastikan hal tersebut tercakup
dan terintegrasi dengan Keselamatan Pasien dan staf
 Mengembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat
dimonitor oleh Direksi/Manajer RS Grand Medistra
 Menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari
sistem pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara
proaktif meningkatkan kepedulian terhadap pasien.
 Menggunakan hasil asesmen untuk merencanakan langkah
antisipasi terjadi risiko.

2. Tingkat Unit Kerja :

 Dalam setiap rapat koordinasi selalu melaksanakan diskusi tentang
hal-hal yang berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna
memberikan umpan balik kepada Manajer terkait
 Memastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses
asesmen risiko rumah sakit
 Melakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat
untuk memperkecil risiko tersebut
 Memastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan
ke proses asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.

D. MENGEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Memastikan staf RS Grand Medistra dengan mudah dapat
melaporkan kejadian / insiden, serta RS Grand Medistra mengatur pelaporan
kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)
Langkah penerapan :
1. Tingkat Rumah Sakit

11
 Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit
mengacu pada Pedoman Keselamatan Pasien RS Grand Medistra

2. Tingkat Unit Kerja :

Memberikan semangat kepada seluruh personil untuk secara
aktif melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung bahan pelajaran
yang penting.
Tatalaksana pelaporan disusun dalam bentuk standar prosedur
operasional (SPO).

E. MELIBATKAN PASIEN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN

Mengembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan :
1. Tingkat Rumah Sakit :
 RS Grand Medistra memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas
tentang cara-cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang
insiden dengan para pasien dan keluarganya.
 Seluruh staf RS Grand Medistra terkait harus mampu memastikan
bahwa pasien dan keluarga mendapat informasi yang benar dan
jelas bilamana terjadi insiden.
 Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi dukungan,
pelatihan dan dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka
kepada pasien dan keluarganya.

2. Tingkat Unit Kerja :

 Memastikan seluruh personil menghargai dan mendukung
keterlibatan pasien dan keluarganya bila telah terjadi insiden.

12
  Memrioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga
bilamana terjadi insiden, dan segera berikan kepada mereka
informasi yang jelas dan benar secara tepat.
 Memastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati
kepada pasien dan keluarganya.

F. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG KESELAMATAN PASIEN

Seluruh staf RS Grand Medistra harus mampu untuk melakukan
analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.
Langkah penerapan:
1. Tingkat Rumah Sakit:
 Memastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian
insiden secara tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi
penyebab.
 Mengembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) yang
mencakup insiden yang terjadi dan melakukan Failure Modes and
Effects Analysis (FMEA) untuk setiap rencana pengadaan fasilitas
atau kegiatan pelayanan pasien baru.

2. Tingkat Unit Kerja :

 Mendiskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis
insiden.
 Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena
dampak di masa depan dan bagilah pengalaman tersebut secara
lebih luas.

G. MENCEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN

PASIEN

13
 Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk
melakukan perubahan atau inovasi pada fasilitas / sistem pelayanan.
Langkah Penerapan:
1. Tingkat Rumah Sakit :
 Menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari
sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta
analisis, untuk menentukan solusi.
 Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (input dan
proses), penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis,
termasuk penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan
pasien.
 Melakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang
direncanakan.
 Mensosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI.
 Memberi umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang
diambil atas insiden yang dilaporkan.

2. Tingkat Unit Kerja :

 Melibatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara
untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
 Menelaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan
pastikan pelaksanaannya.
 Memastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap
tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan.
Tatalaksana implementasi dan evaluasi keselamatan pasien ditetapkan
dengan SPO.
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan
yang komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh
langkah tersebut secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah
sakit. Dalam pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan

14
tidak harus serentak. Dapat dipilih langkah-langkah yang paling strategis dan
paling mudah dilaksanakan. Bila langkah-langkah ini berhasil maka
kembangkan langkah-langkah yang belum dilaksanakan.
Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik maka dapat
menambah penggunaan metoda-metoda lainnya.

15
 BAB IV
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
disebutkan bahwa terdapat 6 sasaran keselamatan pasien yang wajib diupayakan
untuk dipenuhi.

SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki /
meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi di
hampir semua aspek / tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi
pasien bisa terjadi pada pasien yang dalam keadaan terbius / tersedasi,
mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat tidur / kamar / lokasi di
rumah sakit, adanya kelainan sensori, atau akibat situasi lain. Maksud sasaran ini
adalah untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu: pertama, untuk identifikasi
pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan; dan
kedua, untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.
Kebijakan dan / atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan
untuk memperbaiki proses identifikasi, khususnya pada proses untuk
mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah, atau produk darah;
pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian
pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan dan / atau prosedur memerlukan
sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien,
nomor rekam medis, tanggal lahir, gelang identitas pasien dengan bar-code, dan
lain-lain. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan untuk identifikasi.
Kebijakan dan / atau prosedur juga menjelaskan penggunaan dua identitas
berbeda di lokasi yang berbeda di rumah sakit, seperti di pelayanan rawat jalan,

16
unit gawat darurat, atau ruang operasi termasuk identifikasi pada pasien koma
tanpa identitas.
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan
/ atau prosedur agar dapat memastikan semua kemungkinan situasi untuk dapat
diidentifikasi.

SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar para pemberi layanan.
Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang
dipahami oleh pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan
peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan,
atau tertulis. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan kebanyakan terjadi pada
saat perintah diberikan secara lisan atau melalui telepon.
Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan yang lain adalah pelaporan
kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti melaporkan hasil laboratorium klinik cito
melalui telepon ke unit pelayanan.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan
dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan telepon termasuk: mencatat (atau
memasukkan ke komputer) perintah yang lengkap atau hasil pemeriksaan oleh
penerima perintah; kemudian penerima perintah membacakan kembali (read
back) perintah atau hasil pemeriksaan; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang
sudah dituliskan dan dibaca ulang adalah akurat.
Kebijakan dan / atau prosedur pengidentifikasian juga menjelaskan bahwa
diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (read back) bila tidak
memungkinkan seperti di kamar operasi dan situasi gawat darurat di IGD atau
ICU.

17
SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
(HIGH-ALERT)
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki
keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert).
Bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien,
manajemen harus berperan secara kritis untuk memastikan keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang
sering menyebabkan terjadi kesalahan / kesalahan serius (sentinel event), obat
yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse
outcome) seperti obat-obat yang terlihat mirip dan
kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip / NORUM, atau
Look Alike Soun Alike / LASA). Obat-obatan yang sering disebutkan dalam isu
keselamatan pasien adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja
(misalnya, kalium klorida 2meq/ml atau yang lebih pekat, kalium fosfat, natrium
klorida lebih pekat dari 0.9%, dan magnesium sulfat = 50% atau lebih pekat).
Kesalahan ini bisa terjadi bila perawat tidak mendapatkan orientasi dengan baik
di unit pelayanan pasien, atau bila perawat kontrak tidak diorientasikan terlebih
dahulu sebelum ditugaskan, atau pada keadaan gawat darurat.
Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi kejadian
tersebut adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu
diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan
pasien ke farmasi.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan
dan/atau prosedur untuk membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai
berdasarkan data yang ada di rumah sakit. Kebijakan dan / atau prosedur juga
mengidentifikasi area mana saja yang membutuhkan elektrolit konsentrat,
seperti di IGD atau kamar operasi, serta pemberian label secara benar pada
elektrolit dan bagaimana penyimpanannya di area tersebut, sehingga membatasi
akses, untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja / kurang hati-hati.

18
SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPATPASIEN
OPERASI
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan
tepatlokasi, tepat-prosedur, dan tepat- pasien.
Salah lokasi, salah-prosedur, pasien-salah pada operasi, adalah sesuatu
yang menkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini
adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau yang tidak adekuat antara
anggota tim bedah, kurang / tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi
(site marking), dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi. Di samping
itu, asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak
adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim
bedah, permasalahan yang berhubungan dengan tulisan tangan yang tidak
terbaca (illegible handwritting) dan pemakaian singkatan adalah faktor-faktor
kontribusi yang sering terjadi.
Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan suatu
kebijakan dan / atau prosedur yang efektif di dalam mengeliminasi masalah yang
mengkhawatirkan ini. Digunakan juga praktek berbasis bukti, seperti yang
digambarkan di Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety (2009), juga di
The Joint Commission’s Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong
Procedure, Wrong Person Surgery.
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu
pada tanda yang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di
rumah sakit dan harus dibuat oleh operator/orang yang akan melakukan
tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan
harus terlihat sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi operasi dilakukan pada
semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi)
atau multipel level (tulang belakang).
Maksud proses verifikasi praoperatif adalah untuk :
 memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
 memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang
relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang; dan

19
 melakukan verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan / atau implant2 yang
dibutuhkan.
sa
Tahap “Sebelum insisi” (Time out) memungkinkan semua pertanyaan atau
kekeliruan diselesaikan. Time out dilakukan di tempat, dimana tindakan akan
dilakukan, tepat sebelum tindakan dimulai, dan melibatkan seluruh tim operasi.
Rumah sakit menetapkan bagaimana proses itu didokumentasikan secara ringkas,
misalnya menggunakan checklist.

SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar
dalam tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi
infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan
besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan. Infeksi biasanya
dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran
kemih, infeksi pada aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia (sering
kali dihubungkan dengan ventilasi mekanis).
Pusat dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci
tangan (hand hygiene) yang tepat. Pedoman hand hygiene bisa dibaca
kepustakaan WHO, dan berbagai organisasi nasional dan internasional.
Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan
kebijakan dan / atau prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi petunjuk
hand hygiene yang diterima secara umum dan untuk implementasi petunjuk itu
di rumah sakit.

SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

20
 Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko
pasien dari cedera karena jatuh.
Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien
rawat inap. Dalam konteks populasi / masyarakat yang dilayani, pelayanan yang
disediakan, dan fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh
dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh.
Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol,
gaya jalan dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh
pasien. Program tersebut harus diterapkan rumah sakit.

21
 BAB V
KESELAMATAN PASIEN DALAM PELAYANAN KEFARMASIAN

Dalam membangun keselamatan pasien banyak istilah-istilah yang perlu

difahami dan disepakati bersama. Istilah-istilah tersebut diantaranya adalah:
- Kejadian Tidak Diharapkan/KTD (Adverse Event)
- Kejadian Nyaris Cedera/KNC (Near miss)
- Kejadan Sentinel
- Adverse Drug Event
- Adverse Drug Reaction
- Medication Error
- Efek samping obat
Menurut Nebeker JR dkk. dalam tulisannya Clarifying Adverse Drug
Events: A Clinician’s Guide to terminology, Documentation, and Reporting, serta
dari Glossary AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) dapat
disimpulkan definisi beberapa istilah yang berhubungan dengan cedera akibat
obat sebagaimana yang disajikan dalam Tabel 1.

TABEL 1
Ringkasan definisi yang berhubungan dengan cedera akibat Obat

Istilah Definisi Contoh

Kejadian yang Kejadian cedera pada pasien Iritasi pada kulit karena
tidak diharapkan selama proses terapi / penata- penggunaan perban.
(Adverse Event) laksanaan medis. Jatuh dari tempat tidur.
Penatalaksanaan medis
mencakup seluruh aspek
pelayanan, termasuk
diagnosa,terapi, kegagalan
diagnosa / terapi, sistem,
peralatan untuk pelayanan.
Adverse event dapat dicegah
atau tidak dapat dicegah.

22
Reaksi obat yang Kejadian cedera pada pasien Steven-Johnson
tidak diharapkan selama proses terapi akibat Syndrom : Sulfa, Obat
(Adverse Drug penggunaan obat. epilepsi dll
Reaction)

Kejadian tentang Respons yang tidak diharap- • Syok anafilaksis

obat yang tidak kan terhadap terapi obat dan pada penggunaan
diharapkan mengganggu atau menimbul- antbiotik golongan
(Adverse Drug kan cedera pada penggunaan penisilin
Event) obat dosis normal. • Mengantuk pada
Reaksi Obat Yang Tidak penggunaan CTM
Diharapkan (ROTD) ada yang
berkaitan dengan efek
farmakologi/mekanisme kerja
(efek samping) ada yang tidak
berkaitan dengan efek
farmakologi (reaksi
hipersensitivitas).

Efek obat yang Respons yang tidak Syok anafilaksis pada

tidak diharapkan diharapkan terhadap terapi penggunaan antbiotik
(Adverse drug obat dan mengganggu atau golongan penisilin.
effect) menimbulkan cedera pada Mengantuk pada
penggunaan obat dosis lazim penggunaan CTM
Sama dengan ROTD tapi
dilihat dari sudut pandang
obat. ROTD dilihat dari sudut
pandang pasien.

Medication Error Kejadian yang dapat dicegah Peresepan obat yang

akibat penggunaan obat, yang tidak rasional.

23
 menyebabkan cedera. Kesalahan perhitungan
dosis pada peracikan.
Ketidakpatuhan pasien
sehingga terjadi dosis
berlebih.

Efek Samping Efek yang dapat diprediksi,

tergantung pada dosis, yang
bukan efek tujuan obat. Efek
samping dapat dikehendaki,
tidak dikehendaki, atau tidak
ada kaitannya.
(sebaiknya istilah ini
dihindarkan)

Berdasarkan laporan IOM (Institute of Medicine) tentang adverse event yang

dialami pasien, disebutkan bahwa insiden berhubungan dengan pengobatan
menempati urutan utama. Di simak dari aspek biaya, kejadian 459 adverse drug
event dari 14732 bernilai sebesar $348 juta, senilai $159 juta yang dapat dicegah
(265 dari 459 kejadian). Sebagian besar tidak menimbulkan cedera namun tetap
menimbulkan konsekuensi biaya.
Atas kejadian tersebut, IOM merekomendasikan untuk :
1. Menetapkan suatu fokus nasional terhadap isu tersebut
2. Mengembangkan suatu sistem pelaporan kesalahan secara nasional
3. Meningkatkan standar organisasi
4. Menciptakan sistem keselamatan dalam organisasi kesehatan.
Penelitian terbaru (Allin Hospital) menunjukkan 2% dari pasien masuk
rumah sakit mengalami adverse drug event yang berdampak meningkatnya
Length Of Stay (LOS) 4.6 hari dan meningkatkan biaya kesehatan $ 4.7000 dari
setiap pasien yang masuk rumah sakit. Temuan ini merubah tujuan pelayanan
farmasi rumah sakit tersebut : a fail-safe system that is free of errors.

24
 Studi yang dilakukan Bagian Farmakologi Universitas Gajah Mada (UGM)
antara 2001-2003 menunjukkan bahwa medication error terjadi pada 97% pasien
Intensive Care Unit (ICU) antara lain dalam bentuk dosis berlebihan atau kurang,
frekuensi pemberian keliru dan cara pemberian yang tidak tepat. Lingkup
perpindahan/perjalanan obat (meliputi obat, alat kesehatan, obat untuk
diagnostik, gas medis, anastesi) : obat dibawa pasien di komunitas, di rumah
sakit, pindah antar ruang, antar rumah sakit, rujukan, pulang, apotek, praktek
dokter.
Multidisiplin problem : dipetakan dalam proses penggunaan obat :
pasien/care giver, dokter, apoteker, perawat, tenaga asisten apoteker,
mahasiswa, teknik, administrasi, pabrik obat. Kejadian medication error
dimungkinkan tidak mudah untuk dikenali, diperlukan kompetensi dan
pengalaman, kerjasama-tahap proses.
Tujuan utama farmakoterapi adalah mencapai kepastian keluaran klinik
sehingga meningkatkan kualitas hidup pasien dan meminimalkan risiko baik yang
tampak maupun yang potensial meliputi obat (bebas maupun dengan resep), alat
kesehatan pendukung proses pengobatan (drug administration devices).
Timbulnya kejadian yang tidak sesuai dengan tujuan (incidence/hazard)
dikatakan sebagai drug misadventuring, terdiri dari medication errors dan
adverse drug reaction.
Ada beberapa pengelompokan medication error sesuai dengan dampak
dan proses (tabel 2 dan 3). Konsistensi pengelompokan ini penting sebagai dasar
analisa dan intervensi yang tepat.
Tabel 2 .Indeks medication errors untuk kategorisasi errors (berdasarkan dampak)
Errors Kategori Hasil
No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya
kesalahan
Error, no B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien
harm C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum /
digunakan pasien tetapi tidak membahayakan
pasien

25
 D Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat
harus dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien
Error, E Terjadi kesalahan, hingga terapi dan intervensi
harm lanjut diperlukan dan kesalahan ini memberikan
efek yang buruk yang sifatnya sementara
F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus
dirawat lebih lama di rumah sakit serta
memberikan efek buruk yang sifatnya sementara
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk
yang bersifat permanen
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa
pasien, contoh syok anafilaktik

Error, death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia

Tabel 3 . Jenis-jenis medication errors (berdasarkan alur proses pengobatan)

Tipe Medication Errors Keterangan
Unauthorized drug Obat yang terlanjur diserahkan kepada pasien
padahal diresepkan oleh bukan dokter yang
berwenang

Improper dose/quantity Dosis, strength atau jumlah obat yang tidak sesuai
dengan yang dimaskud dalam resep

Wrong dose preparation Penyiapan/ formulasi atau pencampuran obat yang

method tidak sesuai
Wrong patient Obat diserahkan atau diberikan pada pasien yang
keliru yang tidak sesuai dengan yang tertera di
resep

Omission error Gagal dalam memberikan dosis sesuai permintaan,

mengabaikan penolakan pasien atau keputusan
klinik yang mengisyaratkan untuk tidak diberikan

26
 obat yang bersangkutan

Extra dose Memberikan duplikasi obat pada waktu yang

berbeda

Prescribing error Obat diresepkan secara keliru atau perintah

diberikan secara lisan atau diresepkan oleh dokter
yang tidak berkompeten

Wrong administration Menggunakan cara pemberian yang keliru

technique termasuk misalnya menyiapkan obat dengan teknik
yang tidak dibenarkan (misalkan obat im diberikan
iv)

Wrong time Obat diberikan tidak sesuai dengan jadwal

pemberian atau diluar jadwal yang ditetapkan

JCAHO (2007) menetapkan tentang keamanan terhadap titik kritis dalam

proses manajemen obat : sistem seleksi (selection), sistem penyimpanan sampai
distribusi (storage, distribution), sistem permintaan obat, interpretasi dan
verifikasi (ordering and transcribing), sistem penyiapan, labelisasi/etiket,
peracikan, dokumentasi, penyerahan ke pasien disertai kecukupan informasi
(preparing dan dispensing), teknik penggunaan obat pasien (administration),
pemantauan efektifitas penggunaan (monitoring). Didalamnya termasuk sistem
kerjasama dengan tenaga kesehatan terkait baik kompetensi maupun
kewenangannya, sistem pelaporan masalah obat dengan upaya perbaikan,
informasi obat yang selalu tersedia, keberadaan apoteker dalam pelayanan,
adanya prosedur khusus obat dan alat yang memerlukan perhatian khusus
karena dampak yang membahayakan.
WHO dalam developing pharmacy practice-a focus on patient care
membedakan tentang praktek farmasi (berhubungan dengan pasien langsung)

27
dan pelayanan farmasi (berhubungan dengan kualitas obat dan sistem proses
pelayanan farmasi)
- Praktek pekerjaan kefarmasian meliputi obat-obatan, pengadaan produk
farmasi dan pelayanan kefarmasian yang diberikan oleh apoteker dalam
sistem pelayanan kesehatan.
- Pelayanan kefarmasian meliputi semua pelayanan yang diberikan oleh tenaga
farmasi dalam mendukung pelayanan kefarmasian. Di luar suplai obat-obatan,
jasa kefarmasian meliputi informasi, pendidikan dan komunikasi untuk
mempromosikan kesehatan masyarakat, pemberian
informasi obat dan konseling, pendidikan dan pelatihan staf.
- Pekerjaan kefarmasian meliputi penyediaan obat dan pelayanan lain untuk
membantu masyarakat dalam mendapatkan manfaat yang terbaik.
Klasifikasi aktivitas apoteker (American Pharmacists Association/APha)
A. Memastikan terapi dan hasil yang sesuai
a. Memastikan farmakoterapi yang sesuai
b. Memastikan kepahaman / kepatuhan pasien terhadap rencana
pengobatannya
c. Monitoring dan pelaporan hasil
B. Dispensing obat dan alat kesehatan
a. Memproses resep atau pesanan obat
b. Menyiapkan produk farmasi
c. Mengantarkan obat atau alat kesehatan
C. Promosi kesehatan dan penanggulangan penyakit
a. Pengantaran jasa penanggulangan klinis
b. Pengawasan dan pelaporan issue kesehatan masyarakat
c. Promosi penggunaan obat yang aman dalam masyarakat
D. Manajemen sistem kesehatan
a. Pengelolaan praktek
b. Pengelolaan pengobatan dalam sistem kesehatan
c. Pengelolaan penggunaan obat dalam sistem kesehatan
d. Partisipasi dalam aktivitas penelitian
e. Kerjasama antardisiplin
Pada tahun 1998, FIP menerbitkan suatu statemen tentang Standard
profesional mengenai kesalahan pengobatan yang berhubungan dengan
peresepan obat dengan tujuan mendefinisikan istilah "kesalahan pengobatan"
dan untuk menyarankan suatu tata nama standar untuk mengkategorikan hal-hal
seperti kesalahan dan disain sistemnya untuk meningkatkan keselamatan dalam
pabrikasi, pemesanan, pelabelan, penyiapan, administrasi dan penggunaan obat.

28
 Dalam, relasi antara dokter sebagai penulis resep dan apoteker sebagi
penyedia obat (pelayanan tradisional farmasi), dokter dipercaya terhadap hasil
dari farmakoterapi. Dengan berubahnya situasi secara cepat di sistem kesehatan,
praktek asuhan kefarmasian diasumsikan apoteker bertanggung jawab terhadap
pasien dan masyarakat tidak hanya menerima asumsi tersebut.
Dengan demikian apoteker bertanggung jawab langsung pada pasien
tentang biaya, kualitas, hasil pelayanan kefarmasian. Dalam aplikasi praktek
pelayanan kefarmasian untuk keselamatan pasien terutama medication error
adalah : menurunkan risiko dan promosi penggunaan obat yang aman.
Berbagai metode pendekatan organisasi sebagai upaya menurunkan
medication error yang jika dipaparkan menurut urutan dampak efektifitas
terbesar
adalah :
1. Mendorong fungsi dan pembatasan (forcing function& constraints) : suatu
upaya mendesain sistem yang mendorong seseorang melakukan hal yang
baik, contoh : sediaan potasium klorida siap pakai dalam konsentrasi 10%
Nacl 0.9%, karena sediaan di pasar dalam konsentrasi 20% (>10%) yang
mengakibatkan fatal (henti jantung dan nekrosis pada tempat injeksi)
2. Otomasi dan komputer (Computerized Prescribing Order Entry) : membuat
statis / robotisasi pekerjaan berulang yang sudah pasti dengan dukungan
teknologi, contoh : komputerisasi proses penulisan resep oleh dokter diikuti
dengan ”/tanda peringatan” jika di luar standar (ada penanda otomatis ketika
digoxin ditulis 0.5g)
3. Standard dan protokol, standarisasi prosedur : menetapkan standar
berdasarkan bukti ilmiah dan standarisasi prosedur (menetapkan standar
pelaporan insiden dengan prosedur baku). Kontribusi apoteker dalam Panitia
Farmasi dan Terapi serta pemenuhan sertifikasi/akreditasi pelayanan
memegang peranan penting.
4. Sistem daftar tilik dan cek ulang : alat kontrol berupa daftar tilik dan
penetapan cek ulang setiap langkah kritis dalam pelayanan. Untuk

29
 mendukung efektifitas sistem ini diperlukan pemetaan analisis titik kritis
dalam sistem.
5. Peraturan dan Kebijakan : untuk mendukung keamanan proses manajemen
obat pasien. contoh : semua resep rawat inap harus melalui supervisi
apoteker
6. Pendidikan dan Informasi : penyediaan informasi setiap saat tentang obat,
pengobatan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan tentang prosedur untuk
meningkatkan kompetensi dan mendukung kesulitan pengambilan keputusan
saat memerlukan informasi
7. Lebih hati-hati dan waspada : membangun lingkungan kondusif untuk
mencegah kesalahan, contoh : baca sekali lagi nama pasien sebelum
menyerahkan.

30
 BAB VI
PENCATATAN DAN PELAPORAN

Di Indonesia data tentang Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian

Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Sentinel masih sangat langka. Setiap kegiatan
pelayanan di rumah sakit, diharapkan melakukan pencatatan dan pelaporan
semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien meliputi KPC, KTD, KNC, dan
Kejadian Sentinel.
Pelaporan di rumah sakit dilakukan sesuai dengan Panduan Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) dan Pedoman Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit - Persatuan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI).
Tujuan dilakukan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien adalah untuk
menurunkan Insiden Keselamatan Pasien yang terkait dengan KTD, KNC dan
Kejadian Sentinel serta meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Sistem pelaporan mengharuskan semua orang dalam organisasi untuk
peduli terhadap bahaya/potensi bahaya yang dapat terjadi pada pasien.
Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan
terjadinya kesalahan sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya
investigasi lebih lanjut.
Pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali. Setiap kejadian dilaporkan kepada Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit menggunakan formulir yang sudah disediakan
di rumah sakit untuk diinvestigasi.

31
A. Prosedur Pelaporan Insiden
1. Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial
terjadi ataupun yang nyaris terjadi.
2. Laporan insiden dapat dibuat oleh siapa saja atau staf yang pertama kali
menemukan kejadian atau terlibat dalam kejadian.
3. Pelaporan dilakukan dengan mengisi “Formulir Laporan Insiden” yang
bersifat rahasia

B. Alur Pelaporan Insiden Ke Tim Keselamatan Pasien (KP) Di Rumah

Sakit(Internal)
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC / KTD ) terkait dengan keselamatan
pasien, wajib segera ditindak lanjuti (dicegah / ditangani) untuk
mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden paling lambat 2 x 24 jam, kecuali kejadian
sentinel harus dilaporkan paling lambat 1 x 24 jam, kepada Direktur
Utama melalui tim keselamatan pasien rumah sakit.
3. Laporan segera diserahkan kepada Kepala Instalasi / penanggung jawab
instalasi
4. Kepala Instalasi / penanggung jawab memeriksa laporan dan melakukan
grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan :
 Grade biru : Investigasi sederhana oleh Kepala Instalasi,
waktu maksimal 1 minggu
 Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Kepala Instalasi waktu
maksimal 2 minggu
 Grade kuning : Investigasi komprehensif / Root Cause Analysis
(RCA) oleh Tim KP RS, waktu maksimal 45 hari
 Grade merah : Investigasi komprehensif / Root Cause Analysis
(RCA) oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KPRS.

32
 7. Tim KPRS akan menganalis kembali hasil investigasi dan Laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root
Cause Analysis (RCA) dengan melakukan Regrading
8. Untuk Grade kuning/merah, Tim KPRS akan melakukan Root Cause
Analysis (RCA)
9. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim KPRS akan membuat
laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran”
berupa : Petunjuk / Safety alert untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali
10. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada Direksi
11. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan
balik kepada instalasi pelapor.
12. Kepala Instalasi / penanggung jawab akan membuat analisis dan tren
kejadian di unit kerjanya
13. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.

C. Analisis Matriks Grading Risiko

Penilaian matriks risiko bertujuan untuk menentukan derajat risiko suatu
insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
1. Dampak
Penilaian dampak adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal, seperti tabel berikut.

33
 Tabel 4. Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity
Tingkat Risiko Deskripsi Dampak
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan mis. Luka lecet
 Dapat diatasi dengan
pertolongan pertama

3 Moderat  Cedera sedang mis. Luka robek

 Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (reversibel),
tidak berhubungan dengan
penyakit
 Setiap kasus yang memper-
panjang waktu perawatan

4 Mayor  Cedera luas/berat mis. cacat,

lumpuh
 Kehilangan fungsi motorik /
sensorik/ psikologis atau
intelektual (irreversibel), tidak
berhubungan dengan penyakit

5 Katastropik  Kematian yang tidak berhu-

bungan dengan perjalanan
penyakit

(Sumber : Pedoman Pelaporan IKP PERSI)

2. Probabilitas
Penilaian tingkat probabilitas adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi, seperti tabel berikut.

Tabel 5. Penilaian Probabilitas / Frekuensi

34
 Tingkat Risiko Deskripsi

1 Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali)

2 Jarang / Unlikely (2-5 thn/kali)

3 Mungkin / Possible (1-2 thn/kali)

4 Sering / Likely (beberapa kali/thn)

5 Sangat sering / Almost certain (tiap minggu/bulan)

(Sumber : Pedoman Pelaporan IKP PERSI)

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, masukkan dalam Tabel

Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna
brands risiko.

D. Skor Risiko

SKOR RESIKO = Dampak X Probabilitas

Untuk menentukan skor risiko, digunakan matriks grading risiko seperti tabel
berikut.
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak

Tabel 6. Matriks Grading Risiko

Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik
Signifikan 2 3 4 5

35
 1
Sangat sering
terjadi (Tiap
minggu/bulan Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
)
5
Sering terjadi
(beberapa
kali/thn) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4

Mungkin
terjadi
(1-2 thn/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3

Jarang terjadi
(2-5 thn/kali)
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2

Sangat jarang
terjadi (>5
thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1

Sumber : Pedoman Pelaporan IKP PERSI

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada penilaian risiko
ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka
untuk memilih prioritasnya, dapat menggunakan warna bands risiko.

Skala prioritas bands risiko adalah :

36
 Bands Biru : rendah / low
Bands Hijau : Sedang / Moderat
Bands Kuning : Tinggi / High
Bands Merah : Sangat Tinggi / Ekstreme

E. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu
: Biru, Hijau, Kuning dan Merah, dimana warna akan menentukan investigasi
yang akan dilakukan.
1. Bands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana
2. Bands Kuning dan Merah : Investigasi Komprehensif / RCA

Tabel 7. Tindakan sesuai Tingkat dan Bands risiko

Level / Bands Tindakan
Ekstrim (sangat Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari
tinggi) Membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
Direktur

High (tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari

Kaji dengan detil & perlu tindakan segera serta
membutuhkan perhatian Direktur

Moderat (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling

lama 2 minggu. Manajer / Pimpinan klinis sebaiknya
menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko

Low (rendah) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana, paling

lama 1 minggu, diselesaikan dengan prosedur rutin

Sumber : Pedoman Pelaporan IKP PERSI

F. Permasalahan Dalam Pencatatan Dan Pelaporan

37
 Masalah yang dihadapi dalam pencatatan dan pelaporan kejadian
• Laporan dipersepsikan sebagai ”pekerjaan perawat”
• Laporan sering tidak diuraikan secara rinci karena takut disalahkan
• Laporan terlambat
• Laporan kurang lengkap (cara mengisi formulir salah, data kurang
lengkap)

Hal-hal yang perlu dilakukan dan yang tidak boleh dilakukan

1. JANGAN melaporkan insiden lebih dari 24 jam
2. JANGAN menunda laporan insiden dengan alasan belum ditindaklanjuti
atau ditandatangani
3. JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat dalam
laporan insiden
4. JANGAN meletakkan laporan insiden sebagai bagian dari rekam medik
pasien
5. JANGAN membuat salinan laporan insiden untuk alasan apapun
6. CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi

Hambatan dalam pencatatan dan pelaporan

1. Pandangan bahwa kesalahan adalah suatu kegagalan dan kesalahan
dibebankan pada satu orang saja.
2. Takut disalahkan karena dengan melaporkan KPC, KTD, KNC, dan Kejadian
sentinel akan membeberkan keburukan dari personal atau tim yang ada
dalam rumah sakit/sarana pelayanan kesehatan lain.
3. Terkena risiko tuntutan hukum terhadap kesalahan yang dibuat.
4. Laporan disebarluaskan untuk tujuan yang merugikan
5. Pelaporan tidak memberi manfaat langsung kepada pelapor
6. Kurangnya sumber daya
7. Kurang jelas batasan apa dan kapan pelaporan harus dibuat
8. Sulitnya membuat laporan dan menghabiskan waktu

G. Dokumentasi
Semua laporan yang telah dibuat harus didokumentasikan di Sekretariat Tim
Keselamatan Pasien untuk bahan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut.

38
39
 BAB VII
MONTORING DAN EVALUASI

Sebagai tindak lanjut terhadap Program Keselamatan Pasien, Kepala

Instalasi perlu melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi di unit kerjanya
secara berkala. Monitoring merupakan kegiatan pemantauan terhadap
pelaksanaan program Keselamatan Pasien. Evaluasi merupakan proses penilaian
kinerja program Keselamatan Pasien.
Tujuan dilakukan monitoring dan evaluasi agar program keselamatan
pasien yang dilakukan sesuai dengan kaidah keselamatan pasien dan mencegah
terjadinya kejadian yang tidak diinginkan dan berulang dimasa yang akan datang.
Monitoring dan evaluasi dilakukan terhadap :
1. Sumber daya manusia (SDM)
2. Laporan yang didokumentasikan.
Dari hasil monitoring dan evaluasi dilakukan intervensi berupa
rekomendasi dan tindak lanjut terhadap hal-hal yang perlu diperbaiki seperti
perbaikan kebijakan, prosedur, peningkatan kinerja SDM, sarana dan prasarana
ataupun organisasi. Hasil dari rekomendasi dan tindak lanjut ini harus diumpan
balikkan ke semua pihak yang terkait dengan program keselamatan pasien rumah
sakit.
Untuk mengukur keberhasilan program kegiatan yang telah ditetapkan
diperlukan indikator, suatu alat/tolok ukur yang menunjuk pada ukuran
kepatuhan terhadap prosedur yang telah ditetapkan.
Indikator keberhasilan program keselamatan pasien dapat dilihat dari :
1. Menurunnya angka kejadian tidak diinginkan (KTD), kejadian nyaris cedera
(KNC) dan kejadian sentinel.
2. Menurunnya KTD, KNC dan Kejadian Sentinel yang berulang.

Pelaksanaan Evaluasi Program Keselamatan pasien :

40
1. Tim Keselamatan Pasien RS Grand Medistra secara berkala
melakukan evaluasi pedoman keselamatan pasien yang dipergunakan di RS
Grand Medistra.
2. Seluruh jajaran manajemen RS Grand Medistra secara berkala,
melakukan evaluasi program terkait dengan gerakan keselamatan pasien di
RS Grand Medistra Tim Keselamatan Pasien RS Grand Medistra melakukan
evaluasi kegiatan keselamatan pasien setiap bulan dan membuat
rekomendasi pada Direksi RS Grand Medistra untuk tindak lanjutnya.
3. Tim Keselamatan Pasien memonitor pelaksanaan rekomendasi /
disposisi Direksi dalam pelaksanaan tindak lanjut.

41
 GLOSARIUM

1. Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient safety) adalah Suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen
risiko; identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil
2. Insiden Keselamatan Pasien (Patient Safety Incident) adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien
3. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) adalah suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang
sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada
bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan
cedera yang terjadi (mis. Amputasi pada kaki yang salah, dsb) sehingga
pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang
serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) (Adverse event) adalah Suatu kejadian yang
tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan
bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak
dapat dicegah.
5. KTD yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse event) adalah suatu
KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang
mutakhir
6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss) adalah suatu kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan

42
 yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi
cedera serius tidak terjadi, karena “keberuntungan” (mis, pasien terima suatu
obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena “pencegahan“
(suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
“peringanan“ (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara
dini lalu diberikan antidotenya)
7. Kesalahan Medis (Medical errors) adalah kesalahan yang terjadi dalam proses
asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu
rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya.
Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).
8. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah Suatu sistem
untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak
diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien. Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian
yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan
pasien.
9. Analisis akar masalah (Root cause analysis) adalah suatu proses terstruktur
untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang
berpengaruhterhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
10. FMEA (Failure Mode Effect Analysis) adalah suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi risiko dan langkah antisipasi terhadap fasilitas atau sistem
baru.
11. Manajemen Risiko (Risk Management) adalah aktivitas perlindungan diri yang
berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap
kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis
12. Medication Error adalah kejadian yang merugikan pasien akibat pemakaian
obat selama dalam penanganan tenaga kesehatan, yang sebetulnya dapat
dicegah

43
13. Pharmaceutical Care atau pelayanan kefarmasian adalah bentuk pelayanan
dan tanggung jawab langsung profesi apoteker dalam pekerjaan kefarmasian
untuk meningkatkan kualitas hidup pasien.
14. Panitia Farmasi dan Terapi / Komite Farmasi dan Terapi (PFT/KFT) adalah
suatu panitia / komite di rumah sakit yang merupakan badan penasehat dan
pelayanan melalui garis organisatoris yang berfungsi sebagai penghubung
antara staf medis dan Instalasi Farmasi Rumah Sakit
15. Stabilitas obat adalah keseimbangan atau kestabilan obat secara
farmakodinamik dan farmakokinetika
16. Terapi obat adalah usaha untuk memulihkan kesehatan orang yang sedang
sakit, pengobatan penyakit dan perawatan penyakit
17. Interaksi Obat adalah segala sesuatu yang mempengaruhi kerja obat
18. Pharmaceutical Care atau pelayanan kefarmasian adalah bentuk pelayanan
dan tanggung jawab langsung profesi apoteker dalam pekerjaan kefarmasian
untuk meningkatkan kualitas hidup pasien
19. Panitia Farmasi dan Terapi / Komite Farmasi dan Terapi (PFT/KFT) adalah
suatu panitia / komite di rumah sakit yang merupakan badan penasehat dan
pelayanan melalui garis organisatoris yang berfungsi sebagai penghubung
antara staf medis dan Instalasi Farmasi Rumah Sakit
20. Stabilitas obat adalah keseimbangan atau kestabilan obat secara
farmakodinamik dan farmakokinetika
21. Terapi obat adalah usaha untuk memulihkan kesehatan orang yang sedang
sakit, pengobatan penyakit dan perawatan penyakit

DAFTAR PUSTAKA

1. 2004 ASHP Leadership Conference on Pharmacy Practice Management

Executive Summary:Improving patient care and medication safety Am J
Health-Syst Pharm. 2005; 62:1303-10)

44
2. Anonim. Himpunan Peraturan Perundang-undangan Bidang Kesehatan
Khusus Farmasi. Direktorat Jendral Pelayanan Kefarmasian dan Alat kesehatan
RI.Jakarta. 2005 hal 91
3. Anonim. Modul – 9 Manajemen Risiko K3 Rumah Sakit. Pusat Pendidikan dan
Latihan Kesehatan Depkes & Kessos RI. Jakarta 2000
4. Anonim. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety).
Departemen Kesehatan RI.Jakarta.2008.
5. Anonim. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety).
Departemen Kesehatan RI.Jakarta.2006.
6. Anonim. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP). Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS).Jakarta. 2005.
7. Anonim. Managing The Risks From Medical Product Use. U.S Food and Drug
Administration. 1999.
8. Ashcroft D., Morecroft C., Parker D., Noyece P., Patient Safety in Community
Pharmacy : Understanding Errors and Managing Risk, Pharmacy and
Pharmaceutical Sciences & Department of Psychology, University of
Manchester, May 2005
9. Bates, D.W., Cullen, D.J, Laird, N., Petersen, L.A., Small, S.D., Servi, D., Laffel,
G., Sweizer, B.J., Shea,B.F., Hallisey, R., Vliet, M.V., Nemeskal, R., Leape, L.L.
(1995) Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events:
Implications for prevention. Journal of American Medical Association 274:29-
34
10. Cohen MR.Medication Errors, The American Pharmaceutical Association 1999
11. Effect Of Pharmacist-Led Pediatrics Medication Safety Team On Medication-
Error Reporting, Am J Health-Sist Pharm, 2007, vol64;1422-26.
12. Erin L. St. Onge, Pharm.D., Assistant Dean and Director, Mabel Dea, Pharm.D.
candidate, Renee L. Rose, Pharm.D., Assistant Director — Medication errors
and strategies to improve patient safety, An ongoing CE program of The
University of Florida College of Pharmacy and Drug Topics, Orlando Campus,
University of Florida College of Pharmacy, Gainesville
13. FIP Statement on Patient Safety Mark SM and Mercado MC. Medication
Safety. ASHP (American Society of Health-System Pharmacists, 2006
14. Jackie Biery, Pharm.D., Medication Safety Pharmacist, University of
Washington, Feb 21, 2006

45
15. Nebeker JR, Barach P, Samore MH. Clarifying Adverse Drug Events: A
Clinician’s Guide to terminology, Documentation, and Reporting. Improving
Patient Care. American Colleges of Physicians, 2004.
16. Patient Safety in Community Pharmacy: Understanding Errors and Managing
Risk, Darren Ashcroft, Charles Morecroft, Dianne Parker, Peter Noyece, School
of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences & Department of Psychology,
University of Manchester, May 2005.
17. Schyve PM. Systems Thinking and Patient Safety. Advances in Patient Safety
Vol.2,
18. Simmons RL. Reducing Medical Errors : An Organizational Approach. P&T, Vol
28 No. 12, 2003.
19. Siregar, C. J. P. 2006. Farmasi Klinik. Teori & Penerapan. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC.
20. The Society of Hospital Pharmacists of Australia (SHPA), Position Statement
Hospital pharmacy services improve medication safety, 2003
21. United States Department of Health and Human Services. Glossary AHRQ
(Agency for Healthcare Research and Quality) www.ahrq.gov. Safe Practices
for Better Health Care, Agency for Healthcare Research and Quality
Advancing Excellence in Health Care www. who. int/gb/ebwha/pdf _files /
WHA55/ea5513.pdf
22. www.books.nap.edu/catalog/11623.html. Committee on Identifying and
Preventing Medication Errors, Aspden, P., Wolcott, J., Bootman, J. L.,
Cronenwett, L. R. (eds). 2007. Preventing Medication Errors: Quality Chasm
Series.
23. www.ismp.org/orderforms/reporterrortoISMP.asp. USP-ISMP Medication
Errors Reporting Program (MERP). 2008 Institute for Safe Medication
Practices. 15 Januari 2008 09.58.

46