LAPORAN

INDIKATOR MUTU TRIWULAN III

JULI - SEPTEMBER

PMKP

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYORANG

KABUPATEN BANTAENG

TAHUN 2023
 -ii-

KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas Limpahan
Berkat dan Rahmatnya sehingga laporan Triwulan III Indikator Mutu program Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) tahun 2023 ini dapat tersusun sebagai salah
satu sistem dalam manajemen mutu. Maka laporan triwulan III Indikator Mutu tahun
2023 ini diharapkan dapat memberi gambaran kepada para Manajemen Rumah Sakit
Umum Daerah Banyorang dan Pemerintah Kabupaten Bantaeng sebagai pemilik RS
mengenai kondisi dan situasi Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang secara umum
dan secara khusus yang digambarkan dalam laporan ini.
Laporan ini disusun berdasarkan usulan indikator mutu dari unit kerja, instalasi,
bagian atau sub bagian di lingkup Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang yang telah
melalui proses seleksi dan scoring berdasarkan panduan dan pedoman kerja yang telah
ditetapkan. Selanjutnya dilakukan pengukuran indikator mutu yang telah tertuang dalam
kamus mutu, profil mutu, rekapitulasi, dilakukan validasi dan analisis.
Laporan indikator ini meliputi beberapa area yaitu : Indikator Mutu Nasional,
Indikator Mutu Prioritas, Indikator Mutu Unit dilakukan pada area Klinis, area
Manajemen, dan Sasaran Keselamatan Pasien.
Kami menyadari dalam penyusunan Laporan Triwulan III ini masih banyak
kekurangan baik kelengkapan maupun akurasi serta ketetapan waktu maupun
penyajiannya, untuk itu guna kesempurnaan penyusunan laporan Triwulan III ini
kedepannya kami harapkan masukan dan kritik saran dari pembaca.
Demikian atas bantuan berbagai pihak yang terkait dalam penyusunan laporan ini
kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Tim Penyusun
 -iii-

DAFTAR ISI

SAMPUL ................................................................................................................... i
KATA PENGANTAR .................................................................................................. ii
DAFTAR ISI .............................................................................................................. iii
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................. 1
A. Latar Belakang ................................................................................................. 1
B. Dasar Hukum .................................................................................................... 2
C. Maksud Dan Tujuan .......................................................................................... 2
D. Waktu Pelaporan ............................................................................................... 3
E. Manfaat Pelaporan ............................................................................................ 3
BAB II LAPORAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN KESEHATAN .......................... 4
A. Indikator Nasional Mutu (INM) .......................................................................... 4
1. Kepatuhan kebersihan tangan (INM 1) ......................................................... 4
2. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD) (INM 2) ........................... 5
3. Kepatuhan identifikasi pasien (INM 3) .......................................................... 6
4. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi (INM 4) .......................... 7
5. Waktu tunggu rawat jalan (INM 5) ................................................................ 8
6. Penundaan operasi elektif (INM 6) ............................................................... 9
7. Kepatuhan waktu visite dokter (INM 7) ......................................................... 10
8. Pelaporan hasil kritis laboratorium (INM 8) ................................................... 11
9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional (INM 9) ................................. 12
10. Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway) (INM 10) .......................... 12
11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh (INM 11) ......................... 13
12. Kecepatan waktu tanggap complain (INM 12) .............................................. 14
13. Kepuasan pasien (INM 13) ........................................................................... 14
B. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS). ................................................ 15
1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien ....................................................... 15
a. SKP 1: Kepatuhan identifikasi pasien ...................................................... 15
b. SKP 2: Kepatuhan melaksanakan SBAR dan TBAK pada rekam
medis ..................................................................................................... 16
c. SKP 3: Kepatuhan pelabelan obat yang memerlukan kewaspadaan
tinggi (high alert) .................................................................................... 17
d. SKP 5: Kepatuhan penerapan hand hygien ........................................... 18
e. SKP 6: Kepatuhan skrining pasien risiko jatuh ....................................... 19
2. Indikator Pelayanan Klinis Prioritas : Waktu tunggu obat ............................. 20
3. Indikator Sesuai Tujuan Strategis : Indeks kepuasan pasien/masyarakat .... 20
 -iv-
4. Indikator Terkait Perbaikan System : Kepatuhan waktu DPJP mengisi
resume medis ............................................................................................... 21
5. Indikator Terkait Manajemen risiko (PPI) ..................................................... 22
a. Kepatuhan penerapan hand hygien ....................................................... 22
b. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD) .................................. 23
c. Angka kejadian infeksi aliran darah perifer (phlebitis) ............................. 24
C. Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-UNIT) ........................................................... 16
1. IGD
Kepatuhan Identifikasi Pasien ...................................................................... 25
2. Rawat Jalan
Kepatuhan Identifikasi Pasien ..................................................................... 26
3. Rawat Inap
a. Kepatuhan identifikasi pasien ................................................................... 27
b. Kepatuhan penggunaan APD ................................................................... 28
4. Instalasi Farmasi
Kecepatan pelayanan resep obat jadi ........................................................... 29
5. Rekam Medis
Kepatuhan waktu DPJP mengisi resume medis .......................................... 30
6. Laboratorium
Kepatuhan penggunaan APD ...................................................................... 30
7. Gizi
Ketepatan waktu pemberian makan pasien ................................................. 31
8. Laundry
Kepatuhan petugas laundry dalam penggunaan APD. ................................. 32
BAB III PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ........................................ 33
A. Alur Pelaporan Insiden Kepada Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien RS
(Internal) ............................................................................................................ 34
B. Laporan Insiden Keselamatan Pasien................................................................ 36
C. Laporan Program Budaya Keselamatan ............................................................ 44
BAB IV PELAPORAN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO ......................................... 46
A. Program Manajemen Risiko Tahun 2023 ........................................................... 46
B. Pelaksanaan Program Manajemen Risiko Tahun 2023 ..................................... 47
C. Laporan Hasil Pemantauan Manajemen Risiko ................................................. 49
1. Area Klinis .................................................................................................... 49
2. Area Non Klinis............................................................................................. 53
BAB IV PENUTUP .................................................................................................... 55
A. KESIMPULAN .................................................................................................. 55
B. SARAN ............................................................................................................. 55
 -1-

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin
keselamatan pasien maka Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang mempunyai
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang menjangkau ke seluruh
unit kerja yang terkait yang nantinya dipakai sebagai ukuran kinerja pelayanan
Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang dan sebagai manajemen kontrol untuk
pengambilan keputusan.
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang bersama sama dengan
pimpinan unit pelayanan dan pimpinan manajemen memilih dan menetapkan
pengukuran mutu disetiap unit pelayanan ataupun unit kerja dan menetapkan mutu
pelayanan prioritas Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang periode tahun 2023.
Berdasarkan hasil rapat koordinasi Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Banyorang, Komite Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang dan pimpinan –
pimpinan unit pelayanan dan unit kerja di Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang,
maka ditetapkan indikator mutu yang dilakukan pengukuran mutu. Dari indikator
mutu yang telah ditetapkan terdiri dari Indikator Mutu Nasional Tahun 2023,
Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP- RS), dan Indikator Mutu Prioritas Unit
(IMP-UNIT)
Setiap indikator dibuat profil indikator oleh Komite Mutu bekerja sama dengan
unit terkait. Pengumpulan data dilakukan oleh Penanggung Jawab Data unit terkait.
Pemantauan data dilakukan oleh unit kerja/ instalasi masing – masing yaitu
supervisi oleh kepala instalasi/ unit. Selain pemantauan yang dilakukan oleh
instalasi/ unit kerja masing – masing. Pemantauan juga dilakukan melalui supervisi
dan validasi data oleh anggota komite Mutu.
Validasi data dilakukan oleh anggota komite KMPK dengan cara melakukan
validasi terhadap 30% sampel. Penentuan jumlah sampel yang akan dinilai
dilakukan dengan systematic random sampling yaitu jumlah populasi dibagi jumlah
 -2-

sampel hasilnya dijadikan kelipatan dalam pengambilan sampel. Dilakukan analisa

denga sumber data tentang indikator yang divalidasi. Hasil validasi dibandingkan
dengan hasil analisa kemudian dikali 100% apabila didapatkan hasil >90% maka
data dilakukan valid. Standar capaian dari indikator mutu yang telah ditetapkan oleh
Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang diambil dari referensi nasional seperti
kepmenkes nomor 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit, dari capaian/ standar yang ada di unit kerja dan dari keputusan Kepala
Instalasi / Unit terkait. Laporan Hasil analisa data semua indikator mutu Rumah
Sakit Umum Daerah Banyorang dilakukan oleh unit terkait bekerjasama dengan
Komite PMKP Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang. Data indikator mutu yang
telah ditetapkan dikumpulkan oleh instalasi/ unit terkait sejak bulan Juli-September
2023 Semua data indikator mutu dilakukan analisa dan ditampilkan dalam bentuk
grafik – grafik. Hasil analisa data indikator mutu yang termasuk dalam indikator
mutu nasional RS dilakukan benchmarking baik dari waktu, antar unit dalam RS,
dengan RS lain dan dengan best Practice.
B. DASAR HUKUM
1. Undang – Undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Undang – Undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
3. PMK No. 12 Tahun 2020 Tentang Akreditasi Rumah Sakit
4. PMK No. 129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal RS
5. PMK No. 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
C. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Maksud dari penyusunan laporan tahunan Indikator Mutu ini adalah untuk
menyusun secara sistematis capaian Indikator Mutu Nasional. Indikator Mutu
Perioritas dan Mutu Unit selama Triwulan III (3 Bulan).
2. Tujuan
Memberikan gambaran sejauh mana pencapaian Indikator Mutu yang telah
ditetapkan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang secara umum Indikator
Mutu Nasional, Indikator Mutu Prioritas serta capaian Indikator Mutu Unit, untuk
semua area klinis, manajemen, dan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP). Serta
 -3-

memberikan gambaran penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum

Daerah Banyorang
D. WAKTU PELAPORAN
Waktu pengumpulan data dalam laporan Triwulan ini terdiri dari laporan Bulanan
dari bulan Juli - September 2023
E. MANFAAT LAPORAN
1. Manfaat bagi Unit Kerja
Laporan ini diharapkan dapat menjadi acuan dalam Evaluasi dan Monitoring
capaian kinerja mutu unit dan mendapatkan feedback sebagai bahan
pembelajaran dalam peningkatan Mutu Unit dan peningkatan Keselamatan
Pasien.
2. Manfaat bagi Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang
Laporan ini diharapkan dapat menjadi acuan dalam menetapkan target capaian
dan pengambilan keputusan yang terkait dengan Indikator Mutu Nasional dan
Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang
3. Manfaat Pemerintah Daerah
Laporan ini diharapkan dapat menjadi referensi dalam pengambilan keputusan
atau penetapan kebijakan pengembangan Rumah Sakit Umum Daerah
Banyorang.
 -4-

BAB II
LAPORAN INDIKATOR MUTU NASIONAL,
PRIORITAS RUMAH SAKIT DAN MUTU UNIT

A. INDIKATOR MUTU NASIONAL

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan (INM 1)
Grafik 1. Kepatuhan Kebersihan Tangan di Rumah Sakit Umum Daerah
Banyorang Tahun 2023 ( Standar . ≥ 85% )

Kepatuhan Kebersihan Tangan

100,00
90,00
80,00 76,77 76,03
70,00 70,21
Kepatuhan

60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
JUL AGUS SEPT

Analisa: Dari hasil pengamatan pengumpulan data yang dilakukan pada bulan
juli sampai september, kepatuhan kebersihan tangan belum memenuhi standar
≥ 85% dengan nilai rata-rata capaiannya hanya sekitar 74, 34 %. Hal ini
menunjukkan kepatuhan kebersihan tangan petugas RSUD Banyorang masih
kurang.
Rencana Tindak Lanjut : Meningkatkan capain, peran penanggung jawab
setiap unit dan manajemen untuk mengingatkan setiap petugasnya untuk selalu
melakukan kebersihan tangan.
 -5-

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Perlindungan Diri (APD) (INM 2)

Grafik 2. Kepatuhan Penggunaan Alat Perlindungan Diri (APD) di Rumah Sakit
Umum Daerah Banyorang Tahun 2023 ( Standar . 100%)

Kepatuhan Penggunaan APD

120,00

100,00

80,00
75,50
Kepatuhan

73,80
68,60
60,00

40,00

20,00

0,00
JUL AGUS SEPT

Analisa: Dari hasil pengamatan pengumpulan data yang dilakukan pada bulan
juli sampai september, kepatuhan Alat Perlindungan Diri (APD) di RSUD
Banyorang Tahun 2023 belum memenuhi standar yaitu 100%, dengan nilai
rata-rata capaiannya hanya sekitar 72,63%. Hal ini menunjukkan kepatuhan
petugas RSUD Banyorang menggunakan APD yang sesuai standar masih
kurang.
Rencana Tindak Lanjut : Sosialisasi penggunaan APD sesuai ketentuan serta
penyediaan APD yang memadai di setiap unit terkait (handscoen, masker
medis, gown, google dan lain-lain)
 -6-

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien (INM 3)

Grafik 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Banyorang Tahun 2023 (Standar. 100%)

Kepatuhan Identifikasi Pasien

120,00

100,00

80,00
Kepatuhan

62,58 65,41
60,00
48,10
40,00

20,00

0,00
JUL AGUS SEPT

Analisa: Dari hasil pengumpulan data yang dilakukan dari bulan juli sampai
September Kepatuhan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Banyorang Tahun 2023 masih dibawah standar yakni 100% dengan nilai rata-
rata capaiannya hanya sekitar 58,69 %. Hal ini menunjukkan kepatuhan petugas
RSUD Banyorang melakukan identifikasi pasien sesuai standar masih kurang.
Rencana Tindak Lanjut : Sosialisasi kepada semua petugas kesehatan
tentang SPO identifikasi pasien dengan benar dan penggunaan gelang identitas
pasien.
 -7-

4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesareo Emergensi (INM 4)

Grafik 4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesareo Emergensi di Rumah Sakit
Umum Daerah Banyorang Tahun 2023 (Standar. ≥80%)

Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

100
90
80
70
Kepatuhan

60
50
40
30
20
10
0 0 0,00 0,00
JUL AGUS SEPT

Analisa: Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesareo Emergensi di Rumah Sakit

Umum Daerah Banyorang Tahun 2023 belum bisa dilakukan karena belum
dijalankannya pelayanan bedah di RSUD Banyorang
Rencana Tindak Lanjut : Mempersiapkan ruangan bedah sentral dan
mengusulkan kepada manajemen untuk menyediakan tenaga tetap spesialis
dan ruang seksio sesarea operasi emergency yang lengkap
 -8-

5. Waktu Tunggu Rawat Jalan (INM 5)

Grafik 5. Waktu Tunggu Rawat Jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang
Tahun 2023 (Standar. ≥80%)

Waktu Tunggu Rawat Jalan

90,00
80,00
70,00 71,11
60,00 59,62
Kepatuhan

54,55
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
JUL AGUS SEPT

Analisa: Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit

berdasarkan hasil pengamatan pengumpulan data pada bulan juli-september
menunjukkan bahwa nilai capaian waktu tunggu rawat jalan belum memenuhi
standar ≥80% dengan nilai rata-rata capaiannya hanya sekitar 61,76 %.
Rencana Tindak Lanjut : Kepala seksi pelayanan dan penunjang medik harus
selalu mengingatkan DPJP tentang waktu tunggu rawat jalan untuk menghindari
komplain dari pasien
 -9-

6. Penundaan Waktu Operasi Elektif (INM 6)

Grafik 6. Penundaan Waktu Operasi Elektif di Rumah Sakit Umum Daerah
Banyorang Tahun 2023 (Standar. ≤5%)

Penundaan Operasi Elektif

12,00

10,00

8,00
Kepatuhan

6,00

4,00

2,00

0,00 0,00 0,00 0,00

JUL AGUS SEPT

Analisa: Penundaan operasi elektif (<5%) belum bisa dilakukan karena belum
dijalankannya pelayanan bedah di RSUD Banyorang
Rencana Tindak Lanjut : Mempersiapkan ruangan bedah sentral dan
mengusulkan kepada manajemen untuk menyediakan tenaga tetap spesialis
dan ruang seksio sesarea operasi emergency yang lengkap
 -10-

7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter (INM 7)

Grafik 7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter di Rumah Sakit Umum Daerah
Banyorang Tahun 2023 (Standar. ≥80%)

Ketepatan Waktu Visite Dokter

120,00

100,00
95,35 92,86
85,96
80,00
Kepatuhan

60,00

40,00

20,00

0,00
JUL AGUS SEPT

Analisa: Dari hasil pengamatan pengumpulan data pada bulan juli-september

ketepatan waktu visite dokter pukul 06.00 - 14.00 pada hari berjalan di RSUD
Banyorang tahun 2023 telah memenuhi standar yang ditetapkan yaitu ≥80%
dengan nilai rata-rata capaian sekitar 91,39 %.
Rencana Tindak Lanjut : Tetap mempertahankan nilai capaian dan
mengingatkan DPJP tentang waktu visite pasien sehingga semua pasien dapat
divisite tepat waktu.
 -11-

8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium (INM 8)

Grafik 8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium di Rumah Sakit Umum Daerah
Banyorang Tahun 2023 (Standar. 100%)

Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

120

100

80
Kepatuhan

60

40

20

0 0 0 0
JUL AGUS SEPT

Analisa: Pelaporan hasil kritis laboratorium merupakan waktu yang diperlukan

untuk melaporkan hasil laboratorium kategori kritis pada dokter atau petugas
lain yang mengirim yaitu ≤30 menit. Pada bulan juli sampai September tidak ada
hasil kritis yang terlapor dari laboratorium
Rencana Tindak Lanjut : Tetap melaporkan hasil kritis sesuai ketentuan.
 -12-

9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (INM 9)

Grafik 9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional di Rumah Sakit Umum
Daerah Banyorang Tahun 2023 (Standar. ≥80%)

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

120,00
100,00 99,70
85,22
Kepatuhan

80,00 82,22

60,00
40,00
20,00
0,00
JUL AGUS SEPT

Analisa: Dari hasil pengamatan grafik diatas menunjukkan kepatuhan

penggunaan formularium nasional dari bulan Juli sampai September telah
mencapai target ≥80%).
Rencana Tindak Lanjut : Sosialisasi obat Fornas RS kepada semua DPJP.

10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway (INM 10)

Grafik 10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway di Rumah Sakit Umum Daerah
Banyorang Tahun 2023 (Standar. ≥80%)

Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

100
90
80
70
Kepatuhan

60
50
40
30
20
10
0 0 0 0
JUL AGUS SEPT
 -13-

Analisa: Belum dilakukan pengukuran Clinical Pathway

Rencana Tindak Lanjut : Akan dilakukan pengukuran Clinical Pathway

11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh (INM 11)

Grafik 11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh di Rumah Sakit
Umum Daerah Banyorang Tahun 2023 (Standar. 100%)

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

120,00

100,00

80,00
Kepatuhan

60,00
53,85 52,17 51,43
40,00

20,00

0,00
JUL AGUS SEPT

Analisa: Dari hasil pengumpulan data dari bulan Juli sampai September tahun
2023 kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh belum memenuhi nilai
standar yaitu 100 % dengan nilai rata-rata capaiannya adalah 52,48%.
Rencana Tindak Lanjut : Sosialisasi pentingnya upaya pencegahan risiko
pasien jatuh dengan melakukan skrining, supervisi dari kepala bidang pelayanan
medik, penyediaan sarana (tempat tidur dengan pengaman, handtrail dikamar
mandi pasien, stiker resiko jatuh dan lain-lain).
 -14-

12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain (INM 12)

Grafik 12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain di Rumah Sakit Umum Daerah
Banyorang Tahun 2023 (Standar. ≥80%)

Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

120,00

100,00

80,00
Kepatuhan

60,00

40,00

20,00

0,00 0,00 0 0
JUL AGUS SEPT

Analisa: Tidak adanya laporan komplain yang masuk pada bulan Juli sampai
September tahun 2023
Rencana Tindak Lanjut : Pertahankan mutu pelayanan kepada pasien dan
keluarga
13. Kepuasan Pasien
Grafik 13. Kepuasan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang Tahun
2023 (Standar ≥ 76,61 %)

Indeks Kepuasan Pasien/Masyarakat

ANGKA KEPATUHAN TARGET

86
84 84,2
83
82
82
80
78
76
76,61 76,61 76,61
74
72
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
 -15-

Analisa: Hasil penilaian kepuasan pasien/masyarakat pada rawat inap dan

rawat jalan bulan juli sampai september telah memenuhi standar yang telah
ditetapkan yaitu ≥76,61%
Rencana Tindak Lanjut : Agar angka kepuasan pasien tetap sesuai dengan
standar yang telah ditetapkan maka perlu dilakukan sosialisasi kepada semua
petugas agar meningkatkan pelayanan sesuai dengan fungsi dan tugas masing
- masing sehingga pasien dan keluarga merasa puas dengan pelayanan yang
diberikan dan perlu penilaian kepuasan pasien terhadap fasilitas Rumah Sakit.

B. INDIKATOR MUTU PERIORITAS RUMAH SAKIT (IMP – RS)

1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
a. SKP 1: Kepatuhan Identifikasi Pasien
Grafik 14. Kepatuhan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Banyorang Tahun 2023 (Standar. 100%)

Kepatuhan Identifikasi Pasien

120,00

100,00

80,00
Kepatuhan

62,58 65,41
60,00
48,10
40,00

20,00

0,00
JUL AGUS SEPT

Analisa: Dari hasil pengumpulan data yang dilakukan dari bulan juli sampai
September Kepatuhan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Banyorang Tahun 2023 masih dibawah standar yakni 100% dengan nilai
rata-rata capaiannya hanya sekitar 58,69 %. Hal ini menunjukkan kepatuhan
 -16-

petugas RSUD Banyorang melakukan identifikasi pasien sesuai standar

masih kurang.
Rencana Tindak Lanjut : Sosialisasi kepada semua petugas kesehatan
tentang SPO identifikasi pasien dengan benar dan penggunaan gelang
identitas pasien.

b. SKP 2 : Kepatuhan melaksanakan SBAR dan TBAK pada rekam medis

Grafik 15. Kepatuhan melaksanakan SBAR dan TBAK pada rekam medis di
Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang Tahun 2023 (Standar. 100%)

Kepatuhan melakukan SBAR TBAK pada Rekam Medis

ANGKA KEPATUHAN TARGET

120,00

100,00
100 100 100
80,00

60,00 56,00
54,55 54,17
40,00

20,00

0,00
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Analisa: Kepatuhan Melaksanakan TBAK - SBAR Pada Rekam Medis

Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang Tahun 2023 pada bulan juli sampai
september belum memenuhi standar yang telah ditetapkan yaitu 100%
dengan rata-rata nilai capaiannya hanya 45,18 %
Rencana Tindak Lanjut : Kepatuhan melaksanakan SBAR dan TBAK pada
rekam medis perlu ditingkatkan dengan melakukan sosialisasi kepada
petugas (medis dan non medis) untuk melengkapi format TBAK – SBAR
dalam waktu 24 jam.
 -17-

c. SKP 3 : Kepatuhan pelabelan obat yang memerlukan kewaspadaan

tinggi (high alert)
Grafik 16. Kepatuhan pelabelan obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi
(high alert) di Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang Tahun 2023
(Standar.≥ 80%)

Kepatuhan Pelabelan Obat High-alert

ANGKA KEPATUHAN TARGET

120
100 100 100
100
80
80 80 80
60
40
20
0
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Analisa: Kepatuhan pelabelan obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi

(high alert) dari bulan juli sampai september telah memenuhi standar yang
telah ditetapkan yaitu ≥ 80%
Rencana Tindak Lanjut : Mempertahankan nilai capaian indikator mutu
Kepatuhan pelabelan obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert)
 -18-

d. SKP 4 : Kepatuhan Kebersihan Tangan (hand hygien)

Grafik 17. Kepatuhan Kebersihan Tangan di Rumah Sakit Umum Daerah
Banyorang Tahun 2023 ( Standar . ≥ 85%)

Kepatuhan Kebersihan Tangan

100,00
90,00
80,00
76,77 76,03
70,00 70,21
Kepatuhan

60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
JUL AGUS SEPT

Analisa: Dari hasil pengamatan pengumpulan data yang dilakukan pada

bulan juli sampai september, kepatuhan kebersihan tangan belum memenuhi
standar ≥ 85% dengan nilai rata-rata capaiannya hanya sekitar 74, 34 %. Hal
ini menunjukkan kepatuhan kebersihan tangan petugas RSUD Banyorang
masih kurang.
Rencana Tindak Lanjut : Meningkatkan capain, peran penanggung jawab
setiap unit dan manajemen untuk mengingatkan setiap petugasnya untuk
selalu melakukan kebersihan tangan.
 -19-

e. SKP 3: Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh

Grafik 18. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh di Rumah
Sakit Umum Daerah Banyorang Tahun 2023 (Standar. 100%)

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

120,00

100,00

80,00
Kepatuhan

60,00
53,85 52,17 51,43
40,00

20,00

0,00
JUL AGUS SEPT

Analisa: Dari hasil pengumpulan data dari bulan Juli sampai September
tahun 2023 kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh belum
memenuhi nilai standar yaitu 100 % dengan nilai rata-rata capaiannya adalah
52,48%.
Rencana Tindak Lanjut : Sosialisasi pentingnya upaya pencegahan risiko
pasien jatuh dengan melakukan skrining, supervisi dari kepala bidang
pelayanan medik, penyediaan sarana (tempat tidur dengan pengaman,
handtrail dikamar mandi pasien, stiker resiko jatuh dan lain-lain).
 -20-

2. Indikator Pelayanan Klinis Prioritas : Waktu Tunggu Obat Jadi

Grafik 19. Kepatuhan waktu tunggu obat jadi di Rumah Sakit Umum Daerah
Banyorang Tahun 2023 (Standar. ≥ 80 %)

Waktu Tunggu Obat Jadi

ANGKA KEPATUHAN TARGET

120
100 100 100
100
80
80 80 80
60
40
20
0
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Analisa: Kepatuhan waktu tunggu obat jadi (≤ 30 menit) dari bulan juli sampai
september telah memenuhi standar yang telah ditetapkan yaitu ≥ 80%
Rencana Tindak Lanjut : Mempertahankan nilai capaian indikator mutu
Kepatuhan waktu tunggu obat jadi
3. Indikator Sesuai Tujuan Strategis : Indeks Kepuasan Pasien/Masyarakat
Grafik 20. Kepuasan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang Tahun
2023 (Standar ≥ 76,61 %)

Indeks Kepuasan Pasien/Masyarakat

ANGKA KEPATUHAN TARGET

86
84,2
84
83
82
82
80
78
76
76,61 76,61 76,61
74
72
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
 -21-

Analisa: Hasil penilaian kepuasan pasien/masyarakat pada rawat inap dan

rawat jalan bulan juli sampai september menunjukkan telah memenuhi standar
yang telah ditetapkan yaitu ≥76,61%
Rencana Tindak Lanjut : Agar angka kepuasan pasien tetap sesuai dengan
standar yang telah ditetapkan maka perlu dilakukan sosialisasi kepada semua
petugas agar meningkatkan pelayanan sesuai dengan fungsi dan tugas masing
- masing sehingga pasien dan keluarga merasa puas dengan pelayanan yang
diberikan dan perlu penilaian kepuasan pasien terhadap fasilitas Rumah Sakit.

4. Indikator Terkait Perbaikan System : Kepatuhan Waktu DPJP Mengisi

Resume Medis.
Grafik 21. Kepatuhan waktu DPJP Mengisi Resume Medis di Rumah Sakit
Umum Daerah Banyorang Tahun 2023 (Standar ≥ 80%)

Kepatuhan Waktu DPJP Mengisi Resume Medis

ANGKA KEPATUHAN TARGET

95,00
89,47 92
90,00
87,5
85,00

80,00
80 80 80
75,00

70,00
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Analisa: Kecepatan pengisian resume medis pasien pulang ≤ 2 x 24 jam dari

bulan juli sampai september telah memenuhi standar yang telah ditetapkan
bahkan masih ≥ 80 % dengan nilai rata-rata capaian sekitar 89,66 %.
Rencana Tindak Lanjut: Meningkatkan nilai capaian mutu dan pengusulan
pengadaan E-RM sehingga resume medis otomatis terisi apabila pasien
pulang.
 -22-

5. Indikator Terkait Manajemen risiko (PPI)

a. Kepatuhan Kebersihan Tangan (hand hygien)
Grafik 22. Kepatuhan Kebersihan Tangan di Rumah Sakit Umum Daerah
Banyorang Tahun 2023 ( Standar . ≥85%)

Kepatuhan Kebersihan Tangan

100,00
90,00
80,00
76,77 76,03
70,00 70,21
Kepatuhan

60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
JUL AGUS SEPT

Analisa: Dari hasil pengamatan pengumpulan data yang dilakukan pada

bulan juli sampai september, kepatuhan kebersihan tangan belum memenuhi
standar ≥ 85% dengan nilai rata-rata capaiannya hanya sekitar 74, 34 %. Hal
ini menunjukkan kepatuhan kebersihan tangan petugas RSUD Banyorang
masih kurang.
Rencana Tindak Lanjut : Meningkatkan capain, peran penanggung jawab
setiap unit dan manajemen untuk mengingatkan setiap petugasnya untuk
selalu melakukan kebersihan tangan.
 -23-

b. Kepatuhan Penggunaan Alat Perlindungan Diri (APD)

Grafik 23. Kepatuhan Penggunaan Alat Perlindungan Diri (APD) di Rumah
Sakit Umum Daerah Banyorang Tahun 2023 ( Standar . 100%)

Kepatuhan Penggunaan APD

120,00

100,00

80,00
75,50
Kepatuhan

73,80
68,60
60,00

40,00

20,00

0,00
JUL AGUS SEPT

Analisa: Dari hasil pengamatan pengumpulan data yang dilakukan pada

bulan juli sampai september, kepatuhan Alat Perlindungan Diri (APD) di
RSUD Banyorang Tahun 2023 belum memenuhi standar yaitu 100%,
dengan nilai rata-rata capaiannya hanya sekitar 72,63%. Hal ini
menunjukkan kepatuhan petugas RSUD Banyorang menggunakan APD
yang sesuai standar masih kurang.
Rencana Tindak Lanjut : Sosialisasi penggunaan APD sesuai ketentuan
serta penyediaan APD yang memadai di setiap unit terkait (handscoen,
masker medis, gown, google dan lain-lain)
 -24-

c. Angka kejadian infeksi aliran darah perifer (Phlebitis)

Grafik 24. Angka kejadian infeksi aliran darah perifer (Phlebitis) di Rumah
Sakit Umum Daerah Banyorang Tahun 2023. ( Standar . 5‰)

kejadian infeksi aliran darah perifer (Phlebitis)

ANGKA KEJADIAN TARGET

80
70 71,11
60
50
40
34,92
30
26,67
20
10 5 5 5
0
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Analisa: Angka kejadian infeksi aliran darah perifer (Phlebitis) di Rumah

Sakit Umum Daerah Banyorang Tahun 2023 belum mencapai target 5‰.
Angka kejadian flebitis paling tinggi terjadi pada bulan agustus sebesar
71.11%
Rencana Tindak Lanjut : Sosialisasi tentang Bundle HAIS dan melakukan
monitoring berkala pada penerapan bundle HAIS di tiap ruangan terkait.
 -25-

C. INDIKATOR MUTU UNIT (IMP – UNIT)

1. IGD : Kepatuhan Identifikasi Pasien
Grafik 25. Kepatuhan Identifikasi Pasien di instalasi IGD Rumah Sakit Umum
Daerah Banyorang Tahun 2023. ( Standar . 100%)

Kepatuhan Identifikasi Pasien

ANGKA KEPATUHAN TARGET

120,00
100 100 100
100,00

80,00
81,25 77,78
76,79
60,00

40,00

20,00

0,00
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Analisa: Dari hasil pengumpulan data di Instalasi IGD yang dilakukan dari bulan
juli sampai September, kepatuhan Identifikasi Pasien masih dibawah standar
yakni 100% dengan rata-rata nilai capaian hanya sekitar 78,6 %
Rencana Tindak Lanjut : Sosialisasi kepada semua petugas kesehatan di
Instalasi IGD tentang SPO identifikasi pasien dengan benar dan penggunaan
gelang identitas pasien.
 -26-

2. Rawat Jalan : Kepatuhan identifikasi pasien

Grafik 26. Kepatuhan Identifikasi Pasien di Unit Rawat Jalan Rumah Sakit
Umum Daerah Banyorang Tahun 2023. ( Standar . 100%)

Kepatuhan Identifikasi Pasien

ANGKA KEPATUHAN TARGET

101,00 100 100 100

100,00
99,00 100 100
98,00
97,00
96,00
95,00
94,00 94,12
93,00
92,00
91,00
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Analisa: Dari hasil pengumpulan data di unit rawat jalan yang dilakukan dari
bulan juli sampai September, kepatuhan Identifikasi Pasien telah memenuhi
standar yakni 100% pada bulan Juli dan September dan mengalami
penurunan pada bulan Agustus sebesar 94,12 %.
Rencana Tindak Lanjut : Sosialisasi kepada semua petugas kesehatan di
unit rawat jalan tentang SPO identifikasi pasien agar kepatuhan identifikasi
pasien selalu dapat memenuhi standar.
 -27-

3. Rawat Inap
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Grafik 27. Kepatuhan Identifikasi Pasien di Unit Rawat Inap Rumah Sakit
Umum Daerah Banyorang Tahun 2023. ( Standar . 100%)

Kepatuhan Identifikasi Pasien

ANGKA KEPATUHAN TARGET

120
100 100 100
100

80

71,64 77,94
60
64,13
40

20

0
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Analisa: Dari hasil pengumpulan data di unit rawat inap yang dilakukan dari
bulan juli sampai September, kepatuhan Identifikasi Pasien masih dibawah
standar yakni 100% dengan nilai rata-rata capaian sekitar 71,24 %
Rencana Tindak Lanjut : Sosialisasi kepada semua petugas kesehatan di
unit rawat inap tentang SPO identifikasi pasien dengan benar dan
penggunaan gelang identitas pasien.
 -28-

b. Kepatuhan Penggunaan APD

Grafik 28. Kepatuhan Penggunaan Alat Perlindungan Diri (APD) di unit rawat
inap Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang Tahun 2023 ( Standar . 100%)

Kepatuhan Penggunaan APD

ANGKA KEPATUHAN TARGET

120,00
100 100 100
100,00

80,00 82,61 84,16 82,47

60,00

40,00

20,00

0,00
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Analisa: Dari hasil pengamatan pengumpulan data yang dilakukan pada

bulan juli sampai september, kepatuhan Alat Perlindungan Diri (APD) di unit
rawat inap Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang Tahun 2023 belum
memenuhi standar yaitu 100% dengan nilai rata-rata capaian 83,08 %.
Rencana Tindak Lanjut : Sosialisasi penggunaan APD sesuai ketentuan
kepada petugas di rawat inap serta penyediaan APD yang memadai di unit
rawat inap (handscoen, masker medis, gown, google dan lain-lain)
 -29-

4. Instalasi Farmasi : Kecepatan pelayanan resep obat jadi

Grafik 29. Kepatuhan waktu tunggu obat jadi di Ruangan Apotik Rumah Sakit
Umum Daerah Banyorang Tahun 2023 (Standar. ≥ 80 %)

Waktu Tunggu Obat Jadi

ANGKA KEPATUHAN TARGET

120
100 100 100
100

80
80 80 80
60

40

20

0
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Analisa: Kepatuhan waktu tunggu obat jadi (≤ 30 menit) dari bulan juli
sampai september telah memenuhi standar yang telah ditetapkan yaitu
≥ 80%
Rencana Tindak Lanjut : Mempertahankan nilai capaian indikator mutu
Kepatuhan waktu tunggu obat jadi
 -30-

5. Rekam Medis : Kepatuhan Waktu DPJP Mengisi Resume Medis

Grafik 30. Kepatuhan waktu DPJP Mengisi Resume Medis di Rumah Sakit
Umum Daerah Banyorang Tahun 2023 (Standar ≥ 80%)

Kepatuhan Waktu DPJP Mengisi Resume Medis

ANGKA KEPATUHAN TARGET

95,00
89,47 92
90,00
87,5
85,00

80,00
80 80 80
75,00

70,00
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Analisa: Kecepatan pengisian resume medis pasien pulang ≤ 2 x 24 jam dari

bulan juli sampai september telah memenuhi standar yang telah ditetapkan
yakni ≥ 80 % dengan nilai rata-rata capaian sekitar 89,66 %.
Rencana Tindak Lanjut: Meningkatkan nilai capaian mutu dan pengusulan
pengadaan E-RM sehingga resume medis otomatis terisi apabila pasien
pulang.
6. Laboratorium : Kepatuhan Penggunaan APD
Grafik 31. Kepatuhan Penggunaan Alat Perlindungan Diri (APD) di unit
laboratorium Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang Tahun 2023
(Standar . 100%)

Kepatuhan Penggunaan APD

ANGKA KEPATUHAN TARGET

120,00
100 100 100
100,00
80,00
60,00
40,00 45,71 52,38
46,67
20,00
0,00
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
 -31-

Analisa: Dari hasil pengamatan pengumpulan data yang dilakukan pada bulan
juli sampai september, kepatuhan Alat Perlindungan Diri (APD) di unit
laboratorium Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang Tahun 2023 belum
memenuhi standar yaitu 100% dengan rata-rata nilai capaian sekitar 48,25 %.
Rencana Tindak Lanjut : Sosialisasi penggunaan APD pada petugas
laboratorium sesuai ketentuan serta penyediaan APD yang memadai di unit
laboratorium (handscoen, masker medis, gown, google dan lain-lain).

7. Gizi : Ketepatan Waktu Pemberian Makan Pasien

Grafik 32. Ketepatan waktu pemberian makanan di Rumah Sakit Umum Daerah
Banyorang Tahun 2023 ( Standar . ≥ 90%)

Ketepatan Waktu Pemberian Makan Pasien

ANGKA KEPATUHAN TARGET

102,00 100,00
100,00
98,00
96,00 93,33
94,00 92,68
92,00
90,00 90 90
88,00 90
86,00
84,00
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Analisa: Ketepatan waktu pemberian makanan pada bulan juli sampai

september telah memenuhi standar yang ditetapkan yaitu ≥ 90% dengan rata-
rata nilai capaian sekitar 95, 34 %.
Rencana Tindak Lanjut: Mempertahankan nilai indikator capaian mutu dan
meningkatkan manajemen waktu pengolahan makanan.
 -32-

8. Laundry : Kepatuhan petugas laundry dalam penggunaan APD

Grafik 33. Kepatuhan petugas laundry dalam penggunaan APD di Rumah Sakit
Umum Daerah Banyorang Tahun 2023. ( Standar . 100%)

Kepatuhan Petugas Laundry dalam Penggunaan APD

ANGKA KEPATUHAN TARGET

120,00
100 100 100
100,00

80,00

60,00
51,85
40,00 47,37 42,86
20,00

0,00
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Analisa : Kepatuhan Penggunaan Alat Perlindungan Diri (APD) di Unit laundry

pada bulan juli sampai September masih belum memenuhi standar yakni 100 %
dengan nilai rata-rata capaian sekitar 47,36 %
Rencana Tindak Lanjut : Mensosialisasikan SOP penggunaan APD sesuai
standar pada petugas laundry
 -33-

BAB III
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu

caranya adalah dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis.
Dapat dipastikan bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua orang dalam
organisasi untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi kepada
pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan
terjadinya kesalahan (error) sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya
investigasi selanjutnya.

Mengapa pelaporan insiden penting?

Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali.

Bagaimana memulainya ?
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur
pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan
pada seluruh karyawan.

Apa yang harus dilaporkan ?

Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun
yang nyaris terjadi.

Siapa yang membuat Laporan Insiden (Incident Report) ?

 Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian/ insiden
 Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian/ insiden
 -34-

Bagaimana cara membuat Laporan Insiden?

 Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari
maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi
formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang
digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan;
 Masalah yang sering menghambat dalam Laporan Insiden Laporan
dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat;
 Laporan sering disembunyikan / under report, Karena takut disalahkan;
 Laporan sering terlambat;
 Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya menyalahkan (blame culture).

A. ALUR PELAPORAN INSIDEN KEPADA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN RS (INTERNAL)
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD/ KTC/ KPC) di rumah sakit, wajib
segera ditindak lanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak /
akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindak lanjuti, segera membuat laporan insiden menggunakan
media elektronik yang dilakukan dalam waktu maksimal 2 x 24 jam sejak
kejadian diketahui. Diharapkan jangan menunda laporan.
3. Laporan insiden diterima melalui e-reporting Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien RS atau link lain yang ditentukan oleh Direktur RSUD Banyorang.
4. Setelah selesai mengisi laporan, hasil print Laporan Insiden diserahkan
kepada Atasan langsung pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai
keputusan Manajemen : Supervisor/ Kepala Bagian/ Instalasi/ Departemen /
Unit).
5. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
6. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut :
 -35-

a) Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu

maksimal 1 minggu.
b) Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu
c) Grade kuning : Investigasi komprehensif/ Analisis akar masalah/ RCA
oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
d) Grade merah : Investigasi komprehensif/ Analisis akar masalah / RCA
oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
7. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS.
8. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS akan menganalisa kembali hasil
Investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
9. Untuk grade Kuning / Merah, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS akan
melakukan Analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA)
10. Setelah melakukan RCA, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS akan
membuat laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta "Pembelajaran"
berupa : Petunjuk / "Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.
11. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi
12. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit
13. Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing - masing
14. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien RS.
 -36-

B. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. Laporan Insiden Reaksi Transfusi yang Sudah Dikonfirmasi
JUMLAH JUMLAH REAKSI
NO BULAN
TRANSFUSI TRANSFUSI
1 JULI
NICU 0 0
UGD 0 0
Perawatan Interna 0 0
Perawatan Obstetri & Ginekologi 0 0
TOTAL 0 0
2 AGUSTUS
NICU 0 0
UGD 0 0
Perawatan Interna 0 0
Perawatan Obstetri & Ginekologi 0 0
TOTAL 0 0
3 SEPTEMBER
NICU 0 0
UGD 0 0
Perawatan Interna 0 0
Perawatan Obstetri & Ginekologi 0 0
TOTAL 0 0
 -37-

Laporan Insiden Reaksi Transfusi yang Sudah

Dikonfirmasi
1

0,8

0,6

0,4

0,2
0 0 0
0
Juli Agustus September

Jumlah Transfusi Jumlah Reaksi Transfusi

Analisis:
Selama bulan Juli hingga September tahun 2023, tidak didapatkan insiden reaksi
transfusi yang sudah dikonfirmasi. Hal ini menunjukkan crossmatch sebelum
dilakukan transfusi, dilakukan dengan baik dan sesuai.

2. Laporan Insiden Pemberian Obat

KEJADIAN KESALAHAN
SERIUS AKIBAT PENGOBATAN
NO BULAN REAKSI OBAT (MEDICATION
(ADVERSE DRUG ERROR) YANG
REACTION) SIGNIFIKAN
1 JULI
NICU 0 0
UGD 0 0
Perawatan Interna 0 0
Perawatan Obstetri &
0 0
Ginekologi
Poli Anak 0 0
Poli Interna 0 0
 -38-

KEJADIAN KESALAHAN
SERIUS AKIBAT PENGOBATAN
NO BULAN REAKSI OBAT (MEDICATION
(ADVERSE DRUG ERROR) YANG
REACTION) SIGNIFIKAN
Poli Gigi 0 0
Poli Obstetri & Ginekologi 0 0
TOTAL 0 0
2 AGUSTUS
NICU 0 0
UGD 0 0
Perawatan Interna 0 0
Perawatan Obstetri &
0 0
Ginekologi
Poli Anak 0 0
Poli Interna 0 0
Poli Gigi 0 0
Poli Obstetri & Ginekologi 0 0
TOTAL 0 0
3 SEPTEMBER
NICU 0 0
UGD 0 0
Perawatan Interna 0 0
Perawatan Obstetri &
0 0
Ginekologi
Poli Anak 0 0
Poli Interna 0 0
Poli Gigi 0 0
Poli Obstetri & Ginekologi 0 0
TOTAL 0 0
 -39-

Laporan Insiden Pemberian Obat

1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1 0 0 0
0
Juli Agustus September

ADVERSE DRUG REACTION MEDICATION ERROR

Analisis:
Pada bulan Juli sampai dengan September Tahun 2023, tidak didapatkan kejadian
serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) dan kesalahan pengobatan
(medication error) yang signifikan.

3. Laporan Kejadian Tidak Diharapkan yang Berkaitan dengan Identifikasi

Pasien
NO INSIDEN JUL AGU SEP
1 Kesalahan identifikasi pasien saat melakukan tindakan intervensi terapi
(misalnya pemberian obat, pemberian darah atau produk darah)
NICU 0 0 0
UGD 0 0 0
Perawatan Interna 0 0 0
Perawatan Obstetri & Ginekologi 0 0 0
Poli Anak 0 0 0
Poli Interna 0 0 0
Poli Gigi 0 0 0
Poli Obstetri & Ginekologi 0 0 0

TOTAL 0 0 0
 -40-

NO INSIDEN JUL AGU SEP

2 Kesalahan identifikasi pasien saat melakukan Tindakan (misalnya
memasang jalur intravena)
NICU 0 0 0
UGD 0 0 0
Perawatan Interna 0 0 0
Perawatan Obstetri & Ginekologi 0 0 0
TOTAL 0 0 0
3 Kesalahan identifikasi pasien sebelum tindakan diagnostik apa pun
(misalnya mengambil darah dan specimen lain untuk pemeriksaan
laboratorium penunjang ataupun Tindakan radiologi diagnostik)
NICU 0 0 0
UGD 0 0 0
Perawatan Interna 0 0 0
Perawatan Obstetri & Ginekologi 0 0 0
Poli Anak 0 0 0
Poli Interna 0 0 0
Poli Gigi 0 0 0
Poli Obstetri & Ginekologi 0 0 0
TOTAL 0 0 0
4 Kesalahan identifikasi pasien saat menyajikan makanan pasien
Perawatan Interna 0 0 0
Perawatan Obstetri & Ginekologi 0 0 0
TOTAL 0 0 0
 -41-

Laporan Kejadian Tidak Diharapkan yang Berkaitan

dengan Identifikasi Pasien
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0 0 0
0
Juli Agustus September

Kesalahan identifikasi pasien saat melakukan tindakan intervensi terapi

Kesalahan identifikasi pasien saat melakukan Tindakan
Kesalahan identifikasi pasien sebelum tindakan diagnostik apa pun
Kesalahan identifikasi pasien saat menyajikan makanan pasien

Analisis :
Pada bulan Juli hingga September tahun 2023, tidak ada kejadian kesalahan
identifikasi pasien yang terjadi

4. Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

BULAN NO INSIDEN KPCS KNC KTC KTD SENTINEL GRADE
Juli NIHIL - - - - - -
Agustus NIHIL - - - - - -
September NIHIL - - - - - -

Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1 0 0 0
0
Juli Agustus September

KPCS KNC KTC KTD SENTINEL

 -42-

Analisis :
Selama bulan Juli hingga September tahun 2023, tidak ada laporan insiden
keselamatan pasien.

5. Laporan Surveilans HAIS (Health Care Associated Infections)

NO INSIDEN JUL AGU SEP
1 INFEKSI SALURAN KENCING (ISK) ‰ ‰ ‰
NICU 0 0 0
UGD 0 0 0
Perawatan Interna 0 0 0
Perawatan Obstetri & Ginekologi 0 0 0
TOTAL 0 0 0
2 INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO) % % %
Poli Obstetri & Ginekologi 0 0 0
TOTAL 0 0 0
3 PHLEBITIS ‰ ‰ ‰
NICU 0 0 0
UGD 0 0 0
Perawatan Interna 34,92 66,66 22,22
Perawatan Obstetri & Ginekologi 0 4,44 4,44
TOTAL 34,92 71,11 26,67
 -43-

Laporan Surveilans HAIS (Health Care

Associated Infections)
80
71,11
70

60

50

40 34,92
26,67
30

20

10
0 0 0
0
Juli Agustus September

Infeksi Saluran Kencing Infeksi Daerah Operasi Phlebitis

Analisis :
Pada bulan Juli angka phlebitis sebesar 34,92 ‰, pada bulan Agustus sebesar
71,11‰ dan bulan September sebesar 26,67‰ terjadi pada ruang Perawatan
Interna, anak dan ruang perawatan Obstetri dan Ginekologi Hal ini disebabkan
oleh karena pasien banyak bergerak, obat-obatan yang dimasukkan ada yg
konsistensinya terlalu kental serta pasien kurang menjaga kebersihan diri.
Antisipasi yang dilakukan adalah dengan melakukan edukasi hygiene kebersihan
diri, kontrol teratur serta obat-obat yang dimasukkan di encerkan terlebih dahulu.
Selain itu oleh komite PPI akan melakukan sosialisasi tentang Bundle HAIS dan
melakukan monitoring berkala pada penerapan bundle HAIS di tiap ruangan
terkait oleh tim PPI
 -44-

C. LAPORAN PROGRAM BUDAYA KESELAMATAN

KEGIATAN REALISASI
NO RINCIAN KEGIATAN
POKOK KEGIATAN
Penyusunan dan penetapan
Pedoman sistem pelaporan dan
Terlaksana
pembelajaran keselamatan pasien
RS
Membangun Survei budaya keselamatan Terlaksana
1. budaya Sosialisasi pedoman sistem
Keselamatan pelaporan dan pembelajaran Terlaksana
keselamatan pasien RS
Sosialisasi implementasi pedoman
Sementara
sistem pelaporan dan pembelajaran
berjalan
keselamatan pasien RS
Membentuk Penanggung Jawab
Keselamatan Pasien di tingkat RS Sudah dibentuk
dan Unit.
Pengaturan jam kerja staf, analisis
Terlaksana
beban kerja dan kualifikasi staf.
Memimpin dan Menggiatkan forum-forum diskusi
2. Belum
Mendukung Staf untuk sharing permasalahan di tiap
terlaksana
unit.
Mendisiplinkan Perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan
Terlaksana
melalui pembinaan, teguran lisan,
tertulis dan pemberhentian.
Menyusun indikor-indikator kinerja
Mengintegrasikan untuk sistem manajemen risiko
Terlaksana
3. kegiatan perbaikan pelayanan pasien secara
manajemen risiko pro-aktif.
Menggiatkan forum-forum diskusi Belum terlaksana
 -45-

KEGIATAN REALISASI
NO RINCIAN KEGIATAN
POKOK KEGIATAN
tentang isu- isu manajemen risiko
dan keselamatan pasien
Melaksanakan asesmen risiko pasien
secara individual sebelum dilakukan Terlaksana
tindakan.
Menyusun risk register. Terlaksana
Mendorong perilaku staf agar secara
Membangun sistem aktif melaporkan Insiden-Insiden
4. Terlaksana
pelaporan Keselamatan Pasien melalui setiap
kegiatan yang dilakukan
Melibatkan dan Mendorong kerjasama Tim dan
berkomunikasi membangun sistem untuk Belum
5.
dengan pasien dan menyelesaikan masalah terlaksana
masyarakat keselamatan pasien
Belum ada
Belajar dan berbagi Melaksanakan RCA dan PDSA
kasus
6. tentang
Belum
Keselamatan Ronde Keselamatan Pasien
terlaksana
Rekomendasi/solusi perbaikan untuk
Implementasikan Belum terlaksana
mencegah cidera
7. solusi-solusi untuk
Monitoring solusi/perbaikan untuk
mencegahh cidera Belum terlaksana
mencegah cidera
 -46-

BAB IV
PELAPORAN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

A. PROGRAM MANAJEMEN RISIKO TAHUN 2023

Adapun program manajemen risiko Tahun 2023 adalah sebagai berikut:

Tahun
2023
No Kegiatan Rincian
7 8 9 10 11 12
Pokok Kegiatan

1 Melaksanakan Identifikasi Risiko

program Menetapkan Prioritas
Risiko
manajemen risiko
Pelaporan tentang
Risiko(Laporan
Triwulan / semester /
tahunan)
Penyelidikan KTD :
- RCA
- FMEA
2 Melaksanakan Merencanakan
pendidikan dan
program pelatihan
pengawasan kompetensi
manajemen risiko
manajemen risiko
fasilitas/ lingkungan
rumah sakit

3 Melaksanakan Rapat
penyusunan
koordinasi dengan Program
Komite Mutu Sub
Komite
Keselamat an
Pasien dalam hal
menyusun
 -47-

perencanaan
pengelolaan risiko
fasilitas
/ lingkungan

B. PELAKSANAAN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO TAHUN 2023

KENDALA
N KEGIATAN REALISASI HASIL PROGRAM DAN
o KEGIATAN RENCANA
TINDAK
LANJUT
1 Identifikasi Sudah dilakukan Laporan
Risiko di bulan identifikasi -
September 2023 risiko
Menetapkan Sudah dilakukan Terlampir di
Prioritas di bulan Risk register -
Risiko September 2023
Pelaporan Sudah disusun Laporan
tentang pemantauan -
Risiko risiko
(L a p o r a n
Triwulan/
Semester/
Tahunan)
Penyelidikan Belum
KTD: dilaksanakan - -
- RCA karena belum ada
kejadian sentinel
An al is a F MEA Hasil analisis Unit lain masih
ris ik o j at u h FMEA Risiko menganalisis risiko
- FMEA
jatuh di unit masing-
masing untuk
dilakukan analisis
FMEA
 -48-

2 Merencanak Belum
dilaksanakan Terkendala oleh
an
- waktu
pendidikan
d a n pelatihan
kompetensi
manajemen
risiko
3 Rapat Sudah Program
penyusunan dilaksanakan Manajemen
dibulan september Risiko Tahun -
Program
2023 bersamaan 2023
dengan
penyusunan draft
program kerja
PMKP
 -49-

C. LAPORAN PEMANTAUAN MANAJEMEN RISIKO

1. AREA KLINIS

PENANGGUNG
NO PRIORITAS RISIKO BANDS PENGELOLAAN TARGET REALISASI
JAWAB

Pembatasan
Membuat lingkungan yang kondusif
Petugas tidak fokus / optimal Kepala unit pembesuk/
1. Extreme dengan pembatasan jumlah pengantar Terlaksana
karena lingkungan yang ramai pelayanan,Security penjaga
pasien
pasien

Pembiasaan
identifikasi Sebagian
Resiko salah identifikasi Melakukan identifikasi setiap akan Kepala unit
2. High sebelum besar
pasien melakukan tindakan pelayanan
memulai terlaksana
tindakan
 -50-

Lakukan sosialisasi SOP benar obat

Tidak ada
secara berkala,n dilanjutkan dengan
insiden Sebagian
simulasi. Lakukan komunikasi efekif bila Kepala unit
3. Salah pemberian terapi/obat High petugas salah besar
pelayanan, SKP
ada instruksi dokter Pengecekan ulang pemberian terlaksana
Pemantauan penerapan komunikasi terapi/obat
efektif

Tidak ada ada

berkurangnya
Gunakan APD setiap akan melakukan Sebagian
Kontak dengan cairan tubuh kejadian
4. High tindakan lakukan cuci tangan dalam 5 Komite PPI besar
pasien kontak
momen terlaksana
dengancairan
tubuh pasien

Edukasi dan lakukan cuci tangan 5

Infeksi Sebagian
moment kepada pasien/keluarga,
5. Resiko infeksi nosokomial High Komite PPI nosokomial besar
Menjadikan 5 moment sebagai tindakan
tidak terjadi terlaksana
yang rutin dan dikerjakan petugas

Pemahaman SOP mengenai pencegahan

pasien jatuh, pemasangan gelang Tidak ada Sebagian
Kepala unit
6. Risiko pasien jatuh High identitas pasien resiko jatuh yang kejadian besar
pelayanan, SKP
pasien jatuh terlaksana
berwarna kuning, Assessment awal risiko
jatuh dilakukan dengan benar dan sesuai
 -51-
dengan kelompok (anak, dewasa,
geriatri), pendidikan dan edukasi hasil
assessment resiko jatuh dilakukan baik
pada pasien maupun pada keluarga,
Informasi/edukasi hasil assessment
resiko jatuh dan upaya pencegahan,
Fasilitas untuk pasien resiko jatuh sesuai
(alas kali anti slip, penerangan, lantai
tidak licin, posisi tempat tidur rendah,
pagar termpat tidur terpasang, roda
tempat tidur berfungsi baik)

Minimal 80%
Kepala unit Sebagian
Pelayanan terhambat dan pasien
7. High Motivasi dan pembinaan SDM pelayanan rawat besar
waktu tunggu lama terlayani < 60
jalan dan farmasi terlaksana
menit

Tempat
makanan
Tempat makanan pasien
Penggunaan APD Pengawasan rutin oleh pasien
8. penyakit menular tidak Extreme Gizi Terlaksana
PJ penyakit
dipisahkan
menular
terpisah
 -52-
Hindari re-caping jarum yang telah
digunakan untuk tindakan injeksi dan Tidak ada
Sebagian
tindakan invasif lainnya, menggunakan insiden
9. Petugas tertusuk jarum High Komite PPI besar
APD, pastikan tempat sampah tajam petugas
terlaksana
tidak penuh, hati-hati dalam bekerja, tertusuk jarum

pengawasan berjenjang

Tidak ada
Kesalahan menyampaikan kesalahan
Cocokkan identitas pasien sebelum Kepala unit
10. hasil/hasil High penyampaian Terlaksana
menyerahkan hasil pelayanan
tertukar hasil/hasil
tertukar

Tidak ada
Kepala unit kesalahan
11. Kesalahan penyediaan sampel High Melakukan prosedur sesuai SOP Terlaksana
pelayanan penyediaan
sampel

Penempelan
Tidak ada penempelan sticker Koordinasi dengan farmasi penempelan Kepala unit stiker pada
12. High Terlaksana
High Alert label High Alert Farmasi obat High
Alert

Resep tidak lengkap dan Koordinasi dengan dokter jaga/DPJP Kepala unit Penulisan
13. Extreme Terlaksana
tulisan tidak jelas terkait tulisan di resep Farmasi resep yang
 -53-
jelas dan
dapat terbaca

2. AREA NON KLINIS

NO PRIORITAS RISIKO BANDS PENGELOLAAN TARGET REALISASI

Belum
Seluruh plavon
1 Plavon rusak High Perbaikan Plavon sepenuhnya
terperbaiki
terlaksana

Tidak ada kabel

2 Kabel telanjang Extreme Perbaikan instalasi listrik Terlaksana
telanjang

Belum
Perkelahian/ Keributan/ kekerasan antar Tidak ada
3 High Perbaikan pelayanan sepenuhnya
karyawan dengan pengunjung pasien keributan
terlaksana

Pemeriksaan dan perbaikan oleh tim IPSRS Terlaksana

4 Tersengat listrik High Tidak terjadi
pada instalasi listrik RS sengatan listrik
 -54-
Disediakan lemari B3 dan dilakukan pelatihan
Tidak terjadi
5 Terpapar B3 High dan monitoring pada petugas, pengawasan Terlaksana
paparan B3
pada petugas keliling pada tata kelola RS

Tidak ada Belum

Pemasangan tanda lantai licin pada saat
6 Terpeleset High insiden jatuh sepenuhnya
lantai licin
akibat lantai licin terlaksana

Pemerikasaan dan perbaikan rutin oleh tim Tidak ada Belum

7 Kecelakaan akibat rusaknya fasilitas Extreme IPSRS pada seluruh sarana fasilitas diseluruh kecelakaan akibat sepenuhnya
gedung RS rusaknya fasilitas terlaksana

Properti Belum
Pemeliharaan dan penggantian berkala alat
8 Properti memasak tidak memadai High memasak yang sepenuhnya
alat masak
memadai terlaksana
 -55-

BAB V
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Berdasarkan pemantauan terhadap indikator mutu pada bulan juli sampai
September dimana terdapat Indikator Mutu Nasional terdiri dari 13 Indikator,
Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit yang terdiri dari 6 Sasaran Keselamatan
Pasien, 1 Indikator Pelayana Klinis Prioritas, 1 Indikator Sesuai Tujuan Strategis,
3 Indikator terkait Manajemen Risiko, dan 1 Indikator Terkait Perbaikan Sistem,
Sedangkan indikator mutu Unit terdiri dari 11 indikator. Ada beberpa indikator
yang sudah mencapai target dan ada yang belum mencapai target.
Sebagaimana yang dilihat pada bab sebelumnya, pencapaian indikator
mutu dan keselamatan pasien secara keseluruhan masih ada yang belum
tercapai. Hal ini perlu dikaji lebih mendalam hal – hal yang berpengaruh yang
harus diintervensi lebih lanjut.
B. SARAN
Dari hasil rekapitulasi laporan capaian indikator mutu bulan juli sampai
September, terdapat beberapa hal yang dapat dilakukan untuk meningkatkan
capaian beberapa indikator mutu yang belum tercapai, diantaranya adalah
sebagai berikut:
1. Review kebijakan terkait mutu dan keselamatan pasien dilakukan secara
berkala dengan mnyesuaikan visi dan misi Rumah Sakit Umum Daerah
Banyorang sesuai perkembangan terkini layanan kesehatan global.
2. Melibatkan pemilik RS dalam kegiatan – kegiatan yang berhubungan dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Melakukan edukasi dan sosialisasi terhadap seluruh profesi dan seluruh
petugas Rumah Sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
4. Membangun budaya – budaya mutu dan keselamatan pasien
5. Melakukan simulasi, surveylans dan audit mutu ke unit pelayanan dibawah
koordinasi direktur Rumah Sakit sebagai manajemen tertinggi sebagai bentuk
usaha – usaha dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
6. Melakukan manajemen risiko terhadap beberapa indikator mutu yang
dianggap berisiko bila tidak sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.
 -56-

Manajemen mutu adalah suatu kegiatan yang berbentuk siklus sehingga

tidak ada ujung dari kegiatan sebagai hasil akhir dari suatu kegiatan manajemen
mutu. Langkah – langkah perbaikan strategis dilakukan untuk mencapai indikator
– indikator yang belum tercapai dan langkah – langkah strategis
mempertahankan indikator mutu yang telah tercapai.

Demikian laporan kegiatan pemantauan indikator mutu dilaksanakan setiap

bulan disetiap unit pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang
disampaikan dengan harapan dapat menjadi bahan pertimbangan dan masukan
untuk meningkatkan pelayanan mutu Rumah Sakit.

Ditetapkan di : Bantaeng
Pada tanggal : 09 Oktober 2023

DIREKTUR RSUD BANYORANG

KABUPATEN BANTAENG

drg. ULIL AMRI MAKSUD, M.Kes

Pangkat : Pembina TK.1, IV/b
NIP : 1971072820031210003